Explorarile paraclinice complementare in diagnosticul placentei praevia

EXPLORARILE PARACLINICE COMPLEMENTARE IN DIAGNOSTICUL PLACENTEI PRAEVIA

Suspiciunea de placenta praevia reprezinta indicatia majora pentru efectuarea examenelor paraclinice la gravidele cu feti prematuri cand se urmareste temporizarea evolutiei sarcinii si de asemenea pentru infirmarea diagnosticului, evitandu-se astfel spitalizari lungi, nejustificate.

a)    Tehnicile radiologice

1.    Placentografia directa reprezinta aplicarea in obstretica a tehnicii denumite a tesuturilor moi. Aceasta tehnica este mai bine evidentiata cand gestatia depaseste 32 saptamani si se bazeaza pe vizualizarea unei zone de ingrosare a structurilor situate intre partile moi fetale si peretele uterin. Cu toate acestea, nu se poate distinge placenta de peretele uterin pentru ca radioopacitatea acestor structuri este similara. Metoda permite evidentierea relatiilor craniului fetal cu regiunea promontosacrata sau pubiana; decelarea unui spatiu considerabil intre aceste zone sugereaza o insertie joasa a placentei, sugestie intarita de prezenta calcificarilor la acest nivel. Ca tehnica se utilizeaza numai pozitia laterala, cand umbra placentara apare sub forma unei semilune radioopace, intre scheletul fetal si peretele uterin. Metoda este folositoare in circa 90% din cazuri, diagnosticul stabili 353i81d ndu-se pe seama semnelor indirecte mentionate anterior.

2.    Cistografia este o metoda indirecta de localizare placentara, se bazeaza pe masurarea distantei ce separa craniul fetal de ca opacifiata, metoda fiind ineficace pentru unele placente inserate pe peretele posterior, in caz de exces de lichid amniotic, in prezentatie transversala sau pelviana.

3.    Aortografia si arteriografia femurala retrograda evidentiaza placenta praevia dupa jeturile radioopace de la extremitatile utero-placentare din spatiul interior, aplicabila intre a 28-a si a 34-a saptamana de sarcina, metoda, desi foarte precisa (97%), este putin folosita fiind laborioasa si cu riscuri multiple.

4.    Amniografia bazata pe localizarea placentei prin injectarea substantei de contrast in cavitatea amniotica, este una din primele metode folosite in localizarea placentei, fiind abandonata la ora actuala deoarece induce adeseori intreruperea prematura a evolutiei sarcinii precum si moartea fetala.

b)   Metoda ultrasonica

Exista trei tehnici folosite pentru diagnosticarea ultrasonografica a placentei praevia:

1.    Tehnica utilizand efectul Doppler are la baza faptul ca ultrasunetele reflectate de elementele imobile isi pastreaza aceeasi frecventa, in timp ce cele reflectate de fluxul sanguin matern sau fetal sunt usor modificate. Aceasta diferenta este convertita intr-un semnal auditiv iar existenta la nivelul placentei a unui zgomot aparte (ca vantul printre ramuri) permite reperarea sa, metoda avand insa erori de diagnostic mari.

2.    Ecografia ultrasonica unidimensionala are la baza reflectarea undelor printr-o deflectare a liniei izoelectrice pe ecranul osciloscopului; principiul localizarii consta in reflectarea intensa a fasciculului ultrasonic la nivelul interfazei intre fata fetala a placentei si lichidul amniotic; la nivelul placentei apare o zona lipsita de ecou, care corespunde grosimii placentei si un ecou intens ce apare intre fata fetala a placentei si lichidul amniotic; metoda este foarte precisa (97%), dar permite localizarea placentei in insertiile pe peretele dorsal al segmentului inferior.

3.    Ecografia ultrasonica bidimensionala ofera posibilitatea localizarii rapide si precise a placentei, permitand nu numai confirmarea unor insertii joase ale placentei intr-un context clinic evocator, dar si deplasarea placentelor jos inserate asimptomatice, permitand adoptarea unor masuri adecvate, pentru a preveni sau atenua complicatiile posibile.

Pentru prima data in literatura de specialitate, tehnica localizarii ecografice a placentei a fost descrisa de catre Gottesfeld si Kratochwill in 1966. Progresele tehnice recente in domeniul aparaturii de diagnostic ultrasonic (utilizarea scarii gri, a convertizoarelor de imagine, a baleiajului automatic, a masuratorilor electronice) au facut ca precizia localizarii ecografice a placentei sa se apropie de 100%, la ora actuala ecografia inlocuind alte tehnici de diagnostic).

Examenul ecografic va arata clar pozitia placentei in uter. Daca placenta este situata in partea anterioara a uterului si se suprapune ariei acoperite de ca urinara, ea este cunoscuta sun denumirea de placenta jos inserata pana in 28 saptamani de sarcina si ca placenta praevia dupa 28 saptamani. Erorile de diagnostic apar in special in placenta situata posterior datorita dificultatilor in identificarea segmentului inferior.

Localizarea placentei in sarcina timpurie poate da un diagnostic eronat datorita fenomenului de ascensiune sau migratie a placentei. Astfel, toate gravidele cu placenta jos inserata diagnosticata in sarcina timpurie vor fi supuse unui nou examen ecografic la 34 saptamani de sarcina. Daca placenta praevia este inca prezenta la 34 saptamani de gestatie si este de grad mic, femeia va necesita urmarirea ecografica in continuare, pana la rezolvarea nasterii.

c)    Metoda termografica

Aceasta metoda consta din inregistrarea radiatiilor infrarosii emise de corp. aplicarea practica in localizarea placentara se bazeaza pe faptul ca zona de acoperire la nivelul placentei este mai calda, datorita afluxului de sange mai bogat decat in restul uterului si care, deci, va emite o cantitate crescuta de raze infrarosii. Metoda are valoare limitata in insertiile placentare dorsale si, de asemenea, prin proportia mare a rezultatelor fals pozitive (30%) cu toate ca este o metoda simpla si lipsita de riscuri.

d)   Metoda izotopica

Este achizitia cea mai recenta care inlocuieste astazi toate celelalte metode; se realizeaza prin injectarea in circulatia materna a unui izotop trasor detectabil la traversarea partilor moi cu ajutorul unui contor Geiger-Muller; localizarea placentei este determinata de numarul mare de impulsuri pornite din spatiul intervilos, datorita debitului sanguin crescut la acest nivel. Tehnicile mai folosite in localizarea placentara sunt cartografia si scintigrafia. Dintre aceste metode este preferata scintigrafia care are o precizie de 96,4-l00% inlaturand erorile determinate de prezentatiile distocice, hidramnios, sarcina multipla, tumori pelviene, dar nu si cele produse de ectaziile circulatiei venoase pelviene.

Exista dezavantaje in folosirea izotopilor care au timp de injumatatire scurt, dar eliminarea lor rapida scade riscul de iradiere a fatului. Pentru a preveni scaparea izotopilor din circulatie, hematiile pot fi marcate cu ³¹Cr. Albumina marcata cu ¹³¹I poate fi folosita dar iodul se poate detasa de pe albumina putand traversa placenta, concentrandu-se in glanda tiroida a fatului unde se poate acumula. Daca este folosit ¹³² I, timpul de injumatatire al acestuia este mult mai mic, doza de iod ajunsa in tiroida fetala fiind neglijabila.

Razele g sunt mai putin nocive pentru fat, astfel Technetium 99, legat de albumina emite raze g si are un timp de injumatatire foarte scurt fiind de asemenea util.

e)    Studiul fluxului sanguin uteroplacentar

Studiul fluxului sanguin uteroplacentar in sarcina complicata prin asocierea placentei praevia confirmata scintigrafic prin metoda radioizotopica (cu ¹³¹ In) indirecta de evaluare a evidentiat calitativ, in majoritatea cazurilor investigate, o crestere mai indelungata si intermitenta a radioactivitatii pana la obtinerea numarului maxim de impulsuri, care a fost urmata de scaderea lenta a activitatii ¹³¹In, curba uteroplacentara caracterizandu-se prin formarea unui platou intins. Cantitativ, acest parametru hemodinamic a cunoscut valori mai mari intre a 22-a si a 26-a saptamana si respectiv semnificativ mai mici din a 27-a pana in a 37-a saptamana, in atie cu cele obtinute in graviditatea normala la varste gestational similare.

In contextul morbid al placentatiei heterotope endouterine, diminuarea fluxului sanguin utero-placentar, care s-a estimat indeosebi din a 27-a saptamana pana catre sfarsitul ultimului trimestru de gestatie, perioada in care incidenta accidentelor hemoragice repetate a fost net crescuta, s-a atribuit prezumtiv micsorarii presiunii de perfuzie sanguina in teritoriul utero-placentar, consecutiva modificarilor circulatorii sistemice materne (hipovolemie, hipotensiune arteriala). Scaderea concomitenta a fluxului sanguin miometral la nivelul fetei antiplacentare care s-a evaluat in cadrul aceleiasi perioade de gestatie, subliniaza in plus implicatia fiziopatologica a efectelor hemodinamice generale, care intereseaza organismul gravidei, ca urmare a producerii accidentelor hemoragice. De asemenea, se poate admite si participarea cresterii rezistentei vasculare placentare, generata de eliberarea unor substante vasoactive de tipul catecolaminelor, vasopresinei si angiotensinei, a caror actiune combinata la nivelul vaselor utero-placentare in conditiile producerii hemoragiilor obstreticale prin localizarea praevia a placentei este inca discutabila.

f)      Rezonanta magnetica nucleara

Rezonanta magnetica nucleara este metoda cu acuratetea cea mai buna de diagnostic, dar datorita costurilor foarte mari ale aparaturii, aceasta metoda nu este usor accesibila.

Diagnostic diferential

Placenta praevia are ca simptom dominant hemoragia, facand astfel necesar diagnosticul diferential pentru excluderea altor sangerari cu un alt substrat etiopatogenic decat placentatia heterotopa si al caror debut se petrece la sfarsitul trimestrului al II-lea, in trimestrul al III-lea de sarcina sau in travaliu.

Astfel diagnosticul diferential se va face cu:

a)    Cauze de sangerare independente de starea de gestatie, dar a caror manifestare clinica este exteriorizata sau agravata de ea:

-         Hemoragiile prin tulburari hematologice (coagulopatii, trombocitopenii, trombastenii, etc.);

-         Hemoragiile determinate de leziuni maligne sau benigne vulvovaginocervicale (polipi, varice, infectii, tumori maligne sau benigne).

b)    Cauze obstreticale de sangerare vaginala:

-         Nasterea prematura sangerare minima asociata cu contractii uterine dureroase; examenul obstretical va evidentia travaliul prin modificarile locale ale colului uterin;

-         Decolarea prematura de placenta normal inserata si apoplexia utero-placentara, de obicei hemoragia este minima, cu sange negricios contrastand cu alterarea marcata a starii generale (soc), durere, contractura uterina (uter de lemn), alterarea batailor cordului fetal;

-         Ruperea uterina apare intr-un context clinic bine definit (uter cicatriceal, proba de travaliu, distocii dinamice), cu hemoragii externe minime sau absente, durere brutala, soc, incetarea contractiilor, palparea partilor fetale direct sub peretele abdominal;

-         Ruperea unui vas al cordului survine exceptional, insa este un sindrom foarte grav, antrenand rapid moartea fatului; sangerarea nu este deosebit de brutala iar evidentierea hematiilor fetale prin metoda Kleihauer permite un diagnostic de precizie;

-         Ruptura vaselor praevia, in caz de insertie velomentoasa a cordonului ombilical sau placenta circumvalata, determina aparitia unei hemoragii cu sange rosu si instalarea brutala a suferintei fetale, odata cu ruperea membranelor; ca si la sindromul anterior, evidenta hematiilor fetale este esentiala pentru diagnostic;

Melena intrauterina se caracterizeaza prin scurgerea uniforma de sange negricios, viabilitatea fatului nu este amenintata; diagnosticul se bazeaza pe identificarea hemoglobinei fetale si a celulelor de provenienta fetala in sangele care se scurge din vagin.