Se considera ca un tratament in cazul alcoolismului se poate incepe atunci cand subiectul ajunge la un grad anumit de deteriorare pentru a putea fi motivat de tratament. Esecurile in cadrul tratamentului sunt atribuite negarii individuale, rezistentei sau scaderii motivatiei. Succesele terapeutice sunt legate mai mult de calitatile programului.
Negarea reprezinta o caracteristica pernicioasa a personalitatii alcoolicului, care conduce la esec. Cercetarile ultimilor 40 de ani nu au putut evidentia o anumita structura de personalitate a alcoolicului, ci au evidentiat mai degraba efectele destructurante ale consumului excesiv de alcool. Exista o oarecare evidenta in ceea ce priste diagnosticarea consumatorului excesiv de alcool la varsta adulta si manifestari hiperkinetice in copilarie.
Mecanismul de aparare al negarii reprezinta o strategie defensiva si mai mult sau mai putin o caracteristica a adultului alcoolic (Miller, 1976).
Negarea a fost observata ca interactiune rbala intre pacient si terapeut. Doua tipuri de asertiuni sunt specifice alcoolicului:
1. Nu sunt alcoolic ("Problema mea nu este chiar atat de grava", "Nu

pot fi alcoolic, pentru ca")

2. Nu trebuie sa ma abtin de la alcool tot restul vietii mele ("Pot sa ma controlez cand beau", "Nu-mi pierd controlul cand beau").
Conceptia traditionala despre alcoolism include urmatoarele afirmatii:
A. Alcoolismul este o boala unica, diagnosticabila, nu are importanta in ce moment al evolutiei este surprinsa. Unii au aceasta suferinta, altii nu.
B. Alcoolismul este caracterizat printr-o predictibila evolutie a simp-tomelor. Daca un subiect sufera de alcoolism, nu are importanta in ce faza de progres se afla. Continuarea consumului de alcool conduce la progresarea cauzelor.
C. Alcoolismul este caracterizat prin pierderea controlului. Alcoolicul nu este in stare sa consume moderat si apoi sa se opreasca. "Cine a baut va

mai bea."

D. Alcoolismul este irersibil. Daca o persoana are aceasta suferinta, greu se va mai putea vindeca. Regresia si pierderea controlului revin indata

ce consumul este reluat.

E. Abstinenta totala este unica solutie pentru un alcoolic.
Aceasta topica traditionala a fost revizuita de Heather si Robertson (1981). Ei au recunoscut ca modelul "negarii" se bazeaza tocmai pe dezacordurile dintre pacient si acest model traditional. Daca o persoana isi apara rbal o pozitie, ea ramane tot mai legata de aceasta. De aceea, cel mai rau lucru este sa se incerce schimbarea opiniei celeilalte persoane. Psihologii, psihote-rapcutii cunosc faptul ca cel mai ineficient comportament in schimbarea atitudinilor unei persoane este persuasiunea. Metodele cele mai de dorit pentru achizitionarea unui nou comportament sunt jocul de rol, intarirea directa, umorul, incercarile libere in anumite perioade.
Pentru schimbare, atitudinea cea mai de dorit este opusul argumentului direct. Atitudinea rbala directa trebuie folosita pe de alta parte prin "contraatitudinea jocului de rol".
Pozitia persoanei alcoolice in fata terapeutului este duplicitara: "alcoolul este o problema", "alcoolul nu este pentru mine chiar o problema". in aceasta situatie, psihoterapeutul poate replica: "Dupa ce v-am ascultat toate argumentele, sunt convins sa sunteti un alcoolic si de aceea va trebui sa nu mai consumati alcool niciodata".
Raspunsurile predictibilc pentru subiect sunt: "Nu sunt alcoolic. Nu trebuie sa nu mai beau tot restul vietii".
Acestea ar li rezultatele conduitei persuasi pe care o adopta terapeutul in timpul tratamentului. Statisticile mentioneaza ca 20% dintre subiectii alcoolici pot mentine abstinenta dupa un an de tratament si numai 7% dintre cei tratati in programul traditional mentin o abstinenta continua mai mult de patru ani (Polich, 1981).
Modelul de interntie motivationala isi propune o noua metoda de tratament care priste persoanele consumatoare de alcool. Demersul din cadrul acestui model este constituit din solutii de ajutor pentru subiectii care au probleme prezente si potentiale cu alcoolul.
Principiul de baza al acestui model de interntie il constituie acela al "balantei", fiecare persoana luata in tratament reactionand astfel: "intr-un taler se afla dorinta de a intreprinde ceva in legatura cu problema sa, in celalalt taler se afla evitarea".

Exista patru chei principale ale motivatiei:

1. Descurajarea etichetarii. Studiile si terapiile traditionale au pus accentul pe recunoasterea, chiar public, a problemei alcoolismului. In cadrul interviului motivational nu se va pune accentul pe aceasta etichetare. Se va afla mai degraba ce fel de probleme a avut persoana in relatia sa cu alcoolul, ce nevoi i-au fost rezolvate cu acesta, importanta etichetarii fiind descurajata.
2. Responsabilitatea individuala. Goethe spunea: "Daca pe un individ il tratezi asa cum este el, acesta va ramane asa cum este; daca va fi tratat asa cum ai dori sa fie sau ar putea fi, el va deni cel dorit sau cel care ar putea fi". Este important cum il priste terapeutul pe pacientul sau.
Interviul motivational plaseaza raspunderea pe pacient, determinandu-l sa decida el insusi cate probleme are si cum au fost rezolvate nevoile sale.
Terapeutul este o resursa in acest proces, propunand informatii evalua-ti si unele perspecti valide, ca si alternati si posibilitati.
Perspectiva este aceea de a decide pacientul ce are de facut. Acest rationament de libertate pare a fi cel viabil in alegerile pe care le face pacientul (pactntul decide daca adera sau nu la schimbare). Acesta pare sa fie un demers existential potrivit in terapie.
Interviul motivational il trateaza pe adult ca pe o persoana responsabila ii, > ctiunile sale, capabil sa adopte solutiile adevarate. Multi terapeuti isi arojA ireptul de supraghetor moralizator al pacientului tratat, ca un copil can i nevoie de supervizare si corectie. in cadrul demersului motivational se 'adopta increderea in intelepciunea individuala si in abilitatea persoanei de a alege calea sanatoasa, oferindu-i suficient suport. Atitudinea suportiva a terapeutului creeaza o atmosfera de incredere, facilitand astfel luarea unei decizii dificile care priste schimbarea. Este agreata decizia individuala in locul unei decizii "gata facute" si oferite de terapeut.
3. Atribuirea interioara. Atribuirea este un proces prin care responsabilitatea este plasata ca o conditie a schimbarii. Plasand responsabilitatea pentru situatia actuala asupra persoanei si oferind un credit individual pentru schimbare, are loc o atribuire interna. Plasarea responsabilitatii pe un accident, pe imprejurari, pe boala sau pe alti factori care nu apartin persoanei sau nu tin de controlul personal poarta numele de atribuire externa.
Cercetarile clinice au demonstrat ca schimbarile care au loc prin atribuirea interna sunt de lunga durata. Persoana care se simte responsabila de efectuarea schimbarii este inclinata sa o mentina. Daca schimbarea este atribuita medicatiei, sansei, accidentului, imprejurarilor sau unor factori externi individului, aceasta persoana simte mai putina responsabilitate pentru schimbare si in consecinta schimbarea poate sa nu fie mentinuta.
De obicei se considera ca alcoolicul, in momentul in care reia consumul de bauturi alcoolice, va continua cu acest comportament fara sa-l poata controla. Este vorba astfel de intarirea suportului dorintei. Studiile au demonstrat ca exista un suport fiziologic limitat ca raspuns al dorintei. Alcoolicul nu constientizeaza de multe ori aceasta limitare si atunci suporta disconfortul fizic. De aceea persoana alcoolica poate decide adoptarea unei discontinuitati in consumul de alcool dupa ce a crescut unele doze de alcool. Alcoolicii se pot ajuta indeplinindu-si singuri propriile proiectii. Exista programe prin care alcoolicul invata sau incearca modalitati de control si le aleg pe cele mai eficiente pentru ei. Deciziile de a consuma alcool se iau pe baza analizarii efectelor individuale ale alcoolului si nu dupa principiul etichetarii ("bei sau nu bei deloc").
4. Disonanta cognitiva. In psihologia sociala se postuleaza ca recunoasterea inconsistentei din interiorul necesitatilor de schimbare poate sa intareasca motivatia de schimbare.
Astfel, daca o persoana isi percepe comportamentul ca aflandu-se intr-o serioasa discrepanta cu convingerile sale, cu atitudinile sau sentimentele sale, atunci se poate motiva sa produca o schimbare intr-unui din aceste elemente, in felul acesta refacand echilibrul dintre convingeri si comportament.
O cale prin care se poate reconstrui acest echilibru ar fi aceea de modificare a atitudinilor persoanei fata de propria conduita in consumul de alcool. Exemplu: "Daca am grija de mine, voi continua sa consum cantitati de alcool numai daca acestea nu-mi cauzeaza serioase probleme" sau "Voi continua sa consum cantitati mai mici de alcool recunoscand ca acesta este un act suici-dal, care-mi creeaza o parere proasta despre mine" sau "O alta solutie ar fi aceea sa modific comportamentul privind consumul de alcool, in felul acesta comportamentul meu viitor va fi in acord cu o conceptie pozitiva despre mine insumi".
O astfel de modificare ar putea insemna fie abstinenta totala, fie reducerea consumului de alcool pana la nilul la care acesta nu creeaza probleme.In cursul disonantei cogniti, terapeutul are doua sarcini care evolueaza in cursul interntiei sau al interviului motivational:
a) Cresterea nilului disonantei experimentate de pacient (plasarea unor greutati disonante de partea pozitiva a balantei) poate conduce la spulberarea cazului si la incredintarea pacientului ca se afla pe o pozitie negativa. Disonanta se creeaza astfel indirect.
b) Terapeutul are sarcina sa directioneze disonanta astfel incat rezultatul sa fie schimbarea comportamentului mai mult decat modificarea convingerilor sau distrugerea stimei de sine.
De asemenea, daca pacientul este lipsit de ajutor in fata consumului de alcool, incapatanarea in continuarea autodistrugerii prin acest comportament este de inteles.
Directionarea motivatiei spre comportamentul de schimbare reclama urmatoarele tinte strategice:
1. intarirea (cresterea) stimei de sine: accentuarea alegerii personale, responsabilitatii, capacitatii de a lua decizii intelepte, descurajand etichetarea depersonalizanta. Atribuirile sanatoase conduc la cresterea stimei de sine.
2. intarirea autoeficientei este perceputa ca fiind abilitatea individuala de a coopera deschis cu problema. Problema consumului de alcool si a consecintelor ei va fi abordata de catre pacient, care este considerat ca o persoana responsabila ce poate lua decizii privind schimbarea, tara a fi expus neconditionat consumului de alcool si judecatii celorlalti.
3. Cresterea disonantei intre consumul abuziv de alcool, convingerile personale si capacitatea de intelegere. Cresterea stimei de sine si autoeficientei favorizeaza crearea disonantei si instalarea procesului de
schimbare.
4. Reducerea directa a disonantei spre schimbarea comportamentala. Daca disonanta are succes, terapeutul o poate reduce atunci cand apare schimbarea comportamentala, alternand structuri cogniti.


Strategii de interntie motivationala
Acceptarea: ascultarea empatica practicata de Cari Rogers implica centrarea pe client, ascultarea reflexiva, centrarea procesului terapeutic incurajeaza clientul sa exploreze gandurile sale, sentimentele si conflictele. Terapeutul nu este pasiv, ci este selectiv si activ.
Reflectia ca intarire. Terapeutul intareste (subliniaza) declaratiile clientului cu privire la efectele consumului de alcool. Efectul care se obtine este cresterea ingrijorarii in legatura cu problema alcoolului.
Reflectia ca restructurare. Restructurarea continutului dispretului si plasarea acestuia intr-o alta lumina. Exemplu: declaratia clientului - "Eu nu pot fi un alcoolic, pentru ca" Terapeutul: "Este o confuzie pentru tine, pe de o parte iti dai seama ca sunt serioase probleme legate de consumul de alcool, pe de alta parte, eticheta de alcoolic crezi ca nu ti se potriste, pentru ca lucrurile nu stau chiar asa de rau". Se atrage astfel atentia clientului asupra acestei reflectii.
Constientizarea. Construirea constientizarii se realizeaza directionand interviul spre cresterea disonantei. Se aplica regula lui Socrate: "O persoana este mult mai receptiva si integreaza mult mai usor ceea ce a castigat prin propriul rationament". in acest caz, se solicita propriile declaratii motivatio-nale si integrarea evaluarii obiecti.
Exemplu privind solicitarea propriilor declaratii motivationale: "invat ceea ce cred, deoarece eu insumi am facut aceste declaratii". Scopul terapeutului este de a solicita propriile declaratii ale clientului, care includ: 1. recunoasterea problemelor legate de alcool; 2. afectele legate de probleme;
3. recunoasterea schimbarii comportamentului fata de alcool.
Evocarea unor declaratii se face prin intrebari de genul: "Ce ati notat in legatura cu consumul de alcool?" "Ce probleme v-a creat?" "Credeti ca ati nevoie de tratament?" "Aceasta este tot?" "Mai sunt si alte probleme?"
Exemplu privind integrarea evaluarii prin confruntarea clientului cu dificultatile obiecti pe care le are pentru a-si intelege situatia (scorul nilului de alcool, dependenta etc). Se poate oferi administrarea unei baterii, care efectueaza urmatoarele masuratori validate: 1. cantitatea de alcool consumata (zilnic); 2. teste de alcoolemie; 3. evaluarea dependentei de alcool;
4. teste serologice; 5. evaluarea seritatii problemei legate de alcool; 6. evaluari neuropsihologice care reflecta suferinta cerebrala; 7. masurarea unor trasaturi de personalitate sau/si comportament.Intregul proces de interntie terapeutica in situatia alcoolicilor cuprinde si negocierea tintelor de tratament, ca si strategia de urmat.
Integrarea cu modelul schimbarii in tratamentul alcoolismului cuprinde mai multi pasi:
I. precontemplarea (clientul nu considera inca nevoia de schimbare);
II. constientizarea consecintelor negati determina contemplarea si induce posibilitatea schimbarii;
III. determinarea implica acumularea motivatiei (clientul castiga decizia de a urma tratamentul pe care trebuie sa o respecte);
IV. schimbarea activa prin care clientul se angajeaza activ in producerea schimbarii;
V. mentinerea schimbarii (retinerea schimbarilor facute anterior); daca mentinerea nu are succes si se produce recaderea, se reia ciclul de interntie.
Vom reda mai jos schema privind metodele de evolutie si interntie in tratamentul alcoolismului dupa Cummings, Marlatt, 1980).