Desi TOC este cunoscuta de secole intregi, tratamentul eficient al acestei afectiuni a fost descoperit abia cu patru decenii in urma. Tratamentele disponibile in cazul TOC sint terapia comportamentala, care consta in expunere si prevenirea raspunsului, si medicatia selecti, ce inhiba recaptarea serotoninei. Studiile recente includ si tehnici cognitive specifice, care urmaresc analizarea gindurilor suparatoare si eluarea corecta a sentimentului de pericol si de amenintare. Eficacitatea sporita rezultata din utilizarea in paralel a acestor metode ramine de demonstrat prin studii ulterioare. Cu toate acestea, folosirea tehnicilor cognitive pentru a impiedica instalarea disfunctionala a gindurilor nedorite este cu certitudine benefica in cazul persoanelor al caror stil cognitiv afecteaza tratamentul. Vindecarea tulburarii nu este usor de realizat. in majoritatea cazurilor, principalul scop al tratamentului este ca pacientul sa controleze tulburarea, si nu invers. Atingerea acestui tel ii permite pacientului sa minimalizeze impactul tulburarii asupra existentei sale cotidiene si ii sporeste capacitatea de a-si lorifica la maximum potentialul.
Terapia comportamentala
Principiile de baza ale expunerii si prevenirii raspunsurilor includ expunerea deliberata la stimulii obsesiei si prevenirea comportamentelor la care apeleaza de obicei pacientul pentru a-si diminua anxietatea, disconfortul si neplacerile asociate cu stimulii care ii provoaca teama. Expunerea prelungita si repetata (intre 45 de minute si doua ore) la stimulii obsesiei, asociata cu prevenirea stricta a reactiilor, are drept rezultai instalarea obisnuintei. Tipurile de expunere sint ierarhizate ; tratamentul incepe cu situatia care provoaca cel mai scazut nivel de anxietate si progreseaza rapid spre virful ierarhiei.
Eluind rezultatele inregistrate in cazul a peste 200 de pacienti cu TOC, Foa si colaboratorii sai (1985) au descoperit ca peste 51 % dintre pacienti au reusit sa-si amelioreze simptomele cu cel putin 70%. 39% dintre pacienti au reusit sa-si diminueze simptomele in proportii riind intre 31 % si 69%, iar 10%) au intregistrat un esec, adica o ameliorare a simptomelor cu mai putin de 30%. Conform studiului de eluare (desfasurat dupa o durata medie de un an), numarul de esecuri a crescut de la 10% la 24%. Cu toate acestea, 76% dintre pacienti au reusit sa mentina un grad al progresului moderat sau sporit.
Alte do ale eficacitatii expunerii si prevenirii raspunsului sint reflectate de un studiu de urmarire de lunga durata, efectuat pe noua grupuri din cinci tari, coordonat de O'SuIlin si colaboratorii sai (1991). Au fost utilizate atit sistemul autoeluarii, cit si al eluarii (acute de catre obsertori, iar in cazul a doua dintre grupuri s-a apelat la expunere, insotita de administrarea clomipraminei sau a unor medicamente placebo. Procentul de pacienti care s-au retras a fost de 9% si, dintr-un total de 223 de pacienti, 87% au fost urmariti in medie timp de 3 ani (duratele riind de la 1 la 6 ani). Toate studiile au inregistrat progrese semnificative dupa incheierea tratamentului, fapt care a reiesit si din studiile de urmarire, 78% dintre pacienti reusind sa mentina progresele facute. in medie, a existat o ameliorare de 60% in ceea ce priveste ritualurile, in atie cu situatia anterioara tratamentului. Aceste descoperiri trebuie eluate luind in considerare si faptul ca aproximativ 25% dintre pacienti au refuzat terapia comportamentala propusa fie pentru ca nu dispuneau de timpul necesar, fie din cauza fricii de
anxietatea coplesitoare declansata de expunerea la stimuli, fie pentru ca le era teama de consecintele inspaimintatoare pe care le implica abtinerea de la efectuarea ritualurilor (Greist, 1998). Conform experientei noastre, interventiile motitionale sint utile in cazul pacientilor care nu vor sa dedice terapiei timpul cuvenit, tehnicile cognitive le sint de folos celor speriati de consecintele abtinerii de la compulsii, iar in cazul celor care se tem ca vor fi coplesiti de anxietate si panica, se poate dovedi eficienta o abordare gradata a expunerii.
Desi utilizarea tehnicii de expunere la stimuli si prevenire a reactiilor are un impact semnificativ in tratamentul persoanelor care manifesta compulsii, eficacitatea tehnicilor comportamentale in eliminarea gindurilor obsesive a fost pusa pina nu de mult sub semnul intrebarii. Cu toate acestea, Salkovskis si Westbrook (1989), apelind la proceduri revizuite de obisnuire cu stimulii, prin care pacientii erau expusi la ideile obsesive prin audierea unor casete si evitau neutralizarea cogniti, au inregistrat rezultate favorabile in patru cazuri. Mai recent, Freeston si colaboratorii sai (1997) au repartizat aleatoriu 29 de pacienti cu TOC care nu manifestau comportamente repetitive pe o lista de asteptare pentru monitorizarea evolutiei tulburarii, respectiv intr-un program complex de terapie cognitiv-comportamentala care implica un model cognitiv al obsesiei, restructurarea cogniti a premiselor disfunctionale, folosirea benzilor inregistrate cu sabloane muzicale repetitive, expunere in vivo, prevenirea raspunsului si a recidivelor. S-au inregistrat progrese semnificative reflectate de scorurile obtinute pe Yale-Brown Obssesive Compulsive Scale (YBOCS), prin autoeluarea simptomelor si a anxietatii; 77% dintre pacientii care au urmat tratamentul pina la capat (A/=22) au inregistrat modificari clinice semnificative.
Terapia cogniti
Eficacitatea interventiilor cognitive in tratamentul TOC a fost investigata de mai multi cercetatori. Emmelkamp si colaboratorii sai (1980) au studiat contributia terapiei prin autoinstruire la expunerea si prevenirea raspunsului. Cincisprezece pacienti au experimentat expunerea autocontrolata sau expunerea combinata cu terapia prin autoinstruire. La eluarea efectuata dupa o luna, respectiv dupa sase luni de la incheierea tratamentului, nu s-au inregistrat diferente intre cele doua grupuri. Emmelkamp si colaboratorii sai (1988) au at expunerea si prevenireaautocontrolata a reactiilor cu terapia rational-emoti (TRE) pe un lot de 18 pacienti cu TOC, si au descoperit ca terapia cogniti este la fel de eficienta ca si expunerea la stimuli si prevenirea raspunsului. Ulterior, Emmelkamp si Beens (1991) au at rezultatele obtinute in urma a sase sedinte de TRE cu rezultatele inregistrate dupa sase sedinte de expunere la stimuli, urmate de o perioada de asteptare de patru saptamini si de alte sase sedinte de expunere la care au participat ambele grupe de pacienti. Desi nu au fost obserte diferente intre rezultatele TRE si cele ale terapiei prin expunere la stimuli, nu s-au inregistrat nici imbunatatiri ale progreselor obtinute prin imbinarea celor doua terapii. intr-un studiu de anvergura, Van Oppen si colaboratorii sai (1995) au distribuit aleatoriu 71 de pacienti in doua grupuri, dintre care unul a urmat expunerea autocontrolata la stimuli, iar celalalt -terapia cogniti, pe baza cercetarilor lui Beck (1976) si Salkovskis (1989). Ambele terapii au condus la ameliorari importante, desi se pare ca terapia cogniti ar fi mai eficienta; cu toate acestea, diferentele s-au dovedit nesemnificative raportate la deosebirile initiale dintre terapii. Terapia cogniti are efecte mai ample, iar numarul pacientilor declarati vindecati a fost mai mare. Desi autorii comenteaza rezultatele in termenii eficacitatii tehnicilor cognitive, asocierea experimentelor comportamentale pentru testarea fundamentelor empirice ale premiselor disfunctionale (expunerea) dupa sase sedinte de terapie cogniti tinde sa influenteze in mod negativ rezultatele inregistrate. inca nu a fost intreprins nici un studiu care sa e in mod direct tehnicile cognitive, tehnica expunerii si tehnicile cognitive in combinatie cu tehnica expunerii.
Factorii care influenteaza rezultatul in terapia comportamentala
In pofida acestor rezultate impresionante, terapia comportamentala nu s-a dovedit benefica in cazul tuturor pacientilor. in primul rind, se estimeaza ca 25% dintre pacienti nu coopereaza in timpul tratamentului (Foa et al., 1985), iar dintre cei care coopereaza si urmeaza un tratament complet, 10% nu raspund la acesta, procent care atinge 24% din totalul pacientilor in studiile de eluare. Au fost identificati mai multi factori care pot influenta rezultatele terapiei comportamentale.
Factorii care determina renuntarea la tratament au fost studiati de Hansen si colaboratorii sai (1992), pe un grup de 15 pacienti care abandonasera programul; raspunsul acestora a fost at cu cel al persoanelor care urmasera intreg tratamentul. Pacientii care renuntasera se deosebeau cu mult de pacientii tratati din cinci puncte de vedere : manifestau o tulburare obsesiv-compulsi mai putin severa, aveau asteptari necorespunzatoare de la tratament, o atitudine mai critica la adresa terapeutului, sentimente de anxietate mai reduse in mediul de lucru de acasa si erau mai putin presati de persoanele apropiate sa continue tratamentul. Foa si colaboratorii sai (1983a, 1983b), incereind sa descopere factorii ce anticipeaza rezultatele, au aflat ca intensitatea depresiei poate modifica rezultatele, daca expunerea la stimuli si prevenirea raspunsului sint folosite prin influentarea reactivitatii si obisnuintei in interlul dintre sedinte. De asemenea, s-a dovedit ca prezenta ideilor supraeluate are un impact negativ asupra rezultatelor (Foa, 1979). Dimpotri, Lelliot si colaboratorii sai (1988) au descoperit ca pacientii cu idei bizare si fixe raspund bine la tratament. in cazurile in care exista o corelare semnificati intre progresele clinice, din mai multe puncte de vedere, si reducerea fixitatii ideilor obsesionale, fixitatea acestor idei permitea anticiparea severitatii compulsiilor vizate, la un an dupa tratament (Basoglu et al., 1988). intr-un studiu mai recent, Ito si colaboratorii sai (1995) au obsert ca reducerea fixitatii ideilor specifice TOC survine in paralel cu ameliorarea altor simptome ale acestei tulburari.
Printre factorii care pot afecta succesul tratamentului se numara inhibitia comportamentala sau cogniti excesi si excitatia excesi in prezenta stimulilor generatori de anxietate (Foa et al., 1983a). In primul caz, folosirea tehnicilor de concentrare a atentiei, concomitent cu expunerea in vivo, poate sprijini instalarea obisnuirii cu stimulii. O excitatie prea intensa poate deveni un element al elaborarii programului terapeutic, necesitind o reeluare a potentialului generator de anxietate al stimulilor, in asa fel incit excitatia sa fie mentinuta la niveluri moderate, urmarindu-se procesarea emotionala si crearea obisnuintelor. Unul dintre factorii clinici care nu influenteaza tratamentul este virsta de debut a simptomelor. De tapt, dupa cum au afirmat Foa si colaboratorii sai (1983a), cu cit virsta debutului este mai mica, cu atit progresele realizate in urma tratamentului se mentin mai mult timp. in mod similar, rezultatele nesatisfacatoare nu au fost asociate nici cu durata simptomelor, nici cu severitatea acestora. De asemenea, tipul de compulsii (spalarea in atie cu verificarea) nu s-a dovedit concludent in ceea ce priveste anticiparea rezultatelor obtinute prin expunere la stimuli si prevenirea raspunsului. Dimpotri, Basoglu si colaboratorii sai (1998) au sustinut ca ritualurile severe si
handicapurile sociale anticipeaza rezultate mai putin satisfacatoare in cazul pacientilor care urmeaza un tratament cu clomipramina si terapie prin expunere. De asemenea, Cottraux si colaboratorii sai (1993), studiind factorii care permit anticiparea rezultatelor tratamentului pe un grup de 60 de pacienti supusi terapiei comportamentale, terapiei medicamentoase cu fluvoxamina sau celor doua terapii combinate, au conchis ca gradul sporit al evitarii stimulilor este singurul si cel mai bun indiciu al rezultatelor nesatisfacatoare. Desi alte studii arata ca
depresia nu reprezinta un indiciu semnificativ al rezultatului (Basoglu et al, 1988; Hoogduin si Duivenvoorden, 1988; O'Sullin et al, 1991; Riggs et al, 1992), studiul lui Cottraux si al colaboratorilor sai (1993) demonstreaza ca prezenta depresiei anticipeaza esecul tratamentului. De asemenea, depresia severa a fost asociata cu rezultate mai putin satisfacatoare intr-un studiu de eluare a 72 de pacienti cu TOC supusi terapiei comportamentale (Foa et al, 1981).
Un studiu mai recent (Castle et al., 1994) a examinat factorii ce permit anticiparea rezultatelor pe un grup de 178 de pacienti ambulatorii cu TOC. Cei 41 de pacienti care au abandonat tratamentul nu prezentau diferente semnificative fata de ceilalti, din punct de vedere demografic, al riabilelor tulburarii sau al scorurilor initiale obtinute pe scalele de eluare. Ca si in cazul studiului realizat de Foa si colaboratorii sai (1983a), s-a dovedit ca virsta pacientului, virsta debutului si durata bolii sau trasaturile de personalitate meticuloasa ori anxioasa nu influenteaza in mod semnificativ rezultatele tratamentului.
Pacientii care locuiau singuri aveau mai putine sanse de a inregistra "progrese considerabile". Grupul cu "progrese considerabile" a obtinut initial scoruri evident mai mici pe scala eluarii fobiei globale, precum si in ceea ce priveste eluarea handicapului de la locul de munca si de acasa si avusesera, probabil, un coterapeut. Desi a reiesit ca
sexul nu este un factor care influenteaza rezultatele, predictiile referitoare la rezultate fiind diferite din acest punct de vedere. Factorii asociati cu rezultatele bune in cazul femeilor sint: existenta unui serviciu remunerat, a unui coterapeut (ruda, prieten sau persoana apropiata), iar
fobia globala, gradul de incapacitare in privinta activitatii de la locul de munca si de acasa si compulsia verificarii trebuie sa prezinte o severitate redusa in cadrul eluarii initiale. Cu toate acestea, in cazul barbatilor, singurul factor cu o importanta statistica s-a dovedit a fi faptul ca locuiau singuri, care a fost asociat cu un progres redus.
De asemenea, Keijsers si colaboratorii sai (1994) au conchis ca o severitate initiala crescuta a tulburarii obsesive este asociata cu rezultate mai putin satisfacatoare, dar slaba motitie, nemultumirile legate de relatia cu terapeutul si o durata mai mare a bolii anticipeaza progrese imediate (dupa tratament) reduse in cazul "fricii obsesive", in vreme ce nivelurile de
depresie mai ridicate anterioare tratamentului anticipeaza progrese reduse in privinta comportamentelor repetitive.
Pe scurt, severitatea simptomelor pare sa constituie cel mai important factor anticipator, pacientii cu simptomele cele mai severe inregistrind cele mai reduse progrese. Rolul depresiei ca factor anticipator al rezultatelor ramine incert; unele studii rele progrese mai mici la pacientii depresivi (de exemplu, Foa et ai, 1983b; Cottraux et ai, 1993), iar altele nu descopera nici o asociere (de exemplu, Basoglu et al, 1988 ; Hoogduin si Diuvenvoorden, 1988 ; Castle et al, 1994). La rindul lor, ideile supraeluate si fixitatea credintelor au fost identificate drept posibili factori anticipatori ai rezultatelor tratamentului.
