Hepatitele cronice

-sunt afectiuni inflamatorii hepatice caracterizate prin:

-simptomatologie clinica de afectare hepatica->icter,astenie,anorexie,hepatosplenomegalie

-anomaliile testelor ce exploreaza functia ficatului

-necroza hepatocitara + inflamatie cu diferite grade de severitate

-criteriul timp->persistenta peste 6 luni

-etiologie:

1.      virusuri

-v.cu hepatotropism obligatoriu->HBV,HCV,HDV

-v.facultativ hepatotrope->EBV,CMV,herpes simplex,echov.,v.varicelei,v.rubeolei

2.     

bacterii->Treponaema pallidum,leptospiroza,salmonella,coxiell 545e45f a

3.      toxice

-izoniazide,CCl₄,contraceptive orale

-salicilati,hidralazina

-halotan,Fe,Amanita phalloides

4.      paraziti->Schystosoma,Entamoeba histolitica

5.      cauze metabolice ereditare

-deficit de α₁-antitripsina,boala Wilson

-galactozemia congenitala,intoleranta ereditara la fructoza

6.      hepatita autoimuna

7.      alte cauze

-ileita terminala

-colita ulceroasa

-obstructii biliare prelungite->mucoviscidoza,chist de coledoc

-intre v.hepatitelor exista diferente in ceea ce priveste:

-modul de transmitere

-riscul letal

-potentialul evolutiv->hepatita cronica,ciroza,hepatom

-clasificarea hepatitelor virale:

1.      hepatita virala B

-transmitere parenterala

-HBV->v.cu ADN;invelisul = atg HBs

-hepatita este in 2/3 din cazuri asimptomatica iar in 85% din cazuri infectie acuta autolimitanta

-rata de cronicizare = 10-l5%

-markerii serologici sunt legati de:

                                                               i.      invelis

o       atg HBs->marker constant al infectiei cu HBV (hepatita B acuta,cronica sau purtator)

-in formele autolimitante dispare din ser in 1-3 luni

o       atc antiHBs->apar in ser precoce (IgM);prezenta lor indica:

-vindecarea infectiei

-prezenta imunizarii omologe durabile (boala,vaccin)

                                                             ii.      capsida

o       atg HBc->nu este detectabil in ser,doar in hepatocitul infectat

o       atc antiHBc->apar precoce odata cu atg HBs

-marker de infectie cu HBV (anterioara sau actuala)

-persista in ser mai multi ani->dg.retrospectiv al infectiei

o       atgHBe->apare in ser odata cu atg HBs

-marker de replicare activa->contagiozitate ↑ a serului

-detectabil doar in serurile HBs (+)

-prezenta in ser dupa 6-8 saptamani->evolutie spre cronicizare

o       atc antiHBe->apar in ser dupa disparitia atg.HBe (seroconversie)

-marcheaza incetarea contagiozitatii si evolutie favorabila

                                                            in.      enzime->ADN-polimeraza

                                                           iv.      genom->ADN viral->semnificatie de replicare virala activa

2.      hepatita virala D

-transmitere parenterala

-determinata de HDV (virus cu ARN defectiv)->infectie doar in prezenta HBV care se comporta ca virus helper

-coinfectie->infectie recenta;suprainfectie->ulterior infectiei cu HBV

-prognosticul este mai sever atat in ceea ce priveste letalitatea cat si cronicizarea (75%)

-dg.serologic:

-determinarea markerilor HBV

-atg.HBs

-atc.IgM anti HBc

-determinarea markerilor HDV

-atg.HD->apare si dispare precoce

-atc. anti HD->apar lent;persista indelungat->suprainfectie

-atc. anti HD de tip IgM->apar precoce

-daca persista->replicare virala si evolutie spre cronicizare

3.      hepatita virala C

-transmisa parenteral

-HCV este un virus ARN

-rata de cronicizare este de 50%->evolutie lenta si ondulanta spre ciroza si limfom

-dg.serologic:

-atc.anti HCV

-apar tarziu (15-20 saptamani de la debut)

-asocierea cu titrul inalt al transaminzaelor serice sugereaza infectia acuta

-asocierea cu valori mici si inalte ale transaminazelor->infectie cronica

-ARN virusal

-apare precoce;atesta hepatita acuta

-persistenta timp indelungat marcheaza cronicizarea

4.      hepatita virala E->nu cronicizeaza

-patogenia leziunilor cronice:

• teoria infectioasa->hepatita cronica virala este consecinta persistentei virusului in organism si a actiunii patogene a acestuia
• teoria toxica->explica hepatitele cronice toxice
• teoria imunologica->transformarea structurilor normale ale hepatocitului in structuri antigenice sub actiune virusala

-clasificarea hepatitelor cronice:

1. hepatita cronica persistenta

-infiltrat mononuclear limitat strict in spatiul port

-limitanta dintre celulele hepatice si zona portala este intacta

-lipseste piecemeal necrosis

2. hepatita cronica lobulara

-infiltrat mononuclear

-necroza focala intralobulara (necroza patata)

-lipsesc piecemeal necrosis si benzile de necroza

3. hepatita cronica activa

a)      moderata

-eroziuni usoare ale limitantei externe

-piecemeal necrosis

-lipsesc rozetarea si puntile fibroase

b)      severa

-septe fibroase ce intra intre coloanele hepatocitare,cu izolarea unor grupe de celule hepatice in forma de rozeta

-punti fibroase porto-portale si porto-centrale

-pt.evaluarea leziunilor hepatice se poate folosi scorul Knoddel ce se bazeaza pe activitatea histologica si stadializare

-criterii de diagnostic:

1.      clinice

-modificarea starii generale->subfebrilitati,astenie,fatigabilitate,somnolenta postprandiala

-modificarea echilibrului nutritional->↓ in greutate

-semne digestive:

-anorexie,greturi,varsaturi,balonari postprandiale

-dureri abdominale->in hipocondrul drept sau difuze,accentuate de efort/postprandial

-subicter sau icter persistent sau recidivant

-urini hipercrome si scaune decolorate

-hepatomegalie +/- splenomegalie

-ascita tranzitorie,edeme

2.      biochimice

                                                               i.      teste de inflamatie mezenchimala

-↑ γ-globuline

-alterarea testelor de floculare

-activarea mezenchimului hepatic->↑ Ig serice (IgM in hepatita acuta,IgG in hepatita cronica,IgA in ciroza biliara)

                                                             ii.      teste de citoliza

-ALAT (TGP);ASAT (TGO)

-la copil V.N. = 5-40 U/l;valorile ↑ in hepatitele cronice

                                                            in.      teste de explorare a functiei excreto-biliare

-bilirubinemia totala ↑ pe seama bilirubinei conjugate

-↑ FA->V.N. = 50-l00 UI/l la nou-nascut;60-200 UI/l dupa 1 an si < 240 UI/l la pubertate

-γ-glutamiltransferaza (γ-GT)->localizata in membrana hepatocitara si in microzomi

-V.N.= 0-45 UI/l

-colesterol seric->valori ↑ in colestaza intrahepatica

-lipide serice,fosfolipide,LDL ↑

                                                           iv.      sdr.hepatopriv->teste ce exploreaza capacitatea de sinteza proteica:

-↓ albuminei serice

-↓ sintezei factorilor de coagulare (fibrinogen,factorii II,VII,IX,X,XI)->sdr.hemoragipar

-timp Quick->V.N. = 12-l5 secunde

-indice de protrombina->V.N. = 85-l00%

-↓ colesterolului esterificat

-↓ pseudocolinesterazei

-↓ ceruloplasminei serice

-↓ lipoproteinelor serice

3.      histologice

-pastrarea in general a arhitecturii hepatice

-inflamatie in spatiile porte

-piecemeal necrosis

-punti fibroase porto-portale,porto-centrale

-fibroza cu debut in spatiile porte si extindere perilobular si/sau intralobular

-fenomenul de rozetare

4.      teste serologice

-prima etapa->markeri esentiali:atg.HBs,atc.antiHVC

-a doua etapa:

-atg.HBs (+):

-markerii hepatitei virale D->atg.HD,atc.anti HDV

-markerii de replicare ai HBV->atg.HBe,ADN viral

-atc.anti HCV (+)->test analitic RIBA (imunoblot)->specificitatea atc.

-atg.HBs (-),atc.anti HCV (-)->ADN viral B

-forme anatomo-clinice:

1.      HC persistenta

-clinic:

-pacient asimptomatic

-pacient oligosimptomatic->astenie,fatigabilitate,inapetenta

-intoleranta la grasimi,hepatalgii

-+/- hepatomegalie

-paraclinic:

-↑ moderate ale transaminazelor (de 2-5 ori V.N.)

-Ig serice putin ↑

-atg.HBs,atc.anti HBc

-PBH obligatorie daca alterarile persista peste 6 luni

-evolutie si prognostic->bun

-atg.HBs (+),Hbe (+)->forma activa moderata

-tratament:

-masuri generale:

-regim de activitate->repaus fizic,igiena psihica

-dieta adecvata

-nu cortizon + imunosupresoare

-posibil tratament antiviral

2.      HC lobulara->rara;apare esp.la ♂

3.      HC activa

-etiologie->usu.virala

-clinic:

-antecedente de infectie virala acuta sau manopere potential infectante

-sdr.asteno-adinamic si sdr.dispeptic

-hepatomegalie cu consistenta ↑,splenomegalie

-angioame spider multiple (> 10)

-eritem palmar

-icter/subicter (+/- prurit,subfebrilitati)

-manifestari hemoragice->epistaxis,gingivoragii

-edeme,rar ascita

-absenta encefalopatiei

-paraclinic:

-transaminaze serice ↑ (5-30 * V.N.)

-↑ bilirubina serica,↑ FA

-hipoalbuminemie

-↑ timpul de protrombina

-↑ γ-globulinele serice,↑ IgM,↑ IgG

-atg.HBs (+),atg.HBe (+)

-PBH

-diagnostic diferential:

-alte forme clinico-anatomice->PBH

-colagenoze->manifestari extrahepatice

-b.Wilson

-ciroza postnecrotica,CBP

Hepatita autoimuna

-este o boala hepatica cronica progresiva caracterizata prin existenta celulelor lupice si a ANA

-genetic->asociere cu HLA-B₈ si HLA-DR₃;afecteaza esp.♀ (8 : 1)

-clinic:

-debut insidios->astenie,icter (in 1/3 din cazuri asemanator cu hepatitele acute virale)

-amenoree,sdr.hemoragipar

-stelute vasculare,striuri abdominale livide,acnee,hirsutism

-initial hepatomegalie,ulterior ficat mic;frecvent splenomegalie

-tardiv->ascita,edeme,encefalopatie

-paraclinic:

-transaminaze ↑ (50 * V.N.)

-↑ bilirubina serica;↑ FA

-hiper-γ-globulinemie

-autoatc.->ANA,SMA,LKM-I (atc.antisistem microsomial ficat-rinichi)

-clasificare:

• tip I->apare la adult;ANA (+),SMA (+) sau ambele
• tip II->apare esp.la copii;LKM-I (+);progresie mai rapida spre ciroza
• tip III->SLA (+) (atg.hepatic solubil)

-evolutie->atacuri ondulante

-conditii asociate:

-tiroidita Hashimoto,anemie hemolitica autoimuna

-vasculita,purpura

-splenomegalie,adenomegalie,glomerulonefrita

-pleurezie,infiltrat pulmonar fugace

-manifestari endocrine->b.Cushing,acnee,hirsutism,hipersplenism

-tratament->prednisolon +/- azatioprina

Tratamentul hepatitelor cronice

1.      regim de activitate

-repaus fizic si psihic->amelioreaza circulatia hepatica si ↓ incarcarea functionala hepatica

-depinde de forma clinica si momentul evolutiv

2.      dieta->depinde de:

-stadiul evolutiv

-complicatii->gastrite,insuficienta pancreatica exocrina,colite,diskinezii biliare

-unele terapii asociate->cortizon

3.      tratament patogenetic->corticoterapie:

-nu aduce beneficii in hepatita virala B cronica in cure lungi

-cura scurta poate reprezenta primul pas al terapiei,urmata de IFN

-prednison 60 mg/zi 2 saptamani,40 mg/zi ↑ saptamani,20 mg/zi 2 saptamani apoi IFN

4.      tratament etiologic->interferon

-criterii de raspuns complet in hepatita virala B:

-climic->ameliorarea sau disparitia simptomelor

-biochimic->normalizarea transaminazelor serice

-virusulogic:

-disparitia atg.HBe,ADN viral si a atg.HBs

-disparitia din ficat a atg.HBc si a ADN viral

-aparitia atc.anti HBe

-cauzele lipsei de raspuns:

-blocaj anticorpic

-receptori defectivi ai IFN

-inhibarea prezentarii atg.pe membranele hepatocitelor

-lipsa de raspuns a LT helper

-mutanti virali

-doza si durata tratamentului inadecvate

-alternative terapeutice:

-doze ↑

-durata prelungita (12 luni)

-pretratament cu prednison

-contraindicatii:

-hepatopatii cronice non-virusale

-ciroza hepatica medie sau avansata

-afectiuni severe coexistente->afectiuni psihiatrice,cardiace,renale,medulare,imune, boli tiroidiene asociate

-hipersensibilitate la IFN in antecedente

-doza->6-9 milioane U/m²/saptamana in 3 prize s.c. sau i.m. 6 luni

-masuri adjuvante:

-glucoza,fructoza i.v.

-aminoacizi->acid aspartic,acid glutamic,ornitina,arginina

-baze purinice si pirimidinice->acid orotic,adenina

-retratament cu IFN

-asociere cu alte substante virale

-protectoare si stabilizatoare ale membranei hepatocitare->silimarina,tropofor

-antifibrozante->colchicina