Anginele cronice: anginele cronice nespecifice, adenoidita, tonsilita, tuberculoza faringelui

ANGINELE CRONICE

1 ANGINELE CRONICE NESPECIFICE

Faringita cronica difuza Patogeneza. Pacientul prezinta o fragilitate constitutionala a mucoasei. Pe de alta parte, exista factori exogeni favorizanti: variatii extreme in temperatura ambianta, iritanti chimici sau abur la locul de munca (bucatari, personal din restaurant), atmosfera excesiv de uscata, folosirea excesiva a aerului conditionat, abuzul de nicotina si alcool, abuzul de vasoconstrictoare nazal 727g61h e. Factori favorizanti endogeni sunt: obstructia nazala cronica cu respiratie bucala, sinuzita cronica, avitaminoza A, refluxul gastro-esofagian, suferinte sistemice (insuficienta renala, insuficienta cardiaca, diabet zaharat, bronsita cronica), cauze endocrine (menopauza, hipotiroidism).

Simptomatologia este variata in functie de forma clinica:

Faringita cronica catarala se manifesta sub forma de parestezii faringiene, senzatie de uscaciune si de corp strain la nivel faringian, hemaj, tuse frecventa, durere vag definita.

Faringita cronica hipertrofica. Mucoasa de pe peretele posterior faringian este hipertrofica, granulara cu foliculii limfatici proeminenti, iar suprafata mucoasei de culoare rosie este acoperita de secretii mucoase. Simptomatologia este identica cu cea descrisa anterior.

Faringita cronica atrofica se distinge prin aspectul uscat, neted, de culoare roz al mucoasei de pe peretele posterior faringian, acoperit frecvent de secretii uscate sub forma unor cruste. Frecvent se observa rinita si laringita atrofica asociata, tentativele frecvente de eliminare a crustelor pot determina mici hemoragii.

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza tabloului clinic descri. Diagnosticul diferential se face cu sindromul Sjgren, sindromul Plummer-Vinson, tumori maligne ale faringelui sau esofagului. Pentru excluderea acestor afectiuni pacientul va fi indrumat catre medicul specialist care va efectua endoscopia diagnostica.

Tratamentul consta in eliminarea factorilor favorizanti si tratament local cu dezinfectante faringiene administrate sub forma de spray (Locabiotal sau Bioparox, Hexoral, Codecam), gargarisme (Tantum Verde, Citrolin, Ticiverol, Hexoral), bomboane (oropivalone, fenosept, eurosept, faringosept, ribex gola), inhalatii. In formele atrofice se recomanda solutii uleioase de vitamina A si solutii saline. Se recomanda cure balneare cu ape sulfuroase (Govora, Calimanesti, Caciulata, Slanic-Moldova).

Adenoidita cronica este inflamatia cronica a tonsilei faringiene intalnita la varsta copilariei, mai frecvent intre 3-6 ani. Daca inflamatia insoteste hipertrofia ventriculara stanga" class="text">hipertrofia tonsilei faringiene, vorbim de vegetatii adenoide.

Patogeneza: afectiunea este produsa prin hipertrofia tesutului limfatic din structura tonsilei faringiene, deosebit de activ imunologic la varsta copilariei. Exista probabil o predispozitie ereditara, iar cu rol favorizant sunt si factori constitutionali (status limfatic), endocrini, alimentari (dieta bogata in carbohidrati).

Simptomatologia este determinata de obstructia cronica a rinofaringelui si include obstructie nazala incompleta, instalata insidios, respiratie zgomotoasa in timpul somnului pana la sforait tipic, rinolalie inchisa. Daca suferinta este de lunga durata apar caracteristicile distincte ale faciesului adenoidian: aspect de copil prost, gura deschisa, nas ingust, narile aspirate. Obstructia indelungata a rinofaringelui are variate consecinte:

suferinte auriculare prin perturbarea functiei tubei auditive; in acest mod apar otite catarale recidivante, otite seroase cronice, otite acute supurate recidivante, otite adezive, otite supurate cronice, colesteatom cu hipoacuzie de transmisie care urmareste pacientul pe parcursul vietii sale. Majoritatea otitelor adultului sunt consecinta otitelor prost tratate la varsta copilariei.

suferinte rinosinusale, rinite si sinuzite cronice.

suferinte ale aparatului masticator: dezvoltarea vicioasa a maxilarului, aspectul de bolta palatina ogivala (absenta presiunii exercitate constant de limba asupra palatului dur), prognatism superior, dintii vicios imtati, ocluzie dentara defectuoasa.

suferinte ale arborelui respirator inferior: laringite, traheite si bronsite cronice.

suferinte somatice: torace deformat in carena, umeri rotunjiti, inapetenta, dezvoltare somatica insuficienta, cresterea susceptibilitatii la infectii intercurente.

scaderea performantelor scolare; obstructia respiratorie cronica produce hipoxie in timpul somnului, iar nivelurile sanguine crescute de CO2 au ca efect somn nelinistit cu treziri frecvente, somnolenta, apatie si concentrare dificila in timpul zilei.

Examenul obiectiv descopera secretii muco-purulente in fosele nazale, retractia membranelor timpanice si modificarea triunghiului luminos Polizer. Tonsila faringiana hipertrofiata poate fi uneori vazuta la rinoscopia anterioara, sau prin rinoscopie posterioara la copilul mare si cooperant. Tuseul rinofaringelui nu este recomandabil deoarece sperie copilul. Examinarile paraclinice care confirma diagnosticul sunt radiografia de profil, endoscopia cu tub flexibil sau rigid dupa sedarea copilului. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei descrise, iar diagnosticul diferential se face cu alte cauze de obstructie nazala precum imperforatia coanala, corpi straini nazali, rinita alergica, fibromul rinofaringian sau tumori maligne ale rinofaringelui.

Tratamentul consta in extriparea tonsilei faringiene, operatie care se numeste adenoidectomie.

Tonsilita cronica este inflamatia cronica a tonsilelor palatine.

Patogeneza Drenajul deficitar al criptelor tonsilare favorizeaza retentia detritusurilor celulare care constituie un bun mediu de cultura pentru flora mixta aerobi si anaerobi. De la nivelul criptelor, infectia se proa la nivelul tesutului limfatic.

Simptomatologie. Din anamneza retinem episoadele recidivante (cel putin patru pe an) de angine acute eritemato-pultacee sau existenta cel putin a unui abces peritonsilar. In afara anginelor, acuzele locale sunt discrete senzatie vaga de jena faringiana, gust neplacut. Pacientul acuza astenie, inapetenta, sensibilitate crescuta la infectii si subfebrilitati. Dimensiunea tonsilelor palatine nu constituie un criteriu definitoriu pentru inflamatia cronica, acestea pot avea volum variabil-normale, hipertrofice sau atrofice, iar la presiunea exercitata cu spatula asupra lor din cripte se elimina puroi lichid. In mod caracteristic se descrie congestia pilierului anterior. Se noteaza adenopatie jugulo-digastrica. Eliminarea unei substante cremoase de culoare alba (cazeum) din cripte nu constituie semn de infectie cronica. Paraclinic se descopera cresterea valorilor ASLO, existenta unui sindrom inflamator (cresterea VSH, fibrinogenului).

Diagnosticul pozitiv se stabileste mai ales pe anamneza, examenul local fiind putin elocvent. Diagnosticul diferential se face cu hipertrofia tonsilelor palatine dezvoltata in absenta inflamatiei cronice. In aceste situatii pe langa tulburari de respiratie similare cu cele din adenoidita cronica, pacientul acuza si deglutitie dificila. Hipertrofia tonsilara unilaterala la un adult trebuie sa ridice suspiciunea unui proces tumoral malign. Tratamentul hipertrofiei tonsilare este tonsilectomia. Diagnosticul infectiei cronice tonsilare se face mai ales cu episoadele recidivante de angine eritematoase de natura virala, cu paresteziile faringiene. Tonsilita cronica nu poate fi vindecata prin tratamente antibiotice repetate deoarece antibioticul nu poate realiza concentratii eficiente in tesutul fibrozat al tonsilei palatine. In consecinta, tratamentul tonsilitei cronice este chirurgical prin interventia numita tonsilectomie.

2 ANGINE CRONICE SPECIFICE

Tuberculoza faringelui Sunt descrise mai multe forme clinice ale tuberculozei la nivelul faringelui:

1. lupusul faringelui, indolor se caracterizeaza prin existenta concomitenta a trei leziuni nodul, ulceratie si cicatrice.
2. tuberculoza miliara din septicemiile cu bacil tuberculos; pacientul este febril, cu stare generala alterata, acuza odinofagie iar local se remarca noduli galbui pe fond congestiv.
3. tuberculoza ulcero-cazeoasa se defineste prin ulceratii extinse, pe fond cenusiu, cu mucoasa faringiana palida; odinofagia este extrema, pacientul se alimenteza cu dificultate.
4. abcesul rece retrofaringian este o tuberculoza osoasa, localizata la corpul primelor vertebre cervicale.

Suspiciunea clinica trebuie confirmata prin examenul radiografic pulmonar sau cervical (in ultimul caz) si recoltarea sputei. Diagnosticul diferential se face cu neoplasmele in cazul formei ulcero-cazeoase si cu celuloflegmonul retrofaringian in abcesul rece. Tratamentul acestor forme de tuberculoza faringiana este de competenta medicului specialist ftiziolog.

Sifilisul poate fi intalnit in toate stadiile la nivelul faringelui:

sifilisul primar sub forma sancrului de inoculare, o ulceratie localizata pe suprafata tonsilei palatine, cu margini dure, contur neted, insotita de adenopatie satelita.

sifilisul secundar, caracterizat prin aparitia placilor mucoase (placi albe pe fond congestiv).

sifilisul tertiar cu leziunea tipica goma sifilitica care din stadiul initial pseudotumoral se necrozeaza pentru a ramane in final un crater cicatricial. La nivel faringian este caracteristica goma palatului care determina stabilirea unei comunicatii patologice intre cavitatea bucala si rinofaringe. Vindecarea sifilisului faringian se face cu sechele importante: stenoza lumenului faringian, sinechii intre valul palatin si peretii faringieni laterali.

Diagnosticul este confirmat prin cultura si examenul in ultramicroscopie in stadiul 1 si 2. Testele serologice devin pozitive dupa 4 saptamani. Diagnosticul diferential se face in sifilisul primar cu neoplasme, angina Plaut-Vincent, tuberculoza, in stadiul 2 cu eritemul multiform iar in stadiul tertiar cu neoplasme. Tratamentul apartine medicului specialist venerolog.

Candidoza faringelui este produsa de Candida albicans, ciuperca care in mod normal nu determina leziuni. Factorii favorizanti care contribuie la dezvoltarea infectiei sunt: tratamente antibiotice prelungite care perturba echilibrul florei saprofite faringiene, deficite imunologice existente la sugari distrofici, varstnici, la pacientii cu SIDA, corticodependenti.

La sugar se observa petele albe pe fond congestiv (petele de iaurt). La adult pe langa forma descrisa, se descrie si culoarea bruna sau neagra la nivelul mucoasei linguale. Pacientii acuza un gust neplacut sau senzatie de jena faringiana.

Diagnosticul va fi confirmat prin examen micologic al secretiei faringiene. Diagnosticul diferential se face cu paresteziile faringiene; deoarece 40% din subiectii sanatosi sunt purtatori de candida, diagnosticul de candidoza se pune numai in prezenta leziunilor mentionate. Simpla identificare in cultura a ciupercii nu necesita tratament.

Tratamentul candidozei se face la sugar cu alcalinizante locale precum glicerina boraxata si la adulti cu antifungice topice precum Nistatin (Stamicin) sau Pimafucin. Tratamentul se poate face si cu preparate antifungice administrate pe cale generala precum ketoconazol (Nizoral), Diflucan.