Optometrie subiectiva - vederea in planul departat

OPTOMETRIE SUBIECTIVA

1 Vederea in ul departat

Optometria oftalmica se ocupa cu determinarea performantelor optice ale sistmului vizual si recomandarea mijloacelor de ameliorare a acestora, la nivel convenabil confortului vizual.

Metodele utilizate se pot clasifica in subiective si obiective. In metodele subiective, lumina patrunde in ochi, realizand pe retina imagini a caror calitate este apreciata chiar de subiect. In metodele obiective, se utilizeaza lumina difuzata de retina, in afara ochiului, care este receptionata cu ajutorul a diverse aparate, iar observatorul evalueaza, fara participarea subiectului, unele caracteristici ale sistemului optic al acestuia.

In metodele subiective, subiectul apreciaza netitatea imaginilor de pe retina, evaluata prin limita unghiulara de separare si mai practic prin acuitate.

In practica optometriei oftalmice se utilizeaza obiecte test, pentru aprecierea acuitatii, numite teste optotip.

Pentru copii si analfabeti se folosesc optotipi speciali.

Optoripul este un dispozitiv standardizat, ce are un fond luminat uniform, pe care sunt dispuse in randuri litere, cifre, semne, uri, ce trebuie vazute de subiectii examinati de la o anumita distanta (de obicei 5 m, distanta la care ochiul emetrop nu este nevoit sa faca efort acomodativ). Exista optotipi cu ajutorul carora se masoara acuitatea la distanta si optotipi pentru masurarea acuitatii la aproape.

optotipul Monoyer foloseste o notatie zecimala calculata la un unghi vizual sub care se proiecteaza detaliul semnificativ al fiecarui test, de la distanta de examinare; optotipul Snellen, foloseste litera E in diverse pozitii, putand fi examinati si analfabetii; optotipul Landolt este ilustrat cu inele intrerupte a caror descindere este egala cu grosimea inelului, diametrul exterior reprezinta de 5 ori deschiderea, iar cel interior de 3 ori. Inelul este prezentat in opt pozitii de baza;

optotipul Lebensohn are literele in asa fel incat nu pot fi memorate; se utilizeaza numai literele D, E, F, H, K, N, O, P, R, T, U, X, Z si cifrele 0, 2, 3, 4, 6, 7, 9.

Fiecare optotip este gradat pe margine cu o cifra (50, 30, 20 etc), cu o fractie ordinara (1 /10, 1 / 8, 1/6 etc) sau cu o fractie zecimala (0,1 , 0,2 , 0,3 etc) raportata la cea normala. Testele Parinaud sunt folosite pentru determinarea acuitatii vizuale la aproape (25 cm sub un unghi de 15 sec).

Iluminarea testelor optotip este standard.

Trebuie ca cel putin patru semne sa fie disponibile pentru fiecare acuitate.

Acuitatea vizuala este expresia valorii functionale a maculei, privind capacitatea ochiului de a aprecia forma, conturul si detaliile spatiale.

Se numeste ''minimum vizibil' punctul cel mai mic, a carui prezenta se poate recunoaste pe un fond luminat uniform. 'Minimum separabii' este unghiul cel mai mic sub care se pot distinge doua linii sau doua puncte. Aceasta trebuie sa stimuleze doua conuri, intre care se interpune un con nestimulat. Acuitatea vizuala normala corespunde capacitatii de a separa doua puncte vazute sub un unghi de un minut. Acuitatea vizuala (care este prin excelenta un examen subiectiv) se determina prin testele optotip. Semnele acestor teste pot fi vazute de la o distanta de 5 m, sub un unghi de 5 min, iar grosimea unei litere, de exemplu, corespunde unei deschideri angulare de 1 min. Exprimarea acuitatii vizuale la acest sistem de teste, se face sub forma unei fractii, in care d exprima distanta de la care subiectul citeste optotipul, iar D exprima distanta de la care ar trebui citita litera randului respectiv de un ochi emetrop (AV = d / D). Exemplificand, daca un subiect vede de la 5 m, numai literele mari, care

in mod normal pot fi vazute de la 50 m, se noteaza o AV = 5/50, respectiv 1 /IO. In cazul in care primul rand de semne, vizibile in mod normal de la 50 m, nu se vede de la 5 m, subiectul se apropie de optotip pana recunoaste literele. Daca d = 2 m CD = 50 m), AV = 2/ 50 = 1 / 25. in cazul unui subiect care nu vede nici una din urile testului, oricat de aproape le-ar privi, se spune despre acesta ca percepe miscarea mainilor (p.m.m.) sau ca are perceptie luminoasa (p.l.), ceea ce atesta ca nervul optic este inca capabil de a transmite incitatia luminoasa. In cazurile cele mai severe, ochiul este fara perceptie luminoasa (f.p.l.). Nervul optic si-a pierdut complet functia.

Acuitatea vizuala de aproape - pentru determinarea acuitatii vizuale la apropiere, se utilizeaza teste a caror caractere minime sa fie vazute la distanta de 25 cm, sub un unghi de 15 sec. Examinarea se face pentru fiecare ochi in parte, incepandu-se cu ochii liberi si apoi cu corectie (daca este cazul).

Un alt aspect important il reprezinta contrasul testelor. Acesta influenteaza acuitatea care depinde deasemenea de acomodare si adaptare. Subiectul tinde sa suprapuna notiunea de acuitate cu cea de netitate. In cursul examenului, trebuie insistat ca subiectul sa vada literele cele mai mici, chiar daca le vede neclare. Se micsoreaza astfel incertitudinea rezultatului masuratorii.

Determinarea ametropiei sferice

Netitatea imaginii pe retina poate fi evaluata prin acuitatea vizuala bruta. Masurarea acuitatii vizuale brute cu ajutorul testelor optotip, informeaza asupra valorii probabile a ametropiei ochiului. Se incearca ameliorarea acuitatii cu lentile de compensare, la inceput, pentru fiecare ochi in parte. Ochiul care nu este testat se acopera cu ecranul negru, mat.

In cazul miopiei se creste prudent puterea lentilei de testare; ne oprim la lentila divergenta care asigura acuitate vizuala maxima, astfel subiectul testat acomodeaza fara ca examinatorul sa-si dea seama si exista riscul de a prescrie o lentila prea puternica, care produce in timp spasm acomodativ (contractia tonica a muschiului ciliar). Se recomanda ca miopiile mici pana la - 1,50 dpt sa se compenseze exact, miopiile mai mari se subcompenseaza mai intai cu - 0,25 dpt, iar pentru valori dioptrice negative mari chiar mai mult.

In cazul hipermetropiei, daca acuitatea bruta este slaba, inseamna ca acomodand la maxim, nu poate compensa ametropia in vederea departe. Se adauga lentila de compensare convexa, mai slaba care asigura acuitatea maxima. Hipermetropia compensata de aceasta lentila, se numeste hipermetropie absoluta. Daca se mareste puterea lentilei, acuitatea se mentine micsorandu-se acomodarea, pana la o limita dincolo de care acuitatea incepe sa scada. Se numeste hipermetropie manifesta, hipermetropia compensata de lentila de ochelari de putere maxima. Diferenta intre hipermetropia manifesta si cea absoluta se numeste hipermetopie facultativa si ea corespunde amplitudinii de acomodare care o poate compensa.

Subiectii tineri nu pot relaxa complet acomodarea, deci hipermetropia manifesta nu corespunde ametropiei reale. Hipermetropia totala corespunzatoare acomodarii nule (refractie statica), nu poate fi evaluata la acesti subiecti, decat prin paralizia acomodarii, cu ajutorul medicamentelor. Aceasta hipermetropie se numeste cicloplegica si poate depasi cu + 1,00 dpt pe cea totala.

O hipermetropie mai mica de + 0,50 dpt poate ramane necompensata. Pana la + 2,00 dpt subiectul tanar se subcorecteaza + 0,50 dpt, iar cel in varsta 0,25 dpt. La dioptrii mai mari, subcorectia poate creste. Un adult care foloseste ochelarii cand priveste televizuorul. sau un adult la limita prezbitei cand priveste in ul departat si in cel apropiat, se compenseaza exact.

Dupa compensarea fiecarui ochi separat, se verifica rezultatul in vederea binoculara. Daca acuitatea finala ramane mica se verifica daca, prin micsorarea petei de difuzie, ca urmare a privirii printr-un orificiu circular d 1 - 2 mm, acuitatea se amelioreaza. Daca acuitatea nu creste inseamna ca ochiul este ambliop sau astigmat cu astigmatism mare. Daca dupa corectarea asigmatismului nu se obtine AV = 1 pentru adult sau AV = 1,25 pentru tineri, se recomanda consultul un medic oftalmolog.

Determinarea astigmatismului regulat

Metodele de punere in evidenta a astigmatismului regulat sunt: metoda fantei (Donders); metoda cetei; utilizarea cilindrului incrucisat.

Testele pentru astigmatism sunt: cadranul Parent; testul Raubitschek; mira Foucault si capriori.

Metoda fantei (Donders) - se izoleaza printr-o fanta de 1 mm latime asezata diametral, in fata pupilei subiectului, un fascicul de raze. Pentru doua pozitii ale acestui , fasciculul se refracta ca si cum ochiul ar avea numai suprafete sferice de revolutie. Se cauta prin tatonare meridianele si se determina puterile lentilelor sferice care le fac emetroape. Diferenta acestor puteri, este diferenta astigmatica. Testele de astigmatism folosesc proprietatea: dreapta perpendiculara pe meridianul cel mai putin ametrop, va fi vazuta mai clar.

Subiectul este asezat la 5 m si i se cere sa spuna daca vede razele cadranului Parent la fel de nete (miopul va trebui sa poarte ochelari).

Daca razele nu sunt vazute toate la fel de clar, se cauta sa se faca clare, privind printr-o lentila cilindrica cu axa indreptata in directia meridianului principal de putere minima.

Metoda cetei - se transforma astigmatismul de orice fel in astigmatism miopie cu o lentila sferica (+ 4,00 dpt, + 8,00 dpt). Tot testul apare neclar; se micsoreaza progresiv puterea lentilei si se atenueaza ceata, pana se obtine aproape un astigmatism simplu. Practic schimbarea lentilelor se opreste cand se obtine o acuitate vizuala de 0.5 (5 / 10). In acest moment, distanta focala posterioara este aproape de retina si cu testul de astigmatism se recunoaste directia dreptelor, care se vad mai clar, ceea ce determina meridianele principale.

Daca subiectul are astigmatism miopie compus, o lentila divergenta il va aduce in stadiul dorit, dar nu trebuie sa se produca astigmatism mixt, caci acomodarea ar falsifica rezultatele.

Se aseaza apoi in fata ochiului, pe langa lentila sferica, un cilindru concav cu axa perpendiculara pe directia de claritate maxima; distanta focala anterioara se apropie de retina, cealalta ramanand fixa. Se mareste progresiv puterea cilindrului, pana la identitate de aspect a testului in toate directiile. Astigmatismul este corectat si subiectul trasformat in miop simplu fara astigmatism. Se modifica usor corectia sferica pentru a transforma miopul in emetrop, cautand sa se obtina acuitate maxima. Se verifica din nou astigmatismul si la nevoie se aduc modificari cilindrilor (in timpul desfasurarii acestor etape de testare, capul subiectului trebuie sa fie drept).

Testul cu mire si capriori, in cazul cand este orientat dupa meridianul cel mai putin miop, pare cu liniile unei mire mai negre ca liniile celeilalte perpendiculara pe prima, liniile capriorilor apar la fel de cenusii. Puterea cilindrului corector va fi aceea care face ca mirle sa apara identice ca innegrire.

Testul Raubitschok apare cu liniile la fel de negre, daca axa de simetrie a testului coincide cu o sectiune principala a ochiului astigmat. Pentru a controla puterea cilindrului, se adauga o lentila sferica de - 0,25 dpt. Liniile testelor trebuie sa se pastreze la fel de nete. Daca puterea sferica este bine aleasa, adaugand + 0,12 dpt sau + 0,25 dpt, acuitatea trebuie sa scada usor, daca se adauga - 0,25 dpt acuitatea trebuie sa ramana neschimbata.

Urmeaza verificarea binoculara.

Cilindrul incrucisat - este o lentila cu puteri in cele doua sectiuni principale ce + 0,25 dpt si - 0,25 dpt (sau + / - 0,50 dpt). Lentila trebuie sa poata fi rotita in jurul unei axe asezata in ul axelor cilindrului, facand 45 cu acestea. Cu cilindrul incrucisat, un ametrop este transformat in atigmat mixt de 0,50 dpt sau 1,00 dpt, prin simpla rotatie a dispozitivului, fara sa se schimbe orientarea axelor. Pentru a verifica daca cilindrul prescris are putere exacta, se suprapune cilindrul incrucisat facand sa coincida axa sa concava, cu axa concava a corectiei. Privind tabloul cu teste optotip, se a acuitatea obtinuta in aceasta pozitie si dupa ce cilindrul a fost rotit. Literele trebuie sa apara la fel de clare (neclare). Daca erau mai neclare in prima pozitie, trebuie micsorata puterea cilindrului concav, in caz contrar trebuie marita. Pentru verificarea pozitiei axei cilindrului, se aseaza cilindrul incrucisat la 45 fata de orientarea ce o avea in incercarea precedenta. Testele trebuie sa apara la fel de neclare in cele doua pozitii ale cilindrului incrucisat.

Testele bicolore - se bazeaza pe faptul ca un ochi care este emetrop in lumina alba, devine usor hipermetrop in rosu si miop in albastru.

O suprafata translucida iluminata din spate, este acoperita de doua filtre alaturate: rosu si verde. Cele doua zone trebuie sa aibe luminante egale. Linia de separatie este verticala. Pe fiecare jumatate, sunt cate o pereche de cercuri concentrice negre. Un emetrop vede cercurile de la 5 m, la fel de nete pe rosu si verde. Miopul vede cercurile pe rosu mai nete si hipermetropul pe verde. Se cauta corectia care face ca ochiul sa vada la fel de net cercurile de pe cele doua jumatati.

Trusa de testare subiectiva (oftalmotest) - cuprinde un numar de lentile de incercare si ochelari suport pentru lentilelele de incercare. Contine urmatoarele:

lentile axosimetrice cu puteri de la - 0,25 la - 6, 00 dpt din 0,25 in 0,25 dpt. Peste 6,00 la -8,00 trepte de 0,50 dpt, peste -8,00 la -l6,00 dpt trepte de 1,00 dpt, analog pentru lentile peste -l6,00 dpt. La fel pentru lentile convergente (de preferat lentile de tip punktal);

lentile cilindrice de la - 0 25 la - 4,00 dpt trepte de 0.25 dpt, de la -4,50 dpt la -6,00 dpt trepte de 0,50 dpt. La fel pentru lentile convergente (de preferat lentile de tip punktal);

lentile prismatice de la - 1.00 dptp la + 10,00 dptp (de preferat lentile de tip punktal);

ochelarul de proba poate fi reglat pentru diferite distante interpupilare si diferite conformatii ale capului;

diafragme cu orificiu de $ 1,5 mm si $ 3 mm, necesare pentru a micsora influenta astigmatismului indus in vederea periferica asupra rezultatului incercarii de compensare.

Examenul subiectiv al unor cazuri (nistagmus, ambiopi etc) nu se poate face cu lentile diafragmate.

in practica, obturarea este jenata cand se doreste de exemplu, sa se testeze echilibrul oculomotor al subiectului, dupa principalele directii de privire sau cand se doreste informarea asupra impresiilor spatiale percepute de un subiect inzestrat cu compensarea sa.

Ar trebui sa existe doua truse de lentile pentru testarea subiectiva. Una sa contina lentile diafragmate pentru a masura repede cantitativ ametropia. A doua trusa, ar trebui sa cuprinda lentile punktal, sferice, torice cu diametru mare, pentru a putea aprecia calitatea vederii subiectului cu compensarea stabilita.

Foropterul (refractor) - este un dispozitiv ce inlocuieste trusa de testare subiectiva clasica, pentru a micsora timpul de evaluare. Exista numeroase variante constructive cu actionare manuala directa sau la distanta, de la un pupitru de comanda. Se monteaza de regula, fie pe un suport special fixat in perete, fie pe coloana unui unit oftalmologie. Domeniul de masurare al acestui aparat este:

Unitul oftalmologie este un complex de testare a vederii, care are de obicei in componenta urmatoarele aparate: biomicroscop cu lampa cu fanta, oftalmometru, foropter, proiector de teste, lampa pentru iluminarea subiectului, scaun reglabil pentru subiect. Unele modele sunt inzestrate cu oftalmoscop electric de mana, skiascop, trusa de testare oftalmologica.

2 Vederea in ul apropiat

Atat din punct de vedere al dioptricii oculare, cat si in vederea binoculara, trebuie verificate formulele gasite in vederea departe, daca corespund unei vederi confortabile si eficace si in vederea aproape.

Este necesar sa se caute: rezervele de acomodare; sa se controleze convergenta; sa se propuna o aditie in vederea aproape, daca este necesar si uneori sa modifice vederea departe pentru a face lucrul aproape mai convenabil. In acest scop, au fost concepute un numar de teste.

Determinarea amplitudinii aparente totale de acomodare (AL)

Acomodarea este un act reflex de o mare rapiditate, prin care aparatul optic se regleaza instantaneu de la vederea departe la cea de aproape si invers, fara efort constient. Sau altfel definit, modificarea curburilor cristalinului prin bombarea sa, datorita elasticitatii (sale), sub actiunea muschiului ciliar, realizand astfel focalizarea razelor de lumina ce patrund in ochi pe o zona retiniana, unde se va forma o imagine clara. Elasticitatea cristalinului diminueaza, o data cu inainterea in varsta, ceea ce atrage dupa sine scaderea 'rezervei de acomodare'.

Caracteristic pentru acest act reflex, este ca el nu se produce independent, ci este insotit de alte trei mecanisme reflexe ajutatoare, miozisul, midriaza si convergenta.

Miozisul (restrangerea pupilei) are ca efect micsorarea diametrului pupilar, ceea ce inlatura aberatiile sferice si cromatice si scade cantitatea de lumina care ar jena retina. Mioza se produce si in afara acomodatiei, la simpla atingere a ochiului cu un fascicul luminos.

Midriaza este denumirea pentru pupila cu diametrul marit. Este un fenomen fiziologic al actului vederii, pupila fiind in permanenta adaptare la cantitatea de lumina care patrunde in ochi.

Convergenta inseamna miscarea celor doi ochi, pentru a privi acelasi punct. Cu cat punctul este mai apropiat de ochi, cu atat efortul de convergenta este mai mare (ca si efortul de acomodare). Efortul de convergenta se masoara in unghi metrici. Pentru a vedea clar un obiect la distanta de 1 m, ochii fac un efort de acomodare + 1,00 dpt si un efort de convergenta de 1 unghi metric. Legatura dintre acomodare si convergenta nu este fixa, acomodarea poate sa varieze si convergenta sa ramana aceeasi, in acest caz este vorba despre acomodarea relativa.

Aceste trei mecanisme constituie sinergiile acomodative (asociere de functii). Actul acomodarii se produce datorita unei actiuni armonioase, la care participa musculatura intrinseca (muschiul ciliar care bombeaza cristalinul si muschiul irian care contracta irisul) si musculatura extrinseca (muschii drepti interni care produc convergenta).

Acomodatia are urmatorii parametrii caracteristici:

punctul remotum - este punctul cel mai indepartat care poate fi vazut clar, fara ca ochiul sa faca vreun efort de acomodare;

punctul proxim - este punctul cel mai apropiat ce poate fi vazut clar cu maximum de acomodare;

Parcursul acomodatiei - este distanta ce separa aceste doua puncte; variaza cu ametropia (este scazut la miop, la care punctul remotum este apropiat de ochi);

Amplitudinea acomodatiei - este schimbarea maxima de refractie, pe care o poate efectua un ochi, acomodand la maxim; este independenta de ametropie.

Acomodatia se masoara in dioptrii ca si refractia. Ea variaza cu varsta.

Concluzionand, putem spune ca actul acomodarii este cel care confera ochiului caracteristica de organ viu, cu putere de adaptare la diferite conditii de mediu.

Pentru determinarea amplitudinii aparente totale de acomodare se pot utiliza urmatoarele: Proxotipul - masurarea se face in monocular sau binocular, daca exista anisometropie importanta, purtand compensarea pentru departe. Subiectul tine testul in mana cat mai departat posibil si il apropie incet de ochi. I se cere sa avertizeze cand caracterele devin neclare. In acel moment, testul este la

'proxim aparent''. Inversul distantei cornee - proxim aparent este amplitudinea aparenta totalp de acomodare.

Metoda lentilei negative - testarea se face in vederea monoculara. Ochiul este compensat pentru departe. Se incearca lentile negative cu puteri in valoare absoluta crescatoare, pana se observa o scadere neta de acuitate, cand ochiul observa tabloul de acuitate asezat la 5 m. Valoarea absoluta a lentilei negative cea mai puternica, ce ofera ochiului acuitatea maxima, este egala cu amplitudinea de acomodare aparenta totala.

Acomodarea monoculara nu este egala cu acomodarea binoculara, deci se va face o verificare in vederea binoculara. Adesea este nevoie sa se micsoreze aditia dedusa prin aceata metoda.

O varianta constructiva de 'aparat proxotip', permite observarea pe o fata, a urmatoarelor teste:

scala de acuitate cu optotipi litere corespunzatoare acuitatilor de la 0,16 la 1.25;

testul cu cifre in culorile rosu si verde pentru evaluarea semnului ametropiei;

testul de echilibru binocular care contine doua teste verde - rosu simetric pe jumatatea superioara si inferioara;

testul pentru echilibru binocular care consta din doua randuri de litere corespunzatoare unei game identice de acuitati;

crucea Maddox constituita din doua scari reciproc perpendiculare, la intersectia lor fiind un punct luminos alb;

testul polarizat constituit dintr-un patrat cu linii intrerupte si un punct luminos central folosit pentru evaluarea anizeiconiei (anizeiconia este inegalitatea imaginilor obtinute de cei doi ochi; exista o anizeiconie fiziologica datorita distantelor diferite de la obiect la cele doua retine, de mica valoare ce nu se sesizeaza, dar care are un rol important in vederea stereoscopica);

testul pentru evaluarea vederii stereoscopice.
Cealalta fata cuprinde:

teste corespunzatoare acuitatilor 0,25 ; 0,3 ; 0,4 ; 0,5 ; 0,6 ;

teste pentru astigmatism: cadranul Parent si crucea cu linii paralele.

Controlul vederii binoculare in ul apropiat

Verificarea aditiei

Se aseaza testul rosu - verde pentru vederea aproape, la distanta cea mai scurta si se intreaba subiectul daca vede cercurile negre la fel de negre pe fond verde ca pe fond rosu.

Chiar in caz afirmativ, se apropie sensibil testul care este atunci vazut mai net pe verde, apoi se departeaza mult; va fi vazut mai net pe fond rosu. Se da patratul subiectului si i se cere sa-l apropie, pana la egalitate de rosu si verde.

Daca distanta astfel obtinuta, este prea scurta se micsoreaza aditia.

Daca distanta este prea mare se mareste aditia.

Se aseaza proxotipul in punctul remotum al ochiului compensat pentru aproape. in acest moment, trebuie sa se poata citi prin compensarea pentru departe. Daca acest lucru nu este posibil, se incearca micsorarea aditiei. sau se recomanda o lentila trifocala sau progresiva.

Verificarea echilibrului binocular

Crucea Maddox - se face analog ca la vederea in departat folosind cilidrul Maddox. Comportament normal inseamna 46 pdpt exoforie fiziologica. Peste aceasta valoare, rezulta insuficienta de convegenta in vederea departe.

Testul polarizat (cu patrate) - pune in evidenta anizeiconia. Rezulta anizeiconie, daca subiectul nu reconstituie exact patratul. In ochelarul de testare, se aseaza filtrele polarizate, astfel incat un ochi sa vada numai colturile patratului, celalalt mijloacele laturilor.

Stereotestul - subiectul priveste stereotestul, folosind compensarea determinata si avand filtre polarizate, cu ele de polarizare la 90, in fata celor doi ochi.