Transtul unui rinichi uman a devenit o terapeutica curenta a IRC avansate. in flecare an se realizeaza in Franta aproape 2 000 de transturi renale.

Acest tratament este complementar celorlalte tratamente ale IRC, dar in special dializei, deci este importanta organizarea, pentru fiecare bolnav, a unui tratament integrat al IR prin dializa si transt.

SELECTIONAREA DONATORULUI
Rinichiul poate fi prelevat fie de la un cadavru, fie de la un donator voluntar u si inrudit. in acest ultim caz, este indispensabil sa se certifice integritatea fizica a donatorului, compatibilitatea ABO si existenta unei compatibilitati HLA.In cazul prelevarii rinichiului de la un donator in stare de moarte cerebrala, s-a silit ca trebuie ca rsta donatorului sa fie mai mica de 65 de ani si sa nu existe nici o afectiune care ar putea fi transmisa primitorului prin intermediul grefonului.
Compatibilitatea ABO este absolut necesara si este indispensabil ca "crossmatch-ul" intre limfocitele donatorului si serul primitorului sa fie negativ, indicind astfel absenta anticorpilor anti-HLA preformati la primitor, susceptibili de a distruge foarte rapid grefonul.
Atunci cind sint disponibili rinichi prelevati de la un cadavru si cind nu exista nici o obiectie medicala sau psihologica pentru prelevare, cei doi rinichi sint grefati la doi bolna diferiti, inscrisi in prealabil pe o lista de asteptare, alegerea fiind ghidata in special de grija de a asigura cea mai buna compatibilitate HLA posibila intre donator si primitor.

PREGATIREA PRIMITORULUI

Este vorba despre pregatirea bolnavului pentru ca transtul sa fie realizat cu cele mai mari sanse de succes posibile: deoarece mai persista unele contraindicatii, bolnavul va fi informat daca poate fi grefat si cum trebuie sa fie pregatit pentru aceasta, numai dupa efectuarea unui bilant complet.
Bilantul medical apreciaza starea generala a bolnavului, riscurile operatorii, riscurile de aparitie a unei complicatii a tratamentului imunosupresor si cu corticoizi, riscurile de recidiva a nefropatiei initiale. Hialinoza segmentara si focala, glomerulonefrita membrano-proliferativa si boala Berger pot recidiva pe grefon. Virsta primitorului nu reprezinta o veriila contraindicatie, cu exceptia celor peste 65 de ani; la cealalta extrema a etii, nou-nascutii pot fi primitori, in ciuda dificultatilor tehnice (volumul grefonului).
Complicatiile IRC si ale hemodializei pot necesita o pregatire medicala sau chirurgicala a bolnavului inainte de indicarea transtului; este cazul hiperparatiroidiei importante, al osteomalaciei evolutive, al insuficientei cardiace, al manifestarilor anginoase, al denutritiei. Cautarea unei hepatite cronice active cu rus B sau rus C este importanta si poate reprezenta o contraindicatie, datorita agravarii produse uneori de imunosupresie; bolnai neimunizati impotriva rusului B trebuie neaparat sa fie vaccinati, cu controlul titlului de anticorpi.
Starea rinichilor proprii ai primitorului va fi evaluata prin ecografie, uneori completata de arteriografic, iar starea vaselor iliace va fi analizata printr-o arteriografie care va permite alegerea tehnicii chirurgicale care va fi efectuata pentru imtul grefonului; o uretro-cistografie retrograda cu cliseu permictional se va efectua pentru alegerea modului de imtare a ureterului grefonului.
Explorarea imunologica trebuie sa includa grupajul eritrocitar, grupajul HLA, cercetarea anticorpilor citotoxici anti-HLA, care vor fi efectuate in mod repetat, mai ales dupa fiecare eventuala transfuzie. Acesti anticorpi pot aparea in mod tranzitoriu sau durabil dupa transt, sarcina sau transfuzie sangna si este importanta cunoasterea varietatilor acestor anticorpi si evolutia lor in timp, deoarece pot fi o cauza de esec imediat al transtului.
Evaluarea cantitativa si calitativa a imunoglobulinelor este utila in acest stadiu, caci permite atii cu starea de dupa transpLmt. De asemenea, sint utile si diversele cercetari serologice, care privesc in mod special anticorpii anti-CMV si anti-EBV. O serologie HIV 1 sau 2 pozitiva reprezinta o contraindicatie pentru transt. Se mai efectueaza serologiile pentru HTLV I si II, pentru sifilis, pentru hepatitele B si C, pentru toxoplasmoza si pentru alte eventuale boli infectioase, in functie de context.
Pregatirea imunologica a primitorii lui utilizeaza uneori transfuzii sangne, cu scopul de a modifica intr-un sens favorabil raspunsul imuni-tar al bolnavului si de a ameliora acceptarea ulterioara a grefonului. Aceasta pregatire este actualmente repusa in discutie in anumite centre caci:
-rezultatele transtului s-au ameliorat chiar si la subiectii netransfuzati, datorita noilor inumosupresoare;
- exista un risc (foarte mic, dar niciodata nul) de trasmitere rala si de imunizare anti-HLA care limiteaza posibilitatile ulterioare de transt.In afara acestui program definit de transfuzii preparatorii pentru transt, anemia bolnavului de IR este tratata cu eritropoietina sau, atunci cind este necesar, cu transfuzii de singe dcleucocitat, care are un risc scazut de imunizare anti-HLA.

INTERVENTIA CHIRURGICALA
Dupa "lavajul" si conservarea grefonului intr-o solutie adecvata si racita la +4AC, rinichiul este grefat in fosa iliaca dreapta sau stinga, ceea ce implica o anastomoza venoasa si o anastomoza arteriala pe vasele iliace, apoi resilirea continuitatii caii excretorii, prin imtarea ureterului in ca, sau anastomoza caii urinare a grefonului cu ureterul primitorului.
Durata de ischemie rece, adica perioada dintre prelevare si grefare, trebuie sa fie suficient de scurta pentru a limita riscurile de necroza tubulara acuta, dar ea poate atinge, in unele cazuri, 36 de ore sau chiar mai mult, fara ca functionarea ulterioara a grefonului sa fie compromisa.
La bolnai diabetici, transtul renal poate fi asociat in acelasi 'timp cu un transt de pancreas de la acelasi donator, in cealalta fosa iliaca a primitorului, sau cu o grefa de insule Langerhans.

TRATAMENTUL IMUNOSUPRESORIn asteptarea unor metode aplicabile la om pentru inductia tolerantei imunologice definitive, pentru moment este necesara diminuarea reactiei imunitare fata de grefon, printr-un tratament imunosupresor, prelungit pe termen indefinit.
La ora actuala, acest tratament asociaza azatioprina, corticoizi (la
cele mai mici doze posibile), ciclosporina (a carei posologie este adaptata nivelului seric) si/sau alte chimioterapice imunosupresoare de aparitie recenta. Se adauga foarte frecvent, timp de 10 zile in stadiul initial, un
{tratament cu anticorpi antilimfocitari de tip policlonal (SAL) sau

Imonoclonal (OKT3).

Ansamblul acestor tratamente nu diminueaza numai raspunsul fata de antigenele grefonului, ci, intr-o egala masura, si anumite mecanisme de aparare antiinfectioasa, de unde rezulta necesitatea unei profilaxii impotriva Pneumocystis carinii si a unei depistari foarte precoce a diverselor complicatii infectioase printr-o supraveghere sistematica.

REJETURILE DE GREFA
Exista 3 tipuri de rejet al grefonului care ameninta bolnavul si care pot compromite succesul transtului.
Rejetul suprciacut determina o degradare foarte precoce si rapida a functiei renale; el este cauzat in principal de anticorpii preformati, iar tratamentul sau este dificil.
Rejetul acut este frecvent dupa primele zile de la operatie, mani-festindu-se printr-o alterare progresiva a functiei renale (cresterea creati-ninemiei) sau printr-o afectare mai brutala (anurie) insotita de manifestari generale si imunologice; el este determinat de o imunizare in special celulara, aparuta dupa transt impotriva antigenelor grefonului; tratamentul lui este cel mai adesea eficient, cu revenirea la starea anterioara, datorita dozelor mari de corticoizi si/sau anticorpi antilimfocitari. Atunci cind episoadele de rejet acut se repeta, prognosticul dene mai
defavorabil.
Rejetul cronic apare mai tardiv, sub forma unei proteinurii, a unei HTA si a unei degradari progresive a functiei renale, care evolueaza pe parcursul mai multor luni sau ani; mecanismul este mai putin cunoscut decit cel al rejetului acut, iar tratamentul lui este mai putin eficient. El este favorizat de o deficienta a supravegherii terapeutice. La ora actuala, rejetul cronic reprezinta una din principalele cauze de esec al transtului renal.

REZULTATELE TRANSPLANTULUIIn afara cazurilor extrem de favorabile de gemeni monozigoti, rezultate excelente s-au obtinut in grefele de rinichi intre frate si sora ABO compatibili si HLA identici. Cu un tratament imunosupresor moderat, si deci cu pretul unor riscuri scazute de complicatii, bolnai grefati in aceste conditii traiesc, in 95% din cazuri, 10 ani dupa transt, iar grefonul este functional in 90% din cazuri la acea data.In grefele haploidentice, plecindu-se de la un donator u voluntar, supraetuirea bolnavului este de 92% la 10 ani, dar cea a grefonului nu este decit de 65%.
Dupa o grefa de rinichi de cadavru, nivelul de supraetuire a bolnalor la 10 ani este de 90%, iar cel de supraetuire a grefonului se situeaza intre 55 - 65% pentru acelasi interval de urmarire. Aceasta inseamna ca un numar noil dintre pacientii grefati cu rinichi haploi-dentici, si chiar mai multi dintre cei grefati cu rinichi de la cadavru, prezinta un rejet cronic ireversibil care compromite succesul pe termen lung al transtului si impune, in numeroase cazuri, un al doilea transt.
In cursul ultimilor 30 de ani, transtul renal s-a impus-progresiv ca un tratament de electie al IRC, permitind ca bolnai sa beneficieze de o speranta de ata apropiata de normal, cu o calitate a etii satisfacatoare. Costul transtului este inferior celui al hemodializei pe termen lung.

Totusi, trebuie subiliniat faptul ca rezultatele bune obtinute se datoreaza alternarii in timp a hemodializei si transtului (cu reintoarcere la hemodializa dupa un rejet cronic ireversibil si pregatirea unui nou transt, atunci cind acesta este necesar), in cadrul unui tratament integrat al IRC.
Sint inca necesare progrese in ceea ce priveste limitarea incidentei rejetelor cronice, diminuarea riscurilor de complicatii (atunci cind o inlocuire a tratamentului imunosupresor prelungit indefinit cu un tratament de inductie scurta va fi realizabil la om), precum si in ceea ce priveste cresterea accesibilitatii la organe (cresterea numarului de prelevari, sau dezvoltarea xenogrefelor), cu scopul de a scadea durata de asteptare a bolnalor care solicita un transt renal.