ELEMENTE DE MORFOLOGIE SI FIZIOLOGIE A PLACENTEI

 

 

1. OVOIMPLANTATIA

Placenta umana este un organ tranzitoriu al gestatiei, derivat trofoblastic care se diferentiaza precoce in cursul embriogenezei. Ea corespunde unui tip particular de organ de schimb materno-fetal.

Denumirea de placenta a fost utilizata pentru prima data de Realdus-Columbus.

Placenta este constituita din elemente de origine ovulara ce sufera o serie de modificari evolutive, formand vilozitatile placentare si din elemente de origine materna, provenite din transformarile endometrului.

In procesul de crestere si maturizare placentara sunt esentiale transformarile trofoblastului, care asigura din timp nutritia zigotului (trophein=hrana, blastos=germen).

In 1927, Grosser a descris o clasificare a diferitelor tipuri de placente, clasificare bazata pe criterii anatomo-histologice. In functie de grosimea straturilor ce se interpun intre circulatia materna si cea fetala, autorul a expus urmatoarea schema de clasificare:

a.    Placenta epiteliocoriala;

b.    Placenta sindesmocoriala;

c.     Placenta endoteliocoriala;

d.    Placenta hemocoriala.

La aceasta clasificare Mossman va adauga si placenta hemoendoteliala.

Placenta umana este o placenta hemocoriala, de tip alantocorial, contactul intre embrion si corion fiind facut prin alantoida.

Ovoimtatia este definita ca fiind totalitatea proceselor biologice fundamentale ce contribuie la penetrarea si fixarea blastochistului in endometrul transformat estroprogestativ. Procesul dureaza 6-7 zile de la sfarsitul zilei a 6-a pana in ziua a 13-a, avand o importanta biologica majora, prin el asigurandu-se hranirea si dezvoltarea oului, care la om este de tip oligolecit, deci lipsit de rezerve nutritive.

Pe parcursul evolutiei se diferentiaza 3 tipuri de nutritie a zigotului:

a.   

nutritia de tip lecit: primele 6 zile cand zigotul se hraneste din rezervele gametului feminin;

b.    nutritia de tip histiotrof: din ziua a 6-a pana in ziua a 13-a pe seama celulelor si tesuturilor lezate in cursul ovoimtatiei;

c.     nutritia de tip hemotrof: din ziua a 13-a pana la nastere avand ca organ functional placenta.

Etapele ovoimtatiei sunt:

a.    etapa de atasare;

b.    etapa de alipire; 111b14b

c.     etapa de penetratie;

d.    etapa de acoperire.

a.    Etapa de atasare

In trompa uterina, ovulul fertilizat trece printr-un clivaj lent timp de trei zile, astfel incat atunci cand ajunge in cavitatea uterina este format din 12-l6 blastomere, formand morula. Acumularea treptata de lichid in morula duce la formarea blastochistului ce prezinta la unul din polii sai o masa compacta de celule masa celulara interna care va forma embrionul si la celalalt pol o masa celulara externa care va forma trofoblastul.

Blastochistul, format din 107 celule (8 celule formative ce vor forma embrionul si 99 celule trofoblastice) inconjurat de zona pellucida, vine in contact cu epiteliul endometrului care se afla in faza secretorie maxima ziua a 2l-a a ciclului menstrual. Zona pellucida se altereaza la scurt interval de timp (preatasare cu zona pellucida alterata) apoi celulele trofoblastice sunt in contact direct cu microvilii celulelor epiteliale ( preatasare fara zona pellucida).

b.    Etapa de alipire

Trofoblastul se ataseaza la endometru prin prelungiri sincitiale provenite din diviziunea foarte rapida a celulelor stratului extern trofoblastic, ele continand fermenti proteolitici de tipul coriotripsinei, avand o mare capacitate histo si citolitica si de ingestie a produsilor ce rezulta din actiunea sa invaziva (heterofagia). In aceasta faza blastochistul creste in volum si dezvolta modificari morfostructurale, endometrul se decidualizeaza prin transformarea estro-progestativa, interfata dintre trofoblast si epiteliul endometrial devine in cele mai multe locuri neteda, cu un spatiu intre aceste formatiuni de 400 A.

c.     Etapa de penetratie (invazie)

Zigotul lipit de endometru prin polul sau embrionar (polarizat, se pare, de dispozitia vasculara) va patrunde prin citoliza in stratul interstitial endometrial intre criptele glandulare (ziua a 8-a de la fecundatie). Relatia trofoblastului cu epiteliul endometrial se relaxeaza, evolutia raporturilor neavand o curba regulata, de aceea aspectul este de dezorganizare. Trofoblastul se insinueaza intre celulele epiteliale si atinge membrana bazala, care actioneaza ca o bariera. Procesul de patrundere a blastochistului continua catre ziua a 8-a, oul fiind deja imtat; trofoblastul se diferentiaza in cito si sincitiotrofoblast, fagociteaza in continuare celulele endoteliale care sunt alterate, vacuolizate. La randul sau, endometrul limiteaza prin enzime antitriptice, procesul de invazie trofoblastica.

Catre ziua a 1l-a, a 12-a de la fecundatie, blastochistul este in intregime sub epiteliul endometrial, orificiul de imtare fiind acoperit initial cu un opercul fibrinohematic si ulterior prin proliferarea endometrului. In zona de contact cu trofoblastul, celulele stromale vor suferi in continuare o transformare deciduala, capatand o forma poliedrica si umdu-se cu glicogen si material lipidic.

d.    Etapa de acoperire

La sfarsitul zilei a 12-a blastochistul este complet acoperit cu epiteliul endometrial, moment considerat ca fiind terminarea ovoimtatiei.

In timpul procesului de imtare, sincitiotrofoblastul sufera modificari importante, incepand din ziua a 9-a apar spatii in substanta respectiva, acestea devin confluente, dand un aspect lacunar matricea viitoarelor spatii intraviloase. Ca rezultat al transformarii lacunare a sincitiotrofoblastului, acesta va fi compus din trabecule neregulate, partea periferica a sincitiului absorbind sangele extravazat si continuandu-se actiunea invaziva in stroma adiacenta.

Catre ziua a 12-a, trabeculele sincitiale si spatiile lacunare sunt bine stabilite dar ele nu sunt uniform dezvoltate in jurul produsului de conceptie. Catre cavitatea uterina trofoblastul formeaza un strat subtire in timp ce catre peretele uterin formeaza o placa groasa si este diferentiat in stratul intern (citotrofoblast) si extern (sincitiotrofoblast) transformat lacunar. Aceasta diferentiere se pare ca se datoreaza suportului nutritiv mult mai redus al portiunii dinspre cavitatea uterina (nutritie histiotrofa). Epiteliul secretor ce vine in contact cu trofoblastul este distrus iar spatiile intercelulare ale stromei sunt distruse de un exudat ce poate contine si elemente urate sanguine. In aria de imtare, capilarele apar sinuoase, helicoidale, situate in septurile dintre criptele secretorii. Sangele este drenat de capilarele venoase si de venule spre stratul bazal. In jurul zonei de imtare, capilarele se dilata si se congestioneaza, formand sinusoidele comunicante, cu staza evidenta. Sincitiotrofoblastul va invada aceasta zona si se va continua cu endoteliul vascular, fara ca sa apara semne de distrugere a tesutului matern sau de reactie endoteliala.

Initial nu exista o circulatie definita a sangelui prin sistemul lacunar dar, cum penetratia trofoblastului continua, diferitele segmente ale capilarelor sunt distruse si o serie de portiuni ale sistemului se continua cu capilarele in care presiunea sanguina este joasa. Aceasta are ca rezultat stabilirea unui flux sanguin matern prin sistemul lacunar circulatia interlacunara, stadiul initial al formarii viitoarei placente.

In perioada nidatiei mucoasa uterina atinge o grosime de 4-6 (10) mm, ea suferind o transformare deciduala. Decidualizarea endometrului se afla sub control hormonal sterolic cresterea ciclica a titrurilor de estrogeni si progesteron, fiind desavarsita prin stimuli histologici si histochimici din partea produsului de conceptie. Aceasta transformare intereseaza initial numai zona de imtare, dar ea va cuprinde ulterior tot endometrul, cu un gradient de omogenitate care scade de la zona de imtare spre coarnele uterine.

La nivelul deciduei se diferentiaza trei straturi:

-         stratul compact in care predomina corionul iar gatul glandular nu este largit;

-         stratul spongios (intermediar) cu aspect de burete, datorat lumenelor glandulare mult dilatate;

-         stratul bazal din care se reia ciclitatea endometriala.

Ovoimtatia se caracterizeaza prin:

a.    este un proces interstitial (in plina grosime a endometrului);

b.    este un proces antimezometrial (pe unul din peretii cavitatii uterine, pe orice zona unde se gasesc vasele mari: fata anterioara a peretelui uterin, fata posterioara a peretelui uterin si fundic, deasupra istmului uterin);

c.    

gruparea celulara interna trebuie sa priveasca spre stratul bazal al endometrului (orice deviatie in lateral va duce la avort spontan).

2. ORGANIZAREA PLACENTEI

Placentatia consta in dezvoltarea si organizarea trofoblastului primar, fiind un proces ce incepe in decidua.

Wilkin si Snoeck (1958) au descris doua mari perioade ale morfogenezei placentare:

I. Perioada previloasa din ziua a 6-a pana in ziua a 13-a;

II. Perioada viloasa din ziua a 13-a pana la termen.

Perioada previloasa are doua faze:

1.    faza prelacunara din ziua a 6-a pana in ziua a 9-a;

2.    faza lacunara din ziua a 9-a pana in ziua a 13-a.

Perioada viloasa are la randul ei doua faze:

1.    faza de elaborare din ziua a 13-a pana in luna a 4-a, avand ca subetape:

a.    perioada vilozitatilor primare din ziua a 13-a in ziua a 18-a;

b.    perioada vilozitatilor secundare din ziua a 18-a in ziua a 2l-a;

c.     perioada vilozitatilor tertiare din ziua a 2l-a pana in luna a 4-a.

2.    faza placentei definitiv constituite sfarsitul lunii a 4-a pana la termen.

 

Perioada previloasa

1. Faza prelacunara in cursul ovoimtatiei, imediat dupa orientarea blastochistului si dupa penetratia in zona gruparii celulare interne, spre decidua, apare o serie de modificari ale trofoblastului primitiv care au ca rezultat formarea a doua straturi:

-         citotrofoblastul primitiv interior, constituit din celule poliedrice mari, aflate in contact de o parte cu gruparea celulara interna iar de cealalta parte cu lecitocelul;

-         sincitiotrofoblastul primitiv periferic, format dintr-o masa protoplasmatica fara limite celulare, derivat din celulele Langhans.

Din ziua a 7-a trofoblastul, care vine in contact direct cu endometrul ca urmare a disparitiei zonei pellucida, prolifereaza intens formand o aglomerare masa trofoblastica care patrunde intre celulele endometriale. Acest proces constituie o etapa calitativ noua a transformarii deciduale a celulelor stromale din stratul compact si ulterior, din stratul spongios.

La nivelul zonei de contact dintre decidua si trofoblast apare o serie de modificari morfofunctionale, biochimice si histoenzimologic, ce traduc reactii imunologice care confera o serie de particularitati regiunii respective, etichetate de unii autori drept zona placentara sau zona de contact imunologic al hemogrefei zigotice.

Conform cercetarilor lui Rock si Herting, stadiul prelacunar se intinde din momentul penetratiei blastochistului in decidua pana in ziua a 9-a dupa fecundatie, cand incepe faza lacunara de formare a placentei.

2. Faza lacunara sincitiotrofoblastul prolifereaza intens, trimitand expansiuni digitiforme in grosimea deciduei uterine pe care o lizeaza progresiv. Intre aceste prelungiri trofoblastice apar spatii cunoscute sub numele de lacune, pline cu limfa, eritrocite materne si produsi de secretie ai glandelor uterine. Aceste spatii initial nu comunica intre ele, pentru ca ulterior sa devina confluente, reprezentand precursorii spatiilor interviloase. Intre zilele a 12-a si a 13-a exista un sistem lacunar bine dezvoltat in interiorul sincitiotrofoblastului.

Stadiul lacunar, la om, se desfasoara intre a 10-a si a 13-a zi, dupa care apare o serie de modificari evolutive ce duc la formarea vilozitatilor. In aceasta faza oul este imtat mai mult de 2/3 in endometru si este acoperit pe intreaga suprafata de un trofoblast proliferat sub forma de muguri.

Perioada viloasa

1.    Perioada de elaborare din ziua a 13-a pana in luna a 4-a

a.    Perioada vilozitatilor primare din ziua a 13-a pana in ziua a 18-a. din ziua a 13-a lacunele, separate prin traveele radiare ale trofoblastului de imtare, conflueaza treptat realizand o cavitate delimitata de sincitiotrofoblast. Prin erodarea de catre sincitiotrofoblastul invaziv a arteriolelor spiralate si a venelor din decidua, sangele matern inunda aceste lacune confluate. Concomitent elementele citotrofoblastului periovular prolifereaza si patrund in traveele sincitiotrofoblastului pe care le transforma astfel in vilozitati primare, din acest moment lacunele trofoblastice luand denumirea de spatii intervilozitare.

b.    Perioada vilozitatilor secundare din ziua a 18-a pana in ziua a 2l-a. In aceasta etapa, in axul vilozitatilor primare, apare tesut mezodermal, in situ, presupus a fi derivat din citotrofoblast formand vilozitatile secundare. Intre a 18-a si a 2l-a zi, tesutul conjunctiv al acestor vilozitati se diferentiaza insule hemopoietice si muguri vasculara, formandu-se vilozitatile tertiare.

c.     Perioada vilozitatilor tertiare ziua a 2l-a. Vilozitatile tertiare mai lungi si mai groase decat cele secundare au extremitatea distala constituita din coloane de elemente citotrofoblastice delimitate spre spatiul intervilos de sincitiotrofoblast. La nivelul unor vilozitati, coloanele citotrofoblastice inainteaza spre caduca bazala perforand sincitiotrofoblastul primitiv care le separa de camera interviloasa, in grosimea acestuia extremitatile coloanelor citotrofoblastice ale mai multor vilozitati fuzioneaza, constituind o lama celulara continua numita creasta citotrofoblastica. Unele vilozitati tertiare se fixeaza astfel pe peretele uterin si sunt numite vilozitati crampon, in timp ce altele plonjeaza liber in camera interviloasa. In aceasta etapa sincitiotrofoblastul primitiv apare astfel despicat de catre coloanele si creasta citotrofoblastica intr-o lama subtire interna sincitiotrofoblast definitiv care captuseste in intregime camera interviloasa, si o lama mai groasa sincitiotrofoblast periferic care tapeteaza caduca materna, de care este separat printr-un strat discontinuu de material fibrinoid (stratul Nitabuch).

In acelasi timp, sincitiotrofoblastul definitiv de la suprafata vilozitatilor tertiare prolifereaza spre camera interviloasa, realizand muguri care se pot transforma in vilozitati fiice sau se pediculeaza si se desprind plutind liber sub forma de mase sincitiale in sangele spatiului intervilos. Sincitiotrofoblastul periferic prolifereaza sub forma de muguri multinucleati care strabat stratul fibrinoid Nitabuch si impreuna cu elementele multinucleate provenite din creasta citotrofoblastica invadeaza caduca bazala si miometrul din vecinatate.

Astfel, in ziua a 2l-a a gestatiei, placenta este un organ vilos, vascularizat. Circulatia placentara se stabileste intre a 14-a zi si a 2l-a zi. La inceput are loc eroziunea capilarelor, caracteristica activitatii trofoblastului. Intre zilele a 14-a si a 15-a are loc deschiderea arterelor spiralate care sufera o serie de modificari structurale, devenind artere utero-placentare. Circulatia fetala se stabileste in jurul celei de-a 2l-a zi, cand sistemul vascular vilozitar intra in comunicare cu cordul embrionar prin intermediul vaselor alantoide (placenta corioalantoidiana).

Din ziua a 2l-a pana la sfarsitul lunii a 4-a apare o serie de modificari evolutive care vor da structura definitiva a placentei. Dupa Wilkin, aceste transformari sunt:

-         evolutia caducei si a corionului;

-         dezvoltarea vilozitatilor;

-         formarea cotiledoanelor;

-         remanierea citotrofoblastului.

Evolutia caducei si a corionului. Caduca sau decidua reprezinta endometrul din faza secretorie a ciclului menstrual care a suferit o serie de modificari induse de zigot in momentul ovoimtatiei. Aceste modificari apar mai intai la nivelul zonei de contact intre endometru si blastochist pentru ca, progresiv, sa cuprinda intreaga suprafata, aparand diferente morfofunctionale intre diferite zone ale endometrului. Dupa raporturile care exista intre caduca si ou, distingem mai multe portiuni ale acesteia:

-         caduca bazala, la nivelul zonei de imtare trofoblastica, pe fata profunda a oului;

-         caduca reflectata, la nivelul polului embrionar al oului, reprezentand zona care acopera zigotul spre cavitatea uterina;

-         caduca parietala, care este de fapt restul endometrului transformat decidual si care vine in contact cu oul. Aceasta delimitare topografica se mentine pana in saptamanile 18-20 cand, datorita dezvoltarii oului, se realizeaza alipirea intre caduca reflectata si cea parietala, cu disparitia intregii cavitati uterine.

Grosimea caducei in momentul ovoimtatiei este de 6-l0 mm, pentru ca in momentul delivrentei sa fie de numai 0,2-0,4 mm.

Corionul adiacent caducei reflectate, format din trofoblast si mezenchimul extraembrionar, isi pierde vilozitatile care degenereaza si dispar spre sfarsitul lunii a 2-a, corionul devenind neted si avascular - corion laeve. El va forma stratul corial al membranelor fetale. Vilozitatile orientate spre caduca bazala se vor dezvolta rapid, formand chorion frondosum, care va genera placenta propriu-zisa.

Placenta apare ca un disc cu doua fete: o fata atasata peretelui uterin placa bazala, si o fata in contact cu cavitatea amniotica placa coriala. Acestea sunt separate prin camera interviloasa plina cu vilozitati coriale printre care circula sangele matern. Pornind dinspre camera interviloasa, placa bazala este constituita dintr-un strat de celule endoteliale, fibrinoidul Rohr, elemente sincitio si citotrofoblastice reziduale, stratul Nitabuch si caduca bazala compacta si spongioasa. In structura placii coriale se remarca sincitiotrofoblastul restant, un strat de tesut conjunctiv care se continua cu axul mezenchimatos al vilozitatilor, gelatina Wharton ce contine vasele alanto-coriale si epiteliul amniotic, pavimentos in primele luni, cubic sau cilindric catre luna a 7-a. pe masura ce masele de sincitiotrofoblast dispar, peretii camerei interviloase sunt acoperiti pe alocuri de un strat fibrinoid: fibrinoidul Langhans spre placa coriala si fibrinoidul Rohr spre placa bazala.

Dezvoltarea vilozitatilor si formarea cotiledoanelor. Cand placenta se matureaza, vilozitatile scurte, subtiri initial, se ramifica prin dihotomizare formand un numar mare de vilozitati mici. Fiecare din vilozitatile de origine cu ramificatiile ei constituie un cotiledon placentar. De la nivelul placii coriale se desprind 16-32 de trunchiuri vilozitare mari, numite trunchiuri vilozitare de prim ordin (Wilkin) sau trunchus chorii (B & e). din acestea, la o mica distanta de placa coriala, pornesc ramificatii dihotomice cu dispozitie oblica, trunchiuri vilozitare de ordin doi sau ramii chorii, care la randul lor dau alte ramificatii cu dispozitie perpendiculara pe placa bazala vilozitatile de ordin trei sau ramii chorii. Unele vilozitati sunt libere, altele se insera cu extremitatea distala pe placa bazala (vilozitati crampon) si se recurbeaza spre spatiul intervilos. Insertia pe placa bazala se face dupa o dispozitie circular-ovoidala, care constituie coroana de imtare. Vilozitatile adopta o dispozitie simetrica in jurul unui ax median, mai mult sau mai putin central, formand sistemul tambur descris de Wilkin (1954). Sistemul tambur reprezinta structura morfologica cu aspect arcuat a arborelui vascular al vilozitatilor libere.

Ansamblul vilozitatilor libere si crampon, derivate dintr-un trunchi vilozitar de prim ordin, formeaza un cotiledon fetal. El poate cuprinde unul sau mai multe sisteme tambur. Cotiledoanele mici dispuse periferic sunt formate dintr-un sistem tambur, iar cele mari, de obicei centrale, din doua pana la cinci astfel de sisteme.

Wilkin si Crawford au atras atentia ca interiorul fiecarui cotiledon este in mare parte cavitar, centrul sistemului tambur este sarac in vilozitati libere, care se dezvolta din contra spre periferie. Wilkin considera ca acest tip de sistem cotiledonar este general pentru toata placenta iar cresterea placentara se realizeaza prin dezvoltarea cotiledoanelor fetale. Crawford a calculat ca intre saptamanile a 12-a si a 40-a fiecare cotiledon fetal isi mareste volumul de circa 500 de ori.

Dupa alti autori, dezvoltarea cotiledonara se efectueaza pe de o parte prin alungirea trunchiurilor vilozitare deja existente si prin proliferarea de noi vilozitati secundare si tertiare, pornind de la trunchiul primitiv, iar pe de alta parte prin formarea de noi sisteme tambur, pornind de la pediculul vilozitar cotiledonat initial. Aceasta descriere a cresterii cotiledonare explica divergentele in estimarea numarului de cotiledoane intre diversi autori. Dupa Reynolds, sistemul placentar complet format in jurul celei de-a 80-a zi cuprinde trei feluri de structuri cotiledonare: 10-l2 cotiledoane voluminoase centrale; 40-50 de cotiledoane mici si mijlocii; 140-l50 cotiledoane rudimentare incomplete (cuprind vilozitati crampon, vilozitati libere si arbore vascular dar nu au adoptat o dispozitie in forma de sistem tambur).

Remanierea citotrofoblastului si formarea septurilor intercotiledonare. Citotrofoblastul care la origine este unistratificat si care delimiteaza vilozitatile (celulele Langhans) se rarefiaza si devine discontinuu, astfel ca sub sincitiu se observa un numar de celule izolate. De asemenea, citotrofoblastul de la nivelul placii bazale se reduce, aparand sub forma de insule amestecate cu celule deciduale materne.

In cursul lunii a treia de gestatie apar septurile intercotiledonare; ele se intind de la nivelul placii bazale spre placa coriala, pe care nu o ating, fiind deci septuri incomplete. Originea acestor septuri este controversata, unii autori (Wilkin) sustinand originea lor trofoblastica. In aceasta perioada apar insule citotrofoblastice, avasculare, care provin din proliferarea citotrofoblastului langhansian al unor vilozitati terminale, situate la periferia sistemelor tambur. Ele conflueaza progresiv, de o maniera incompleta si ulterior fuzioneaza cu placa bazala, formand septurile intercotiledonare. Dupa Reynolds, originea acestor septuri este deciduala, legata de plicaturarea placii bazale, datorita unei duble influente:

-                 presiunea vasculara la nivelul spatiului intervilos;

-                 cresterea paralela, dar nu proportionala a uterului si placentei.

2. Perioada placentei definitiv constituite de la sfarsitul lunii a 4-a pana la termen.

Nu exista un consens asupra factorilor morfologici care influenteaza maturarea placentara. O serie de autori insista asupra sistemului vascular si asupra diferentierii sale, altii asupra modificarii tesutului conjunctiv precum si evolutiei trofoblastului. Studiile de microscopie optica si electronica au aratat ca in cursul procesului de maturare placentara apar modificari morfologice ale vilozitatilor care pot fi considerate precoce de maturatie, reprezentand adaptarea morfologica la solicitarile functionale.

In prima luna de sarcina, vilozitatile terminale au un diametru de 100-l50 mm, care creste pana la maxim 300-400 mm pana in luna a 4-a, iar ulterior scade. In luna a 5-a, diametrul este de numai 71 mm, in luna a 8-a de 50,5 mm iar in luna a 9-a de 49,8 mm. micsorarea diametrului vilozitar impreuna cu accentuarea arborizatiei duce la cresterea suprafetei functionale. Astfel, suprafata de schimb placentar ajunge la termen intre 10,29-l4,5 m², iar lungimea totala a retelei vilozitare este evaluata la 50 km.

Becker a descris patru semne caracteristice ale maturatiei placentare:

-         micsorarea diametrului vilozitar;

-         transformarea sistemului capilar vilozitar in sinusoidele mari, care se dispun spre periferia vilozitatii;

-         formarea membranei metabolice sincitiocapilare care la termen ajunge la 2-6 mm;

-         degenerarea fibrinoida a vilozitatilor si precoce de fibroza si tromboza la nivelul vaselor.

Pe masura ce placenta creste si imbatraneste vor apare modificari histochimice ce vor duce la cresterea eficientei transportului transplacentar pentru a face fata cerintelor metabolice ale fatului.

3.    PLACENTA MATURA

Placenta la termen se prezinta ca un organ carnos, de forma discoidala, cu un diametru de 15-20 cm. Grosimea placentei este dependenta de o serie de factori morfofiziologici, influentati de patrimoniul genetic, terenul matern local si general, marimea fatului, sexul, paritatea, etc. In medie, greutatea placentei reprezinta 1/6 din greutatea produsului de conceptie, ceea ce ar corespunde unei greutati de 500 g la un fat de 3000 g. Variatiile pana la 1000 g arata o dezvoltare normala a placentei. O greutate sub 300 g indica tulburari in dezvoltarea morfologica si in maturarea functionala.

Placenta decolata prezinta o fata materna si una fetala. Fata materna este constituita din caduca bazala, clivajul endometrului facandu-se in stratul spongios si cel compact. Pe fata materna se observa o serie de santuri care delimiteaza formatiuni structurale de forma si marimi diferite, cunoscute sub numele de lobi. Santurile corespund septurilor intercotiledonare. Numarul lobilor placentari este in medie de 16-20. Fata fetala se prezinta ca o suprafata neteda, translucida, permitand vizualizarea desenului vascular. Ea este acoperita de amnios si de partea mai profunda a placii coriale, sub care se afla dispuse vasele ombilicale. Pe aceasta fata se insera cordonul ombilical care contine vena si cele doua artere ombilicale, insertia avand o topografie variabila.

Morfologia microscopica. In morfologia placentei se descriu sistemul vilozitar, placa bazala si placa coriala. Spatiul intervilos este un concept morfofunctional al schimburilor materno-fetale, avand dimensiunile unui spatiu capilar si este delimitat de placa coriala, placa bazala si peretii intervilozitara sau septurile intervilozitare.

Sistemul vilozitar. Marimea, structura si numarul vilozitatilor coriale sufera o serie de modificari in cursul evolutiei sarcinii, modificari strans corelate cu varsta sarcinii. In structura vilozitatilor se descriu de la exterior spre interior urmatoarele straturi:

a.    Scintiotrofoblastul caracterizat prin aglomerari nucleare in masa citoplasmatica, fara limite celulare. El prezinta o mare variabilitate structurala, strans legata de activitatea lui metabolico-functionala si de varsta gestatiei. Microscopia optica a aratat o margine in perie a suprafetei sincitiotrofoblastului identificata la microscopul electronic ca fiind formata din microvilozitati dispuse la intervale de 80 200 nm. Aceste microvilozitati nu sunt structuri rigide, lungimea lor variaza intre 1000 2000 nm, iar diametrul este intre 100 250 nm. Numarul, forma, aspectul si gradul de complexitate a microvilozitatilor variaza foarte mult in sincitiul tanar: pot fi lungi si subtiri, scurte si groase, dilatate sferic sau cu aspect de bulb, polipoide sau aglutinate. S-a sugerat ca prezenta vilozitatilor este asociata cu activitatea functionala locala a sincitiului, activitate cu caracter de flux-reflux periodic. Nucleii sincitiotrofoblastului apar deseori grupati, polimorfi, prezentand un nucleol excentric, cu nucleoplasma granulara neuniform raspandita, au un continut ridicat in ADN si prezinta o membrana nucleara ondulata, cu pori. In citoplasma sincitiotrofoblastului apar numeroase mitocondrii, aparatul Golgi este dispersat sub forma de cule, reticulul endoplasmic este rugos, cular si abundent. Citoplasma sincitiului este granulat-vacuolara, cu numeroase incluziuni ce variaza ca numar si ca tip de la o vilozitate la alta. Incluziunile lipidice cu contur aproximativ rotund sau neregulat, cu diametrul de 0,5-l mm, sunt cele mai numeroase in primul trimestru al sarcinii si scad progresiv cu avansarea gestatiei. In cursul dezvoltarii placentare incluziunile mari sunt transformate in granule mici, gasite in special in periferie, in portiunea bazala a sincitiotrofoblastului. Al doilea tip de incluziuni sunt granule mai mici de 0,1-l mm, fiind considerate granule de secretie sau hormoni steroizi. Glicogenul a fost semnalat in cantitati variabile, uneori chiar in sincitiul tanar. Filamente fine cu diametrul de 60 A au fost considerate fie ca citoschelet fie ca fiind implicate in activitatea metabolica a sincitiului. Apical, citoplasma contine vacuole mari, cu o membrana limitanta, cu continut granular, vacuole care sunt considerate cule pinocitocice sau implicate in procesele de secretie celulara. Hialoplasma sincitiului apare densa la fluxul de electroni, aspect determinat de transportul activ de fier la acest nivel.

In placenta matura au fost puse in evidenta doua zone distincte ultrastructurale specializate:

-         zona a (2-6 mm) subtire, specializata in transport;

-         zona b (14-l6 mm) groasa, specializata in functii de sinteza.

Zonele a alcatuiesc membrana metabolica sincitiocapilara, implicata in schimburile materno-fetale. Infrastructural sunt regiuni lipsite de nuclei, proeminand peste capilarul fetal. La acest nivel in mod obisnuit lipsesc mitocondriile, aparatul Golgi, reticulul endoplasmic rugos si incluziunile de glicogen, lipide si granule de secretie. Sincitioplasma contine cule pinocitocice, canalicule apicale, ribozomi, aspect morfologic care sugereaza un produs activ de transport intracelular. Aceste zone apar fie printr-o deplasare activa sau pasiva a nucleilor, fie prin compresiune a capilarelor subiacente. Zonele a devin mai evidente si mai numeroase odata cu evolutia gestatiei, aparand mai frecvent in periferia si regiunea bazala a placentei.

Zonele b contin numerosi nuclei aglutinati iar perinuclear o citoplasma relativ saraca in organite, cu filamente fine si reticul endoplasmic rugos dilatat. In aceste zone au fost localizate procesele de sinteza a proteinelor, acizilor nucleici, glicogenului, acizilor grasi, etc. la nivelul zonelor groase au fost pusi in evidenta noduli sincitiali (knot-uri), noduli proliferativi (bud-uri) si punti sincitiale. Numarul nodulilor sincitiali creste cu evolutia gestatiei.

Proiectii ale sincitioplasmei vilozitare catre spatiul intervilos (sprouts) apar sub forma de inmuguriri ale sincitioplasmei. Capacitatea proliferativa a plasmei sub forma de sprouts-uri sau pseudopode caracterizeaza trofoblastul vilozitatilor tinere. Ele apar spre varful trunchiurilor vilozitare dupa a cincea, a sasea saptamana de gestatie. In saptamanile 10-l2, vilozitatile preterminale, prin alcatuirea de sprouts-uri, formeaza noi vilozitati terminale. Aparitia lor diminueaza progresiv dupa 36 saptamani.

Kaufmann (1972) a incercat o secventializare a etapelor morfofunctionale ale sincitiotrofoblastului, dupa aspectul nucleului descriindu-se sincitiul proaspat rezultat; sincitiul matur; sincitiul predegenerativ; sincitiul degenerativ.

b.    Citotrofoblastul in prima jumatate a gestatiei, citotrofoblastul realizeaza un strat continuu (stratul Langhans). Celulele sunt de forma rotunda, ovalara, poligonala sau cubica, cu margini celulare distincte. Au citoplasma clara, mitocondrii numeroase, complexul Golgi este situat juxtanuclear si este alcatuit din cisterne dilatate cu numeroase cule, reticulul endoplasmic este rugos si imbraca aspectul de canalicule inguste, slab dezvoltate. Nucleii celulelor Langhans, rotunzi sau ovalari, au membrane tristratificate, ondulate, cu pori si prezinta nucleolii mari, hipercromatici.

In a doua jumatate a gestatiei, citotrofoblastul apare intrerupt in special la nivelul trunchiurilor vilozitare. Celulele persistente pana la sfarsitul gestatiei au fost numite celule Langhans reziduale. Citotrofoblastul prezinta o activitate biochimica si metabolica redusa in atie cu sincitiotrofoblastul.

c.     Membrana bazala trofoblastica are un aspect neregulat, discontinuu, cu o grosime de 150 nm.

d.    Tesutul stromal vilozitar este constituit din tesut conjunctiv intre care se afla doua tipuri de structuri celulare: elementele stelate si elementele ovoidale-rotunde, cunoscute sub numele de celule Hoffbauer-Chaletzki-Neuman (HCN). Elementele stelate reprezinta structuri celulare mezenchimale fibroblastice, cu numeroase prelungiri si morfologie variabila. Celulele HCN apar in stroma vilozitara dupa a patra saptamana de sarcina, avand un diametru de 15-30 mm. ele deriva din mezenchimul corionic si corespund histiocitelor ca forma si functie, au capacitatea de a fagocita o serie de substante cum ar fi meconiul si hemosiderina si contine un numar relativ mare de enzime care sugereaza un metabolism intens.

e.    Placa bazala Notiunea de placa bazala se refera la acea parte din decidua bazala care serveste initial ca pat pentru oul fertilizat, ulterior ca seu al spatiului intervilos placentar, pentru ca la termen sa reprezinte un strat de 0,3-2 mm atasat placentei dupa separarea acesteia. Placa bazala este formata spre spatiul intervilos dintr-un invelis discontinuu de sincitiotrofoblast si rare celule Langhans, epiteliu care se sprijina pe un tesut conjunctiv bogat in fibre si lamele, asemanator unei membrane bazale. Sub acest invelis se afla o patura de 50 mm-l mm de tesut conjunctiv lax, avascular, strabatut de fibrinoidul Rohr si celule predominant fetale. Partea fetala este mai mult sau mai putin separata de cea materna si cuprinde fibrinoidul Nitabuch, cu o grosime de 20-l00 mm.

f.       Celulele epiteliale-alcatuiesc in ansamblul lor trofoblastul bazal, populatie heterogena aflata in diferite perioade evolutive morfofunctionale. Ciclul biologic al citotrofoblastului bazal cuprinde:

-         citotrofoblastul nediferentiat;

-         citotrofoblastul diferentiat;

-         citotrofoblastul predegenerativ;

-         citotrofoblastul degenerativ.

g.    Celulele conjunctive de tipul celulei reticulare, situate in special in portiunea fetala a placii bazale, sunt considerate a fi de origine fetala, cu rol nutritiv, in relatie cu transportul de substante.

h.    Matricea intercelulara este formata din fibre de colagen, reticulina si cateva fibre elastice. Inca din stadiul de ou de 15 zile, la contactul trofoblast-decidua, apare descris (Nitabuch 1887) un material omogen fibrinoid. Fibrinoidul Nitabuch apare ca un produs specific al placentelor hemocoriale, caracterizate prin invazivitatea trofoblastului. El apare ca produs de sinteza sau de degenerare a citotrofoblastului bazal sau a celulelor deciduale, cat si printr-o modificare particulara a substantei fundamentale.

i.        Placa coriala este formata in special din tesut stromal, in care se gasesc diviziunile vaselor mari ale corionului ombilical. Ea reprezinta partea cea mai profunda a placentei si este dedublata intotdeauna de amnios. Corionul se formeaza ca rezultat al disparitiei vilozitatilor coriale, pe partea opusa zonei de imtare. Tesutul conjunctiv din structura corionului este dens, continand o cantitate mare de fibre, celule si substante intercelulare. De partea fetala, matricea tesutului conjunctiv al placii coriale este acoperita de un singur strat de celule cilindrice ale epiteliului amniotic. Intre tesutul conjunctiv al corionului si amnios se afla o zona bine delimitata, formata din fibre colagene si celule. In placenta matura, celulele sunt in numar redus, astfel ca reteaua fibrilara domina tabloul structural. Structurile conjunctive ale corionului au un caracter de insule si coloane, in contrast cu aspectul reticular al amniosului. Stratul conjunctiv contine fibrocite Hoffbauer, stratul fibrilar este dispus deasupra membranei celulare care apare evidenta mai ales in placentele tinere.

4. CIRCUTATIA PLACENTARA SI SCHIMBURILE MATERNO-FETALE

Studiul circulatiei placentare presupune cercetarea circulatiei feto-placentare si a circulatiei utero-placentare.

Circulatia fetala este asigurata de doua artere ombilicale ce transporta sangele de la ficat spre placenta cu continut scazut in oxigen (sange venos) si o vena ombilicala care aduce sangele de la placenta spre ficat (sange arterial). Aceste vase patrund in placenta la nivelul insertiei cordonului ombilical, de aici arterele patrund in placa coriala, avand dimensiuni aproximativ egale si iriga cate o jumatate din teritoriul placentar. In traiectul lor prin placa coriala dau ramificatii perpendiculare, perforante ale corionului, de 1-2 cm care vor forma arterele cotiledonare. Aceste artere cotiledonare dau nastere arterelor vilozitare primare, care dupa un traiect scurt si drept se divid in artere vilozitare secundare si tertiare. Arterele vilozitare tertiare formeaza sistemul vilozitar tambur, din care deriva retelele capilare ale vilozitatilor libere. Capilarele vilozitare se dispun in doua retele: una centrala, sinusoidele vilozitare si alta superficiala care realizeaza un plex paravascular. Circulatia venoasa este reprezentata de o serie de ramificatii dispuse dupa topografia arteriala si care dupa confluenta vor constitui vena ombilicala. Lungimea totala a retelei capilare vilozitara este evaluata la 50 km. Debitul sanguin in vasele ombilicale este de aproximativ 250 ml/min, iar presiunea sangelui in capilarele vilozitare este de circa 10 mm Hg si poate creste pana la 30 mm Hg in cursul cresterii presiunii intrauterine.

Circulatia materna utero-placentara. Circulatia placentara materna este asigurata de arterele spiralate, ramuri ale arterelor radiale. Sangele din aceste artere spiralate care se deschid la nivelul placii bazale este ejectat in spatiul intervilos spre placa coriala. Dupa realizarea schimburilor materno-fetale la nivelul spatiului intervilos, sangele este colectat in cea mai mare parte de venele deschise la nivelul placii bazale, la nivelul septurilor si o mica parte de sinusul marginal. Hamilton si Boyd sustin ca sinusul marginal trebuie acceptat numai ca o supapa de rezerva pentru evitarea supraincarcarii circulatiei.

Principalii factori ce regleaza fluxul sanguin in spatiul intervilos sunt:

-         factorii materni: presiunea la nivelul arterei spiralate, contractiile uterine, presiunea intrauterina;

-         factorii fetali: pulsatia vilozitara ca urmare a activitatii cordului fetal, actiunea musculaturii netede din structura vilozitatilor mari (Krantz) care modifica presiunea spatiului intervilos prin apropierea celor doua placi (bazala si coriala);

Presiunea sangelui in spatiul intervilos creste in timpul contractiilor uterine de la 10 mm la 30 mm coloana mercur.

Fluxul sanguin prin arterele uterine a fost estimat la 500-750 ml/min, la termen. Pentru a asigura aceasta cantitate de sange, arterele spiralate sufera o serie de modificari adaptative care afecteaza in special arterele de la nivelul patului placentar.