Laringitele: acute si cronice: laringita gripala, lupusul laringian

LARINGITELE

1. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE

Infectiile acute virale sau microbiene pot determina mai multe forme de laringita, care prezinta unele caracteristici individuale:

LARINGITA ACUTA CATARALA

Apare in cadrul diferitelor viroze respiratorii, prezentand un tablou clinic dominat de febra, frisoane, mialgii, tuse. Disfonia poate avea un caracter permanent timp de 10-l4 zile. Factorii favorizanti sunt reprezentati de clima rece si umeda, conditii submediocre de locuit, fumatul excesiv, igiena personala.

Examenul obiectiv evidentiaza congestia mucoasei laringiene mai accentuata la nivelul corzilor vocale, uneori cu o mucoasa laringiana cu sufuziuni sanguine, secretii mucoase. Accentuarea leziunilor prin suprainfectie bacteriana favorizeaza aparitia unor complicatii de tipul:

flegmon epiglotic, pericondrita, artrita crico-aritenoidiana urmate de aparitia unei pareze miopatice prelungite.

Tratamentul impune repaus vocal absolut, tratament antiinflamator, antibiotic, sedativ al tusei, iar in situatia aparitiei complicatiilor se instituie antibioterapie sustinuta. Se recomanda de asemenea un tratament cu inhalatii sau aerosoli cu substante 323i81d mucolitice. Fonastenia din perioada convalescentei impune tratament foniatric sau faradizari sincopate.

1.2 LARINGITE ACUTE NESPECIFICE ALE COPILULUI

Laringita acuta edematoasa subglotica a copilului

Caracteristica copilului mic, sub varsta de 5-6 ani; este de natura virotica (gripala, rujeolica) cu o evolutie rapid nefavorabila in lipsa tratamentului adecvat. Existenta la nivelul spatiului subglotic a unui tesut lax cu tendinta de edematiere, determina evolutia rapida a dispneei in aceasta laringita. Suprainfectia microbiana este posibila determinand o accentuare a simptomatologiei.

Factorii favorizanti sunt reprezentati de adenoidita acuta, spasmofilia, frigul, umezeala, conditiile necorespunzatoare de locuit.

Simptomatologia este la debut acea a unei viroze respiratorii (febra, tuse, alterarea progresiva a starii generale, dispnee rapid progresiva, agitatie.

Examenul obiectiv laringoscopic evidentiaza prezenta edemului glotic si a regiunii subglotice cu o reducere a lumenului laringian. Laringoscopia directa nu se recomanda deoarece poate sa contribuie la accentuarea simptomatologiei locale.

Tratamentul se efectueaza in conditii de spitalizare intr-un sala cu atmosfera calda si cu oxigenoterapie, aerosoli cu ser + hidrocortizon + solutii mucolitice. Tratamentul esential se face insa cu hemisuccinat de hidrocortizon, in doze de 10mg. /kg.corp pe 24 ore + antibioterapie cu spectru.larg. Insuficienta acestui tratament si evolutia progresiva a dispneei impune efectuarea intubatiei laringo-traheale (pe cale endo-nazala sau endobucala), cu o sonda de intubatie. Dificultatile de detubare dupa 48 ore si evolutia nefavorabila impune efectuarea traheostomiei.

Laringita striduloasa sau crupul fals este o laringita spastica care apare pe un fond de inflamatie usoara sau moderata laringiana. Bolnavul prezinta si un spasm laringian aparut brusc, in plina noapte, insotit de senzatie de sufocare, respiratie dificila, tuse puternica, tuse provocata de tutun)" class="text">tuse suprasternala si tiraj supraclavicular. Prelungirea spasmului determina cianoza buzelor, cianoza faciala, pierderea cunostintei bolnavului. In acest moment apare spontan o relaxare a muschilor abductori laringieni si redeschiderea glotei cu o revenire treptata la o respiratie normala. Aceasta forma de laringita apare mai frecvent la copin cu spasmofilie, cu adenoidite cronice sau rinite muco-purulente, care pot determina o iritatie permanenta laringiana.

Tratamentul profilactic vizeaza rezolvarea chirurgicala a adenoiditei cronice, tratamentul spasmofiliei. Tratamentul in timpul crizei se reduce la stropirea bolnavului cu apa rece in zona cervico-faciala, administrarea de calciu sau gluconolactat de calciu, medicatie antispastica, antihistaminica si sedativa.

Laringo-traheo-bronsita dispneizanta a copilului mic (Sindromul JACKSONCHEVALIER) este caracteristica copilului mic sub varsta de 2-3 ani, aparuta in cadrul unei viroze respiratorii produsa de adenovirusuri. Boala este caracterizata de o inflamatie difuza asociata cu un edem in zona subglotica si a mucoasei traheobronsice. Reducerea spatiului respirator laringo-traheo-bronsic este accentuata de o secretie abundenta serofibromucoasa sau muco-purulenta, realizand o dispnee cu evolutie progresiva si tuse cu expectoratie dificila.

Tratamentul este dominat de hemisuccinat de hidrocortizon (10mg./kgcorp./24ore), antibioterapie si aerosoli cu mucolitice, asigurarea unei atmosfere calde si umede. Traheostomia la aceste cazuri poate fi utila uneori. In ciuda tratamentului amintit, aceste cazuri prezinta un prognostic rezervat.

2 LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

Aceste tipuri de laringite apar in cadrul unor boli infecto-contagioase, agravand tabloul clinic.

Laringita difterica , numita si crup difteric , este determinata de bacilul KLEBS-LOEFFLER, prezentand o gravitate deosebita. Leziunile laringiene reprezinta o extindere a leziunilor difterice nazale si faringiene, cu o incidenta maxima la varsta copilariei. Difteria determina la nivel laringian o extindere a falselor membrane, cu tendinta la reducerea progresiva a lumenului laringian si eolutie spre asfixie mecanica. Bolnavul prezinta in aceste conditii o dispnee progresiva, tuse moderata, tiraj si cornaj evident, cianoza faciala si a buzelor, alterarea progresiva a starii generale.

Adenopatia latero-cervicala este adesea prezenta. Falsele membrane faringo-laringiene sunt greu detasabile, lasa sub nivelul lor o zona cu tendinta sangeranda si cu refacere rapida a falselor membrane. Toxina difterica poate determina concomitent paralizii multiple si afectarea nervilor cranieni, leziuni care sunt adesea ireversibile. Diagnosticul se stabileste in baza datelor clinice si a examenului bacteriologic.

Tratamentul general se face cu ser antidifteric in doze de 80000-l60000 U.I./zi, antibioterapie masiva cu penicilina sau eritromicina. Spitalizarea bolnavului este obligatorie tinand cont de evolutia imprevizibila a cazului. Tratamentul local vizeaza aspirarea sau indepartarea falselor membrane faringo-laringiene, asigurarea oxigenoterapiei, intubatia laringo-traheala. Dificultatile respiratorii si de detubare impun efectuarea traheostomiei.

Laringita gripala apare in cadrul tabloului clinic al gripei si poate prezenta o forma usoara sau o forma mai grava edematoasa subglotica. Tratamentul este aplicat in functie de starea generala a bolnavului si in functie de forma clinica.

Laringita varicelica este o forma catarala la care se adauga prezenta de cule multiple, cu tendinta la ulceratie a gurii" class="text">ulceratie superficiala si care se acopera apoi cu membrane fibrinoase sau false membrane. Tratamentul bolii este acela al bolii de baza si al laringitei acute.

Laringita din tusea convulsiva determinata de un cocobacil Bordetela Pertusis, aparuta epidemic se manifesta asociat adesea cu o traheobronsita si cu un tablou clinic adesea exprimat. Tabloul clinic este dominat de disfonie, tuse iritativa la inceput, si apoi o tuse productiva emetizanta, chintoasa, dispnee moderata si o stare generala moderat alterata. Tratamentul se face cu antibiotice, antihistaminice, calmante ale tusei, aerosoli cu medicatie mucolitica.

Laringita febrei tifoide apare in cadrul bolii de baza, ca o laringita de tip cataral, insotita insa de leziuni ulcero-necrotice laringiene, orofaringiene si cu splenomegalie. Tabloul clinic este dominat de disfonie, tuse iritativa, dispnee sau durere locala. Tratamentul se face cu medicatie antiinflamatorie, antibiotice, sedative ale tusei, aerosoli cu mucolitice.

Laringita reumatismala poate sa apara in cadrul reumatismului acut poliarticular, prin leziuni care intereseaza articulatiile crico-aritenoidiene si corzile vocale sau o singura coarda vocala. Aceste artrite trebuie diferentiate insa de artritele determinate de TBC, lues, gonococ sau viroze.

Laringita herpetica apare concomitent cu o angina acuta herpetica. Leziunile sunt reprezentate de o congestie difuza a mucoasei faringo-laringiene, prezenta unor buchete de cule cu continut sero-citrin, cu o tendinta rapida la ulcerare si durere locala. Laringita aparuta in cadrul herpesului zooster este asemanatoare cu zona zooster, cu diferenta ca leziunile culare sunt unilaterale si insotite de dureri nevralgice.

LARINGITELE EDEMATOASE

Acest grup de laringite pot fi cauzate de agenti microbieni piogeni, de alergie, dupa radioterapie pe un teren laringian cu leziuni sau microleziuni anterioare (postraumatice, inflamatorii si iatrogene). Aceste leziuni sunt mai frecvente si mai accentuate la nivelul etajului supraglotic si mai ales la nivelul coroanei laringiene, formata din epiglota, aritenoizi si plici ariteno-epiglotice. Agentul patogen determina congestie si edem local, o reducere progresiva a lumenului laringian cu dispnee asociata, dureri locale, otalgie reflexa, tuse iritativa, disfonie, febra. Formele clinice mai frecvent intalnite sunt:

Epiglotita acuta, numita si flegmonul laringelui, prezinta o simptomatologie dominata de febra 39-40 grade, disfagie sau senzatii de corp strain hipofaringian, odinofagie, otalgie reflexa, disfonie moderata, dispnee progresiva si prezinta adenopatie laterocervicala. Examenul obiectiv laringologic evidentiaza congestia si edemul accentuat al epiglotei, cu tendinta la extindere spre plicile ariteno-epiglotice si reducerea progresiva a lumenului laringian. Tratamentul consta in antibioterapie asociata cu corticoterapie, tratament antiinflamator si antialergic, iar intr-o faza mai avansata se face deschiderea chirurgicala a colectiei purulente de la nivelul epiglotei si drenarea ei.

Pericondrita si condrita laringiana sunt determinate de inflamatia acuta a pericondrului si a cartilagelor laringiene aparute postoperator, posttraumatic, dupa radioterapie, dupa intubatii prelungite sau dupa manevre endoscopice incorecte. Simptomatologia este dominata de durere la nivelul zonei afectate, accentuata de palpare sau de inghitire, subfebrilitati sau febra, dispnee de diverse grade. Examenul obiectiv evidentiaza tumefierea accentuata, congestie, durere la palparea cartilagiului tiroid, iar examenul endoscopic evidentiaza edemul si congestia accentuata endolaringiana. Tratamentul se face prin indepartarea cauzei, medicatie antiinflamatorie, antiedematoasa, antibiotice, chiuretajul si drenajul leziunilor, eventual traheostomie in situatii grave (dispnee accentuata).

4 ALTE EDEME LARINGIENE

Edemul angio-neurotic a lui QUINCKE, care afecteaza tesutul celular lax submucos si subcutanat, determinand edeme cu evolutie rapida faringo-laringiene, linguale, faciale, buze. In lipsa unor masuri terapeutice de urgenta evolutia poate fi letala. Mecanismul etio-patogenetic al acestui edem este insuficient clarificat, cu posibilitati de tratament modeste.

Edemele laringiene medicamentoase pot sa apara dupa un tratament prelungit si neadecvat cu ioduri, peniciline, substante anestezice, saruri de aur, intepaturi de viespe sau chiar dupa aerosoli cu solutii antibiotice. Tratamentul acestor edeme vizeaza indepartarea agentului cauzal, aplicarea medicatiei antihistaminice (feniramin, romergan intramuscular sau pe cale orala cu ketotifen, claritin, zaditen, hemisuccinat de hidrocortizon 300-600 mg. adrenalina subcutanat, oxigenoterapie, eventual traheostomie ). Internarea acestor bolnavi este obligatorie .

5 LARINGITELE CRONICE BANALE

Sunt reprezentate de inflamatii cronice secundare unor leziuni acute laringiene incorect tratate. Aceasta cronicizare poate determina cateva forme clinice:

Laringitele cronice catarale;

Laringitele cronice hipertrofice cu diferite variante;

Laringite cronice atrofice (simple sau ozenoase);

Laringite cronice leucoplazice (stari precanceroase );

Laringite cronice pseudo-mixomatoase (aparute la marii fumatori);

Laringita hiperchinetica a copilului;

Cronicizarea leziunilor mucoasei laringiene este favorizata de actiunea urmatorilor factori:

Conditii nefavorabile (poluare) de munca si viata;

Fumatul si alcoolul excesiv, igiena necorespunzatoare bucofaringiana, focare dentare multiple;

Infectii cronice de vecinatate rino-sinusala si adenoidiene;

Respiratia prelungita bucala determinata de leziuni obstructive nazale (polipoza nazala, deviatii de sept, rinitele cronice hipertrofice, alergie rino-sinusala, tumori benigne sau maligne);

Supuratiile cronice bronho-pulmonare;

Afectiunile cronice hepato renale, diabetul zaharat, reumatismul;

Simptomatologia acestor laringite este comuna, avand ca element dominant disfonia cu caracter permanent si evolutie progresiva, tuse iritativa, expectoratie sero-mucoasa, fonastenie si rezastenie.

Examenul obiectiv laringoscopic evidentiaza urmatoarele imagini:

laringita catarala cronica prezinta la nivelul corzilor vocale o congestie moderata si o pareza miopatica asociata, mucoasa laringiana este acoperita cu o secretie sero mucoasa;

in laringita cronica hipertrofica corzile vocale sunt congestionate intens, au aspect cilindric sau fusiform, uneori sunt denivelate. In cadrul acestor laringite se pot diferentia cateva aspecte particulare ca:

monocordita, care se traduce pe clinic printr-o tumefiere unilaterala si care poate masca un debut de tumora maligna, tuberculoza sau sifilis. Pahidermia rosie este caracterizata de ingrosari insulare ale mucoasei, iar forma de pahidermie interaritenoidiana banala trebuie diferentiata de pahidermia TBC.

eversiunea ventriculara reprezinta o hipertrofie si o herniere a mucoasei din ventriculul Morgagni cu evolutie spre lumenul laringian.

ulcerul de contact reprezentat de o mica ulceratie pe o coarda vocala si de o granulatie simetrica pe coarda opusa;

in laringita leucoplazica, apreciata ca o stare precanceroasa, apare o degenerescenta insulara cu tedinta la extindere (aspect de mucoasa oparita) si aparitia unor leziuni de hipercheratoza, acantoza si leziuni exofitice;

- laringita pseudomixomatoasa cronica este mai frecventa la marii fumatori si este caracterizata de o degenerescenta edematoasa a mucoasei la nivelul corzilor vocale cu un edem gelatinos care flutura in fonatie;

laringita cronica atrofica poate fi simpla, banala sau secundara procesului ozenos.

Examenul obiectiv laringologic evidentiaza o mucoasa palida, uscata, acoperita cu secretii mucopurulente sau cu secretii galbui sau galben-verzui (in ozena). Uneori se poate constata si o mucoasa congestionata, uscata, acoperita partial de cruste galbui.

- laringita hiperchinetica apare la copilul care face eforturi vocale excesive (strigate) avand obiectiv caracteristicile laringitei cronice catarale si o pareza miopatica supraadaugata (disfonie + fonastenie). Nodulii vocali apar ca doua mici proeminente sidefii la unirea 1/3 medii cu 1/3 posterioaraa a corzilor vocale, pe un fond de laringita cronica si favorizata de efortul vocal prelungit.

Tratamentul laringitelor cronice se face diferentiat in functie de tipul de laringita, de gradul leziunilor care intereseaza corzile vocale.Se urmareste in primul rand eliminarea cauzelor favorizante, evitarea efortului vocal si repaus vocal prelungit. In situatiile in care leziunile sunt mai putin accentuate, se recomanda tratament cu aerosoli cu solutii mucolitice (fluimucan, mucosolvin, bisolvon), cu ape minerale sulfuroase iodurate, badijonarea mucoasei laringiene cu vitamina A solutie(in formele atrofice), corticoterapie, medicatie antiinflamatorie.

In situatia unor leziuni mai accentuate, cum ar fi pahidermia alba sau rosie, laringitele cronice hipertrofice si pseudomixomatoase, monocordita se impune efectuarea endoscopiei laringiene, biopsie si examene histopatologice, decorticari ale corzilor vocale. Adesea se practica laringoscopia directa suspendata in narcoza pentru a oferi bolnavului un confort terapeutic. Dispensarizarea acestor bolnavi si tratamentul foniatric sunt foarte importante pentru obtinerea unor rezultate terapeutice si pentru profilaxia cancerului laringian.

5 LARINGITELE CRONICE SPECIFICE

A. Laringitele cronice TBC prezinta mai multe forme clinice dependente de virulenta bacilului Koch si de rezistenta organismului, de gradul leziunilor pulmonare.

Lupusul laringian TBC este determinat de un bacil Koch cu virulenta atenuata, are o evolutie descendenta fiind secundar leziunilor lupice nazale si faringiene. Aceasta leziune este caracterizata printr-un polimorfism al leziunilor, cu noduli galbui, cu o tendinta la cazeificare si ulcerarea superficiala, urmate de cicatrici retractile si deformante (mai evidente la nivelul epiglotei). Aceste leziuni sunt indolore, dar produc disfonie, posibila dispnee.

Tuberculomul sau fibro-tuberculomul laringian este asemanator unei formatiuni tumorale laringiene, are insa un aspect palid. Diferentierea de o tumora maligna laringiana se poate face adesea numai prin biopsie si examen histopatologic.

Monocordita TBC este reprezentata de o leziune care intereseaza o singura coarda vocala care devine mai voluminoasa, fusiforma si uneori hipomobila. Se impune diagnosticul diferential cu alte monocordite de tip luetic sau tumoral (prin examinari paraclinice).

Tuberculoza inter-aritenoidiana este reprezentata de o leziune hipertrofica a mucoasei inter-aritenoidiene avand uneori un aspect de mucoasa oparita, papilomatoasa: aspectul de creasta de cocos.

Tuberculoza laringiana ulcero-vegetanta determinata de un bacil Koch mai virulent, expulzat in laringe prin tuse cu expectoratie plecata de la nivelul cavernelor pulmonare TBC. Leziunile constatate la nivel laringian sunt leziuni distructive, dureroase, dezvoltate pe un fond palid-cenusiu. Diagnosticul se stabileste pe baza datelor clinice, radiologice, examen de sputa, IDR, eventual examen histopatologic.

B. Laringitele sifilitice pot fi reprezentate de:

Sifilisul primar, care este reprezentat prin sancru, situat exceptional la nivelul epiglotei.

Sifilisul secundar poate determina o laringita caracterizata printr-o congestie difuza a mucoasei acoperita de placi mucoase-slaninoase.

Sifilisul tertiar determina prin evolutia gomei leziuni distructive si cicatrici stenozante deformante la nivelul laringelui. Tratamentul este condus de medicul dermatovenerolog si control periodic ORL.

C. Scleromul laringian este o leziune cu caracter descendent, secundar unor leziuni nazale si faringiene, determinat de bacilul Frisch. Este caracterizat printr-un catar cronic, cu o evolutie in valuri sclerozante care reduc progresiv lumenul laringian, determinand insuficienta respiratorie" class="text">insuficienta respiratorie progresiva. Diagnosticul este usurat de coexistenta leziunilor nazale si faringiene si de examenul histopatologic. Tratamentul se face cu rifampicina, etambutol, corticosteroizi, iar in faza mai avansata este necesara efectuarea traheostomiei definitive.

D. Lepra laringiana este produsa de bacilul Hansen cu caracter endemic in tarile calde. Este o boala care determina leziuni nodulare indolore, stenozante si apoi leziuni distructive progresive nazo-faringo-laringiene, preponderent subglotic. Tratamentul se face cu sulfone, rifampicina si uneori este nevoie de traheostomie definitiva.

E. Leziunile laringiene din dermatozele buloase prezinta o etiopatogenie insuficient clarificata, dar se accepta un mecanism de ordin toxico-alergic. Aceste leziuni laringiene pot sa apara in cadrul unor boli, cum ar fi: pemusul, dermatita herpetiforma, eritemul exudativ polimorf. Manifestarea laringiana este secundara unor leziuni edematoase, buloase si ulcerative dureroase aparute mai frecvent la nivelul vestibulului laringian sau la nivelul coroanei laringiene. Bolnavii acuza disfonie dureroasa, disfagie, tuse iritativa si uneori insuficienta respiratorie. Pentru diagnostic este important consultul dermatologic. Tratamentul acestor leziuni se face cu corticosteroizi, antihistaminice, dezinfectie bucofaringiana, aerosoli cu solutii cortizonice si mucolitice, antibioterapie de protectie.