Tratament - placenta praevia

TRATAMENT

Placenta praevia este caracterizata prin instalarea timpurie a sangerarii, cu episoade repetate si cu evolutie progresiva din punct de vedere cantitativ. In aceste conditii, cauzele frecvente de mortalitate perinatala au fost prematuritatea si/sau hipoxia ca rezultat al hemoragiei.

Scopul tratamentului in placenta praevia este de a obtine un maxim de maturizare fetala cu minim de risc pentru fat si mama.

Uneori, singura optiune este nasterea pe calea cea mai potrivita. Cand exista o obtiune intre intreruperea sarcinii si asteptarea producerii acesteia trebuie facuta o evaluare precisa a varstei gestationale, care reprezinta un factor extrem de important. Complicatiile pentru fat sunt minime daca acesta a ajuns la 37 de saptamani, dar prelungirea sarcinii peste acest punct devine din ce in ce mai problematica deoarece o hemoragie majora poate fi oricand posibila.

Tratamentul de asteptare

In 1927 Arthur Bill a sugerat tratamentul placentei praevia prin transfuzii sanguine in scop profilactic si ulterior rezolvarea sarcinii prin operatie cezariana. Prin aceasta conduita mortalitatea materna a scazut 252f57c considerabil si a redus numarul mortilor premature a nou nascutilor.

In 1954 Macaffee si Johnson au introdus si popularizat tratamentul expectativ in placenta praevia pentru a imbunatati rata supravietuirii perinatale, dar dupa o aplicatie clinica de 20 ani, rezultatele nu au fost incurajatoare, Nesbitt si colab raportand o mortalitate perinatala inca ridicata la 15-20% in 1965.

Cotton si colab (1980) si Silver si colab (1984) au introdus tratamentul agresiv de asteptare in placenta praevia cu o mortalitate perinatala redusa la 7,1% si respectiv 4,2%. Cheia o reprezinta prelungirea saptamanilor de gestatie pana la maturitate fetala, printr-o conduita transfuzionala adecvata in sangerarile antepartum, reducerea hemoragiilor intrapartum si nasterea ificata in locul nasterii din timpul atacului hemoragic acut.

Motivatia pentru tratamentul de asteptare in placenta praevia se bazeaza pe observatia ca o prima hemoragie inainte de maturizarea fatului poate fi limitata si, de obicei, nu primejduiesc mama si nici nu compromite fatul daca se tine seama de toate precautiile.

O etapa importanta este spitalizarea pacientei pentru observarea acesteia si evitarea oricarei manipulari a vaginului ce poate duce la declansarea hemoragiei. Examenul vaginal poate fi facut doar in sala de operatie, astfel incat in orice moment sa poata fi facuta o operatie cezariana in scopul hemostatic. Exista doar doua indicatii de examen vaginal: cand exista un dubiu serios in ceea ce priveste diagnosticul si cand sangerarea apare in timpul nasterii declansate deja.

Cand nu exista factori care complica situatia si necesita nasterea (contractii, hemoragii, ruperea placentei, suferinta fetala) si se doreste prelungirea maturizarii fetale, pacienta va fi observata in continuare cel putin pana cand diagnosticul de placenta praevia este eliminat. In acest caz este de ajutor placentografia: daca o placentograma arata ca in mod cert placenta nu este jos imtata se procedeaza la un examen vaginal pentru confirmare si pacienta este externata. Daca placentograma subliniaza diagnosticul de placenta praevia, examenul vaginal este contraindicat, chiar interzis. Chiar si palparea delicata a vaginului in partea lui de sus, poate duce la pierderi importante de sange dupa cea de-a 24-a saptamana de sarcina.

Tratamentul de asteptare poate fi continuat, in absenta factorilor de complicatie pana cand maturizarea a ajuns la 36-38 saptamani. Alegerea momentului optim de terminare a sarcinii se bazeaza in mod traditional pe varsta gestationala si estimarea greutatii fetale. Descoperirea raportului lecitina/sfingomielina a adus informatii noi pentru procesul decizional. Analiza fosfolipidelor (lecitina si sfingomielina) in lichidul amniotic prin amniocenteza ofera informatii privind gradul maturitatii pulmonare fetale. Astfel, un raport lecitina/sfingomielina mai mare ca 2, ne indica o maturitate pulmonara fetala ce face posibila rezolvarea sarcinii prin operatie cezariana.

Cu toate ca pericolul hemoragiei este mereu existent se recurge adesea la tratamentul de asteptare (in cazul unor conditii speciale de control acesta putand fi si ambulatoriu). In circumstantele ideale este mai bine sa se continue spitalizarea pentru a usura modul de a raspunde prompt la orice urgenta si pentru a avea supravegherea continua asupra pacientei. In timpul tratamentului de asteptare, pozitia mamei in decubit lateral, examenul paraclinic biofizic si biochimic, periodic pentru mama si fat, palparea abdominala blanda pentru a evita fortele mecanice exercitate asupra segmentului inferior, sunt masuri de o importanta fundamentala.

In anumite situatii, sangerarile repetate necesita refacerea patului sanguin matern prin transfuzii antepartum. Cotton a aratat ca transfuziile sanguine antepartum pot corecta numai hipovolemia si hipoxia mamei dar nu si anemia, hipoxia si acidoza fetala. Studiile efectuate de unii autori au aratat ca refacerea patului sanguin antepartum a dat rezultate mai bune in special in ceea ce priveste mortalitatea si morbiditatea fetala si neonatala.

Agentul tocolitic este contraindicat in hemoragiile acute obstreticale, datorita faptului ca va dilata arteriolele periferice, avand ca rezultat o scadere brusca a tensiunii arteriale, hipovolemie materna si hipoperfuzie. Hemoragia redusa, in prezenta unui travaliu prematur nu este o contraindicatie absoluta a tocolizei. Unii autori au aratat ca folosirea ca agenti tocolitici a sulfatului de magneziu si/sau a salbutamolului alaturi de transfuziile sanguine pentru a controla activitatea uterina si sangerarea nu a avut efecte negative. S-a observat prezenta, inaintea episodului acut de sangerare, a contractiilor Braxton-Hicks cu disconfort si senzatie de tensiune in regiunea cii urinare. Agentii tocolitici (sulfat de magneziu+/- salbutamol) dati la timp, pot opri imediat contractiile uterine, prevenind astfel dezlipirea placentei si sangerarea.

Nasterea pe cale vaginala

Nasterea pe cale vaginala este posibila pentru un numar mic de paciente cu placenta praevia. Factorii favorizanti pentru o nastere vaginala includ o imtare laterala a placentei, travaliu avansat, fat mort sau nedezvoltat suficient. Daca placenta nu formeaza o obstructie serioasa si partea de prezentatie tamponeaza eficient marginea placentei, fiind urmata de ruperea membranelor, nasterea vaginala este suficient de sigura daca travaliul poate fi condus cu grija, inducerea sau sporirea lui prin perfuzie cu oxitocina este permisa. Oxitocina va fi folosita insa cu grija deoarece imtarea joasa a placentei sporesc riscul de ruptura a segmentului uterin inferior.

Nasterea pe cale vaginala nu va fi niciodata recomandata sau aleasa in cazul unui fat viabil daca nu exista o metoda corespunzatoare de urmarire permanenta a fatului. Principalele pericole sunt: separatia placentei, socul matern si accidentele de cordon. Este posibil nu numai ca un cordon sa cedeze, dar in cazul insertiei joase a placentei el poate fi comprimat de partea de prezentatie. O imtare posterioara a placentei peste promontoriul sacrat este nefavorabil nasterii vaginale pentru ca exista un risc important de obstructie, pensare neadecvata si prolaps de cordon.

Procedurile operative pentru placenta praevia sunt invechite, din fericire de-a lungul vremii ele au eliminat pe scara larga complicatiile fetale sau ruperea segmentului inferior.

Printre procedurile care nu se mai recomanda se numara: punga intraovulara hidrostatica a lui Vorhees, inciziile cervixului (Duhrssens), versiunea Braxton-Hicks si tractiunea scalpului cu forceps Willet. Se poate folosi forcepsul Willet in cazurile in care nasterea vaginala a fost aleasa pentru un fat mort cu prezentatie craniana si in care se indica o suplimentara tamponare a marginii vaginale.

Ruperea larga a membranelor (metoda Puzos) este o metoda simpla, folosita de multa vreme, care isi mentine si azi indicatia in cazul sarcinilor cu placenta praevia ce pot fi rezolvate prin nastere vaginala. Ruperea membranelor actioneaza impotriva sangerarii prin dublu mecanism, in primul rand datorita tractiunii pe membrane li in al doilea prin compresiunea placentei de catre prezentatie, care se poate angaja dupa drenajul lichidului amniotic. Aceasta metoda este indicata in particular la multipare.

Daca sangerarea nu se accentueaza in cursul travaliului, nasterea se termina in conditii normale, dar trebuie prevazuta posibilitatea sangerarii in perioada de delivrenta prin intarzierea delivrentei naturale si hemoragie suplimentara, prin solutii de continuitate cervicovaginale si deciduale. In aceste conditii in afara de aplicarea unei terapii de reanimare sunt indicate extractia manuala a placentei si uneori fire hemostatice in X pe comisurile cervicale care repara de fapt solutiile de continuitate ale mucoasei proate de la orificiul uterin.

Hemoragiile delivrentei sunt foarte periculoase si un numar de decese materne se produc in aceasta perioada. In acest timp al nasterii pot apare tulburari ale coagularii, prin consum excesiv al factorilor de coagulare care trebuie corectate prin terapie de substitutie intensa.

Operatia cezariana

Operatia cezariana este la ora actuala metoda electiva a terminarii evolutiei sarcinii in cazul placentei praevia, intrucat scurteaza sangerarea antepartum si reda posibilitatea de contractie si retractie a miometrului, inlaturand riscul rupturilor cervico-segmentare si controland sangerarea din patul placentar. Operatia cezariana se va efectua totdeauna pe cale abdominala si va fi segmento-transversala joasa, inconvenientele sunt conditionate de amplianta mediocra a segmentului inferior si mai ales de localizarea ventrala a placentei cand histerectomia se asociaza cu sangerare abundenta in plaga operatorie. In unele cazuri, sangerarea persista si dupa extractia placentei si este necesara o hemostaza laborioasa cu fire in X in patul placentar. Uneori cand sangerarea nu poate fi stapanita sau placenta praevia este in acelasi timp o placenta cu aderenta crescuta la peretele uterin este necesara histerectomia de hemostaza.