Ameliorarea problemelor vizuale

AMELIORAREA PROBLEMELOR VIZUALE

1 Ameliorarea problemelor procesului de focalizare

Ameliorarea se face prin compensarea cu sisteme optice. Termenul de compensare este mai indicat decat termenul de corectie pentru ca de fapt defectul sau problema nu dispar.

Ametropul compensat ramane ametrop. Compensarea incearca sa apropie sistemul optic, de starea de emetropie. Valoarea compensarii se fixeaza dupa un examen complet, avand in vedere analiza focalizarii, binoculizarii, identificarii, relatia individului cu mediul.

La un subiect tanar, comportamentele operationale pot fi destul de flexibile, notiunea de confort are putina importanta, datele structurale si functionale fiind primordiale.

Compensarea astigmatismului

Compensarea cel putin aproximativa a astigmatismului trebuie sa preceada definitivarea echilibrului sferic. Datele structurale furnizate de keratometrie constituie baza oricarei compensari a astigmatismului. Ea trebuie modificata in functie de incidentele cristaliniene.

Testele recomandate pentru determinarea compensarii astigmatismului sunt: keratometria, skiascopia departe si aproape, testul subiectiv nr.7, aprecierea perceptuala, cilindrii incrucisati.

Copensarea ametropiei sferice in vederea departe

Testele necesare sunt: oftalmoscopia, skiascopia, masurarea latitudinilor de focalizare (variatii dioptrice), masurari operationale (bicrom, cilindrii incrucisati, aprecierea perceptuala). Daca valorile numerice gasite sunt foarte apropiate, compensarea este stabilita si urmeaza alegerea modului de

compensare. Daca valorile numerice sunt diferite, rezultatele fluctuante, latitudinilor prea mari comportamentele nedeterminate, compensarea este dificil de stabilit.

in cazul progresiei miopice, valoarea masuratorii structurale este adesea superioara valorilor masuratorilor functionale si operationale. Compensarea se face in intervalul variatiilor dioptrice. Puterea (in valoare absoluta) va fi minima. Este mai bine sa se aleaga formule diferite pentru departe si aproape. Daca testele operationale sunt dificile, valoarea gasita la skiascopie va fi luata ca baza.

Compensarea sferica pentru vederea aproape

Testele folosite pentru compensarea in vederea aproape sunt: skiascopia aproape tara lectura si cu lectura; variatii dioptrice aproape optimale; stabilirea centrului variatiilor dioptrice; testul bicrom aproape; testul cu cilindrii incrucisati aproape; aprecierea perceptuala.

Echilibrarea

Ochiul uman este adaptat pentru vederea departe, dar isi poate modifica caracteristicile optice pentru a se adapta la vederea aproape cu efort, ceea ce duce la oboseala fiziologica in timp. Limita acestei oboseli, variaza in functie de individ. Putem ajuta functionarea, echilibrand sistemul vizual in vederea aproape.

Testele folosite sunt cele de la testarea vederii departe, dar cu unele nuante in interpretare. Skiascopia ofera valori diferite, daca se cere subiectului sa priveasca un punct sau sa citeasca. Compensarea sferica pentru aproape nu va depasi valoarea gasita la skiascopia fara lectura. Masurarea variatiilor dioptrice permite sa se fixeze limitele intre care se poate situa valoarea de echilibru. Echilibrul va fi stabilit in functie de rezultatele testelor bicrom si cu cilindrii incrucisati, in vederea aproape.

Echilibrarea reprezinta o aditie in raport cu vederea departe si cel mai des este cuprinsa intre +1,00 dpt +2,00 dpt.

Contrar presbiopiei, care impune o compensare, echilibrarea nu este obligatorie. Ea amelioreaza performantele globale si este destinata celor care realizeaza o activitate prelungita in vederea aproape.

Echilibrarea se propune cand istoria cazului indica acest lucru si se realizeaza cu lentile multifocale.

Reechilibrarea

Prin reechilibrare se incearca micsorarea sau chiar disparitia astigmatismelor si miopiilor tensionale, reducerea amplitudinilor prea mari, favorizarea unui echilibru de focalizare mai bun, atat in vederea aproape cat si in vederea departe. Reechilibrarea se recomanda subiectilor cu deficiente vizuale majore si care lucreaza cu preponderenta in apropiat, multe ore pe zi. Interpretarea testelor difera. Aditia corespunzatoare se alege relativ mai mare, fara a depasi valoarea gasita la skiascopia Iara lectura sau limita superioara a variatiilor optimale. Reechilibrarea este provizorie. Se fac teste de control dupa cateva luni, pentru a se vedea daca apar modificari ale functionarii emetropice. Cand rezultatul scontat a fost obtinut, lentilele de reechilibrare sunt inlocuite; pentru a fi eficace, trebuie purtate cat mai mult timp.

2 Ameliorarea problemelor procesului de binoculizare

In ce priveste bmoculizarea se incearca urmatoarele metode de ameliorare: dezvoltarea capacitatilor, compensarea si prevenirea.

inca inainte de a trece de examenul analitic functional se iau in considerare unele probleme structurale descoperite la inspectia preliminara si istoria cazului.

Daca eventualele tratamente medicale, nu reusesc eliminarea lor, atunci este nevoie sa se gaseasca metode de amliorare, cu ajutorul examinarii detaliate. in acest scop se pot efectua testele: 1, 22,23,24,25,28,29,30,31,32.

In functie de natura problemei, exista trei metode mai importante: reechilibrarea vizuala, antrenamentul vizual si reeducarea vizuo - motrice.

Reechilibrarea cu mijloace optice consta in a crea un mediu inconjurator favorabil, pentru a construi sau reconstrui echilibrul binocular. Se folosesc lentile bifocale, trifocale, progresive sau corneene. Cu lentilele multifocale se realizeaza echilibrul intre ul apropiat si ul indepartat, pentru a permite exercitarea functiei binoculare in conditii optime. Lentilele bifocale si trifocale cu camp mare vor fi preferate pentru subiectii tineri. inaltimile de montaj se apropie pentru adulti de marginea inferioara a pupilei (3-4 mm). Pentru copii, montajul se face astfel ca linia separatoare sa fie de aproximativ 2 mm de centrul pupilei. inaltimile de montaj sunt diferite de cele folosite pentru presbiti.

Antrenamentul vizual: in cazul unor probleme, folosirea mijloacelor optice nu amelioreaza complet. Apare necesitatea activarii specifice a comportamentelor prost integrate. Aceasta se face prin doua feluri de activitati:

antrenament de tip instrumental, bazat pe folosirea prismelor - acest antrenament intereseaza mai ales problemele de amplitudine de vergenta;

antrenament de tip motor, bazat pe serii de exercitii vizuale. Secventele de exercitii urmeaza ordinea cronologica a etapelor de dezvoltare a binoculizarii. Exercitiile pot fi amplificate prin folosirea filtrelor, ce permit in mod artificial stimulari retiniene. Este vorba, in principal de ocluzie, obturare, filtre colorate albastre.

Ocluzia reaseaza ochiul in conditiile mediului prenatal. Este realizata cu ajutorul unui plasture care blocheaza lumina in totalitate. Metoda se foloseste pentru probleme foarte profunde. Timpul de purtare este destul de lung si in acelasi timp trebuie sa se practice miscari de reeducare vizuo - motrice.

Obturarea este o etapa care urmeaza ocluziei. Ea recreaza conditiile mediului postnatal, cand exista numai o functionare retiniana periferica. Obturarea se face aplicand o diafragma pe lentila unui ochelar, ceea ce permite o stimulare luminoasa laterala, antrenand o reactie a retinei periferice. Antrenamentul se face pentru ochiul care are carente: macula falsa, aliniere perimaculara etc.

Filtrul albastru favorizeaza stimularea periferica, fara sa inhibe total zonele intermediare si centrale. In general filtrele albastre se folosesc binocular. Antrenamentul vizual se aplica mai ales in cazul problemelor de aliniere si coordonare, fiind complementar reechilibrarii.

Reeducarea vizuo - motrice: intr-o prima aproximatie, vizuo - motricitatea poate fi considerata o
metoda de ameliorare a functionarii vizuale, prin dezvoltarea motricitatii generale si oculare.

Motricitatea oculara este legata de motricitatea capului. In paralel cu coordonarea binoculara, apare instalarea lateralitatii.

Un aspect important al reeducarii vizuo - motrice este dezvoltarea. Problemele vizuale sunt analizate in raport cu dezvoltarea normala a copilului. Antrenamentul va fi efectuat respectand ordinea specifica unei evolutii normale.

Exercitiile vizuo - motrice antreneaza tot corpul si se desfasoara cronologic, corespunzator dezvoltarii generale si oculare.

Cu ajutorul analizei functionale a vederii, se determina natura problemelor si momentul aparitiei lor. Optometria determina exercitiile care vor repune subiectul, in mod artificial, in conditiile unei dezvoltari corecte, plecand de la etapa care a lipsit.

Fiecare sedinta este alcatuita din trei sau patru exercitii, pe care subiectul trebuie sa le faca in sedinte de 10 - 15 min. La 4 - 5 saptamani se evalueaza progresele si se modifica exercitiile. Programul de antrenament poate dura de la 3 la 18 luni. Rezultatele depind de maleabilitatea sistemului nervos central, ce scade cu varsta.

Compensarea problemelor de binoculizare

Compensarea cu lentile prismatice se considera, avand in vedere urmatoarele aspecte: forie aproape orizontala si verticala; forie departe; ductiunile departe si aproape; vederea simultana; elemente subiective care jeneaza.

Masurarea ductiunilor este esentiala. O amplitudine de fuziune mare face inutila compensarea prismatica.

In caz de suprimare sau suspendare importanta, compensarea cu prisme este inutila. Prisma poate fi mijloc de reechilibrare Se foloseste daca problema de centrare binoculara provoaca jena subiectiva, oboseala vizuala, dureri de cap. In cazul unei forii combinate orizontala si verticala, compensarea se face mai intai pentru foria verticala.

Prevenirea problemelor proceselor de focalizare si binoculizare

Bazele optometriei functionale si istoria cazului, releva principalele relatii intre sistemul vizual si ansamblul organismului. Incidenta directa a alimentatiei, respiratiei, circulatiei sangelui si limfei, a sistemului nervos autonom asupra functionarii sistemului vizual, sugereaza eventualele sfaturi ce se pot da celor a caror concentrare, are tendinta sa inhibe activitatile fizice si fiziologice.

Prevenirea este o prioritate si consta in sfaturi si controale optometrice regulate. De exemplu, o iluminare ambientala cuplata cu o iluminare suficienta a ului de lucru, sunt indispensabile pentru a reduce tensiunile emetropice date de efortul de decodificare.

Amelioarea problemelor procesului de identificare

Se analizeaza comportamentele procesului de identificare, ca rezultate ale unei organizari structurale convenabil activata in timpul copilariei.

Metodele de amelioare prin reeducare, sunt destinate copiilor si adolescentilor. La adulti rezultatele sunt modeste.

Mijloacele de ameliorare functioanla sunt: obturatoarele totale si filtrele colorate.

Obturatoarele totale nu lasa sa patrunda lumina prin ele. Poate fi un pansament al carui contur se lipeste de nas si de marginile orbitei. Se poate folosi un obturator din plastic subtire, care vine in contact cu nasul si marginile orbitei, tinandu-se lipit de lentila de ochelari printr-o ventuza. Unele obturatoare au un sistem de aerisire fara sa lase sa patrunda lumina.

Daca trebuie obturata zona centrala a retinei se realizeaza aceasta, lipind hartie adeziva pe ochelar. Metoda are inconvenientul ca nu urmareste fidel zona de obturat, cand ochiul se roteste spre

periferia campului. Este preferabil sa se foloseasca o lentila de contact. In cazul lentilei rigide, ea poate fi in intrgime neagra. Regiunea obturata depinde de diametrul lentilei.

Se poate folosi lentila de contact subtire, cu coloratie neagra pe zona centrala, cu diametrul de 12 mm.

Sunt posibile obturari partiale cu lentile de ochelari matuite, care ofera o vedere centrala cu acuitate mica. Se utilizeaza pentru problemele vederii binoculare.

Exista doua tehnici de obturare: obturarea ochiului 'slab' si obturarea ochiului 'normal':

obturarea ochiului slab are ca scop destructurarea relatiilor neuronice considerate deficitare, pentru a pregati o noua structura. Ochiul ambliop este obturat de preferinta cu ocluzie totala sau daca ambliopia este mai putin severa, cu obturatorul central.

ocluzia totala este realizata in general, pentru ambliopii functionale, lasand o acuitate inferioara de 0,05. Ocluzia se mentine toata ziua si este scoasa numai la intuneric. Durata portului ocluzorului poate fi de la doua la sase luni si chiar mai mult. Cel mai des, perioada de ocluzie totala este urmata de ocluzie centrala. Ocluzia totala suprima tendintele posturale deficitare si cauta sa repuna ochiul in conditiile initiale.

Pentru acuitati intre 0,05 0,2, obturarea este in general preferata ca un port functional limitat la cateva intervale ziliere. Obturarea se cupleaza cu reeducare vizuo - motrice.

Obturarea ochiului bun are obiective diferite si anume sa ajute sa lucreze ochiul slab. in unele contexte de reeducare, aceasta obturare poate interveni de indata ce obturarea ochiului ambliop a activat functionarea periferica, pentru a ameliora vederea centrala. Obturarea ochiului bun poate fi limitata la cateva ore pe zi sau cand se deseneaza, se scrie sau se coloreaza.

Obturarile partiale au rolul de a inhiba functionarea vizuala centrala si in schimb privilegiaza functionarea periferica. Ele constituie un bun mijloc de reluare a etapelor de identificare.

Filtrele colorate constituie un foarte bun mijloc de recuperare a problemelor de identificare. Ele au
rol selectiv la nivelul cunoasterii spatiului vizual.

Radiatia albastra ar corespunde la o reluare functionala a dezvoltarii si mobilizeaza selectiv structurile, care in ontogeneza, permit o acuitate slaba si alinierea oculara (reflexul vizuo - postural).

Retina periferica este foarte sensibila la lumina si in particular la albastru. Pe de alta parte retina centrala este mai putin sensibila la albastru. Filtrul albastru micsoreaza activitatea proiectiilor corticale ale retinei centrale. Asadar stimulii luminosi pot astfel favoriza mobilizarea altor zone vizuale mai putin elaborate.

Filtrele galbene si rosu, din contra, selectioneaza zone retiniene centrale si structuri corticale mai dezvoltate. Terapia prin filtre se bazeaza pe rolul de selectivitate.

Exemple de folosire a filtrelor: ambliopia functionala a formei si detaliului, probleme de binoculizare (strabism, nistagmus), unele cazuri de dislexie.

Filtrul galben - oranj este folosit pentru a mari randamentul vizual al afacilor, al celor cu ambliopie structurala, prin marirea contrastelor.

in cazul secventei albastre, galbene, rosii are mare importanta momentul cand se trece de la unul la altul. Trebuie urmarita regulat evolutia acuitatii si cand se constata ca aceasta nu mai progreseaza sau chiar regreseaza, se schimba filtrul. Perioadele de folosire a filtrelor pot fi de cateva saptamani, luni sau chiar ani.

Portul constant a filtrelor albastre asigura un confort durabil in caz de ambliopie structurala.

Utilizarea secventei albastru - galben micsoreaza nistagmusul.

Filtrului rosu asigura rezultate bune in caz de dislexie.

Reeducarea vizuo - motrice necesita cunoasterea aprofundata a relatiilor intre vedere si organism.

Trebuie sa se considere obiectiv toate simptomele care apar in acelasi timp cu simptomele vizuale, deficiente auditive, motrice, psihologice.

Solutiile adoptate pentru remediere trebuie sa tina seama de individ. Nu se aplica o tehnica standardizata, ci se adapteaza putin cate putin, in functie de rezultatele obtinute.

Tehnica de reeducare se bazeaza pe principii fundamentale, astfel:

reeducarea este o recapitulare a ontogenezei;

durata exercitiilor, frecventei, pauzele joaca un rol foarte important. Frecventa creste si duratele scad, cand copilul este mic. Perioadele de pauze sunt importante. Mecanisme de compensare, care ajuta sistemul vizual sa mentina performantele cat mai aproape de normal, s-ar putea ca in lipsa pauzelor sa incetineasca si sa blocheze reeducarea.

Tenica recomandata:

se fixeaza etapele de reeducare si deci punctele de oprire;

se sugereaza o perioada de reeducare, cu frecvente maxime posibile;

se opreste reeducarea daca s-a atins punctul maxim, pentru un timp de repaus;

se controleaza progresele realizate in aceasta perioada;

se verifica cum actioneaza mecanismele de compensare care trebuie sa contribuie la progres;

se reia reeducarea la un interval de timp, imediat ce vechile progrese sunt complet integrate.

raporturile terapeutului cu familia subiectului sunt importante. Conlucrarea partilor la reeducare conditioneaza in parte reusita, pentru a se putea realiza, de exemplu, frecventa sedintelor necesare (de trei ori pe zi) si durata lor; unele exercitii se recomanda sa se faca acasa, sub controlul parintilor.

testele de control in timpul reeducarii sunt importante. Testele si observatiile repetate la diferite intervale de timp, permit sa se masoare sau sa se aprecieze progresele realizate, ca urmare a tratamentului si la nevoie sa se aduca corectii.

Mijloacele de compensare se folosesc atunci cand amelioarea functionala este putin probabila si
capacitatile de identificare ale subiectului sunt inferioare nevoilor. In cazul ametropiilor mari sau
corneei neregulate, subiectul este echipat optim, adica cel mai des poarta lentile de contact corneene. In

afara acestora, se folosesc sisteme optice aeriene, care dau o marire subiectiva si care pot fi purtate de subiect.

Sisteme exterioare folosite de subiect:

lupa simpla caracterizata prin grosisment si camp obiect (diafragma de camp), este folosita de
persoane in varsta la citit. Grosismentele practic realizabile sunt de maxim 4x.

telelupe formate dintr-un obiectiv si ocular sau sistem telescopic si un sistem aditional. Exista diverse variante constructive in care sistemul optic este sustinut de un stativ. Observaiea campului - obiect se face monocular.

epiproiectoare care realizeaza imaginea marita a textului ecran;

sisteme cu camera video si monitor la care se obtin mariri de ordinul 30 la 1.

Sisteme purtate de subiect:

ochelari cu lentile cu distanta focala scazuta;

telelupe care furnizeaza grosiemente de pana la 8x si sunt montate pe o montura de ochelari, permitand observarea binoculara;

sisteme ambi - contact formate dintr-o lentila aeriana si o lentila de contact de aproximativ - 40,00 dpt;

filtrul rosu este uneori folosit pentru compensarea insuficientei sensibilitatii cromatice.

Educarea identificarii vizuale are un rol foarte important in momentul in care cerintele sociale noi pot provoca obiceiuri vizuale daunatoare. De exemplu, miopia scolara este de fapt o consecinta de adaptare la utilizarea excesiva si prematura a procesului de focalizare in ul apropiat. Ea se traduce prin ajustarea structurala a dioptricii oculare, favorizand vederea in ul apropiat, in detrimentul vederii in ul indepartat.