Tratamentul de supleere instaurat in stadiul terminal de IRC permite actualmente o supravietuire prelungita: supravietuirile obtinufe sint de 25 de ani prin aplicarea hemodializei, iar aplicarea dializei peritoneale permite o supravietuire de 10 ani. De asemenea, tratamentul IRCT trebuie astazi conceput ca o alternare a perioadelor in care se face apel la dirsele metode de supleere, transtul neputind fi actualmente considerat drept "vindecarea" IRC.
Cind se poate aa in dere un tratament de supleere ?
Tratamentul de supleere trebuie inceput dupa esecul tratamentului conservator:
- in fata semnelor clinice de sindrom uremie (tulburari digesti, astenie, supraincarcare hidrosodata) rezistente la tratamentul conservator;
- In fata semnelor biologice (hiperkaliemie, acidoza meolica necontrolata, uree > 50 mM/l). Nu exista o valoare a creatininemiei decisiva pentru dializa, mai ales ca aceasta depinde de masa musculara. Dar un clearance de creatinina < 5 ml/min. reprezinta o indicatie formala de dializa.
Exista contraindicatii ale dializei ?
Acestea sint rare si, actualmente, se rezuma la deteriorarea functiilor superioare (independent de sindromul uremie). Dorinta pacientului si avizul anturajului reprezinta un ajutor pretios pentru luarea deciziei de dializa.
Pacientul este pregatit pentru tratamentul de supleere ?
Informatia, furnizata de specialistii nefrologi, suficient de precoce, va permite pacientului alegerea unui program de tratament adaptat modului sau de viata.
Acesta va alege intre realizarea unei fistule arterio-noase efectuata cu citeva saptamini inainte de inceperea hemodializei si plasarea unui cateter de
dializa peritoneala cu 15 - 30 de zile inainte de inceperea tratamentului. Bilantul de pretranst, cu inscrierea pe o lista de asteptare, se poate incepe in acest moment. Se va efectua
vaccinarea impotriva hepatitei B.
Principiile dializei
Indiferent de tehnica aleasa, dializa consta in realizarea de schimburi de-a lungul unei membrane semipermeabile, intre singele pacientului si un lichid de dializa cu compozitie cunoscuta. Schimburile prisc moleculele mici (prin difuzie), moleculele medii (prin conctie), lichidele (in favoarea unui gradient de presiune (ultrafiltrare) hidrostatica in hemodializa sau osmotica in dializa peritoneala).
Se va efectua corectarea functiei ele eliminare, incompleta, mai mult sau mai putin selectiva, mai mult sau mai putin intermitenta, dar nu si a functiilor endocrine (necesita tratament medicamentos).
HemodializaIn acest caz, epurarea este extracorporala. in interiorul hemodiali-zorului se gaseste o membrana semipermeabila, care separa 2 timente, in cadrul carora se realizeaza o dubla circulatie a singelui si a dializatului, permitind schimburile.
Hemodializa necesita:
- un abord vascular: clasic, este vorba despre o fistula arterio-noasa pe antebratul nedominant, sau despre un cateter nos central (jugular sau femural);
-o membrana de dializa, definita prin natura sa, suprafata sa, biocompatibilitatea sa, permeabilitatea la apa si la dirse substante, prin structura sa in cadrul hemodializorului (capilare, placi);
- un circuit sangvin extracorporal, cu linie, pompa (debit sangvin = 200 - 300 ml/min) si un circuit al dializatului, fabricat extemporaneu printr-un generator cu apa tratata si concentrate de electroliti (debit de ordinul a 500 ml/min);
- aparate de control continuu al celor doua circuite.
Hemodializa este un tratament intermitent, efectuat obisnuit de trei
ori pe saptamina, pina la un total de 4-5 ore pe saptamina (rareori 8 ore), in timpul caruia se asigura epurarea renala si pierderea excedentului ponderal aparut intre doua sedinte de dializa. Se pot realiza diferite modalitati practice: dializa la domiciliu, autodializa pentru pacientii autonomi care nu se pot dializa la domiciliu, dializa intr-un centrii spitalicesc pentru pacientii neautonomi.
Eficacitatea metodei este dodita pe termen lung. Toleranta sedintelor este buna, de cind s-a introdus folosirea tamponului bicarbonat. Anemia nu mai constituie o problema, de cind s-a inceput prescrierea eritropoietinei.
Limitarile hemodializei sint psihosociale (dependenta, perturbarea vietii socioprofesionale), dietetice (restrictie hidrica, de K si P), terapeutice (anticoagularea este imperativa) si economice (cost crescut).
Complicatiile sint reprezentate de intoleranta in timpul sedintei si de trombozele si de
infectiile abordului vascular. Pe termen lung, morbiditatea cardiovasculara, infectioasa si osteoarticulara (hiperpara-tiroidie secundara, amiloza cu beta-2-microglobuline) nu este neglijabila.
Dializa peritoneala
Este o dializa continua: membrana peritoneala, foarte vascula-rizata, permite schimburile intre singe si dializatul infuzat in cavitatea abdominala, care este reinnoit in mod regulat.
Dializa peritoneala necesita un abord peritoneal (cateter), pungi de plastic suple (obisnuit de 2 I) care contin un dializat +/- bogat in glucoza (agent osmotic), sisteme de conexiune performante intre cateter si pungi, care limiteaza la maximum riscul infectios.
Dupa o instruire riguroasa (asepsie) de 8 - 15 zile, pacientul efectueaza 3-4 schimburi de dializat pe zi, in functie de functia renala reziduala, cu o durata de staza minima de 3 ore. El poate fi asistat de o infirmiera la domiciliu. Se pot realiza modalitati de dializa peritoneala nocturna cu dispoziti automate.
Avantajele sint reprezentate de tehnica simpla a metodei, autonomia adeseori foarte apreciata, mentinerea prelungita a unei functii
renale reziduale (diureza) si raritatea surnirii anemiei.
Complicatiile sint reprezentate de infectiile peritoneale, accesibile tratamentului medical, complicatiile mecanice (hernii) si de riscul de denutritie, datorita pierderilor protidice in dializat, daca regimul hiperprotidic (> 1 g/kg/zi de proteine) nu este respectat.
