DEFINITIE
Insuficienta renala cronica (IRC) corespunde unei diminuari progresive si ireversibile a functiilor excretorii si endocrine ale ritiichiului, datorata distructiei unui anumit numar de nefroni, indiferent de procesul lezional. Filtrarea glomerulara (FG), si deci clearance-urile de creatinina si uree, scad. Gradul IRC va fi interpretat in functie de rsta, andu-se in vedere distructia fiziologica a unui anumit numar de nefroni, prin imbatrinire.
Reducerea nefronica poate fi mai mult sau mai putin intensa si rapida. Consecintele sale sint practic nule, pina la o FG de ordinul a 30 ml/min, datorita adaptarii nefronilor sanatosi la deficitul functional. Totusi, inca din momentul instalarii reducerii nefronice, exista o progresie inelucila a IRC, independenta de procesul lezional, pina la un stadiu in care un tratament de supleere trebuie indicat (< 5% din nefroni restanti). Viteza de progresie poate fi redusa prin instalarea unui tratament conservator adaptat.

FIZIOPATOLOGIA IRC

Reducerea nefronica

IRC este caracterizata printr-o scadere a numarului de nefroni functionali (atentie la "falsurile" din amiloidoza si polichistoza ).

Adaptarea glomerulo-tubulara

Pina intr-un stadiu foarte avansat de IRC, in ciuda reducerii nefronice, rinichiul ramine capabil sa asigure functiile de excretie si de mentinere a echilibrului mediului intern, gratie compensarii asigurate de nefronii sanatosi, a caror functionare va fi modificata: cresterea FG, adaptarea functiilor tubulare. in anumite cazuri, eliminarea unei substante nu se poate face decit cu pretul cresterii nivelului sau seric.

Anomalii meolice din IRC

0 Meolismul azotat neprotidic
IRC determina o acumulare a deseurilor azotate: uree, creatinina, acid uric, prin scaderea filtrarii glomeruiare:
- Ureea. Eliminarea sa in cursul IRC se face proportional cu cresterea nivelului sau sangn, dar ureea nu este un marcher bun al reducerii FG:
a productia zilnica de uree este variabila si creste cu aportul protidic, in starile de caolism;
a pe de alta parte, ureea filtrata va fi reabsorbita cu atit mai mult cu cit diureza este mai scazuta.
- Creatinina. Productia zilnica de creatinina fiind sila, cresterea creatininemiei ar constitui o buna reflectare a reducerii FG. Totusi, secretia tubulara de creatinina creste tardiv, proportional cu nivelul sangn al substantei.
- Acidul uric. Uricemia va ramine mult timp normala, pina la o FG < sau = 20 ml/min., datorita unei secretii tubulare. O hiperuricemie poate surveni in caz de hiperproductie sau de reabsorbtie tubulara (indusa de o deshidratare).

Sodiul
Echilibrul sodat este mentinut prin cresterea incarcaturii sodice filtrate la nivelul nefronilor intacti, cu scaderea reabsorbtiei tubulare: natremia va ramine deci normala.
- O supraincarcare hidrosodata poate aparea in stadiul terminal al IRC, in caz de aport sodat excesiv.
- Dimpotriva, o depletie hidrosodata poate surveni in caz de aport sodat insuficient, sau de defect de reabsorbtie tubulara, favorizata de existenta unei nefropatii cu pierdere sodata (polichistoza renala, nefropatie interstitiala cronica) si / sau agravata de utilizarea de diuretice.

Potasiul
Pina intr-un stadiu foarte avansat de IRC (FG > 10 ml/min.), adaptarea tubulara se face prin secretie si permite mentinerea unei kaliemii normale. Totusi, echilibrul ramine fragil, putind surveni o hiperkaliemie periculoasa datorita unei erori dietetice (aport de potasiu), unei prize medicamentoase (diuretic antialdosteronic, inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei ), unei acidoze sau unei miolize.

ApaIn IRC surn foarte precoce tulburari de concentrare cu poliurie si nicturie, prin insensibilitate la ADH si diminuarea gradientului osmotic la nivelul zonei medulare renale. O hiperosmolaritate poate surveni in caz de aport hidric insuficient. Dimpotriva, puterea de dilutie se mentine pina intr-un stadiu avansat de IRC (FG > 5 ml/min.): supraincarcarea hidrica nu va fi intilnita in mod obisnuit decit intr-un stadiu absolut terminal de IRC.

Echilibrul acido-bazic
Este mentinut pina la o FG > 25 ml/min. Ulterior se instaleaza o acidoza meolica, cu gaura anionica crescuta in raport cu scaderea amoniogenezei si acumularea de acizi organici. Riscul este reprezentat de agravarea osteodistrofici renale, datorita mobilizarii sistemelor tampon osoase.

Tulburari endocrineIn cursul IRC au fost observate:

- un deficit de sinteza de eritropoetina;
-un deficit de sinteza de 1-25-dihidroxicolecalciferol (1-25-(OH)2-D3) prin defect de hidroxilare in pozitia 1 a 25-(OH)D3. Se
asociaza o hiperparatiroidie secundara, reactionala la hipocalcemie si la hiperfosforemie;

- o activare a sistemului renina-angiotensina-aldosteron;

- o hiperlipidemie mixta, mai ales de tip IV;

- o intoleranta la glucoza, prin insulinorczistenta;

- o tulburare de utilizare a GH si a somatomedinei (IgF-l);
- o tulburare de adezitate si de agregabilitate plachetara.

ETIOLOGIA Sl EPIDEMIOLOGIA IRC

Prevalenta IRC este apreciata prin numarul de pacienti care ajung in fiecare an la un tratament de supleere. Astfel, in Franta, in flecare an, 70 de pacienti la 1 milion de locuitori ajung la IRC terminala (IRCT).
Etiologiile IRC sint silite la pacientii ajunsi in stadiul de IRCT (Registrul Asociatiei Europene de Dializa si Transt, 1988):
- boli glomerulare: 24,1%;
- pielonefrite cronice si nefropatii interstitiale cronice: 19,2%;
- nefropatii vasculare si ereditare: 19,2% (din care polichistoza, 8,2%);

- boli vasculare renale: 10,5%;

- boli de sistem: 19,5% (din care diabetul, 13,1%); . .

- nefropatii cronice de etiologie nedeterminata: 14,4%;

- alte nefropatii: 3,2%.
De remarcat imbatrinirea populatiei care ajunge in IRCT, frecventa crescuta a nefropatiilor de cauza vasculara si legate de diabet.


SINDROMUL DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA
Sindromul uremie reprezinta ansamblul manifestarilor clinice si meolice determinate de IRC. Rezulta din mecanisme multiple, precum retentia toxinelor uremice, perturbarile hormonale, tulburari hidro-electrolitice. IRC ramine mult timp asimptomatica si nu exista valori biologice "fixe", pornind de la care sa se afirme aparitia sindromului uremie.

Manifestari neurologice

Afectari periferice

In stadiul avansat de IRC apare polinevrita uremica, in relatie cu o afectare axonala cu demielinizare segmentara: la inceput latenta (scaderea tezei de conducere nervoasa < 40 m/s), manifestarile clinice clasice incep prin a fi observate la nivelul membrelor inferioare. Corectarea polinevritei printr-un tratament de supleere sugereaza existenta unui mecanism toxic in geneza acesteia.

Manifestari centrale
Observate in stadiul terminal de IRC, adeseori prevenite prin tratamentul de supleere, ele asociaza somnolenta, tulburari de atentie, de memorie, de somn. Coma uremica a devenit exceptionala.
Este important sa fie distinsi numerosii factori care accentueaza afectarea neurologica centrala: supradozarea medicamentoasa in scop psihotrop, accident vascular cerebral. in stadiul de dializa trebuie evocate encefalopatia aluminica (aluminiul din chelatorii de fosfor sau ai apei de dializa) sau sindromul de dezechilibru de dializa (edem cerebral dupa epurare extracelulara prea rapida la finele primelor sedinte de hemodializa).

Tulburari digestive

Pot surveni:

- tulburari ale gustului;

- greturi, varsaturi in stadiul preterminal;
- hemoragii digestive in relatie cu o esofagita, o gastrita sau o duodenita eroziva, mai frecvente decit un ulcer gastroduodenal veriil. Acestea sint favorizate de tulburari ale hemostazei si sint susceptibile sa agraveze anemia din insuficienta renala. Ele constituie un factor suplimentar de aparitie a IRC, antrenind cresterea ureei sangne;
- riscuri sporite de infectie cronica cu rus hepatitic B (deficit imunitar specific, expunere puternica la risc in serciile specializate).

Tulburari hematologice

Se pot observa:

- o anemie normocroma, normocitara, prin deficit de eritropoietina, dar adeseori agravata de o carenta martiala si/sau de o tendinta hemoragica;
- anomalii functionale plachetare, cu alungirea timpului de singerare;
- anomalii imunologice, cu scaderea imunitatii celulare si, de asemenea, cu reducerea imunitatii nespecifice, cu cresterea riscului de infectie bacteriana si rala.

Tulburari endocrine

Anomaliile cele mai frecvente sint:
- o intoleranta la glucoza, favorizind aparitia leziunilor atero-matoase. Nivelul de insulina este normal sau crescut;
- scaderea nivelului de T3 prin defect de conversie al T4 in T3, fara hipotiroidie;

- tulburari functionale gonadice:

a impotenta la barbat, prin insuficienta gonadica,
a anomalii ale ciclului menstrual, sterilitate, scaderea libidoului la femeie,
a cresterea prolactinemiei si a PRL-LH la cele doua sexe. Anomaliile functiei gonadice se corecteaza mai bine prin dializa

decit prin transt;

-tulburari lipidice: cresterea VLDL, cu hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie;
- deficit de GH, cu tulburari de crestere si patologie osteoarticulara la copil.

Manifestari cardiovasculare

Hipertensiunea arteriala (HTA)

- Se datoreaza:

a unei stimulari a sistemului renina-angiotensina-aldosteron;

a unui defect de excretie sodata.

-Ea depinde de tipul-etiologic al nefropatiei si determina o agravare a IRC (mai frecventa in glomerulonefritele cronice decit in nefropatiile interstitiale cronice).

Pericardita
Pericardita uremica, devenita rara (caci este prevenita prin dializa), este o manifestare a IRCT. in fiziopatologia sa se discuta despre o origine toxica dar, de asemenea, si despre rolul hiperparatiroidismului secundar. Clinica este fara particularitati, iar tratamentul ei necesita uneori, in afara unei dialize eficiente, realizarea unei ferestre pericardice in caz de tamponada. O pericardita prin supraincarcare hidrosodata poate fi observata la subiectul dializat.

Insuficienta ventriculara stinga

Aceasta poate fi favorizata de supraincarcarea hidrosodata, de HTA sau de hiperdebit (anemie, fistula arteriovenoasa). Ea poate fi corectata prin controlul volumului extracelular si/sau prin dializa.

Ateromul accelerat

Se afla la originea accidentelor ischemice coronariene si cerebrale (favorizate de HTA) si a arteriopatiei membrelor inferioare. Ateromul este primul factor de mortalitate a pacientilor in IRC tratati prin dializa sau transt.

Osteodistrofia renala

Fiziopatologie

Osteodistrofia renala (ODR) rezulta din perturbarile complexe ale meolismului fosfocalcic induse de IRC. Principalele leziuni observate reprezinta consecintele hiperparatiroidiei secundare:
- inainte de aparitia liipocalcemiei si hiperfosforemiei, sint observate semnele de hiperparatiroidie, explicate prin scaderea nivelului de l-25^0H)2D.i, al carui efect frenator asupra paratiroidelor dispare.
- Intr-un stadiu mai avansat de IRC, se constituie o hiperfos-foremie intermitenta, apoi permanenta. Ea determina o scadere a Ca ionizat si o accentuare a deficitului de l-25(OH)2D3, conducind la o hipocalcemie neta care cauzeaza o hiperparatiroidie secundara franca, apoi tertiara. Scaderea reabsorbtiei fosforului poate permite corectarea bilantului fosfocalcic pentru o perioada indelungata.
Leziunile de osteomalacie prin scaderea l-25(OH)2D3 si mobilizarea sistemelor tampon osoase datorata acidozei renale contribuie la ODR.

Clinica
Osteita fibroasa prin hiperparatiroidie are urmatoarele semne:

- clinice: dureri osoase, fracturi;

- biologice: hipocalcemie, hiperfosforemie, cresterea fosfatazelor alcaline, cresterea parathormonului;
- radiologice: resorbtie subperiostica, eroziune periarticujara a articulatiilor interfalangiene distale, aspect "mincat de cari" al boltii craniene;
- histologice: punctia-biopsie osoasa, cu studiu histomorfometric, dupa dublu marcaj cu tetraciclina, verifica diagnosticul (cresterea numarului de osteoblaste si osteoclaste, teza de mineralizare raminind normala). Poate aparea o fibroza a catatilor medulare.

Osleomalacia

Este mult mai rara, frecvent asociata cu osteita fibroasa si uneori intilnita in stadiul de dializa, datorita unei intoxicatii cu aluminiu. Anomaliile observate sint:
- clinice: dureri osoase, fracturi intr-un stadiu foarte tardiv;
- biologice: hipocalcemie, hiperfosforemie, cresterea fosfatazelor alcaline, scaderea l-25(OH)2D3, PTH normal;
- radiologice: transparenta osoasa crescuta, stergerea trabeculatiei normale, fracturi subperiostice, striuri Looser-Milkman;
- histologice: punctia-biopsie osoasa edentiaza o crestere a tesutului osteoid insuficient calcificat, o scadere importanta a tezei de mineralizare osoase, cu reducerea frontului de calcificare.

Calciflcarile metastatice

Ele surn cind produsul fosfocalcic este crescut si corespund unor depozite de Ca si P in tesuturile moi, in tesuturile periarticulare (condro-calcinoza), in piele (prurit) si in vase. in cazurile extreme, ele formeaza pseudotumori fosfocalcice.

Osteoartwpatia

Este observata mai ales la subiectul dializat, dar au fost raportate citeva cazuri si in IRC nedializata. Este vorba despre depozite de amiloza cu beta-2-microglobuline in tesuturile moi sau in sinoalele marilor articulatii. Acestea determina dureri sau o jena functionala, uneori traila chirurgical (canal carpian).

CIRCUMSTANTE DE DESCOPERIRE A INSUFICIENTEI RENALE
CRONICE
IRC este caracterizata prin latenta sa, uneori extrem de prelungita (mai multi ani sau zeci de ani).

D Circumstante de descoperire

1 Fie sistematica, cu ocazia unui "bilant de sanatate", sau a unei zite medicale profesionale;
2 Fie cu ocazia unui bilant al bolii cauzale sau de evaluare a nefropatiei.

Parametri de urmarit

- Semne ale nefropatiei:

a proteinurie, infectii urinare, hematurie, HTA.

- Un simptom al sindromului uremie:
a insuficienta renala simptomatica: astenie, anorexie, crampe, greturi, varsaturi. Este situatia cea mai frecventa: trebuie instituita dializa,
a insuficienta renala decompensata: supraincarcare hidrosodata, insuficienta ventriculara stinga, pericardita, complicatii hemoragice. Dializa constituie o urgenta.

CONDUITA IN FATA UNEI CRESTERI A UREEI SI A CREATININEI

Se poate propune urmatorul demers:

Este vorba despre o IRC sau despre o IRA ?

Argumentele in favoarea caracterului cronic al IR sint:

a) clinice
- istoricul nefrologic al pacientului, cu notiunea de nefropatie veche,
- notiunea de poliurie cu nicturie;

b) biologice

- anemie normocroma normocitara aregenerativa,

- hipocalcemie cu hiperfosforemie;

c) radiologice
- dimensiune mica a rinichilor, masurata pe ASP, pe tomografii si/sau ecografie renala (cu exceptia cazurilor particulare de IRC cu rinichi mari: polichistoza renala, amiloidoza, diabet),
- semne radiologice de osteodistrofie renala cu aparitie tardiva.

Care este gradul de IRC si care sint consecintele acesteia ?
a) Masurarea gradului de IRC. Masurarea gradului de IRC reprezinta aprecierea valorii filtrarii glomerulare printr-un parametru usor accesibil.

Trebuie retinute:

- ureea sangna, care depinde de aportul protidic, de diureza si de o eventuala stare caolica;
- creatininemia, care, chiar daca nu depinde de aportul proteic, nu creste decit atunci cind filtrarea glomerulara este scazuta cu 50%.
Clearance-ul creatininei pe 24 ore constituie parametrul care trebuie retinut pentru masurarea functiei renale. O aproximare poate fi facuta plecind de la creatininemie, de exemplu prin utilizarea formulei Cockroft-Gault (rezultat in ml/min.):
(de inmultit cu 0,85 la femeie), b) Aprecierea consecintelor IRC:
- consecintele clinice;
-consecintele biologice, cu o posibila hipocalcemie, hiperfosforemie, anemie, hiperkaliemie si, mult mai tardiv, hiperuricemie, acidoza cu cresterea gaurii anionice si scaderea bicarbonatemiei. Dimpotriva, natremia, cloremia si glicemia ramin, in mod obisnuit, normale.

Exista un factor de agravare a IRC ?

a Depletia volemica
Aceasta agraveaza IRC, prin scaderea fluxului sangn renal, prin cresterea reabsorbtiei tubulare a ureei si prin cresterea rezistentelor vasculare periferice. Ea potenteaza eventualii factori nefrotoxici supraadaugati.
Depletia volemica este suspectata in caz de nefropatie cu pierdere de sare sau de polichistoza, in caz de tratament diuretic sau de regim strict fara sare, in caz de episod recent de diaree, de varsaturi, sau in caz de stare febrila.
Ea este confirmata de examene clinice (pliu cutanat, pierdere in greutate recenta, hipotensiune si tahicardii ortostatice) si paraclinice (hemoconcentratie, hipematremie, natriureza scazuta).

Corectarea depletiei volemice se efectueaza printr-un aport sodat pe cale orala sau intravenoasa, cu o supraveghere stricta a presiunii arteriale, a greutatii si a datelor biologice (natremie, natriureza).
a Obstructia
Va fi suspectata prin cautarea unui glob cal si prin tuseul rectal, mai ales la barbat, intr-un context de nefropatie obstructiva. Eco-grafia renala va confirma dilatarea si va preciza natura obstacolului.
a Infectia
Va fi evocata, mai ales, la o femeie cu antecedente de pielonefrita cronica si cu notiunea de sindrom dureros unilateral febril. Examenele paraclinice (ECBU, hemocultura, ecografic) vor confirma diagnosticul.
a Hipertensiunea arteriala
Tratamentul HTA trebuie sa constituie un obiectiv prioritar al tratamentului conservator.
Cazul particular al leziunilor arteriale ateromatoase va fi evocat intr-un context de HTA de aparitie sau cu agravare recenta, de agravare a IR la administrarea inhibitorilor enzimei de conversie sau de IR progresiva la subiectul in rsta. Examenele paraclinice cuprind examenul Doppler al arterelor renale, scintigrafia renala si arteriografia renala (indicatia se discuta in functie de riscul toxic supraadaugat al substantei de contrast). Pot fi propuse ca tratament o angioplastie percutana sau un tratament chirurgical.

a Insuficienta cardiaca congestiva

Poate agrava foarte mult functia renala.

a Factori toxici medicamentosi

Acestia vor fi suspectati intr-un context de IRC avansata, de deshidratare la un subiect in rsta, in timpul administrarii unor medicamente nefrotoxice sau noi, sau in cazul modificarii recente a dozelor.
Diagnosticul se va baza pe evolutia functionala renala dupa suprimare.

Care este etiologia IRC: exista o cauza curabila ?

In stadiul de IRC, diagnosticul etiologic nu are importanta decit pentru edentierea unor cauze traile (toxice, obstructive sau boala de sistem).

La modul general, se pot retine totusi urmatoarele diagnostice:
- glomerulonefi-ita cronica, in fata antecedentelor de proteinurie importanta (> Ig/zi), de hematurie, de HTA, ecografia edentiind rinichi cu forma regulata si de dimensiuni reduse;
-pielonefrita cronica, in fata antecedentelor de infectie urinara, de pierderi sodate, uneori de HTA severa in caz de leziune unilaterala, de proteinurie cu nivel redus (< 0,5 g/zi), de acidoza prin tubulopatie si, mai ales, de morfologie renala neregulata (cf. modulul 4);
- nefropatie vasculara, in fata antecedentelor de HTA veche, a unei proteinurii de nivel scazut. Diagnosticul diferential cu o glome-rulonefrita cronica poate fi dificil, iar uneori este necesara realizarea unei punctii-biopsii renale, dificil de efectuat in acest context. Efectul benefic al tratamentului hipotensiv asupra functiei renale reprezinta un argument bun in favoarea unei nefropatii de cauza vasculara;
-polichistoza renala in fata antecedentelor familiale si a aspectului ecografiei renale.

Printre cauzele care pot fi ameliorate printr-un tratament specific se intilnesc:
- nefropatiile obstructive si nefropatiile urologice (reflux co-ureteral), desi beneficiul unei corectii tardive a unui reflux este discuil;
- boli vasculare renale;
- nefropatiile toxice, mai ales nefropatii interstitiale cronice la analgetice sau intoxicatii cu plumb ameliorate de oprirea toxicului;
- nefropatiile meolice:
a hiperuricemice: partial corectate de inhibitorii uricosintezei si de alcalinizarea urinei.
a kaliopenice: necesitind oprirea administrarii de laxative, de diuretice sau de alti agenti responsabili,
a hipercalcemice cu nefrocalcinoza: hipcrparatiroidie, sindrom Burnet, intoxicatie cu tamina D sau alte cauze de hipercalcemie,
a diabetica, a carei incetinire evolutiva poate fi obtinuta printr-un control bun al glicemiei;
- bolile de sistem si/sau glomerulotiefritele extracapilare: lupus, sclerodermie, periarterita nodoasa, boala Wegener. Diagnosticul se bazeaza pe argumente clinice, biologice si, adeseori, histologice renale, care trebuie sa fie suficient de precoce pentru a se putea lua o decizie terapeutica,
- mielonnil: o chimioterapie adaptata este susceptibila de a incetini progresia IR.

Care va fi tratamentul conservator ?
Evolutia spontana a IRC se face catre agravare progresiva, pina in stadiul terminal, cind trebuie instaurat tratamentul de supleere. Aceasta poate fi incetinita printr-un tratament conservator adaptat.
a incetinirea tezei de progresie a insuficientei renale

Viteza de progresie depinde de diferiti factori, precum:

- natura evolutiva a nefropatiei initiale;
- prezenta factorilor de progresie independenti de etiologie, care sint accesibili tratamentului conservator.
Actiunea asupra unor factori hemodinamici glomeridari Reducerea presiunii intraglomerulare prin:
- restrictie protidica: inceputa atunci cind FG < 50 ml/min, aportul protidic recomandat fiind de 0,8 g/kg/zi (la valori inferioare exista un risc de denutritie protidica). in toate cazurile, 50% din ratia protidica trebuie asigurata de proteine cu inalta valoare biologica, deci de origine animala'! Eficienta tratamentului va fi supravegheata prin excretia ureei urinare pe 24 de ore (1 g proteina ingerata = 5 mM de uree);
-tratamentul medicamentos: actualmente sint recomandati inhibitorii enzimei de conversie, al caror efect dilatator al arteriolei eferente a glomerulului reduce hiperpresiunea intraglomerulara. Efectul lor benefic este demonstrat in nefropatia diabetica la debut, dar este inca insuficient demonstrat pentru IRC.

Tratamentul HTA

Controlul HTA este imperativ si trebuie sa zeze normalizarea tensionala (TAS < 140 mm Hg, TAD < 90 mm Hg). Normalizarea se face adeseori cu pretul unei diminuari initiale temporare a functiei renale. Medicamentele prescrise vor trebui sa aiba o farmacocinetica cunoscuta in IRC, putine efecte secundare (hiperuricemie, hiperkaliemie, hiperlipemie) si o buna toleranta renala.
- Restrictia sodata constituie regula, cu exceptia nefropatiilor cu pierdere de sare.
- Printre medicamentele utilizabile se numara:
a diureticele: exclusiv diuretice de ansa. Efectul lor antihipertensiv dene modest in stadiul de IRC avansata dar, prin depletie sodata, ele potenteaza efectul altor mijloace terapeutice,
a inhibitorii enzimei de conversie: cu riscul de agravare a IRC in caz de leziuni vasculare, stenoza de artera renala sau depletie sodata, utilizarea lor va fi prudenta la rstnicii cu sufluri vasculare si asimetrie renala,
a beta-blocantele, capabile sa determine o crestere a creatininemiei prin scaderea fluxului plasmatic renal si o hiperlipemie, pot fi prescrise in IRC,
a blocantele de Ca,

a hidralazina si alfa-blocantele,

a antihipertensivele centrale,
a vasodilatatoarele periferice: minoxidilul poate fi prescris in caz de HTA refractara, cu prudenta (toleranta mediocra si efecte secundare dezagreabile - hirsutism).

Tratamentul si consecintele meolice ale insuficientei renale
Aportul caloric
Trebuie sa fie normal, cu scopul de a nu denutri pacientul: 35 - 45 calorii/ kg/zi, tinind cont de restrictia protidica.
Apa si electrolitii
-Apa. Aportul de apa trebuie sa fie de 1-2 l/zi: pacientii trebuie sa bea in functie de sete, cu scopul de a avea o diureza de 1,5 - 2 l/zi.
- Aportul sodat va fi de ordinul a 4 g/zi, crescut in caz de pierdere de sare si redus in caz de HTA, edeme sau aport de bicarbonat de Na.
-Aportul de Na. in IRC evoluata acesta trebuie sa fie foarte redus, prin restrictia pentru fructe seci, fructe proaspete, ciocolata, legume. Orice medicament capabil sa induca o hiperkaliemie (antialdosteronice, acidifiante, inhibitori de enzima de conversie) va fi etat. in caz de hiperkaliemie rezistenta, sint indicate rasinile schimbatoare de ioni (kayexalat sau calciu sorbisterit).

Tratamentul preventiv al osteodistrofiei renale

Tulburarile meolismului fosfocalcic trebuie corectate foarte precoce:
In stadiul de IRC la debut, sau moderata (clearance de crealinina de 80 - 40 ml/min.):
- scaderea aportului de fosfor;

- aport de Ca sub forma de carbonat de Ca, 3-6 g/zi;

- interesul taminei D in acest stadiu al IRC nu a fost demonstrat. In stadiul de IRC evoluata (clearance de creat inina < 30 ml/min.): -controlul fosforemiei (< 1,5 mM/l):

a prin tratament dietetic,

a prin chelatori de fosfor: de preferat sarurile de Ca (carbonat sau acetat), in doza de 6 - 10 g/zi, dupa mese, fata de gelurile de Al;"*

- controlul calcemiei (prin saruri de Ca)

-aport de tamina D: l-25(OH)2Di (calcitriol): 0,25 - 0,5 micrograme/zi, sau l-alfa-calcidiol: 0,25 - 1 microgram/zi, mai eficiente decit25(OH)2D3.
Supravegherea calcemiei, fosforemiei, a produsului fosfocalcic si a parathormonului (fractia intacta) permite adaptarea posologica.

Tratamentul anemiei

- Primele etape vor fi reprezentate de reducerea prelevarilor sangne, tratamentul unei carente de Fe sau de acid folie.
- Apoi, daca Hb ramine < 80 g/l, sau daca toleranta cardiovasculara este mediocra, se va recomanda eritropoietina, in doza de 150 unitati/kg/saptamina, repartizata in 3 injectii s.c. sau i.v. Aceasta posologie va fi adaptata pe un interval de 6 - 8 saptamini.
-Transfuziile trebuie etate (risc de imunizare anti-HLA), iar daca sint imperative, se vor efectua cu constituenti de singe deleucocitati.

Diverse
Utilizarea medicamentelor in IRC trebuie sa fie prudenta si adaptata gradului acesteia.

INSUFICIENTA RENALA CRONICA SI MEDICAMENTELEIn IRC se modifica eliminarea renala a numeroase medicamente, cu risc de acumulare
Diversele functii ale rinichiului implicate in eliminarea medicamentelor sint:
- filtrarea glomerulara, pentru fractia libera nelegata de proteinele plas-matice. Regulile de adaptare posologica se elaboreaza dupa estimarea FG;
- secretia tubulara impreuna, in special la nivelul tubului proximal, cu sistemul acizilor organici nespecifici, pot reduce prin competitie excretia unor medicamente, precum probenecidul, penicilina, metotrexatul;
- reabsorbtia tubulara interne mai ales asupra acizilor si bazelor slabe, prin fenomenul de difuzie neionica. Ea poate fi modificata prin variatiile pH-ului urinar: reabsorbtie crescuta a acizilor slabi (metotrexat, fenobarbital, salicilat) in mediu alcalin, si pentru bazele slabe (acebutolol, atenolon, chinina) in mediu acid.

De asemenea, vor fi modificate in IRC:

Absorbtia medicamentelor, biodisponibilitatea, legarea de proteinele plasmatice, volumul de distributie, meolismul hepatic, sensibilitatea la medicamente.

Astfel, regulile de adaptare posologica in functie de gradul de IR, se pot rezuma:
- Anumite medicamente, cu eliminare extrarenala exclusiva, nu necesita adaptare posologica. Alte medicamente, cu eliminare renala exclusiva sau mixta, necesita o adaptare la gradul de IRC, apreciat prin filtrarea glomerulara (estimata prin clearance-ul de creatinina, masurat sau calculat prin formula Cokroft-Gault): semi-ata medicamentului creste in paralel cu reducerea FG.
- Pentru medicamentele cu ata lunga, doza initiala ramine identica, dar dozele ulterioare vor fi spatiale si, eventual, reduse. Spatierea dozelor este echivalenta cu factorul de crestere a semi-etii medicamentului in stadiul de IR.
- Pentru medicamentele cu ata scurta este preferabil sa se diminueze doza medicamentului, cu mentinerea posologiei initiale, fara a modifica spatierea prizelor, pentru a pastra un nivel terapeutic eficace.
-In toate cazurile, dozarea concentratiei sangne a medicamentului este importanta pentru orientarea posologica ulterioara.
- Indiferent de regula de adaptare aleasa, alegerea medicamentului trebuie sa fie judicioasa: ideal, acesta trebuie sa fie netoxic, iar eliminarea lui trebuie sa fie cunoscuta si, de preferinta, nemodificata in IRC.