in sfera notiunii de "abuz de substanta" sunt cuprinse urmatoarele:
a mai multe clase de substante (sedative, stimulante, opiacee);
a diferite surse de provenienta a drogurilor: cocaina si crack, bere, vin, bauturi alcoolice tari, tigarete;
a variate cai de administrare (oral, nazal, intravenos);
a o gama larga de indivizi dependenti apartinand diferitelor clase sociale, etnii, cu nivel de scolarizare si profesii diverse.In cursul ultimilor ani au aparut numeroase metode de tratare a toxicomanilor si s-a realizat o taxonomic conceptuala in sensul sublinierii diferentelor si asemanarilor intre variatele substante de abuz. Desi tehnici de interventie in dependenta de alcool, nicotina, droguri ilegale au fost dezvoltate in paralel, Iara cooperarea celor implicati in elaborarea unei strategii, astazi se observa un grad ridicat de comunicare si colaborare intre cercetatorii si clinicienii care se ocupa de studiul si tratarea toxicomaniilor, lixista si o constientizare a faptului ca abuzul de substanta este o problema bio-comporta-mentala si de aceea atat interventia farmacologica, cat si cea psihosociala sunt necesare pentru rezolvarea adecvata a problemei si inducerea unei sehimbari reale.
Terapiile psihosociale si adecvarea tratamentului la persoana sunt:
a terapia de grup orientata dinamic (Brown, 1995) sau bazata pe deprinderi/prevenirea recaderii (Marlatt & Gordon, 1985) a fost tratament de electie in abuzul de substanta in cele mai multe conuratii terapeutice, de obicei asociate cu sedinte de consiliere individuala si adresarea catre Asociatia Alcoolicilor Anonimi, Narcoticii Anonimi, Asociatia Cocainomanilor Anonimi, Recuperarea Rationala si alte grupuri suportive;
a terapia cognitiv-comportamentala include o combinatie de strategii terapeutice care vizeaza schimbarea pattern-uvWor obisnuite de gandire si comportament care favorizeaza dependenta de substanta. Tehnici de decondi-tionare, inclusiv tehnici de relaxare si schimbare a dispozitiei; metode pentru "oprirea" fluxului gandirii; dezvoltarea deprinderilor pentru controlul afectelor, agresivitatii si relatiilor interpersonale; exercitii pentru cresterea eficientei personale; pregatire I'R (prevenirea recaderii), incluzand recunoasterea dispozitiei si a factorilor declansatori, invatarea metodelor de refuz a consumului, incurajarea schimbarilor in viata sociala si invatarea metodelor de a face fata asteptarilor si situatiilor care pot declansa recaderea. Toate fac parte din terapia cognitiv-comportamentala a dependentei de substanta (apud Rogers, Keller& Morgenstern, 1996).
a terapii cognitive pentru toxicomani adaptate recent din tehnicile cognitive (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993), in special pentru alcoolism si abuz de droguri. Aceste metode sunt centrate pe schimbarea credintelor, a modului de gandire si asteptarilor care se creeaza in spatele dependentei si dillcultatilor de schimbare a comportamentului sau de abandonare a abuzului de substanta, inclusiv a modului de suportare a simptomatologiei de sevraj;
a terapia de cuplu, familiala, a microgrupulut din moment ce sotul/ sotia si alte persoane importante pentru pacient(a) - colaboratori, adversari -au un rol in formarea pattern-u\u\ de consum, acest demers se centreaza pe interactiuni si pe modul in care aceste interrelationari pot fi modificate. Aceasta intrucat se spera a fi usurata schimbarea sau, cel putin, actiunile sa nu interfereze cu procesul schimbarii (apud McCrady & Epstein, 1996). Aceste metode presupun aducerea la sedinte terapeutice a sotului/sotiei, prietenilor, altor membri de familie, colegi, a preotului familiei s.a.m.d., pentru a sustine pacientul in procesul de schimbare.
a tratamente centrate pe comportament impun schimbari ale stimulilor de intarire si ale raspunsurilor conditionate asociate cu uzul de substanta. Aceste metode au fost incorporate in ceea ce se numeste "abordarea bazata pe sprijinul comunitatii", care incearca sa creasca importanta comportamentelor pozitive asociate cu munca, relationarea sociala si functionarea personala, in scopul schimbarii mediului pacientului (Rogers, Keller & Morgenstern,
1996).
Se lucreaza cu pacientii asemenea unor comportamente reale din viata, din economie. Astfel, "economiile" sub forma de jetoane cu oferirea de recompense si aplicarea de sanctiuni in functie de modul in care pacientul se comporta (non-adictiv, respectiv adictiv) au fost frecvent folosite pentru a obtine schimbari pe termen scurt (de tip conditionare), dar efectele pe termen lung sunt discuile, dupa ce conditionarea este inlaturata:
a interventii motivationale: dezvoltate de Miller si Rollnick in 1991 si 2002. Tehnicile de interviu motivational folosesc teoria motivatiei si a constructiei decizionale pentru a controla ambianta si rezistenta care sunt frecvent asociate cu schimbarea comportamentului adictiv.
Confruntarea intre diferitele abordari terapeutice in toxicomanie este in mod remarcabil absenta in acest tip de interventie, in locul confruntarii este subliniata importanta responsabilitatii personale in privinta schimbarii comportamentului si rolul terapeutului este mai mult de asigurare a feedback-ului, de consiliere, in contextul unei abordari empatice, bazate pe ascultare, reflexie.
a Tehnica celor 12 pasi, pornind de la principiile AAA si incluzand de obicei participarea la sedintele AAA sau la intrunirile altor asociatii de acest gen, este foarte mult utilizata in programele de tratament bazate pe suportul comunitatii. Tehnica a fost incorporata in multe tratamente complexe de orientare medicala, cum ar fi detoxi fierea sau programe cu pacienti internati ("inpatient programs"). (apud D. Vasile, M. Gheorghe, V. icu, 2000, op. cit.)
a Tratamentul pacientilor internati ofera posibilitatea reabilitarii psihosociale bazate pe tehnica celor 12 pasi sau pe o tehnica mai directa, de confruntare. Frecvent sunt folosite principii psihologice, mai ales deconditio-narea, PR (prevenirea recaderii), supravegherea comportamentelor de intarire.
a Metodele sunt bazate pe stadializare - deoarece in orice moment cei mai multi pacienti dependenti nu sunt pregatiti sa-si modifice comportamentul, interventiile bazate pe actiune si schimbare nu vor putea fi considerate o reusita.

Trebuie sa percepem tratamentul ca pe un proces dinamic, etapizat si sa incercam sa crestem motivatia inaintea oferirii de tehnici bazate pe actiune, cum ar fi invatarea unor deprinderi si prevenirea recaderii. Acest mod de actiune a devenit o aplicatie obisnuita a terapeutilor (apud Prochaska, DiClementi, 1992, Shaffer, 1992).
a Tratamentul sub supraveghere juridica: multi judecatori si oficialitati ce raspund de eliberarea conditionata trimit la tratament persoane care au fost private de libertate ca urmare a unor delicte legate de abuzul de substanta. Acest tip de pacienti nu au neaparat o motivatie interioara pentru schimbarea tipului de comportament, de aceea este o adevarata provocare pentru terapeut dezvoltarea motivatiei.
a Prevenirea recaderii si tratamentele de prevenire a recaderilor au in vedere faptul ca majoritatea pacientilor efectueaza multiple recaderi si tentative de abstinenta, in cursul unei evolutii ciclice, pana ajung la o schimbare evidenta. Din ce in ce mai multe programe au o componenta de inspiratie efectiv psihologica dedicata prevenirii recaderii, care de obicei cuprinde strategiile cognitiv-comportamentale descrise inca din 1985 de Marlatt & Gordon (ibidem).

Adaptarea tratamentului

Timp de 30 de ani psihologii au presupus ca diversitatea consumatorilor de droguri necesita diferentierea corespunzatoare a tratamentului. In loc de a-si concentra atentia pe diferentele dintre substantele de abuz, multi si-au inchipuit ca pacientii cu anumite trasaturi (ex.: personalitate antisociala, deteriorare cognitiva, niveluri de dezvoltare cognitiva diferite, severitatea dependentei) vor raspunde diferit la variatele tipuri de tratament, fie prin cresterea, fie prin descresterea eficientei respectivei metode terapeutice. Aceasta a fost numita "ipoteza potrivirii" si a fost studiata in context educational, in tratamentul bolilor psihice si al abuzului de substanta.
Desi un mare numar de studii individuale a aratat validitatea acestei ipoteze, este vorba, in genere, de studii pe grupuri mici care au gasit corespondente ulterioare.
Astfel, in cel mai cunoscut studiu referitor la tratamentele psihosociale, Institutul National pentru Abuzul de Alcool si Alcoolism, impreuna cu un mare numar de cercetatori in acest domeniu, a examinat problema adecvarii tratamentului antidrog impotriva dependentei de alcool si drog in cadrul proiectului MATCH (Project MATCH Research Group, 1993 si 1997). Cercetatorii din domeniu se intreaba daca exista anumite caracteristici ale pacientului care interactioneaza cu unele tipuri de tratament pentru a produce rezultate diferite. Acest studiu clinic randomizat a adus cateva rezultate interesante,

dintre care mentionam:

a) Complianta alcoolicilor la cele trei tipuri de tratament (cognitiv-comportamcntal, tehnica celor 12 pasi, intarirea motivatiei) a fost importanta, pacientii primind in medie cea mai mare parte din tratamentul prescris, timp

de 12 saptamani.

b) Au fost semnalate schimbari importante in consumul de alcool intre pre- si post-tratament, cu putine diferente intre rezultate daca ne raportam la specificul tratamentului. Schimbarile in consumul de alcool au fost sustinute, fiind observate la un an si chiar la trei ani dupa tratament. Chiar la trei ani de la terminarea tratamentului, au fost identificate modificari suficient de semnificative fata de nivelul de consum din perioada anterioara tratamentului.
c) Utilizarea unor itemi ai investigatiei nu a fost cea mai sensibila si fiabila pentru a sustine ipotezele adecvarii tratamentului, astfel incat chiar pacienti foarte diferiti pot urma oricare din aceste tratamente Iara a se putea prevedea mari diferente intre rezultatele scontate.
d) Cu toate eforturile de a controla fiecare pas al cercetarii, s-au perceput si inregistrat o serie de diferente, astfel incat aplicabilitatea rezultatelor

poate 11 controversata.

Deja este cunoscut faptul ca Proiectul Match a pus in discutie adaptarea tratamentului la pacient din perspectiva statica, considerand ca o singura trasatura existenta la un anumit moment va interactiona cu un tip de tratament pentru a produce efecte mai bune. Procesul schimbarii este insa unul extrem de dificil, unul dinamic, stadial, pacientul fiind o tinta in miscare si nu o entitate statica (apud Di Clemente, Carbonari & Velasquez, 1992). Unele date indica faptul ca tratamentele pot fi indreptate spre anumite stadii, iar atunci interventia poate fi eficienta. Aceasta conceptie presupune o individualizare complexa a tratamentului. Noi tehnologii (inclusiv feedback-ul generat de computer) fac posibila crearea unor tehnici de interventie individualizata care se adreseaza schimbarilor decizionale ale pacientului, activitatilor curente de tip problem-solving, evaluarii eficientei abstinentei si factorilor de risc. Exista indicatii asupra eficientei ridicate - pe termen lung - a unei terapii active, orientate pe dinamica procesuala (Di Clemente, Velicer & Rossi, 1993, cit. de D. Vasile, D.M. Ghcorghe, V. icu, 2000).