Tumorile benigne si maligne ale laringelui: cancerul supraglotic, glotic, tiroida aberanta, laringectomia

TUMORILE LARINGELUI

1 TUMORILE BENIGNE

Tumorile benigne includ urmatoarele leziuni:

1.Polipul laringelui este o tumora benigna aparuta pe un fond inflamator cronic, favorizat de efortul vocal prelungit intr-un mediu de munca poluat zgomotos. Polipul este de marime variabila, de la marimea unui bob de piper la marimea unei cirese, el este aparut unilateral, este pediculat mai frecvent si mai rar

sesil. Polipul prezinta o culoare alb-cenusiu, fie rosie si este fixat la nivelul corzii vocale in zona 1/3 anterioara si mai rar la nivelul comisurii anterioare.

Tratamentul este chirurgical si vizeaza ablatia polipului prin laringoscopie directa suspendata sau mai rar prin indirectoscopie. Examenul histopatologic este important pentru a evita posibilitatea unui debut de tumora maligna.

2.Papilomatoza laringiana a copilului este o proliferare epitelio-conjunctiva a mucoasei laringiene determinata virotic. Incidenta maxima de aparitie este la varsta primei copilarii (2-6 ani); prin aparitia disfoniei cu caracter permanent si evolutie progresiva, insuficienta respiratorie laringiana, tuse iritativa, la un copil afebril. Examenul laringoscopic evidentiaza prezenta formatiunilor papilomatoase de aspect muriform, de culoare rosie, diseminate pe mucoasa faringo-laringiana si mai ales pe corzile vocale. Tratamentul vizeaza ablatia papiloamelor pe cale endoscopica cu ajutorul pensei sau, mai modern, distrugerea cu laser cu bioxid de carbon. La cazurile cu dispnee accentuata se impune efectuarea traheostomiei, care poate fi pastrata pana la varsta pubertatii, cand se produce o ameliorare a situatiei prin cresterea in volum a laringelui.

3.Papilomul laringian al adultului este o tumora benigna cu o structura epitelio-conjunctiva cu tendinta spre hiperkeratoza, este adesea unic, mai rar doua-trei papiloame. Laringoscopic se evidentiaza prezenta unui papilom muriform de culoare deschisa, de consistenta ferma, fixat la nivelul corzii vocale in zona 1/3 anterioara. Papilomul adultului este apreciat ca o tumora benigna cu potential malign (stare precanceroasa) si in acest context se impune efectuarea examenului histopatologic si supravegherea bolnavului in timp.

4.Angioamele laringelui sunt considerate displazii vasculare de origine embrionara, prezentand un aspect rosu-violaceu, cu un volum variabil. Ele afecteaza mai frecvent epiglota, plicile ariteno-epiglotice si coarda vocala, dar poate exista concomitent in hipofaringe si la baza limbii. Tratamentul se face prin injectii sclerozante, crioterapie sau mai rar extirpare chirurgicala.

5.Tiroida aberanta este situata la baza limbii, pe fata linguala a epiglotei si este dezvoltat pe un rest embrionar existent pe traiectul canalului tireo-glos. Tiroida aberanta poate prezenta un volum de la marimea unei cirese la marimea unei nuci, este de obicei sferica, foarte bine vascularizata, mobila si nedureroasa. Simptomatologia este determinata de cresterea in volum si este reprezentata de disfagie usoara, dispnee progresiva, eventual salivatie cu striuri sanguinolente. Diagnosticul se face pe baza datelor clinice, prin examen scintigrafic si RIC. Tratamentul se face dupa o prealabila traheostomie si intubatie traheala si vizeaza ablatia tumorii sau modificarea pozitiei ei.

2 TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI

Cancerul laringian reprezinta jumatate din cancerele sferei ORL, cu o forma histologica preponderenta (98%) epitelioame epidermoide cu o frecventa maxima la barbatii de peste 40-45 ani. Etiopatogenia este neclarificata, dar se acorda mare importanta fumatului si alcoolismului cronic, mediului de munca poluat, septicitatii bucodentare, existenta unor leziuni laringiene precanceroase (papilom, leucoplazie). Cancerul laringian reprezinta macroscopic forma infiltro-vegetanta sau infiltro-ulcerata. Simptomatologia de debut este diferita de la un caz la altul, in functie de etajul laringian afectat de tumora. .Din punct de vedere anatomo-clinic se poate vorbi de urmatoarele tipuri de tumori laringiene:

Cancerul supraglotic - afecteaza epiglota si vestibulul laringian (situat deasupra unui orizontal care trece prin benzile ventriculare). Debutul este relativ lent, prin senzatia de corp strain hipofaringian, durere usoara, odinofagie si apoi disfonie. Are tendinta la extindere spre zona glotica, baza limbii si sinusurile piriforme. Bogatia vaselor limfatice de la nivelul acestui etaj explica aparitia precoce a adenopatiei metastatice .

Cancerul glotic - afecteaza coarda vocala, determinand disfonie permanenta cu evolutie progresiva, tuse iritativa . Laringoscopic se evidentiaza tumora infiltro-vegetanta care afecteaza coarda vocala in 1/3 anterioara, cu tendinta la extindere spre comisura anterioara. Mobilitatea corzii vocale se reduce treptat, devenind apoi imobila, dar tumora determina tarziu metastaze ganglionare datorita unei vascularizatii

limfatice mai sarace.

Cancerul subglotic - este de tip infiltrativ, stenozant reducand progresiv lumenul acestui etaj si apoi invadeaza corzile vocale si traheea. Dispneea este simptomul dominant, insotit apoi de disfonie si adenopatie metastatica .

Cancerul faringo laringian - debuteaza la nivelul plicii ariteno-epiglotice, cu invadarea peretelui faringo-laringian si aparitia unei simptomatologii dominata de disfagie, odinofagie, apoi dispnee si adenopatie metastatica precoce, hipersalivatie cu miros fetid. Diagnosticul tumorilor maligne laringiene se stabileste pe baza anamnezei, examenului obiectiv, examenului radiologic si tomografic, examenului endoscopic, a biopsiei si examenului histopatologic. Tramentul se face in functie de marimea tumorii, de gradul de extindere, de incadrarea TNM, de varsta bolnavului, de prezenta unor leziuni cronice decompensate cardio-hepatorenale, precum si de dorinta bolnavului. In prezent majoritatea cazurilor sunt tratate printr-o metoda chirurgicala + radioterapie. Chimioterapia citostatica si terapia imunologica au mai mult un rol pregatitor pentru terapia radiochirurgicala. Tratamentul chirurgical este adaptat la fiecare caz in parte, in functie de gradul leziunilor si se pot practica urmatoarele tipuri de interventie partiala:

Cordectomia reprezentata de ablatia unei corzi vocale prin laringo-fisura, dupa o prealabila traheostomie. Mai rar se efectueaza cordectomie pe cale endoscopica prin laringoscopie suspendata.

Laringectomia partiala fronto-laterala care vizeaza extirparea corzii vocale si partial a corzii vocale de partea opusa impreuna cu comisura anterioara.

Hemilaringectomia verticala, care are ca scop asigurarea respiratiei si fonatiei laringine.

Laringectomia partiala orizontala supraglotica si epiglotectomia, are ca scop indepartarea formatiunii tumorale si conservarea fonatiei si respiratiei laringiene, cu o afectare temporara a deglutitiei (faza de readaptare).

Majoritatea cazurilor de tumori laringiene maligne se prezinta la medic intr-o faza avansata si in consecinta singura operatie posibila si sigura din punct de vedere oncologic este operatia de laringectomie totala, care presupune indepartarea totala a laringelui si sutura traheei la piele. Aceasta operatie presupune insa pierderea totala a functiei fonatorii a laringelui, respiratie definitiva pe canula, alimentatie pe sonda nazo-esofagiana (3-4 saptamani postoperator).Functia fonatorie poate fi partial compensata si recuperata prin scolarizarea bolnavului, prin cursuri de erigmofonie (bolnavul este educat sa inghita aer si sa-l expulzeze sacadat, controlat, producand o voce inteligibila). La numeroase cazuri se impune insa evidarea ganglionara latero-cervicala. Laringectomia reconstructiva reprezinta o tendinta chirurgicala moderna de conservare a functiei fonatorii, dar rezultatele sunt mediocre (posibil reinterventia chirurgicala pentru totalizare).

Tratamentul radiologic este reprezentat de telecobaltoterapie, betatronoterapie, dar nu poate fi aplicat in situatia existentei pericondritei laringiene, a tumorilor mari si a infectiilor de vecinatate. In prezent asociatia terapeutica radiochirurgicala pare a fi ideala, iar chimioterapia efectuata cu cisplatin, metotrexat, 5Fluoro-uracil reprezinta un tratament adjuvant. Rezultatele terapeutice sunt dependente de incadrarea TNM, de precocitatea tratamentului si de reactivitatea individuala. In scopul depistarii precoce a tumorilor laringiene este important ca toate cazurile de disfonie prelungita (peste o luna) sa fie examinate de medicul specialist si sa fie dispensarizate. Modificarile evidente la nivel laringian si in principal la nivelul corzilor vocale produse in scurt timp, impun biopsia si examenul histopatologic. Educatia sanitara a populatiei reprezinta un element esential pentru profilaxia sau depistarea precoce a leziunilor maligne. Medicul de familie are obligatia de a consulta medicul specialist O.R.L. in toate situatiile in care un bolnav tratat cu antibiotic si antiinflamatorii continua sa prezinte o raguseala prelungita care depaseste 3-4 saptamani .