Cadru psihopatologic
Starile de arieratie mintala sau oligofreniile au avut o evolutie interesanta din punct de vedere psihopatologic, dar si din punct de vedere social, psihopedagogie si psihometric.In secolul al XVIII-lea, sub termenul idiotism era cuprins un ansamblu de tulburari psihice de lip deficitar. in secolul al XlX-lea, Esquirol face distinctia dintre aceste (ulburari, denumite stari de arieratie mintala sau oligofrenii si demente. in sensul acesta, referindu-se la oligofrenii, el distinge doua forme de arieratie mintala profunda : imbecilitatea si idiofia. Ulterior, acestor doua forme li se adauga o a treia, reprezentata prin debilitatea mintala, si, ulterior, cea de encefalopatie infantila. in secolul XX, in cadrul starilor deficitare se descriu urmatoarele : cazuri-limita de pseudodebilitate, sindwame psihiatrice precoce si infirmitatea motorie cerebrala.
Notiunea de arieratie mintala va fi considerata o stare de deficienta mintala, dar cu limite imprecise, variind in raport de criteriile utilizate pentru a o delimita si defini. in sensul acesta, sunt mentionate urmatoarele criterii care urmaresc delimitarea cadrului psihopatologic :
I. Criteriul psihometric, bazat pe studiile lui Binel si Simon de evaluare a dezvoltarii intelectuale. Acesta este ulterior completat cu notiunea de varsta mintala. W. Stern va introduce notiunea de coeficient intelectual (QI), care il va inlocui pe cel de varsta mintala, Iara insa a-l scoate din uzul curent. Ulterior, WISC (Wechsler Intelligence Scale forChildren) va diferentia uri QI verbal de un QI al performantelor. R. Zazzo, prin scala NEMI (Nouvellc Echelle Mclrique de rintellingece), pune accentul pe performantele motorii si pe functiile de organizare spatiala si temporala.
R.L. Thorndike, E.P. Hagen si J.M. Sattler. printr-o cercetare longitudinala efectuata intr-un grup populational, ne ofera o imagine sintetica de reprezentare a distributiei scorurilor QI, asa cum se poate vedea in graficul de mai jos.
In acest grafic, media, normalul cuprinde categoria de subiecti cu un QI intre 90 si 110, situatiile de retard cuprind categoria de subiecti cu un QI intre 20 si 70, iar situatiile de supradotati zeaza categoria de subiecti cu un QI intre 130 si 190.
Situatiile de retard mintal cuprind urmatoarele grupe de subiecti: retardul profund, cu un QI situat intre 10 si 20, retardul sever, cu un QI intre 20 si 40, retardul moderat, cu un QI intre 40 si 55, retardul usor, cu un QI cuprins intre 55 si 70. In grupa supradotatilor nu se fac diferentieri de clasificare in raport cu valoarea QI.
Graficul de mai sus consemneaza, de asemenea, "starile intermediare" cuprinse intre medie si extreme. Astfel, intre starile de retard si media normala sunt cuprinse intelectul de limita, cu un QI cu valori intre 70 si 80, si deficienta normala, cu un QI cu valori intre 80 si 90. intre situatiile de supradotare si media normala se interpun cazurile de lip stralucitor, cu un QI cu valori intre 110 si 120, si cazurile superioare, cu un QI cu valori intre 120 si 130.
II. Criteriul adaptarii sociale se refera la raporturile cu societatea si la capacitatile adaptative ale deficientului. S-a observat ca in tarile in care invatamantul este obligatoriu notiunea de deficienta mintalei este intim legata de cea de capacitate scolara si de cea a performantelor scolare ale elevului. Cu toate acestea, este destul de greu de facut o distinctie intre "copin dresabili" si "copin educabili".
III. Criteriul biologic se refera la geneza sau etiologia, simptomatologia, prognosticul si indicatiile terapeutice ale starilor de aricratie mintala. R. Zazzo face distinctie intre factorii determinanti si debilitate, intrucat el considera ca in sfera conceptului de oligofrenie sunt reuniti factori biologici, afecti, intelectuali si socioculturali.
Oligofreniile reprezinta oprirea sau insuficienta dezvoltare a facultatilor mintale (intelectuale), care ii pun pe unii subiecti intr-o stare de inferioritate, mai mult sau mai putin grava in ceea ce priveste adaptarea la exigentele etii si la posibilitatile de instructie (A. Porot).
Arieratii le mintale sau oligofreniile sunt insuficiente congenitale sau, in tot cazul, cu un debut foarte precoce ale dezvoltarii inteligentei. Ele se opun grupei dementelor, care sunt deteriorari ale unei inteligente ce s-a dezvoltat si a atins un nivel normal. Notiunea de arieratie mintala o va presupune pe aceea a unei evolutii progresive a dezvoltarii inteligentei. Starile de arieratie mintala corespund unei incetiniri, apoi unei opriri a acestei evolutii la un nivel mai mult sau mai putin deficitar (H. Ey). in ceea ce priveste fixarea sau delimitarea cadrului psihopatologic, clinico-psihiatric si socio-pedagogic al starilor de arieratie mintala, H. Ey recomanda studierea personalitatii deficientului mintal si, in mod particular, a aspectelor relationale ale acestuia.
Important este faptul de a considera deficientul mintal mai putin ca pe un obiect din ordinea nosolografiei psihiatrice, redandu-i in primul rand statutul de subiect in raport cu persoanele normale si considerandu-l din acest punct de vedere, ca pe o persoana.In aprecierea starii de aricratie mintala se discuta doi factori: factorul deficitar (intelectual) si factorul relational. Tot in cadrul deficientei intelectuale se mai noteaza si o dizarmonie a dezvoltarii inteligentei (notiunea de helerocronie introdusa de R. Zazzo).
Separat de deficientii de intelect, se mai discuta si notiunea de pseudodebilitate sau falsii debili (F. Dolto) prin carenta afectiva, precum si aspectele de pseudodebilitate prin regresiune, legate de stari nevrotice sau psihotice (Spilz, M. Klein).
Debilitatea poate ti influentata negativ si de relatiile parintilor cu aceasta categorie de copii, precum si de relatiile acestuia cu mediul care poate produce un blocaj precoce al actitatilor congnitive.

Starile de deficienta intelectuala trebuie definite si in raport cu contextul social, tinandu-se seama de ansamblul factorilor de mediu :

- atitudini, relatii si resurse familiale ;

- habitudini si posibilitati ale colectitatii;

- legislatie si echipamente sociale.

Considerata din acest punct de vedere, insuficienta mintala ne apare ca o "situatie" (Beley). Se poate afirma, in sensul acesta, ca deficientele de evolutie care constituie personalitatea deficientului mintal se pot grupa schematic in jurul a doi poli:
a) tulburari instrumentale, care privesc structurile spatiale si temporale, psiho-motoare, praxice si de limbaj;
b) tulburari globale de personalitate, care se inrudesc cu o structura patologica de factura psihotica.
Conceptul axial pe care se construieste grupa arieratiilor mintale este cel de retard mintal. Evaluarea starilor de arieratie mintala se face prin raportarea lor in modelul de dezvoltare deficitara a sistemului personalitatii, proces considerat ca o intarziere in dezvoltarea si maturizarea psihobiologica si psihosociala (G. Gottlieb).Intarzierile in dezvoltare sau oprirea din dezvoltare la un anumit nivel va determina instalarea diferitelor forme sau grade de retard mintal. Termenul "retard mintal" desemneaza un grup populational extrem de eterogen care are in comun o deficienta de dezvoltare care afecteaza capacitatea de invatare, asociata cu alte forme de deteriorare sau incapacitati neuropsihice. intre aceste aspecte diferentiate, legate de tulburarile de dezvoltare ale sistemului personalitatii exista o relatie stransa, asa cum se poate vedea mai jos:In schema de mai sus, "formele de retard" au urmatoarele caracteristici:
a) deteriorarea, o stare de deficienta intelectuala prin afectarea primara a creierului;
b) incapacitatea, o inabilitate de invatare, incapacitatea indidului de a dobandi noi achizitii necesare pentru a putea duce o ata independenta;
c) handicapul, consecinta inabilitatilor indidului cu implicatii asupra comportamentului, comunicarii si a relatiilor interpersonale, a experientelor de ata.

Aspectele sociale si psihopedagogice
Izolate in raport cu normalitatea mintala (nivelul de inteligenta) si etichetate drept arieratii mintale (intarzieri in dezvoltarea psihica), deficientele psihosenzoriale au fost incluse in cadrul nosologiei psihiatrice.
Din punct de vedere social, evolutia arieratiei mintale ca "problema sociala" inregistreaza mai multe etape:
a) era clinica, inaugurata de Bournelle si bazata pe teoria degenerescentei, recomandand internarea deficientilor intelectual in azilele pentru alienati;
b) era pedagogica, inaugurata de Seguin (1837, 1850), care fondeaza la Boston, in SUA, primele clase pentru arieratii mintal, folosind in educatia acestora "metoda senzoriala", pe care o vor prelua Montessori si Decroly. in Europa, primele scoli speciale apar in Germania (1867);
c) era psihometrica, inaugurata in primul deceniu al secolului XX de Binnet si Simon, prin introducerea "masurarii inteligentei"(ca nivel de performanta intelectuala), permitand in felul acesta o mai buna "discriminare" si o "orientare" medico-psihopedagogica a deficientilor mintal. Actiunea este continuata de numerosi specialisti (Terman, Decroly, Claparere, De Sanctis, Piagef). in Franta, legea din 15 aprilie 1909 sileste infiintarea de scoli speciale autonome si clase speciale paralele pentru deficientii mintal;
d) etapa integrarii, legata de o noua atitudine fata de persoana deficientului mintal, considerat "handicapat psihic". Se pune problema integrarii sociale a acestuia, sub toate aspectele sale (familie, scoala, profesiune, societate). Centrul de greutate se muta din sfera medico-psihiatrica in sfera socio-pedagogica. "Discriminarea" medico-psihologica este inlocuita de noile concepte-atitudini: "diferit", "divers" sau "unitate in diversitate". Este o rasturnare a modului de a considera normalitatea si anomalia, nu din punct de vedere medical si psihologic, ci din cel al integrarii socio-pedagogice.
Deficientul mintal este o persoana care beneficiaza de un regim special de masuri psihopedagogice, dar care trebuie sa se dezvolte, sa traiasca si sa activeze in societate alaturi de celelalte persoane. Documentul adoptat care recunoaste si sileste drepturile handicapatilor este Declaratia de la Salamanca.

Cauzele oligofreniilorIn etiologia starilor de arieratie mintala sau a oligofreniilor, sunt incriminati un mare numar de factori, care pot avea o valoare ereditar-genetica morbida, pot fi legati de ata intrauterina, afectand procesul de organogeneza, cauze intranatale si postnatale, cauze endocrine, meolice, psihologice etc.
1. Factorii genetici, transmisibili prin ereditate, sunt urmatorii:
- o dispozitie familiala pentru boli genetice, degenerativ-abiotrofice ;
- infectii care pot afecta procesul de embiogeneza (TBC, sifilis, rubeola etc.);
- incompatibilitatea factorului Rh (mama negativa si tatal pozitiv);
- diferite tulburari cromozomiale.

2. Cauze care actioneaza in cursul etii intrauterine:

- ingestia de alcool a mamei;

- consumul de droguri;

- utilizarea unor medicamente cu efect teratogen ;

- sifilisul si rubeola ;

- stres, boli psihice etc.
3. Cauze intranatale, reprezentate prin "traumatismul obstetric" si care constau in urmatoarele:
- encefalopatiile infantile;

- asfixia neo-natorum (circulara de cordon etc.);

- traumatisme craniene consecutive aplicarii forcepsului.

4. Cauze endocrine diferite, cum ar fi :

- cretinismul;

- mixoedemul.

5. Cauze meolice care pot afecta dezvoltarea embrionara:
- disproteidozelc prind o tulburare a meolismului proteic : oligofrenia fenil-piruca;
- dislipoidizclc prind meolismul lipidic: idiotia amaurotica Tay-Sachs, maladia Niemcn-Pick, maladia Gaucher, gargoilismul;

- tezaurismoze ale glicogcnului: maladia Gierke;

- alte dismeolii neclasificate : maladia Lavrance-Biedl-Moon.
6. Displaziile congenitale, care cuprind urmatoarele afectiuni: scleroza tuberosa Bournelle, neurofibromaloza Recklinghausen, neuroangiomatozele Sturge-Weber si Hippel-Lindau.

Psihopatologia oligofreniilor

Din punct de vedere psihopatologic, in cazul oligofreniilor se discuta trei aspecte (A. Porot):
1. Nivelul mintal este mai mult sau mai putin scazut in raport cu varsta mintala, fiind net inferior varstei cronologice reale. El este pus in edenta prin intermediul testelor de inteligenta.
2. Manifestari asociate, care cuprind mai multe aspecte, si anume :
- intarziere in dezvoltarea fizica (stalurala, ponderala, infantilism, intarziere in mers, intarziere in dezvoltarea limbajului);
- manifestari neurologice (pareze, strabism, convulsii);

- manifestari endocrine sau scerale diferite.

3. Alte tulburari psihice care pot fi prezente :
- intarziere prin arieratie afectiva (copii uitati, rau dirijati, neglijati, inhibati, abandonati);
- infantilism afectiv care poate simula un deficit intelectual.
Dupa J. de Ajuriaguerra, aspectul cel mai complet care ne poate conduce catre intelegerea "arieratiei mintale" este analiza personalitatii acestor indizi. Comportamentul arieratului este rezultatul organizarii personalitatii acestuia. In acest caz, avem in vedere urmatoarele aspecte :
a) o lipsa de organizare a functiilor cerebrale ca urmare a unor leziuni cerebrale minore;
b) un anumit mod de organizare functionala cerebrala care-i este propriu si nu mai depinde do masa cerebrala distrusa.In sensul celor de mai sus, subliniaza J. de Ajuriaguerra, pentru a putea intelege mai bine arieratul mintal trebuie sa pornim de la doua premise:
a) organizarea cerebrala este indispensabila organizarii proceselor intelectuale;
b) organizarea cerebrala nu este suficienta pentru a explica organizarea acestui proces. Elementele de care trebuie sa se tina seama in aprecierea unei stari de arieratie
mintala sunt urmatoarele:

- evolutia perceptivo-motorie;

- comunicarea verbala;

- comunicarile extraverbale;

- controlul emotional;

- relatia cu obiectele ;

- modificarile de dispozitie emotionala ;

- prezenta unor tulburari afective nevrotice ;

- tulburarile de comportament;

- nivelul de dezvoltare intelectuala.

Fata de cele aratate mai sus, majoritatea specialistilor sunt de acord in a recunoaste doua grupuri principale de caracteristici psihopatologice pentru subiectii cu arieratie mintala: tulburarile intelectuale si particularitatile afective si relationale. Le vom prezenta pe larg in continuare.

1. Tulburari intelectuale
Debilul mintal se caracterizeaza prin slabirea judecatii, dificultati importante de abstractizare si slabirea discernamantului.
R. Zazzo admite ca QI permite sa se sileasca un diagnostic de o prima aproximatie referitor la dihotomia dintre un copil normal si un deficient de intelect. Nu poate fi insa evaluat prognosticul si nici nu se poate face distinctie intre "debilitatea adevarata" si "pseudodebilitate". Deosebit de importante in elucidarea acestui aspect sunt studiile lui B. Inhelder. Acesta, studiind dinamica interna a operatitatii, pune in edenta diferentele ce pot fi silite prin intermediul probelor operatorii intre modurile de organizare si de dezorganizare ale copilului normal si ale copilului debil mintal. Cand copilul normal trece intr-o cadenta relativ rapida prin mai multe stadii succesive, detasandu-se, dupa o perioada de oscilatii, de formele anterioare ale rationamentului sau, debilul urmeaza aceeasi dezvoltare intr-un ritm mult mai lent si, odata atinsa limita superioara, ratiunea sa va pastra totusi amprenta nivelurilor anterioare.
Daca la copilul normal trecerea de la un nivel la altul se efectueaza intr-un fel mult mai rapid pana la sfarsitul adolescentei, in rtutea mobilitatii crescande a gandirii operatorii, la debili, dimpotriva, se observa o incetinire a dezvoltarii, ajungand in final la un stadiu de stagnare.
Daca gandirea normala evolueaza in sensul echilibrarii progresive a operatitatilor, definita prin mobilitatea si silitatea crescanda a rationamentului, gandirea debilului pare sa atinga un fals echilibru caracterizat printr-o anume vascozitate in gandire. Este un fenomen de "vascozitate genetica", pus in edenta de studiile lui B. Inhelder.
La subiectii cu arieratie mintala grava, la limita imbecilitatii, exista o stare de omogenitate izbitoare intre diferitele moduri de rationament, o concordanta care permite situarea structurilor operatorii la un nivel precis de evolutie genetica. Aceasta omogenitate este inca mai mare la debilii profunzi decat la copin normali, dar in plina evolutie.
Toate aceste modele de comportament ale gandirii debililor joaca un rol foarte important in ansamblul organizarii personalitatii acestora (J. de Ajuriagueira).

2. Particularitatile afective si relationale
G. Vermeylen si T. Simon disting doua tipuri de debilitate intelectuala, din punct de vedere socio-comportamental si afectiv :
a) debilul armonic, a carui intarziere intelectuala nu este complicata de tulburari de caracter, manifestand un anumit echilibru in comportament ("debilul ponderat" sau "debilul utilizabil") si care este capabil de a-si utiliza capacitatile reduse intr-un anumit cadru socioprofesional;
b) debilul dizarmonic, care adauga la deficienta sa intelectuala si tulburari de comportament.
Plecand de la fragilitatea si infantilismul copilului debil mintal, R. Fan explica anumite trasaturi caracteriale ale acestuia, cum ar fi:

- credulitatea;

- confuzia intre dorinta si experienta ;

- minciuna (tendinta la mitomanie);

- teama in fata evenimentelor neobisnuite ale etii;

- atitudini defensive;

- compensari neadaptate.
R. Perron noteaza, la aceasta categorie de indizi, diferite tipuri de reactii, cum ar fi urmatoarele:
- reactii de compensare;

- ostilitate fata de anturaj ;

- admiratie pentru persoanele mai bine dotate si dorinta de "a face" si de "a fi" ca ei;

- atitudine generala de pasitate, regresiune;

- reactii paradoxale in cazurile de esec sau de reusita;

- aderenta la un model de gratificare infantila.