In clinicile de boli cronice s-a edentiat un grad crescut de epuizare profesionala a personalului de ingrijire.
Termenul anglo-saxon "burn out syndrome" se traduce prin acela de epuizare profesionala si a fost adoptat si de catre echipele de dincolo de Ocean.
Imaginea este inspirata din industria aerospatiala si desemneaza situatia de epuizare a unui motor prin pierderea carburantului, avand ca risc supraincalzirea si arderea acestuia. Conceptul de epuizare a fost descris in Franta de catre Claude Veil in anii '50, prin care se descriau manifestari particulare prind comportamentul anumitor persoane, manifestari neintalnite in nozo-grafia clasica.
Burn-out-ul apare ca un sindrom multi-factorial si pluri-dimensional, greu de prevenit.

Definitia si semnele clinice ale sindromului

Definitia conceptului de epuizare profesionala ar putea sa apara destul de simplu. Cuntele insele sugereaza acest sindrom. Popularitatea si difuzarea termenului demonstreaza cat este de resimtit de catre profesionisti. Exista riscul de a confunda acest sindrom cu patologiile psihiatrice depresive, anxioase, paranoide. Exista riscul de a transforma o boala profesionala intr-o recunoastere sociala care cere anumite compensatii. Exista, de asemenea, riscul de a extinde pana la extrem campul acoperit de acest sindrom de epuizare profesionala, pierzand din vedere un studiu particular si original al anumitor aspecte care privesc psihopatologia muncii.
Termenul burn-out si-a facut aparitia dupa 1970 in SUA. Era considerata o problema sociala si nu o problema clinica sau teoretica. Burn-out-ul a devenit un element al realitatii sociale prin cercetarile efectuate de catre Christina Maslach si de catre clinicieni ca Herbert Freudcnberger. Acesta din urma scrie: "Mi-am dat seama dc-a lungul practicii mele cotidiene ca oamenii sunt uneori ctimele unor incendii la fel ca si imobilele; sub efectul tensiunii produse de lumea noastra complexa, resursele interne se consuma ca sub actiunea flacarilor si nu lasa decat un d imens in interior, chiar daca invelisul exterior pare mai mult sau mai putin intact".
Studiile efectuate in literatura de specialitate si experienta clinica nu permit sa se acorde sindromului burn-out o specilicitate proprie nici in simptomatic, nici in ul mecanismelor psihopatologice.

Semnele clinice
Semnele clinice sunt caracterizate prin simptome somatice, psihice si comportamentale variate. Analizele critice demonstreaza ca este vorba de semne necaracteristice. Nici unul dintre ele nu permite o identificare a sindromului de epuizare profesionala.
Sunt semne somatice nespecince, cum ar li oboseala, cefaleea, tulburarile gastro-intestinale, cele de somn, episoadele repetate si prelungite de infectii rino-faringiene, gripale sau pseudogripale.
Poate 11 vorba de semne comportamentale neobisnuite prind subiectul in cauza, cum ar li: iriilitatea, o sensibilitate crescuta la frustrari, labilitatea emotionala, raspunsurile prompte la furie sau lacrimile care indica o supraincarcare emotionala, o neincredere, instalarea insidioasa a unei atitudini cinice sau de orgoliu exagerai care pot conduce subiectul spre conduite cu risc crescut pentru el insusi sau pentru ceilalti.
Atitudini asa-zis defensive au fost descrise prin prezenta rigiditatii, a unei rezistente excesive la schimbare, a atitudinilor negative sau pesimiste, a unui pseudo-actism care mascheaza ineficienta muncii. Subiectul este inclinat fie sa paraseasca lucrul, fie sa petreaca inca si mai mult timp ia locul de munca, devenind, Iara sa-si dea seama din ce in ce mai putin competent.
In sfarsit, pentru a face fata, subiectul poate incepe sa foloseasca alcool si/sau psihotrope, incercand sa obtina destinderea pe care este din ce in ce mai putin capabil sa o simta. Evolutia se face spre o stare de oboseala in crestere, spre atitudini terapeutice din ce in ce mai putin adaptate si inoperante.
Totusi, subiectul face eforturi mari pentru a-si pastra locul de munca intr-un context putin placut. El poate, de asemenea, in mod paradoxal, sa nu mai paraseasca acel loc de munca pentru a cauta in alta parte, desi acela se constituie ca sursa de suferinta si astfel se realizeaza un lou de "agatare" de acel loc de munca.
Alti subiecti reactioneaza prin dorinta de schimbare, prin dorinta de a parasi acel loc de munca pe care nu-l mai pot tolera. Se observa un absenteism progresiv si repetai. Anumite categorii de personal (cadre, medici), dimpotriva, manifesta o prezenta "paradoxala". Cererile de schimbare pot uneori sa provoace in anumite sercii veriile hemoragii de personal, caci sindromul poate sa prezinte un grad crescut de contagiozitate. Aceasta reprezinta unul dintre indiciile de gratate in psiho-sociologic.
Semnele clinice nu au deci nimic specific. Putine elemente disting aceste simplome de simptomatologia descrisa in patologia datorata stresului de catre II. Selye. Se pot observa in aceasta descriere louri mai mult sau mai putin complete ale unei stari de anxietate sau depresie in fazele de debut.
Din punct de vedere nozografic, nu este neaparat necesar ca sindromul de epuizare profesionala sa reprezinte o noua categorie de diagnostic. Daca ar trebui sa-l pastram intr-un cadru diagnostic, atunci ne putem raporta la categoria de "tulburari de adaptare" de care se apropie cel mai mult.

Evaluarea sindromului burn-out

Maslach si Jackson au creat un instrument de evaluare, MIM (Maslach Burnout Inventory), care permite izolarea caracteristicilor fundamentale ale sindromului de epuizare profesionala. Definitia acestui sindrom se face dupa trei criterii:

- epuizarea emotionala;

- dezumanizarea in relatia cu celalalt;
- pierderea sensului si a satisfactiei de sine in cadrul muncii.
Cel de-al doilea criteriu (dezumanizarea relatiei cu celalalt) reprezinta piatra de incercare a sindromului de epuizare profesionala in ceea ce priveste personalul de ingrijire din unitatile medicale. Pozitionarea relatiei cu celalalt, ca punct central in cadrul sindromului burn-out, reprezinta limitarea acestui sindrom de epuizare la profesiunile asa-numite de ajutor. Burn-out-ul prezinta un interes atunci cand este considerat in relatie cu unele aspecte ale patologici prind relatia de ajutor.

Factori de risc
Factorii de risc permit o reflexie asupra modalitatilor prin care se poate diminua efectul acestui sindrom creat prin specificul muncii asupra personalului de ingrijire. Caracteristicile personale se pare ca au o influenta mai redusa asupra sensibilitatii spre epuizarea profesionala. Cu cat personalul de ingrijire este mai tanar, cu atat riscul de oboseala la locul de munca este mai mare.
Studiile prind personalitatile celor atinsi de epuizare profesionala nu au pus in edenta o personalitate cu risc. lotusi, aceste studii au permis definirea unor trasaturi psihologice sau a unor tipuri de coping care par sa protejeze subiectii de anumite efecte la stres.
In sfarsit, organizarea, ambianta de lucru sunt factori determinanti. Conflictele intre persoane, lipsa sprijinului, dificultatile de comunicare, ambiguitatea rolurilor si sarcinile de lucru fac parte dintre factorii cei mai intalniti in anchetele parcurse. Fiecare dintre acesti factori determina tot atatea poluri de reflexie intr-o optica de prevenire sau de tratare a epuizarii profesionale. Daca studiul cantitativ nu este suficient pentru a patrunde in centrul problemei, este totusi indispensabil din perspectiva unui studiu prind validitatea si eficienta unei interventii preventive.

Posibile orientari ale preventiei

Se pot proiecta trei directii complementare.
Prima directie este reprezentata de relatia de ajutor. Valoarea sindromului de epuizare profesionala consta in aceea de a fi repus in centrul preocuparilor de rctlexie dificultatile relatiei de ajutor si analiza "distantei suficiente". Nu este vorba numai de tehnicile de evaluare psihologica, ci si de o aprofundare pe care aceasta relatie cu celalalt o implica ca dimensiune etica. Relatia cu celalalt este una specifica umanitatii, dar in acelasi timp nu se produce de la sine si prezinta riscuri. De aceste riscuri trebuie preveniti cei care acorda relatia de ajutor.
Sindromul de epuizare profesionala a fost definit ca expresie a patologiei relatiei de ajutor. Sindromul aduce cu el cortegiul de simptome fizice si psihice pe care le prezinta persoana uzata care acorda relatia de ajutor. Particularitatea rezida in aceea ca relatia de ingrijire catre celalalt are o dimensiune existentiala. De aceea, se considera ca sindromul de epuizare profesionala al celor care ingrijesc reprezinta in primul rand o patologie de relatie si de aceea trebuie prezentat ca un fenomen de ordin existential.
Punandu-se problema astfel, burn-out-u\ poate conduce la emiterea
mai multor ipoteze:
- deoarece este o patologie legata de o functie, ea poate atinge si subiecti normali;
- este posibil sa existe sindromul iara manifestare simptomatica. Conflictul intrapsihic legat de dificultatea de a fi el insusi in relatia cu
celalalt, a subiectului, nu se poate prezenta sub forma "deghizata" a unui simptom, ci este trait in mod constient si emotional. Aceasta se poate constitui ca obiectiv in preventia sindromului burn-oul, permitand persoanelor care ingrijesc sa-l identifice inainte de a deveni o suferinta somatica sau psihiatrica.
Punand accentul pe dificultatea principala a persoanelor care ingrijesc relatia umana, sindromul de epuizare profesionala permite recunoasterea specificitatii profesiunilor medicale si aduce clarificari, de asemenea, pentru toate profesiunile care presupun o relatie de ajutor.
A doua dimensiune priveste refiexia asupra ului de organizare a muncii. Hsle relativ usor sa se repereze acele disfunctii ale unei structuri spitalicesti, ca si insuficienta dotare cu material si cu personal. Daca lipsurile materiale se edentiaza in cifre, in termenii unui buget, costul epuizarii profesionale nu este obiectivat in nici o statistica. Si lotusi, sindromul burn-oul poate avea o greutate economica importanta. Ar 11 de dorit sa se realizeze o evaluare din acest punct de vedere. Ksle mai putin eficient sa se realizeze rotirea personalului, sa existe un numar important de parasire a lucrului, ca si o afectare a sanatatii personalului de ingrijire, realitati fata de care medicii de medicina muncii sunt de mult constienti.
A treia dimensiune este legata de analiza organizationala a sindromului burn-oul, care (rece printr-o serie de repuneri a problemelor prind grupul profesional. Printre multiplele probleme care apar ca fiind fundamentale vom enumera cateva:
1. Obiectivele si responsabilitatile serciilor sunt suficient de clare pentru fiecare membru al echipei?
2. Pentru a-si asuma responsabilitatile, personalul de ingrijire are un suport suficient? In emotional? In ierarhic? In medical?
3. Rolurile si functiile fiecaruia dintre persoanele care acorda ingrijiri sunt bine definite astfel incat sa asigure asumarea responsabilitatilor?
4. Organizarea tehnica si ergonomica a serciilor este adaptata functiilor?

5. Mijloacele materiale si personalul sunt suficiente?

Orice organizare a locului de munca trebuie sa fie orientata catre factorul uman si sa permita in mod particular celor care acorda ingrijiri sa investeasca in aceasta relatie de ajutor. S-a demonstrat pana la ce nivel aceasta relatie este complexa si epuizanta. Pierderile de timp si de energie fizica si psihica cauzate de multiplele disfunctii institutionale au efecte importante asupra personalului de ingrijire, ca si asupra bolnalor. in acest sens, sindromul de epuizare profesionala ii priveste pe toti profesionistii care lucreaza in spitale. Personalul de administratie si intretinere participa de asemenea la starea de bine a bolnalor, permitand o functionare armonioasa a institutiilor de ingrijire.

Se poate astfel discuta despre sindromul burn-oul ca despre o criza identitara sau ca despre echivalentul unui sindrom de post-vocatie. Vocatiile pe care unii le regreta sunt totusi destul de rare. Ipotezele care se pun in cercetarile parcurse sustin ca vocatia, in dubla sa dimensiune, sociala si religioasa, are o mare putere defensiva fata de epuizarea emotionala. Vocatia medicului, a infirmierului face parte din imageria populara. in istoria medicinei se discuta despre ingrijitori total devotati bolnalor, carora le sacrificau intreaga ata personala. Perceptia este aceea a unor persoane empatice si capabile sa inteleaga si sa sustina orice fel de deprimare umana, numai ca aceste personaje aproape au disparut si sunt rar intalnite in ata cotidiana. Valorile s-au schimbat si personalul care acorda ingrijire este dominat mai ales de beneficiile secundare ale profesiei pe care o exercita.

Aspecte etice
Studiul sindromului burn-out a condus si la considerarea unor probleme de natura etica discutate la mai multe niveluri. Munca colectiva si pluridisciplinara care se duce in serciile de reanimare necesita existenta a priori a unor idei si deprinderi comportamentale. Marile teme abordate sunt acelea ale subiectilor plasati sub semnul limitelor medicinei tehnice si al ne-realizarilor terapeutice: moartea si comunicarea cu familiile.
La nivel indidual, sindromul de epuizare profesionala pune problema eticii relatiei de ajutor. Cum sa fii za de celalalt, care este distanta de silit pentru a acorda ajutorul, ramanand respectuos cu persoana si tara o epuizare totala? Cat sa dai din tine insuti?
Sindromul de epuizare profesionala pune problema responsabilitatii, a dreptatii si in final a dragostei. Reclama in mod necesar reflexii pe teme psihologice si filosofice.In colectiv, punandu-se in edenta disfunctiunile care apar in cadrul muncii, sindromul burn-out a condus la punerea unor probleme etice fundamentale. Din punctul de vedere al comunicarii cu familiile copiilor bolna a aparut problema disputata a adevarului prind relatia dintre pacient si familia sa. Paternalismul nu mai este compatibil cu evolutia medicinei si a stiintelor. Bolnai, ca si stiintele medicale, s-au schimbat. Modelul nord-a-merican al transparentei absolute nu mai reprezinta singura solutie. Poate sa fie nu numai incompatibil cu cultura noastra, dar poate sa prezinte limite in ceea ce priveste respectarea unui principiu moral al binefacerii. in ceea ce priveste transmiterea unor informatii parintilor, trebuie acordata atentie afectitatii celuilalt. De aceea, nu se pot manifesta atitudini stereotipe, ci acestea trebuie adaptate si gandite in functie de fiecare interlocutor. Este un fapt etic activ si reflexiv.
Exista o etica de gandit si pentru cei care acorda ingrijirile. Este indispensabil ca personalul care acorda ingrijirea sa participe la elaborarea unor chestiuni de etica medicala.
In concluzie, in ciuda unei aparente slabiciuni epistemologice, sindromul burn-out prezinta numeroase interese. Subiectul afectat de acest sindrom nu este un bolnav propriu-zis, dar exista riscul devenirii. Sindromul burn-out rezerva dreptul la normalitate al persoanei, Iara a fi suspectata de o tulburare :de personalitate. Aceasta reprezinta o pozitie corecta din punct de vedere deontologic.
Sindromul burn-out a permis recunoasterea lumii medicale ca fiind o lume de exceptie. A asuma existenta mortii, a lua decizii de oprire a tratamentului, a se confrunta cu accidentele etii, a participa la progresul stiintei si a trai consecintele reprezinta sarcini extrem de grele. Sindromul burn-out a pus in edenta o suferinta existentiala singulara si sociala.
Acest sindrom reprezinta un fenomen psihologic particular care pune in edenta aspecte patologice prind relatia de ajutor. Exprimand o criza identitara, permite sa se acorde explicatii personalului de ingrijire in ceea ce priveste sensul actiunilor sale, constituit de celalalt, fiinta umana. Valoarea actului nu este data numai de tehnica aplicata. Este importanta relatia. Sindromul de epuizare profesionala permite inducerea unei rellectii prind functionarea psihica a relatiei de ajutor si de asemenea reconstruieste mitul ajutorului gratuit si al daruirii de sine pentru a pune problema in termeni de dreptate si echitate. Sunt puse de asemenea in edenta valori paradoxale actuale, si anume faptul ca profesionistii din medicina sunt afectati de situatia economica si de echilibrul bugetar. De multe ori se constata cum o politica de sanatate se orienteaza mai mult spre linia conila si ia putin in considerare sau deloc complexitatea relatiei de ajutor. Si totusi, relatia cu celalalt determina grandoarea si dificultatea profesiunilor de ingrijire.
Sindromul de epuizare profesionala se afla in punctul central al etii, intre lumea interioara si lumea exterioara, intre "eu" si "tu", intre normal si patologic, intre psihologic si etic, intre nastere si moarte.