DEFINITIE
Insuficienta renala cronica (IRC) este un sindrom caracterizat prin pierderea progresiva si irersibila a functiei ambilor rinichi. Este deseori un proces insidios avand in dere rezerle functionale mari de care dispune rinichiul, ceea ce explica evolutia
asimptomatica de durata atata vreme cat mai exista 20% glomeruli functionali.

STADIALIZAREA IRC este posibila in functie de cantitatea de filtrat glomerular (glomerular filtrate rate) masurata prin clearance creatininic. in functie de acest parametru se apreciaza, cuaproximatie, procentul de glomeruli functionali (Tabel 18).

ETIOLOGIE
1. Malformatii urinare: uropatii obstructi; nefropatia de reflux; hipoplazia/displazia renala.
2. Nefropatii dobandite: glomerulonefrite, pielonefrite, nefrite tubulointerstitiale, s. hemolitic-uremic.
3. Boli ereditare: nefrita ereditara, boli renale polichistice, nefronoftizia junila, cistinoza.

FIZIOPATOLOGIE

1. Modificari morfofunctionale glomerulare.
Reducerea numarului de nefroni functionali va produce hipertrofia celor restanti. Sarcina nefronilor functionali restanti este mult amplificata - cantitatea de filtrat glomerular la acesti nefroni restanti este mult mai mare in atie cu un nefron normal. Aceasta suprasolicitare functionala a glomerulilor restanti reprezinta un factor de deteriorare in continuare a functiei renale.
2. Excretia de sodiuIn stadii precoce ale IRC - in special nefropatiile interstitiale (inclusiv pielonefrita cronica), uropatii obstructi, hipoplazia renala, rinichi polichistic - scade capacitatea rinichiului de a conserva Na. Nefronii reziduali functioneaza in regim de diureza osmotica. in aceste conditii creste cantitatea de Na filtrat la nilul unui nefron, crestere care depaseste capacitatea de resorbtie tubulara a nefronului respectiv. in aceste conditii restrictia de sodiu va determina un bilant negativ si va conduce la deshidratare cu reducerea filtrarii glomerulare, deci se amplifica insuficienta renala. Administrarea de sare si apa amelioreaza functia renala.In stadii mai avansate ale IRC, cand cantitatea filtratului glomerular scade sub 20 ml/minut/l,73 m* se reduae capacitatea rinichiului de a excreta Na. in aceste conditii aportul dietetic crescut de sodiu va produce hipervolemie, HTA si/sau insuficienta cardiaca.
3. Excretia de potasiuIn stadiul precoce nefronii reziduali au capacitatea de a excreta K, prin secretie tubulara. Aportul inadecvat sau pierderile prin varsaturi pot sa produca hipopotasemie.In stadiile mai avansate ale IRC, capacitatea de excretie este redusa. Aportul dietetic crescut sau in conditiile unor leziuni tisulare extinse, reactie hipercaolica la stress, hemoliza, acidoza, exista riscul hiperpotasemiei. Depletia de sodiu are efect antikaliuretic si poate sa produca hiperpotasemie.
4. Excretia de apa
Daca este conservata din functia glomerulara > 20%, apa se va elimina eficient. Deoarece capacitatea de concentrare este redusa, eliminarea substantelor osmotic acti se realizeaza prin poliurie (cu hipostenurie). in conditiile reducerii functiei glomerulare < 20% scade si capacitatea de dilutie, urinile devin izostenurice. in aceste conditii exista riscul intoxicatiei cu apa.
5. Perturbari acido-baziceIn IRC este prezenta acidoza meolica deoarece bilantul ionilor de hidrogen este pozitiv (. 23). Urmatoarele mecanisme concura la dezvoltarea acidozei meolice:

a) secretie scazuta de H* la nil tubular;

b) incapacitatea segmentului distal de a sintetiza amoniac necesar procesului de amoniogeneza (prin combinarea amoniacului cu H* rezulta NH",, una dintre formele de eliminare a H* pe cale urinara);
c) pierdere crescuta prin urina de fosfat monosodic care are capacitatea de a capta H* din lumenul tubular si de a-i elimina sub forma de aciditate titrabila. in IRC aciditatea titrabila este redusa;
d) reabsorbtia tubulara deficitara a bicarbonatului filtrat la nil glomerular;
e) retentia unor anioni (sulfati, fosfati, urati, hipurati) care in mod normal sunt excretati prin filtrare glomerulara. Prin retentia acestor anioni creste hiatusul anionic.
6. Modificari osoase
Modificarile osoase din IRC sunt consecinta pe de o parte a formarii insuficiente la nil renal de 1,25 (0H)2D,, meolitul activ al vit. D, iar pe de alta parte hiperparatiroidismului secundar. Deficitul de Vit. D activa are doua consecinte principale:
a) hipocalcemie prin reducerea absorbtiei intestinale de calciu si
b) mineralizarea insuficienta a oaselor. Hipocalcemia stimuleaza secretia de parathormon, care poate sa produca demineralizarea osului. Modificarile osoase sunt in functie de preponderenta deficitului de Vit. D3 activ sau a hiperparatiroidismului secundar.

Daca este preponderenta formarea insuficienta a Vit. D,, se produc modificari de tipul rahitismului iar in conditiile in care pe prim se situeaza hiperparatiroidismului secundar se dezvolta leziuni osoase de tipul osteitei fibrochistice (. 24).

7. Retentia de produsi ai caolismului azotat Creatinina este formata din creatinina si fosfocreatinina din musculatura scheletica. in conditii normale se excreta pe cale renala intreaga cantitate care se formeaza. in IRC creste concentratia creatininei in sange. Cresterea concentratiei serice este inrs proportionala cu scaderea clearance-ului creatininic.
Ureea este produsul final al caolismului proteic. Scaderea cantitatii de filtrat glomerular produce retentie de uree in sange.
In conditii normale 60% din cantitatea filtrata glomerular se reabsoarbe tubular. Deoarece in conditii de oligurie se reabsoarbe tubular > 60% din cantitatea filtrata, nu exista un paralelism intre amploarea retentiei de uree si intensitatea reducerii filtrarii glomerulare, ca in cazul creatininei.In IRC, toleranta la aportul exogen de proteine este scazuta, motiv pentru care aportul crescut determina retentie azotata.
8. Toleranta la glucoza este scazuta, ceea ce explica unele reactii hiperglicemice care pot sa apara la bolnavi cu IRC. La acesti bolnavi, desi secretia de insulina este usor crescuta, exista un grad de rezistenta celulara la glucoza. Din aceste moti in conditiile administrarii de glucoza in perfuzie se impune monitorizarea glicemiei.

TABLOU CLINIC SI UMORAL
Diagnosticul precoce este dificil deoarece evolutia initiala este asimptomatica sau simptomatologia este nespecifica (anorexie, oboseala, poliurie). Practic, diagnosticul se formuleaza:
a) fie cu ocazia unor instigatii efectuate pentru unele semne si simptome ale bolii care a condus la IRC: HTA simptomatica, edeme, episod de hematurie macroscopica, infectie de tract urinar pe fond de uropatie malformativa sau reflux coureteral;
b) fie in stadiile avansate, cand filtratul glomerular < 10-20 ml/minut/l,73 mJ, situatie in care IRC devine manifesta.
La copil, spre deosebire de adult, IRC are unele particularitati: este influentata cresterea, se asociaza deformarile osoase si dezvoltarea anormala a danturii, are apetit pentru sare si evolutia este marcata de episoade de deshidratare acuta.

1. Modificari biochimice sangvine:

a) retentie azotata;

b) acidoza meolica;

c) modificari electrolitice: normo sau hiposodemie; initial normo sau hipopotasemie, apoi hiperpotasemie;
d) hipoproteinemie prin proteinurie, aport scazut corelat cu inapetenta, sinteza redusa datorata deficitului unor aminoacizi esentiali;
e) fosfataza alcalina crescuta, in cadrul osteodistrofiei;

f) clearance creatininic scazut.

Interpretarea unor parametri de retentie azotata va aa in dere urmatoarele aspecte:
(1) Valoarea ureii este influentata si de diureza si de aportul proteic. in conditiile unui aport proteic redus se vor inregistra valori mai mici ale ureii sangvine. La bolnavii cu IRC cu debit urinar crescut, retentia ureii in sange est'e putin ampla.
(2) Valorile normale ale creatininei difera in functie de varsta, la nou-nascut inregistrandu-se nil seric de 0,3 mg%, in timp ce la adolescent concentratia serica este de 0,8 - 1,2 mg%. intrucat concentratia serica a creatininei este in functie de masa musculara, in malnutritia proteincalorica concentratia serica nu reflecta amploarea alterarii functiei renale.

2. Modificari urinare

Diureza. Precoce este prezenta poliuria cu incapacitatea rinichiului de a concentra urina. Densitatea urinara este scazuta ( 25% determina hiperparatiroidism secundar, care poate fi controlat prin restrictie de fosfor in dieta, utilizarea unor chelatori ai fosforului si administrarea de Vit. D.
b) Scaderea filtratului glomerular renal > 50% produce retentie azotata si uneori HTA. in acest stadiu terapia vizeaza: restrictia de proteine si sare, iar la nevoie medicatie hipotensoare.
c) Scaderea filtratului glomerular renal > 95-99% impune dializa sau transt.
1. Regimul dieteticIn principiu se limiteaza aportul de proteine si fosfor, se controleaza aportul hidric si electrolitic, se administreaza suplimentar vitamine si oligoelemente.
Aportul proteic va asigura necesarul minim pentru crestere.
Excesul de proteine in dieta deterioreaza functia nefronilor restanti prin supraincarcarea activitatii individuale a fiecarui nefron. Un aport proteic de 0,8 - 1,1 g/kg/zi are efect favorabil asupra cresterii si nu influenteaza functia de filtrare. Se utilizeaza ca sursa de proteine preparatele din lapte si carne.
Aportul energetic corespunzator varstei este obligatoriu pentru procesul de crestere. Se realizeaza pe seama hidratilor de carbon (50%) si al lipidelor (40%). Uneori este dificil de obtinut din cauza anorexiei. La sugar se poate realiza o suplimentare de calorii prin alimentatie naso-gastrica continua.
Aportul hidric se va sili in functie de diureza. Este eronat a se considera oligurici toti bolnavii cu IRC. in stadiile precoce, cand filtratul glomerular > 30-40 ml/l, in special la cei cu boli renale interstitiale (pielonefrite), displazie renala, boala renala polichistica etc. exista poliurie si se impune suplimentarea aportului de lichide pentru a mentine o stare de hidratare adecvata, in stadiile mai avansate ale IRC aportul hidric se sileste in functie de diureza si de greutatea corporala.
Aportul de sodiu se va sili in functie de stadiul si etiologia IRC. in stadiile precoce, daca nu se asociaza HTA, nu este necesara restrictia de sodiu. La bolnavii cu IRC secundara glomerulonefritei cronice debitul urinar este redus, deseori se asociaza HTA, toleranta pentru sodiu fiind scazuta chiar in conditiile in care clearance-ul nu-i foarte redus. La acesti bolnavi se va restrange aportul de sodiu la 1-2 mEq/kg. Exista forme etiologice de IRC cu pierdere de sare (uropatii obstructi, rinichi polichistic, hipoplazie renala, nefropatie interstitiala). in aceste forme de nefropatii exista un deficit global de sodiu si restrictia de sare poate sa antreneze deshidratare, cu reducerea filtratului glomerular. in aceste forme de IRC se impune un aport suplimentar de sodiu (3-4 mEq/kg/zi).
Aportul de potasiu. in stadiile precoce ale IRC nu exista riscul hiperpotasemiei. Acest risc exista la cei cu nefropatii interstitiale precum si in stadiile avansate ale IRC. La acestia se va reduce aportul de potasiu prin evitarea unor alimente cu continut crescut in potasiu: citrice, banane, ciocolata, rosii, cartofi. Pentru celelalte getale, pastrarea in apa reduce continutul de potasiu.

2. Tratamentul osteodistrofiei renale

a) Corectarea acidozei cu medicatie alcalinizanta, administrata per os, 2-4 mEq/kg/zi, cu scopul mentinerii concentratiei de bicarbonat la valori de 20-22 mEq/l. Se utilizeaza bicarbonatul de sodiu (1 g contine 12 mEq), citrat de sodiu, carbonat de calciu. Carbonatul de calciu, in afara efectului alcalinizant, reprezinta sursa de calciu si se combina cu fosforul la nilul tubului digestiv reducand absorbtia acestuia.
b) Corectarea hiperfosfatemiei se obtine prin reducerea fosforului din dieta si prin administrare de hidroxid de aluminiu (100 mg/kg/zi). Hidroxidul de aluminiu se combina cu fosforul alimentar reducandu-i absorbtia. Administrarea hidrcvi^ : aluminiu este grevata de o serie de reactii adrse (agravarea osteodistrofiei, fenomene neurologice), motiv pentru care nu se recomanda a fi utilizat de durata.
c) Vitamina D are efect favorabil asupra mineralizarii osului si contribuie la procesul normal de crestere. Sunt mai eficiente unele derivate acti ale Vit. D. in functie de preparatul de vitamina D se folosesc urmatoarele doze:

Vit. D2 (ergocalciferol) Vit. D3 (cholecalciferol) 25 (OH) D3 (calciferol) 1 o (OH) D, Dihidrotachysterol 1,25 (OH)aDa (calcitriol)
20.000-40.000 Ui/zi 20.000-40.000 Ui/Zi 1-2 mcg/kg/zi 1-3 mcg/zi 0,1-l mg/zi 10-50 mcg/kg/zi.
d) Calciu se administreaza de preferinta sub forma carbonatului de calciu.
e) in conditiile in care aceasta terapie se dodeste ineficienta si daca leziunile osoase se agraaza, survin fracturi, se inregistreaza calcificari extraosoase iar instigatiile hormonale atesta un hiperparatiroidism ser, este indicata paratiroidectomia.
3. Terapia HTAIn functie de eficienta se utilizeaza, in ordine, urmatoarele metode terapeutice:

a) Reducerea aportului de sodiu si apa;

b) Diuretice: clorotiazide, furosemid;

c) Vasodilatatoare: hidralazida;

d) Inhibitorii enzimei angiotensinconrtaza, care blocheaza transformarea angiotensinei I in angiotensina II. Se indica in special in formele de IRC in care se suspecteaza secretia crescuta de renina.

4. Corectarea anemiei

Se utilizeaza eritropoetina eritrocitara.

umana si transfuzii de masa

5. Dializa-
Dializa are indicatie absoluta in prezenta unor complicatii:
- HTA nein'fluentata de terapie si complicata cu encefalopatie sau insuficienta cardiaca;

- insuficienta cardiaca congestiva prin hipervolemie;

- pericardita uremica;

- neuropatie periferica;

- osteopatie renala cu calcificari metastatice si deformari osoase;
- insuficienta medulara (anemie sera, leucopenie, trombocitopenie).
Este preferabila initierea dializei in conditiile in care CI. creatininic < 5 ml/minut/l,73 mJ.
a) Hemodializa, metoda prin care trece sangele bolnavului printr-un sistem tubular format dintr-o membrana semipermeabila, ceea ce va permite indepartarea unei cantitati de apa si substante dializabile din sange prin mecanism de difuziune si transport selectiv. Accesul vascular este posibil fie prin crearea unei fistule arterio-noase, fie prin crearea unor sunturi arterio-noase cu ajutorul unor tuburi din material plastic. Hemodializa cronica se practica de trei ori pe saptamana in unitate spitaliceasca sau la domiciliu. Durata unei sedinte este de 4-5 ore.
b) Dializa peritoneala reprezinta o alternativa a hemodializei. in acest caz membrana peritoneala are functie de membrana semipermeabila. Se practica printr-un tub care are o extremitate in abdomen. Prin acest tub se introduce lichid de dializa in cavitatea peritoneala care apoi va fi drenat. Schimburile se produc prin difuziune, in virtutea gradientelor de concentratie existente intre sange si solutia de dializa. Lichidul de dializa contine glucoza (1,5%) si electroliti. Ureea, creatinina si alti produsi toxici (care lipsesc din lichidul de dializa) trec din sange spre peritoneu pana se obtine o concentratie asemanatoare intre peritoneu si spatiul extracelular. cand dializa se indica pentru eliminarea excesului hidric din organism se utilizeaza lichid de dializa cu glucoza hipertona (4,2%).

6. Transt renal
Se efectueaza cu rinichi de la parinti sau de la cadavru. Transtul cu rinichi de la unul din parinti are sanse mai mari de reusita. Anterior transtului se impune evaluarea integritatii cailor urinare. Dupa transt terapia vizeaza prenirea infectiilor si evitarea respingerii. Pentru prenirea rejetului se utilizeaza cortizon si cicloserina. Dintre complicatiile corelate cu medicatia antirejet se mentioneaza infectiile oportuniste si HTA. Transtul renal nu este indicat la cei cu boli maligne deoarece exista riscul metastazelor datorita medicamentatiei imunosupresi. O alta contraindicatie o reprezinta bolile multisistemice (LES) si de meolism (cistinoza), situatie in care se compromite rapid functia rinichiului transtat.