Inflamatiile sinusurilor paranazale (sinuzitele)

INFLAMATIILE SINUSURILOR PARANAZALE (SINUZITELE)

Principii generale

Sunt entitati in care este afectata mucoasa sinusurilor paranazale si in care etiologia, patogenia si aspectul clinic al inflamatiei este identic sau foarte asemanator, motiv pentru care vor fi descrise impreuna. Majoritatea acestor afectiuni sunt nespecifice, iar cele specifice sunt foarte rare si reprezinta extensia infectiei de la cavitatile nazale. Sinuzitele sunt foarte frecvente, fiind estimat ca aproximativ 5% din populatia Europei centrale sufera de sinuzita cronica. Sinuzita maxilara este afectiunea cea mai frecvent intalnita la adult, urmata apoi de cea etmoidala, frontala si sfenoidala, pe cand la copil sinuzita etmoidala este cea mai frecventa. Infectia mai multor sinusuri este descrisa ca o polisinuzita, iar afectarea tuturor sinusurilor se numeste pansinuzita, unilaterala sau bilaterala.

Fiziopatologia

Cauza cea mai frecventa a sinuzitelor o reprezinta rinita, pe care cel mai adesea o acompaniaza (sinuzita rinopatica). In aceste cazuri sunt prinse mai multe sinusuri (polisinuzite, pansinuzite ),dintre care etmoidul este prins in totdeauna. Patogenia consta in obstructia ostiumului sinusurilor, datorita edemului inflamator, ceea ce are drept consecinta impiedicarea ventilatiei, retentia exudatului, care se poate suprainfecta cu germeni proveniti din fosele nazale.

Un alt tip de sinuzite sunt cele de origine dentara (sinuzita odontogena), sinusul maxilar fiind cel afectat. Prezenta premolarului II si a molarului I in vecinatatea seului sinusului explica sinuzita in cazul afectarii acestor dinti, prin infectarea directa dintr-un abces apical sau urmarea unei extractii dentare cu crearea unei fistule dento-sinuzale. 10 % dintre sinuzitele maxilarului sunt de natura odontogena

Sinuzita traumatica, este consecinta inocularii germenilor patogeni, fie in mod direct cu ocazia traumatismului, fie ca urmare a unui tamponament nazal, care produce obstructia orificiului de drenaj al sinusului.

Sinuzita alergica apare in cadrul alergiei nazale, pe de o parte datorita obstructiei ostiumului sinuzal, si pe de alta parte datorita suprainfectiei bacteriene a exudatului intrasinuzal, este o sinuzita alergoinfectioasa.

Sinuzita de insotire a tumorilor nazale care obstrueaza sinusurile, fie prin tumora in sine, fie prin polipii de insotire.

Sinuzite se pot produce prin insamantarea exudatului sinuzal pe cale hematogena, cand organismul este intr-o stare imunologica precara.

Factorii etiologici ai sinuzitelor sunt foarte diversi, incluzand: virusuri, pneumococi, Haemophilus influenzae, Streptococci hemolitici, Staphilococci, Escherichia coli si mai rar anaerobi, mai ales in sinuzitele de origine odontogena. Deseori se adauga si o suprainfectie micotica.

Desigur evolutia infectiei este influentata de starea imunologica a organismului, de alergie sau anergie, precum si de interreactia dintre organism si rezistenta germenului. Deseori sinuzitele pot acompania si afectiuni ale tractului respirator cum este cazul in sinuzitele din cadrul mucoviscidozei sau a sindromului Kartagener.

Anatomie patologica.In functie de tipul agentului patogen, virulenta acestuia, factorii fiziopatologici si de rezistenta imunologica, sinuzitele pot avea aspectul de catarala sau purulenta, osteitice, ulceronecrotice, osteomielitice, cazeoase, hiperplastice si polipoase. Modificarile patologice depind de asemenea de durata afectiunii, din acest punct de vedere deosebind sinuzite acute si cronice.

Simptomatologia. Suferinta sinuzala indiferent de sinusul afectat prezinta cateva semne comune, printre care cel mai caracteristic este durerea localizata la nivelul fetei si a capului si care se accentueaza la stranut, miscari bruste ale capului, la aplecarea capului, situatii cand creste presiunea la nivelul sinusurilor. Durerea este accentuata in sinuzitele acute si este discreta in sinuzitele cronice. Caracteristicile durerii sunt: senzatia de presiune, uneori durere lancinanta, senzatie de frezare, caracter pulsatil, localizata mai ales in partea anterioara a craniului. Durerea este accentuata la presiune in punctele caracteristice sinusului afectat. In sinuzita sunt afectate terminatiile nervoase ale trigemenului, din peretii sinuzali. Sinusul sfenoidal se manifesta cu durere la nivelul occiputului si in regiunea temporala.

Secretia nazala este de obicei unilaterala, creste cantitativ, mai frecvent la adulti, motiv pentru care duce la suspiciunea de sinuzita. Secretia nazala poate avea culoare si viscozitate diferita, de la galben la verde, uneori amestecata cu sange. Aceasta secretie este cel mai adesea inodora, fetida, fiind numai in sinuzitele odontogene. Aceste secretii se scurg indiferent de sinusul afectat in rinofaringe, pe peretele posterior al acestuia.

Obstructia nazala este intermitenta sau permanenta, iar existenta unei obstructii unilaterale duce in totdeauna la suspiciunea de sinuzita.

Anomaliile de olfactie, precum hiposmia sau anosmia sunt frecvente; cacosmia se instaleaza de obicei in sinuzitele de natura dentara si in sinuzitele cronice.

Eczema vestibulului nazal si conjunctivita sunt semne ce se intalnesc mai frecvent la copii.

Pe langa semnele specifice sinuzitelor, intalnim si semne generale precum apatie, lipsa poftei de munca, depresie datorita simptomatologiei persistente. Febra se instaleaza numai in procesele acute, sau cand infectia se generalizeaza, fiind semnul precoce al unei complicatii.

Diagnosticul In efectuarea unui diagnostic corect de suferinta sinuzala sunt necesare urmatoarele investigatii:

- rinoscopie anterioara (cand se remarca congestia si edemul mucoasei, precum si existenta unor secretii nazale de culoare si consistenta diferita) si posterioara ( congestia si edemul mucoasei care este tapetata de secretiile ce provin de la nivelul sinusurilor).

- endoscopia nazala ;

- radiografii de sinusuri anterioare si posterioare (Hirtz) si daca este nevoie utilizarea substantei de contrast;

- tomografii si tomografie computerizata axiala;

- ecografie sinuzala;

- punctia si irigatia sinuzala;

- sinusoscopia;

- examinarea bacteriologica a secretilor sinuzale;

- explorarea sinusului si biopsie.

Forme anatomo-clinice ale sinuzitelor acute:

1. Sinuzita maxilara acuta este rar intalnita ca forma izolata, ea coexistand cel mai adesea cu sinuzita etmoidala. Durerea, hiperestezia sunt localizate la nivelul fosei canine, edemul cuprinzand deseori pe langa regiunea jugala si pleoapa inferioara. Poate sa apara la orice varsta .

2. Sinuzita etmoidala acuta, se intalneste la toate varstele, ea putand apare si la sugar. Durerea este localizata in unghiul intern al orbitei, iar tumefactia de la acest nivel se poate extinde la toata orbita.

Simptomatologia include de asemenea, tulburari de olfactie, obstructie nazala, secretii nazale abundente, hipertrofia cornetelor, mai ales a cornetului mijlociu, precum si existenta puroiului in meatul mijlociu. La copil, evolutia spre supuratie orbitara este frecventa, rapida si foarte grava.

3. Sinuzita frontala acuta, este caracterizata prin dureri cu un orar fix, mai accentuate dimineata, care cresc in intensitate spre amiaza, pentru ca sa dispara dupa amiaza. Aceste dureri se accentuaza cu aplecatul capului si la suflatul nasului, precum si la palparea locului de exteriorizare a nervulul supraorbital. Secretia purulenta se aduna in partea anterioara a meatului mijlociu. Tumefactia poate cuprinde pleoapa superioara si regiunea frontala. Intrucat acest sinus se dezvolta mult mai tarziu, sinuzita frontala nu exista la sugar si copilul mic.

4. Sinuzita acuta sfenoidala este in general greu de diagnosticat. Simptomele ei se pierd intre cele ale sinuzitelor cu care se asociaza. Durerea la baza craniului, retroorbitara, cu iradiere in regiunea occipitala si deseori in regiunea temporala, alaturi de existenta secretiilor purulente la nivelul rinofaringelui, sugereaza participarea sfenoidului, investigatiile clinice si paraclinice elucidand diagnosticul.

Evolutia sinuzitelor acute este variata, ele putandu-se vindeca in mod spontan, sau se pot complica, croniciza, sau chiar fistuliza transtegumentar.

Tratamentul acestor sinuzite consta intr-un tratament conservator cu antibiotice, acesta incercand sa fie etiologic, in functie de examenul bacteriologic efectuat din secretia rinosinuzala. Tratamentul acesta etiologic trebuie efectuat pana la vindecarea sinuzitei. Drenajul puroiului va fi favorizat de instilatiile locale nazale cu solutii vasoconstrictoare. Se va combate durerea, febra, iar pe perioada bolii se recomanda repaus la domiciliu. In cazul in care complicatiile sunt iminente sau au devenit patente, se recomanda drenarea chirurgicala, fara chiuretarea sinusului bolnav.

Forme anatomo-clinice ale sinuzitelor cronice:

Sinuzitele cronice pastreaza din simptomatologia celor acute doar obstructia nazala si rinoreea, care deseori este foarte fetida. Cand se acutizeaza suferinta sinuzala, pe langa semnele cronice se instaleaza si simptomatologia suferintei acute. Examenul obiectiv evidentiaza o mucoasa nazala congestiva, pe care se observa o dara purulenta alba-galbuie, care se scurge din meatul unde se deschide sinusul bolnav. Radiografiile si toate celelalte investigatii vor arata suferinta sinuzala cronica.

1. Sinuzita maxilara cronica, apare izolat ca urmare a unei afectiuni dentare. Puroiul in aceste cazuri este fetid, intrucat infectia este produsa de germeni anaerobi.

2. Sinuzita etmoidala cronica izolata este foarte rara, de obicei ea acompaniaza o sinuzita maxilara sau frontala. Deseori este insotita de polipi de origine inflamatorie.

3. Sinuzita frontala cronica este urmarea unei sinuzite acute insuficient tratate si adesea se complica, prin fistulizarea la nivelul pleoapei superioare. La rinoscopie puroiul se scurge din partea anterioara a meatului mijlociu.

4. Sinuzita sfenoidala cronica se manifesta prin secretii purulente care se scurg in faringe, prin meatul superior si coane. La rinoscopia posterioara se observa puroiul pe coada cornetului mijlociu. Frecvent se insoteste de fenomene inflamatorii ale nervului optic.

Tratamentul acestor sinuzite urmareste imbunatatirea sau refacerea drenajului acestor sinusuri. In sinuzita maxilara se efectueaza punctii diameatice, care constau in introducerea unui ac sau trocar prin meatul inferior in sinusul maxilar, pe aceasta cale introducandu-se ser fiziologic si evacuandu-se astfel puroiul din sinusul maxilar afectat. La pacientii dificili se poate practica un drenaj prelungit, prin introducerea unui tub de polivinil clorura prin orificiul creat, prin acesta efectuandu-se spalaturi zilnice. In sinuzita frontala se poate practica trepanopunctia, cand se frezeaza un orificiu in peretele anterior al sinusului, pe unde apoi se efectueaza lavajul zilnic. Tratamentul radical al acestor sinuzite este cel chirurgical, care consta in extirparea mucoasei degenerate si crearea unei comunicari largi cu fosa nazala.

Complicatiile sinuzitelor se pot instala in cazul afectarii sinuzale cu un germen patogen extrem de rezistent la tratamentul medical, in cazul unor conditii anatomice propice cronicizarii unei afectiuni acute, sau in cazul ignorarii posibilelor complicatii si a neprezentarii la medic in fazele in care afectiunea poate fi stapanita.

Aceste complicatii sunt:

- orbitare: edemul orbitar faza prodromala;

periostita orbitara

abcesul subperiostal

flegmonul orbitar

Toate aceste complicatii sunt diferite faze ale flegmonului orbitar, faze cand se prezinta pacientul la medic pentru a incepe tratamentul medical. Fiecare faza are semne distincte, ce ii permite diferentierea de o alta faza, precedenta sau urmatoare.

Deseori de la aceste afectiuni sinuzale se pot instala complicatii la distanta, mai ales descendente, la nivelul: faringelui, laringelui ( laringita striduloasa, laringotraheobronsitele cronice), afectiuni digestive indeosebi la copil, sau otice.

Pe langa complicatile amintite, putem asista la proarea infectiei in endocraniu, provocand: abcesul subdural, epidural, abcesul encefalic, de obicei fiind afectat lobul frontal in cadrul sinuzitelor frontale.

Meningita supurata rinogena, apoi complicatii venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau a sinusului longitudinal superior. Aceasta din urma se manifesta printr-o staza venoasa epicraniana ce da aspectul de cap de meduza. Paraliziile sunt de asemenea posibile complicatii, acestea putand fi ascendente, de la membrele inferioare spre cele superioare, cauza acestora fiind septicemia.

Complicatiile osoase sunt relativ frecvente, ele afectand mai ales oasele capului, fie pe cale directa urmarea unui traumatism, fie pe cale hematogena. Adolescenta este varsta cea mai afectata. De asemenea se poate intalni si osteomielita maxilarului superior, urmarea unei sinuzite maxilare odontogene.

Mucocelul sau piocelul, este suferinta sinuzala datorata retentia puroiului in sinusuri prin obstructia orificiului de drenaj. Sinusul frontal si maxilar sunt cele mai afectate. Mecanismul de producere este considerat a fi presiunea crescanda a secretiei purulente asupra peretilor sinusali, cel mai subtire transformandu-se treptat, in fibros, cum ar fi seul sinusal si a peretelui anterior frontal, lamina papiraceea sau peretele anterior maxilar.

Simptomatologia se caracterizeaza prin tumefactia zonei afectate, crepitatii la palparea, deplasarea globului ocular, limitarea miscarilor oculare, tulburari de vedere, uneori putandu-se instala o atrofie a nervului optic cu amauroza. Mucocelul sinusurilor posterioare poate sa produca sindromul apexului orbitar sau sa simuleze o tumora cerebrala sau hipofizara.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe simptomatologie, examen clinic ORL, examinari radiologice clasice si examinari tomografice.

Diagnosticul diferential se face cu tumorile rinosinuzale, sinuzitele cronice complicate, polipoze nazale deformante, etc.

Tratamentul consta in extirparea mucocelului si crearea unei cai largi de drenaj.

Chistele, sunt afectiuni intalnite mai ales la nivelul sinusului maxilar si pot fi radiculare, cand infectia strabate intregul dinte sau foliculare cand provine de la un abces apical dentar.

Tratamentul este chirurgical endoscopic, constand in deschiderea si evacuarea continutului chistului, urmat de extractia camasii acestuia, fie chirurgia clasica.

Rolul medicului de familie este:

- a indruma pacientul la medicul specialist ORL, pentru stabilirea diagnosticului corect si a conduitei terapeutice;

a asigura tratamentul antiinfectios, antiinflamator si dezosbstruant al sinuzitei acute sau cronice in fazele incipiente;

a indruma pacientul la medicul ORL in cazul evolutiei nefavorabile a simptomatologiei sinuzitei, agravarii starii generale, a aparitiei semnelor unei complicatii infectioase de vecinatate sau la distanta;

a supraveghea evolutia bolii pacientului in timpul tratamentului;

Relatii fiziopatologice intre sinusuri si restul organismului.

Intre acestea putem incadra sindromul sino-bronsic, relatia intre sinusurile paranazale si arborele bronsic, dovedit fiind faptul ca exista o armonie intre corelarea nervoasa si umorala a acestor doua sisteme. Aceasta explica repercursiunile de o parte sau de cealalta parte, in cazul afectarii unui sistem, acesta putand fi descendent ( rino-bronsic) sau ascendent ( bronho-rinologic).

Mucoviscidoza, sau fibroza chistica, este cea mai frecventa afectiune congenitala la copii. Functia glandelor exocrine este anormala, cauzand o concentratie crescuta a clorului si a sodiului in saliva si sudoare, concomitent remarcandu-se existenta unei sinuzite si a unei polipoze nazale.

Sindromul Kartagener este caracterizat prin triada: bronsiectazie, situs inversus (dextrocardie) si afectiune sinuzala, nazala (sinuzita, polipoza). Afectiune genetica, ce consta dintr-un defect al cililor vibratil, care sunt imobili, afectiune cunoscuta si ca sindromul cililor imobili.