Recuperarea medicala, readaptarea psihica, educarea-re-educarea profesionala si readaptarea sociala reprezinta insesi mijloacele principale folosite in scopul realizarii procesului de reabilitare. O caracteristica majora a modului in care ele intra in actiune, in cadrul reabilitarii, este concomitenta lor, demon-strind astfel avantajul reabilitarii fata de medicina conventionala. Esalonarea fiind inlaturata, timpul de reincadrare in cimpul muncii este mult scurtat, ceea ce constituie un dublu beneficiu, atit pentru deficient, cit si pentru societate. Daca la aceasta se adauga si conceptia terapeutica unitara

prin incadrarea tuturor mijloacelor intr-un comun de actiune , avantajele reabilitarii rezulta de la inceput cu edenta.
Recuperarea medicala se bazeaza pe conceptiile terapeutice moderne, eficienta ei fiind direct proportionala cu scurtarea duratei de timp necesare ndecarii sau, in cazul unor leziuni morfologice ori functionale definitive, cu durata de timp necesara formarii unor mecanisme compensatorii convenabile.
Recuperarea medicala urmareste doua scopuri principale :

a) accelerarea proceselor de regenerare tisulara si

b) cicatrizarea functionala a leziunilor.
Accelerarea proceselor de regenerare tisulara se obtine prin urmatoarele mijloace mai importante :

mijloace farmaco-dinamice specifice ;
kinetoterapie (care respecta dozarea progresiva a reluarii functiunilor lezate) ;

psihoterapie.

Vindecarea functionala a leziunilor urmareste sa prena instalarea unor deficiente reziduale (cicatrice retractile, edeme cronice, redori articulare, calusuri cioase, artroze etc.) si se obtine prin urmatoarele mijloace terapeutice clasice mai importante :
imobilizare ortopedica sau chirurgicala in pozitii functionale ;
- interventii chirurgicale corectoare sau cu scop compensator ;

kinetoterapie ;

terapie ocupationala;
ergoterapie functionala;

psihoterapie.

Recuperarea medicala corecta nu este posibila decit in serciile sau centrele de reabilitare a deficientilor motori dotate cu toate timentele de investigatie si terapeutice necesare. Acestea trebuie sa dispuna de un numar corespunzator de laboratoare pentru determinarea capacitatii functionale a deficientilor, in afara laboratoarelor de investigatie uzuale. Ele trebuie sa dispuna de asemenea de un numar indestulator de puternice sectoare de terapie intensiva : bloc operator, atelier de proteze si orteze, sectie de kinetoterapie bine dezvoltata si cu o bogata baza materiala, sectie de ergoterapie, sectie de educatie fizica si sport cu bazele materiale necesare, sectie de fizioterapie bine dotata si cabinete de psihosociologie. Cadrele care deservesc un asemenea centru trebuie sa aiba specialitati diferite : neurochirurgi, chirurgi ortopedisti, protezisti si ortezisti, profesori de gimnastica medicala, fizio-terapeuti, kinetoergoterapeuti, psihologi, sociologi etc.
Circuitul bolnalor joaca un rol deosebit de important, experienta demonstrind ca internarea nu trebuie sa fie continua. Durata acesteia depinde de gratatea cazului, dar in principiu cele mai bune rezultate se obtin atunci cind se organizeaza un terapeutic alternant, adica perioadele de spitalizare alterneaza cu perioadele de reeducare in conditiile etii personale si sociale a fiecarui bolnav. Pentru copii in special, indepartarea din mediul familial pentru durate lungi este deosebit de daunatoare.
Ideea de "centru de reabilitare-spital" se impune a fi modificata. Bolnai nu trebuie sa aiba impresia ca se interneaza intr-un spital, ci ca sini incorporati prozoriu intr-o "scoala-spital" (pentru copii), o "uzina-spital" (pentru adulti), o ,.baza sportiva cu hotel-spital" (pentru infirmii sporti) ctc.
Centrul de reabilitare nu trebuie transformat sub nici o forma in azil. Transformarea in acest sens duce la insasi anularea scopurilor centrului, care, dintr-o unitate de reabilitare, risca sa dena o unitate de depozit. Din acest punct de vedere, o atentie deosebita este necesar sa se acorde admiterii in centrul de reabilitare a persoanelor in rsta sau a copiilor orfani care nu au domicilii bine precizate. Specificul terapeutic trebuie sa ramina insa pe prim si, chiar daca perioada de spitalizare este mai lunga dccil in majoritatea celorlalte spitale (in medie 2.'3 luni), centrul trebuie sa dispuna de posibilitatea integrala de a-si rula bolnai.
Readaptarea psihica. Mentinerea unei stari psihice normale reprezinta conditia esentiala care face posibila aplicarea programului de recuperare medicala. Obtinerea unei capacitati morfofunctionale maxime in raport cu gratatea deficientei nu este posibila fara indeplinirea si a acestui parametru tal. Psihologul specializat, ca si psihopatologul gasesc aici un cimr. larg de actitate, la noi in tara din pacate prea putin abordat. Ei intern primii in a-istenta de reabilitare, pun primele diagnostice asupra starii psihice si dau primele orientari asupra terapeuticii de urmat.
Invaliditatea temporara sau definitiva, mijloacele clasice de tratament, spitalizarea prelungita, contactul cu oamenii sanatosi, refularile sexuale etc. stresseaza psihicul bolnavului si pot atrage grave tulburari de personalitate (dezasocieri, pasitate, negatism etc), care, la rindul lor, se pot complica cu tulburari de coordonare motrica si senzitiva, ce ingreuiaza procesul de reabilitare. Pavlov a aratat de mult, in demonstrative experiente, ca un animal imobilizat nu poate suporta mult timp aceasta situatie. La inceput el se zbate, apoi dene din ce in ce mai adinamic, iar la urma ajunge sa refuze sa mai manince si moare. Pavlov a denumit toate acestea "reflexul de libertate". Cu infirmul se petrece un fenomen asemanator, care trebuie combatut.
Diagnosticul precoce al tipului psihic si al caracteristicilor psiho-emotionale ale deficientului este indispensabil si deseori, in afara testelor clasice, sint utile si o serie de investigatii de laborator, cunoscut fiind, de exemplu, faptul ca nevroticii prezinta o serie ele dezechilibre biochimice caracteristice sau ca psihozele delirante se insotesc de importante dezechilibre ale meolismului apei.
Calitatea si ritmul procesului de reabilitare sint dependente, pe primul , de posibilitatile si de dorinta de colaborare a deficientului. Starea psihica si vointa, calitatile sau defectele psihice, complexele, refularile si intreaga ata psihica a bolnavului trebuie bine cunoscute inainte de initierea oricarui act terapeutic.
Plasticitatea sistemului nervos central, calitate atit de deosebita de la indid la indid, trebuie de asemenea cunoscuta si folosita diferentiat in procesul de reabilitare. O transtare musculara, o artroplastie, o pensa cinematica, o policizare sau orice alta interventie chirurgicala creatoare ori compensatorie pretind o conlucrare strinsa cu bolnavul, fara de care actul chirurgical, fie si desarsit executat din punct; de vedere tehnic, este sortit esecului. Tipul de aparat ortopedic sau de proteza, formele de kineto- sau ergoterapie ce trebuie aplicate, pentru a nu mai vorbi despre posibilitatile de reincadrare in cimpul muncii sint dependente in primul rind de conditia psihica a deficientului.
Procesul de reabilitare trebuie considerat ca un program terapeutic complex psihomotor Aii se bazeaza pe trei elemente principale, care intra in actiune concomitent si au un pronuntat caracter de aplicare indiduala :
kinetoterapie pre- si postoperatorie .sau pre- si post-apareiere ;
actiunile pe linie sociala si
la nevoie, terapeutica psiho-farmacologica cu efecte sindromolitice (deconectante, psihotrope etc).
Evolutia psihica a deficientului pe tot parcursul procesului de reabilitare si dupa aceea trebuie urmarita obligatoriu si la nevoie dirijata. Orice trauma psihica, chiar minora, are rezonante majore la deficientii motori si poate produce degradari importante ale stadiului de reabilitare atins. Obligatoriu, deficientul motor ramine pentru tot restul etii un consecvent al antrenamentului specific continuu, nu numai somatic, ci si psihic.
Nu putini au fost marii deficienti care, printr-o educatie deosebita a calitatilor lor volitive, au ramas veriile exemple de ata. Sa reamintim astfel numele unui Garibaldi care, paralizat fiind de o spondilartrita anchilopoietica cu tulburari neurologice, conducea din trasura luptele revolutionarilor italieni. Sau al unui Franklin Delano Roosevelt care, dupa o severa forma tetraplegica de poliomielita, a ajuns presedintele S.U.A. !

Educarea si reeducarea profesionala. Pentru copin si a-dolescentii deficienti, reeducarea medicala si readaptarea psihica urmeaza in mod obligatoriu sa se desarseasca paralel cu un program adecvat de educatie. Durata uneori lunga a tratamentului, care necesita spitalizare pe perioade mari, nu trebuie sa tulbure procesul de invatamant si sa atraga pierderea unor valorosi ani de scolaritate. De aceea, un centru de reabilitare trebuie sa dispuna de o scoala elementara si de cadrele corespunzatoare. Colaborarea strinsa cu parintii si cu unitatile scolare externe unde este inscris copilul reprezinta un deziderat obligatoriu.
Pentru maturi, care au o pregatire profesionala si in raport cu natura deficientelor lor, se pune problema reeducarii lor profesionale fie in sensul recistigarii calificarii anterioare, fie in sensul schimbarii profilului de munca.
Reeducarea profesionala apeleaza, ca mijloc de baza, la ergoterapie, asupra careia vom reveni pe larg intr-un modul anume. Ea se bazeaza pe datele obtinute din examinarea completa a deficientului : somatica, functionala, psihica, psiho-tehnica, a nivelului intelectual si a conditiilor sociale de ata.
Preluind informatiile obtinute cu ocazia aplicarii ergo-terapiei functionale, procesul de reeducare profesionala adin-ceste depistarea capacitatilor reale ale deficientului, actioneaza in sensul dezvoltarii optimale a acestor capacitati, orienteaza si pregateste deficientul spre practicarea unei profesiuni corespunzatoare.
Odata atins un grad de reeducare profesionala satisfacator, deficientii pot fi indrumati fie spre unitatile productive normale, fie spre cooperativele de invalizi. Experienta a demonstrat in acest sens ca deficientii reincadrati au o eficienta productiva mai mare si sint mult mai legati sufleteste de locul de munca decit majoritatea indizilor normali. Ei gasesc in munca, in produsele realizate de ei, o satisfactie majora, spre deosebire de colegii lor care pot profita pe deplin de toate celelalte beneficii sociale.

Readaptarea sociala se interfereaza cu celelalte forme de reeducare si reprezinta procesul prin care se ajunge sa se creeze deficientului conditiile necesare pentru ca acesta sa prefite la maximum de toate binefacerile cilizatiei societatii din care face parte. Ea presupune rezolvarea unor aspecte de adaptare deosebit de complexe, cum ar fi :
a) adoptarea unei pozitii corespunzatoare a familiei fata de membrul ei, devenit deficient ;
b) adaptarea deficientului pentru a reveni, in cele mai bune conditii psihice si fizice, in mijlocul familiei sale ;
c) adaptarea tuturor conditiilor necesare pentru ca deficientul sa-si poata continua munca spre care este orientat si sa poata profita de toate posibilitatile de recreare si de distractie.
Aceste adaptari nu se refera numai la latura psihica si deontologica, ci si la o serie de modificari arhitectonice si functionale. Deseori este necesar ca apartamentul locuit de familia deficientului, mobilierul din camera lui, instalatiile sanitare etc. sa fie modificate intr-un sens care sa-i faciliteze ata cotidiana. Aceasta problema se pune astazi cu acuitate, si in tarile dezvoltate a dus la crearea unei noi categorii de specialisti.
Prita sub aceasta forma, afirmatia initiala

reabilitarea reprezinta o actitate medico-sociala de prima importanta

apare intru totul justificata. Exista totusi in unele tari nu numai o pozitie pasiva, dar chiar una critica fata de eficienta economica a eforturilor, indiscuil mari, de munca si investitii pretinse de organizarea unei asemenea retele. Faptul se observa mai ales in tarile subdezvoltate, unde mina de lucru sanatoasa este in exces si unde se pune cu acuitate problema somajului. Dar nici in aceste conditii nu se poate accepta o pozitie pasiva si cu atit mai mult una critica fata de organizarea retelei de reabilitare. Cu atit mai mult in aceste tari trebuie sa se acorde o grija deosebita filierei de reabilitare, deoarece numarul muncitorilor calificati este relativ mic si, in cazul in care acestia se accidenteaza, ar fi o greseala sa se renunte la ei si sa se reia intregul proces de educare profesionala cu alti muncitori necalificati.
Organizarea progresiva a unei retele de reabilitare cit mai puternice reprezinta o necesitate sociala pentru orice tara economiceste dezvoltata si reflecta, pina la un punct, insusi nivelul de dezvoltare atins de tara respectiva. Organizarea unei asemenea retele nu presupune renuntarea la dezvoltarea continua a retelei medicinii conventionale, ci contribuie la intarirea asistentei medicale printr-o forma noua, abila, necesara si eficienta pentru societate.

MIJLOACELE REABILITARII IN CADRUL SECTIILOR DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Conform programului de perspectiva intocmit de Comisia de recuperare, primul esalon al retelei de recuperare este reprezentat de actualele unitati sanitare. Cum indreptarul de fata se adreseaza specialistilor care se ocupa de gimnastica medicala in reteaua de ortopedie si traumatologie, consideram necesara o sumara prezentare a modului in care acestea trebuie organizate pentru a avea o eficienta corespunzatoare cerintelor conceptului modern de reabilitare.
La ora actuala, o sectie de ortopedie nu se mai porte rezuma la un profil strict chirurgical. Actul operator, oricit de bine executat, nu este suficient pentru a recupera, in conditii cit mai bune si intr-un timp cit mai scurt, un deficient motor. Rezolvarea deficientilor motori trebuie realizata, incepind de la nivelul sectiilor de ortopedie, nu prin vechile mijloace ale medicinii conventionale, ci prin organizarea unor unitati de tip mai complex, care sa se poata incadra ca actitate in conceptul modern de recuperare medico-sociala.
In principiu, o sectie de ortopedie trebuie sa dispuna de urmatoarele timente mai importante :
1) Bloc operator aseptic cu doua sali de operatii.
2) Bloc operator septic si pentru urgente (izolat de primul).
3) Ambulatoriu pentru efectuarea controalelor bolnalor externati.
4) Cabinet de policlinica pentru rezolvarea cazurilor ambulatorii din teritoriu.
5) Nucleu cit mai puternic de reeducare functionala.

6) Punct de protezare si ortezare.

In cele ce urmeaza ne vom referi numai la organizarea ultimelor doua timente. Ne vom referi si la punctul de protezare si ortezare deoarece recuperatorului trebuie sa-i fie familiare si problemele pe care le ridica aspectele muncii din acest timent.

Nucleul de recuperare functionala trebuie sa dispuna de :

o sala de gimnastica medicala ;

doua boxe de masaj si kinetoterapie speciala ;

o boxa de scripetoterapie ;

doua boxe de fizioterapie ;

un bazin pentru hidro-kinetoterapie ;

un vestiar cu dusuri.

Aparatura minima necesara pentru fiecare amenajare este urmatoarea : pentru sala de gimnastica medicala

G8 scari fixe, lada, cal cu minere, inele, prajini, fringhii, bare paralele reglabile pentru recuperarea mersului, 1012 saltele si o oglinda mare de perete de 2 m inaltimeX4 m latime; pentru boxele de masaj si kinetoterapie speciala

4 banchete de masaj, scripeti pentru exercitiile cu rezistenta, greutati ; pentru boxele de fizioterapie

un cuptor de parafina, aparat de ultrascurte, aparat diadinamic, aparat ele ionizari, bai de lumina. Bazinul pentru hidro-kinetoterapie trebuie sa aiba minimum 2 m latime si 6 m lungime si 60-120 cm adincime, prevazut cu o bara longitudinala cu scripeti pentru sustinerea bolnavului in apa ; in plus, sint necesare se de lemn, plute, mingi de polo.
Nucleul de recuperare deserveste atit bolnai internati, cit si bolnai externati si ramasi sub control periodic, ca si pe cei ambulatori trimisi de cabinetul policlinicii.
Pentru bolnai internati si nedeplasabili se noteaza indicatiile pe foaia de observatii (de catre medicul curant, impreuna cu cel recuperator). Cadrul care executa recuperarea consemneaza fiecare sedinta in foaia de observatii.
Pentru bolnai internati si deplasabili, ca si pentru cei ambulatori, trimiterea pentru nucleul de recuperare se face printr-o fisa tip, alcatuita de medicul de salon sau de medicul de policlinica, in care se precizeaza diagnosticul, tratamentul medico-chirurgical aplicat, indicatiile si contraindicatiile diverselor mijloace fizio-kinetoterapeutiee pentru cazul respectiv si data urmatorului control.
Seful nucleului de recuperare participa in mod obligatoriu la zita generala in sectia cu paturi.
Punctul de proteze, orteze si incaltaminte ortopedica cuprinde urmatoarele timente : cizmarie, bandajerie, montaj (o camera prevazuta cu cuptor pentru prelucrarea materialelor plastice) si un depozit de materiale.
Mulajele de ghips se fac in salile de ghips ale policlinicii, ambulatoriului de controale sau ale sectiei.
Produsele care se realizeaza la nivelul atelierului sint urmatoarele :
1) Ghete ortopedice dupa mulaj cu inaltare interioara peste 3 cm, precum si mAntate prin Unterteil la diverse orteze.
2) Sustinatoare tare dupa mulaj, din aluminiu si capitonate cu piele sau pluta.
3) Aparate corectoare diverse pentru corectarea diformitatilor degetelor miinii.
4) Bandaje elastice circulare cu pelote tare pentru sustinerea picioarelor plate anterior.
3) Diverse atele din materiale plastice pentru imobilizarea prozorie a membrelor superioare si inferioare.

6) Genunchiere elastice simple sau cu balene metalice.

7) Diverse corsete din materiale plastice (Scherman etc), corsete tip Hessing cu sau fara cirje axilare, corsete tip Mil-waukee din piele si armatura metalica cu guler metalic pe ax.
8) Coliere din material plastic pentru mentinerea coloanei cercale.
9) Adaptarea anumitor proteze prozorii de gamba cu picioare definitive ; a anumitor proteze prozorii de coapsa cu genunchi cu nuca reglabila mobila si blocabila, precum si cu picioare definitive ; proteze prozorii de tip P.T.B.
Actitatea atelierului trebuie controlata zilnic de catre un medic din colectivul sectiei de ortopedie. Seful atelierului are obligatia de a participa la zita generala in sectie si de a raspunde solicitarilor medicilor sectiei.