La baza respectarii secretului medical sta dreptul fundamental al indidului la intimitate si confidenta. Secretul medical este o conditie de baza a relatiei medic-pacient, un echilibru intre constiinta profesionala, pe de o parte, si increderea bolnavului, pe de alta parte.In jurisprudenta americana a facut lva celebrul caz Tarasqff:
a Parintii Taniei Tarasqff - ucisa de un student bengalez, coleg de-al ei, pe motivul neimpartasirii sentimentelor de dragoste - au chemat in judecata pe psihoterapeutul ucigasului, pe seful sau, medic psihiatru, politia din campusul universitar si pe patroana tuturor acestora - Universitatea din California. Motivarea urmaririi juridice a fost ca psihologul a aflat de intentiile criminale ale indragostitului "fara speranta" in timpul sedintelor de psihoterapie. A fost anuntat medicul psihiatru, care, la rindul sau a anuntat politia campusului, dar acestia nu au gasit de cuinta sa prena potentiala ctima sau familia ei. Curtea Suprema de Justitie a Statului California a hotarit imunitatea psihiatrului, a politiei si a universitatii, aratind insa ca psihoterapeutul avea "datoria de a preveni".
Concluzia justitiei americane este o ilustrare dramatica a transformarii arhetipului traditional al medicului, din medic-ndecator in noul model de medic-protector al publicului. Cu ocazia unei alte decizii dificile, jurisprudenta americana a silii ca atunci cind psihoterapeutul prevede ca pacientul lui este un pericol pentru o alta persoana, el are datoria de a actiona cu grija rezonabila pentru protectia prezumtivei ctime.
Datoria legala de a preveni este dificil de definit. Se pot cita citeva cazuri de neglijenta medicala prin lipsa de comunicare a unor date: omisiunea de a comunica diagnosticul de tuberculoza pacientului, expunind-o astfel pe sotia acestuia si pe ceilalti membri ai familiei; frauda in informare, spunind unui vecin al unui bolnav de variola ca boala ar fi necontagioasa; neglijenta de a informa membrii unei familii ca febra tifoida si scarlatina unui coabitam ii pot infecta. Un caz celebru a fost eliberarea unui bolnav mintal periculos dintr-un spital de psihiatrie, cu permisiunea de a lucra la o ferma. Stapinui fermei nu a fost insa informat asupra starii mintale a omului, iar lipsa de restrictii i-a permis acestuia sa plece de la ferma, sa se deplaseze pina la domiciliul personal si sa-si omoare nevasta. Reprezentantii legali ai sotiei bolnavului mental ucigas au avut cistig de cauza in procesul intentat administratiei spitalului - pentru ca au lasat fara supraveghere adecvata un bolnav aflat inca sub urmarire medicala.
Desi aparent problemele sint doar de domeniul eticii, implicatiile juridice sint deosebit de grave, iar deciziile finale ale tribunalelor nu sint in masura sa multumeasca pe toata lumea.
Argumentul principal de sustinere a datoriei de a preveni este potentiala salvare a unei eti umane.
Contraargumentul este ca se distruge integritatea relatiei medic-pacient prin incalcarea confidentialitatii.
Atunci cind se incalca confidentialitatea pot aparea urmatoarele situatii: indizii se vor abtine de la a cere ajutor prin tratament; cei care sint deja in tratament nu vor mai fi sinceri cu psihoterapeutii, iar astfel eficienta terapeuticii scade ; scaderea numarului celor aflati in tratament va determina cresterea crimei olente. S-a mai edentiat ca posibilitatea de a prezice olenta este inexacta, desi medicii sint dispusi sa faca tot mai multe preveniri pentru a se conforma datoriei de a dezvalui. In aceasta eventualitate, unii medici vor fi dispusi sa-i interneze pe toti pacientii olenti, ducind la o mare crestere a internarilor cile inutile si a privarilor de libertate abuzive. Problema s-ar putea rezolva daca prevenirea ar fi stipulata ca un drept optional, si nu ca o datorie. Pentru ca pacientul sa fie in continuare increzator, se preconizeaza ca inca de la inceputul psihoterapiei terapeutul sa-si informeze pacientul despre o datorie a lui de a dezvalui.
Notiunea de practica rezonabila permite psihoterapeutului sa-si exercite cel mai adecvat rationament, bazindu-se doar pe constiinta sa, neimplicind vreo responsabilitate, chiar daca exista si alte opinii profesionale. Conform principiului in dubio non obligat, nu este suficienta doar sustinerea unui alt punct de vedere pentru afirmarea neglijentei medicale.
Criteriile de apreciere pentru neglijenta medicala sint particularizate in cazul psihoterapeutilor si al medicilor psihiatri. Sarcina psihoterapeutului de a mentine increderea pacientilor este esentiala, iar dezvaluirile fara just temei il vor putea supune urmaririi judiciare pentru incalcarea confidentialitatii si tulburarea intimitatii.
Asumarea riscului este prezentata dupa cum urmeaza in jurisprudenta americana:
- Numarul crescut de preveniri poate sa scada numarul internarilor nedorite, deoarece o prevenire este un pas mai putin drastic decit o internare pentru siguranta, dar poate avea acelasi efect protector.
- Riscul internarilor preventive inutile este un pret rezonabil ce merita a fi platit pentru salvarea etilor posibilelor ctime.
- Deciziile luate - atitudinea terapeutica de urmat, gradul de periculozitate al bolnavului, nivelul de respectare a intimitatii si datoria medicului de a preveni - sint, prin ele insele, actitati de psihiatrie. Prin urmare, cei mai potriti pentru a suporta gratatea unor decizii sint chiar medicii psihiatri si psihoterapeutii.
Notiunea de medic-protector public este deosebit de clara si necontroversata in situatiile de raportare a bolilor contagioase, a plagilor impuscate sau a copiilor batuti sau chinuiti. Ar mai fi citeva exceptii de la confidentialitate:
a) incalcarea confidentialitatii pentru binele bolnavului, fortind deciziile terapeutice prin indiscretie.
b) incalcarea confidentialitatii fata de medicul solicitat pentru consultul interclinic. Se pune problema daca un medic care practica o specialitate mai ingusta trebuie sa afle tot ceea ce stie medicul curant al pacientului. Noi sintem de parere ca da, caci opinia contrara este discuila, implicind o moralitate duplicitara, ce poate sugera doua niveluri diferite de practicare a medicinei.
c) incalcarea confidentialitatii pentru a nu leza un tert neimplicat, nenovat. Sint cunoscute cazurile cind medicul o informeaza pe fata ca logodnicul ei este homosexual sau cind medicul anunta o femeie ca sotul ei este tratat de o boala venerica. Cind preventia priveste cazuri benigne, este mai greu de estimat riscul public al unor asemenea situatii. Datoria de a preveni autoritatea nu poate exonera de raspundere medicul acuzat de incalcarea confidentialitatii, daca este prita doar ca o datorie morala si nu este specificata intr-un regulament juridic. Moraliceste vorbind, este greu sa fii exonerat de justitie cind dei din confident delator.
d) incalcarea confidentialitatii la controalele de rutina, facuta de medicii care examineaza angajatii unei intreprinderi sau de cei care fac examinari periodice la piloti, soferi sau la cei asigurati pentru sanatate. Acesta nu este un caz obisnuit de responsabilitate, in primul rind, datorita naturii deosebite a relatiei medic-pacient, existind de fapt un contract intre institutie si medic. Neraportarea soferului de autobuz epileptic sau a pilotului hipertensiv duce la inselarea intreprinderii si la punerea in pericol a securitatii transportului. Daca medicul datoreaza loialitate fata de o institutie, nu are dreptul de a incalca confidentialitatea in alte situatii decit atunci cind acorda consultatii pentru acea institutie.
Confidentialitatea medicala are raporturi deontologico-juridice variabile in functie de stat, de sistemul educational si de traditii. Desi exista o tendinta unificatoare pe general, in ceea ce priveste destainuirea diagnosticului de boala incurabila exista diferente noile. Legiuitorul trebuie sa dea dovada de foarte mult tact, iar cel ce pune in practica legea are nevoie de o maniera iscusita de interpretare, deoarece exista maniere de reactie foarte diferite fata de dezvaluirea diagnosticului (respingere, justificare paralogica, culpabilizare cu subiectizarea bolii). Argumentele pentru destainuire clara si extinsa a incurabilului sint tot atit de numeroase ca si cele pentru ascunderea obstinata a adevarului. Atitudinea eclectica, modelata dupa personalitatea bolnavului si a familiei, este cea mai recomandabila dupa experienta noastra. Indiferent de anii de practica medicala si de constiinciozitatea medicului, dezvaluirile pot produce reactii psihologice nebanuite cu consecinte potential incriminative juridic. Medicul va trebui sa delibereze cu minutiozitate pe o criteriologie psiho-medicala, tinind seama de insertia socio--profesionala si familiala a bolnavului incurabil. Literatura deontologica romaneasca sugereaza citeva modalitati:
- nu se comunica diagnosticul celor care nu au banuit deloc caracterul inefabil al evolutiei bolii si celor care au - pe moment - o stare generala buna;
- se sugereaza cu prudenta celor cu caracter puternic, care apreciaza demnitatea adevarului mai mult decit subiectismul tragic;
- se spune diagnosticul celor care l-au intuit deja sau celor care refuza tratamentele si interventiile salvatoare;
- orice comunicare va avea ca scop doar beneficiul bolnavului - cooperarea la tratament, reintegrarea in familie si societate, macar pentru o perioada.

Maniera de comunicare este greu de silit, fiind adaptata inclusiv la psihologia medicului care face comunicarea. Desi uneori o maniera brutala poate fi salvatoare pentru bolnav, exista medici care nu pot aborda o atare maniera. Edent ca pe principiul "Ceea ce este pentru unii elixir, pentru altii este otrava" comunicarea facuta brutal unui bolnav cu personalitate angoasata poate duce la tendinte autolitice. Nu este de neglijat consultul interclinic cu un psiholog, psihiatru sau psihoterapeut anterior utilizat de bolnav, pentru a obtine recomandari utile in ceea ce priveste maniera de comunicare a diagnosticului de boala incurabila.
Este preferabil sa nu se faca dezvaluirea, daca ea nu este justificata de interesul salvat, riscul comunicarii fiind mai mare. Uneori, pentru a nu se pierde speranja, se eludeaza cu buna stiinta cunoasterea adevarului.
Alteori, comunicarea adevarului aduce beneficii nesperate prin eliberarea unor energii psihice - cazul celebrului cintaref de muzica de opera Jose' Carreras, bolnav de leucemie, care a facut tot ce i-a stat in puterea caracterului pentru a se ndeca si a se reintegra in actitatea artistica. Este greu de apreciat care ar fi fost evolutia bolii, daca medicii nu s-ar fi bucurat de deplina colaborare a pacientului, iar acesta s-ar fi lasat doar in grija medicatiei si a dinitatii, coplesit de gratatea diagnosticului.