Un loc particular in cadrul psihopatologiei starilor depresive a fost rezervat in ultimele decenii ale secolului XX delimitarii si studiului depresiei mascate. Cercetarile amanuntite nu pun in evidenta o mare varietate si mobilitate a simptomatologiei clinico-psihiatrice a depresiilor, in special in legatura cu fenomenele de somatizare a acesteia. Tabloul clinic la care ne referim este dat de o simptomatologie somato-vegelativa multiforma care "mascheaza" simptomatologia psihiatrica, de fond, a depresiei.
Termenul "depresie mascata" desemneaza procesul depresiv exprimat din punct de vedere clinico-psihiatric prin manifestari de tip exclusiv somatic (P. Kielholz). Ceea ce caracterizeaza acest tip de
tulburari psihopatologice este fenomenul de conversiune a simptomelor. El se observa in special in cursul elutiei clinice a depresiilor psihogene si endogene, cand procesul depresiv este acoperit ("mascat") de o diversitate de tulburari vegetative sau de tulburari organice functionale. Cele mai frecvente manifestari clinice ale depresiei mascate sunt urmatoarele:
- insomniile;
- cefaleele;
- impresia de sufocare si de constrictie toracica;
- tulburarile cardiace;
- tulburarile gastro-intestinale;
- sindromul scapulo-cervical;
- durerile in ceafa si in coloana vertebrala.
Studiul depresiei mascate este foarte important din punct de vedere psihopatologic, intrucat el explica, in mare masura, relatia trup-suflet si, in particular, corelatiile psihosomatice.
Termenul "depresie mascata" sau echivalentul acestuia, "depresie larvata", a fost introdus de W. Walcher, pentru care
depresiile mascate sunt in primul rand
depresii endogene in cursul carora simptomatologia somatica este predominanta. Ulterior, J.J. Lopez-Ibor va rbi despre o categorie psihopatologica diferita, dar inrudita cu aceasta, reprezentata prin "echivalentele depresive", considerate tot niste depressio sine depressione, iar A.F. da Fonseca va propune termenul "echivalente afective", pentru a desemna acelasi grup de tulburari. P. Kielholz descrie
depresia de epuizare, in care manifestarile psihosomatice de tip neurovcgelativ reprezinta principala simptomatologie clinica.
P. Berner, H. Katschning si W. Poldingcr au remarcat existenta unei importante relatii psihopatologice intre formele atinice, ca lou clinic si elutie a tulburarilor afective (sterile mixte, distbrice si depresii mascate), si lourile clinice net conturate si elutia ciclica a starilor maniacale si depresive ( schema de mai jos).
Disforia si starile mixte pot constitui, asa cum se poate desprinde din cele de mai sus, o "etapa tranzitorie" intre faza depresiva si faza maniacala a psihozei maniaco-depresive (PMD).
Echivalentele depresive
De problema depresiei mascate se leaga cea privind grupul particular, cu acelasi caracter atipic, al echivalentelor afective sau al echivalentelor depresive (P. Kielholz, J.J. Lopez-Ibor, A.D. Jonas). Aceasta categorie de tulburari psihopatologice este rezervata unor manifestari clinico-psihiatrice de factura depresiva care se manifesta prin louri clinice de o mare diversitate, "mimand" tulburari dintre cele mai variate. in sensul acesta, se descriu mai multe tipuri de echivalente depresive, pe care le m prezenta in continuare.
1. Nevrozele si echivalentele depresive
Pentru K. Schneider si J.J. Lopez-Ibor,
nevrozele sunt tulburari care rezulta din prelucrarea interioara a evenimentelor vietii traite de individ si ulterior "elaborate" sub forma simptomelor nevrotice. Stadiul psihopatologic al nevrozelor pune in evidenta o anumita "structura endotimica" complexa in care distingem doua aspecte principale :
- tristetea vitala sau endotimica;
- angoasa vitala sau endotimica.
Angoasa este cea care predomina in cazul nevrozelor, pe cand tristetea este cea care predomina in cazul depresiilor. Aceste aspecte confirma natura depresiva a acestei categorii de tulburari nevrotice, pe care le putem eticheta drept echivalente depresive.
2. Depresia mascata si echivalentele depresive
Depresia este o forma de extindere a sentimentelor vitale sau endotimice care pot fi inlocuite cu durerea, angoasa sau tristetea. Din aceste considerente, trebuie facuta distinctie intre depresia mascata si echivalentele depresive. Aceste aspecte au fost deja discutate mai sus.
3. Simptome neurologice care echivaleaza depresia
S-a constat faptul ca un grup particular de echivalente depresive pot sa se manifeste, din punct de vedere clinic, sub "masca" semnelor si a sindroamelor neurologice. Dintre acestea, le semnalam pe urmatoarele :
1. Acatisia, mentionata de R. Bing, J. Delay si R Deniker, consta in prezenta unor
spasme musculare pe care bolnavul cauta sa le calmeze sau sa le suprime printr-o miscare continua. Acatisia este definita si ca o incapacitate de a ramane linistit, in pozitia de repaus din clinostatism. O varianta clinica a acesteia este lahichinezia, care se manifesta prin neia compulsiva a bolnavului de a se misca sau de a merge.
2. Sindromul picioarelor nelinistite sau boala lui Wittmaack-Ekbon consta intr-o senzatie penibila de disestezie a gambelor care apare la inceputul somnului si determina bolnavul sa-si miste permanent picioarele pentru a o calma. O forma clinica similara o reprezinta brahialgia parestezica nocturna, localizata in zona bratelor si care poate aparea, la fel, la inceputul somnului. Ambele tipuri de tulburari sunt echivalente depresive care apar la inceputul somnului de noapte si dispar dimineata, la trezire.
3. Brahialgii si meralgii. R. Wartenberg a descris brahialgia parestezica statica, ce apare la trezirea din somn, in regiunea bratelor. Ea are caracterul unei disestezii localizate in brate si in maini, uneori de tipul unei acroparestezii genuine. Bolnavul poate acuza parcstezii, greutate si dureri, alteori hiperestezie si foarte rar anestezie asociata cu o senzatie de arsura. W. Klimke si A. Staal au descris aceleasi tipuri de manifestari clinice sub denumirea de "meralgie parestezica", cu localizare lombara, in zona musculaturii abdominale si a coapselor.
4. Nevritele migratoare. F. Schultze descrie o
nevrita migratoare multipla cu acroparestezii, care recunoaste drept cauza o depresie, ca si in cazul brahialgiilor si al meralgiei. Caracteristica nevritelor migratoare este labilitatea localizarilor de factura migratoare a paresteziilor.
5. Tulburarile psihosomatice si echivalentele depresive. in numeroase situatii clinice, echivalentele depresive se asociaza cu tulburari psihosomatice dintre cele mai variate, fiind adesea imposibil de etichetat cu precizie natura acestora. in toate situatiile insa, la baza lor stau tulburari psihopatologice de natura emotional-afectiva de tipul depresiilor, putand lua aspecte clinice de un mare polimorfism si de un tip de elutie variat.
Starile maniacale
Starile maniacale sunt tulburari afective complexe, realizand o entitate clinico-psihiatrica specifica si autonoma de tipul unei psihoze, caracterizata printr-o excitatie psihomotoare simpla care poate atinge grade de manifestare violenta si dezordonata, cu o elutie ciclica de natura endogena.
Din punct de vedere psihopatologic, starile maniacale sunt caracterizate prin urmatoarele tipuri de tulburari:
I. Tulburari psihice caracterizate printr-o exaltare generala, interesand urmatoarele sectoare ale vietii psihice :
a) mimica mobila, privire stralucitoare, expresie joviala si euforica, atitudine amicala, familiara;
b) comportamentul se caracterizeaza printr-o mare labilitate psihomotoare, poli-pragmazie dezordonata, putand atinge formele agitatiei psihomotoare cu manifestari coleroase, violente, antisociale;
c) limbajul se caracterizeaza prin logoree, strigate, ciferari, calambururi sau expresii obscene ori este moriatic ;
d) dispozitie afectiva euforica, buna dispozitie insotita de strigate, cantece, gesticulatie larga, adesea dezordonata;
e) tulburari de ordin intelectual manifestate prin atentie distributiva, de o mare labilitate, dar incapabila de a se fixa pe ceva anume, o exaltare a memoriei, fuga de idei, gandire prin asonanta, asociatii rapide, dar superficiale, imaginatie bogata, eliberarea automatismelor prin dezinhibitie.
II. Tulburarile somato-fizice ale acestor bolnavi se caracterizeaza prin urmatoarele tipuri de manifestari: insomnii, stare digestiva saburala, scaderea sau cresterea apetitului alimentar, scadere in greutate, tulburari endocrine (hipertiroidie, tulburari ovariene, dismenoree etc).
Formele clinice ale starilor maniacale pot fi sistematizate in urmatoarele grupe nosologice:
1. Mania acuta, caracterizata printr-o stare de excitatie psihomotoare generala cu debut brusc si de scurta elutie clinica. Ea se poate repeta la anumite intervale simplu sau alternand cu crize depresiv-melancoliforme. in cadrul maniei acute distingem doua forme clinice:
a) mania acuta tipica - o psihoza caracterizata printr-o excitatie psihomotoare accentuata si dezordonata, interesand sfera psihica, dar la care sunt asociate si tulburari somatice;
b) mania subacuta - o stare de excitatie maniacala moderata ca intensitate, o "hipomanie". Gradul de intensitate a tulburarilor de excitatie psihomotoare este mai direct, fara a avea insa un caracter dezordonat, limitandu-se la o simpla stare de euforie cu exaltarea imaginatiei, hipermnezie si logoree, o
verva generala, adesea cu caracter contagios. Mania cronica - tulburarea afectiva care se succede maniei acute, eluand de regula sub forma unei tulburari clinice continue. Din punct de vedere psihopatologic, se caracterizeaza printr-o stare continua de excitatie psihomotoare dezordonata, logoree, neliniste si insilitate, polipragmazie. Ea poate imbraca doua tipuri de louri clinico- psihiatrice:
a) mania cronica simpla, caracterizata prin excitatie psihomotoare dezordonata, logoree, asociatii ideative superficiale, asonanta, putand ajunge la o stare de incoerenta si acte de violenta ;
b) mania cronica deliranta, care se asociaza la loul clinic al precedentei idei delirante, de regula difuza, nesistematizata, dar, in unele cazuri, avand forma unui
delir sistematizat tematic, ce poate aminti de dezltarile paranoice.
