Anginele acute: anginele acute nespecifice, specifice, complicatiile

ANGINELE ACUTE

1 ANGINELE ACUTE NESPECIFICE

Angina acuta eritematosa reprezinta o inflamatie a epiteliului mucoasei faringelui. Infectia este produsa de virusuri respiratorii, iar factori favorizanti sunt poluarea, aerul rece, aglomeratia din colectivitati. Se intalneste la toate varstele fiind contagioasa.

Simptomele de ordin general pot lipsi, sau pot fi importante cu debut brusc al febrei, insotita de frison, uneori convulsii febrile la copil, stare generala alterata, cefalee. Pacientul acuza senzatie de usturime in faringe, discreta odinofagie cu iradiere in urechi, disfagie si rareori sialoree. Examenul local evidentiaza limba saburala, foetor, congestie difuza, intensa si edem atat la nivelul tonsilelor palatine cat si pe peretele faringian posterior, dar in aceasta forma clinica nu apare exudatul la nivelul suprafetei tonsilelor. Uneori se palpeaza adenopatie satelita dureroasa. Dupa 2-3 zile de evolutie se remarca microcule cu continut transparent raspandite pe valul moale insotite de arborizatii vasculare, semne ale virozei in remisiune.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomelor si semnelor mentionate si nu necesita confirmare prin examen de laborator. Diagnosticul diferential se face cu celelalte forme de angine si cu traumatismele termice si chimice ale faringelui. Evolutia poate fi spre vindecare spontana in decurs de o saptamana sau poate fi marcata de aparitia complicatiilor: laringo-traheo-bronsite, otite, rinosinuzite, suprainfectia bacteriana (transformarea in angina eritemato-pultacee).

Tratamentul cuprinde masuri de ordin general repaus relativ, comprese in jurul gatului, alimentatie lichida sau semisolida, evitarea iritantilor (condimente, fumat, alcool), analgezice precum aspirina sau paracetamol. Tratamentul local consta in gargarisme cu solutii dezinfectante (Tantum Verde, Citrolin, Ticiverol, Hexoral), pulverizatii cu spray-uri (Locabiotal sau Bioparox, Hexoral, Codecam), bomboane cu antiseptice (oropivalone, fenosept, eurosept, faringosept, ribex gola). In caz de infectii respiratorii recidivante se pot indica produse care ridica imunitatea organismului administrate pe cale generala (Bronchovaxom, Rybomunil) sau locala (IRS 19).

Angina acuta eritemato-pultacee (angina lacunaris sau angina foliculara) este o infectie bacteriana a tesutului limfatic al tonsilei palatine. Bacterii saprofite se gasesc in mod constant la nivelul cavitatii bucale si al faringelui. Aceste organisme saprofite pot deveni patogene in anumite conditii favorizante. Infectia virala poate pregati terenul pentru o infectie bacteriana secundara.

Agentul etiologic incriminat este streptococul β-hemolitic de grup A, dar mult mai rar sunt implicati stafilococi, streptococi viridans, pneumococi, Haemophilus influenzae (mai ales la copii). Incidenta maxima a anginei lacunaris se inregistreaza intre lunile noiembrie-mai.

Simptomatologia este asemanatoare celei eritematoase, dar este mult mai exprimata: febra de fum)" class="text">febra este constanta, odinofagia cu otlagie reflexa si disfagia sunt foarte pronuntate, sialoreea este de regula prezenta. Spre deosebire de forma clinica precedenta la examenul local, la suprafata tonsilelor palatine congestionate si intens edematiate se evidentiaza depoz 858d37i ite galbui la nivelul orificiilor criptelor, care pot conflua sub forma un exudat neaderent. In angina pneumococica se formeaza o membrana, dar aceste membrane se dezlipesc cu usurinta si nu depasesc suprafata tonsilei palatine. Adenopatia jugulo-digastrica este constant prezenta, dureroasa spontan si la palpare.

Examenele de laborator obligatorii in angina acuta eritemato-pultacee includ secretia faringiana cu examen bacteriologic pentru depistarea agentului patogen si excluderea difteriei, examenul de urina pentru depistarea precoce a glomerulonefritei si tabloul sanguin pentru excluderea leucemiei sau a mononucleozei. In angina foliculara se constata leucocitoza sanguina cu neutrofilie, VSH accelerat.

Evolutia este de 7-l0 zile. Pe langa complicatiile comune tuturor anginelor, angina acuta streptococica se poate complica cu glomerulonefrita acuta post-streptococica si reumatismul articular acut. Din aceste motive examenul de urina si titrul ASLO vor fi repetat determinate in perioada de convalescenta a pacientilor cu angina eritemato-pultacee.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza tabloului clinic caracteristic si pe baza examenului bacteriologic. Diagnosticul diferential se face pe baze clinice si de laborator amintite mai sus si include pe langa toate formele de angina, in special angina din mononucleoza infectioasa, din alimentar in difterie" class="text">difterie si angina din leucemie.

Tratamentul, pe langa masurile de ordin general si cele simptomatice identice cu cele din angina eritematoasa, cuprinde in mod obligatoriu administrarea de antibiotice anti streptococice. Repausul la pat este obligatoriu, se recomanda internarea pacientului intr-un serviciu de specialitate (Boli Infectioase), lichide abundente pentru evitarea deshidratarii. Tratamentul antibiotic este initiat inaintea rezultatului antibiogramei si este indicat pentru profilaxia complicatiilor locale (flegmoane, abcese) cat si a celor generale (glomerulonefrita, reumatism articular acut). Penicilina este antibioticul de electie in tratamentul anginei acute eritemato-pultacee, administrata pe cale parenterala (Penicilina G sub forma de injectie i.m., in doza de 50.000U/kg/zila copii si in jur de 1.200.000 2.400.000 UI la tineri si adulti, fractionat la 8-l2 ore) sau pe cale orala Penicilina V. S-a demonstrat cum tratamentul timpuriu cu penicilina reduce febra, odinofagia si negativeaza culturile bacteriene in decurs de 24 de ore, reduce contagiozitatea si permite reducerea timpului de absenta de la scoala sau de la lucru. Durata tratamentului este de 10 zile, iar apoi se recomanda administrarea i.m. a unui flacon de 1.2 mil UI de penicilina retard (Moldamin). La persoane alergice la penicilina se recomanda tratamentul cu macrolide eritromicina (in doze de 30 mg/kg/zi la copii si 1.6-2.4 g/zi la adult) sau cu azitromicina sau claritromicina.

Exista totusi situatii cand tratamentul corect condus cu penicilina nu produce ameliorarea tabloului clinic al unei angine acute eritemato-pultacee. In aceste cazuri trebuie facut diagnosticul diferential cu alte tipuri de angine:

• pacientul prezinta mononucleoza infectioasa ( angine specifice)
• desi streptococul este agentul etiologic al anginei, penicilina este ineficienta datorita infectiei concomitente cu agenti producatori de β-lactamaza (anaerobi si stafilococi). In aceste situatii tratamentul cu clindamicina sau amoxicilina-clavulanat (Augmentin) este in masura sa vindece pacientul.
• mycoplasma pneumoniae si chlamidia determina aproximativ 30% din anginele pultacee ale adultului, iar acesti germeni sunt rezistenti la penicilina dar sensibili la macrolide.

• angina gonococica, existenta la 2% din adultii din SUA, este tratata cu ceftriaxona sau ciprofloxacina.

Angina ulcero-necrotica (Angina Plaut-Vincent) se presupune ca reprezinta o infectie produsa de asociatia spirochete-bacili fuziformi, sau este forma frusta de mononucleoza infectioasa. Simptomatologia este caracterizata uneori de odinofagie unilaterala cu iradiere in urechi sau in alte cazuri de senzatia de corp strain la nivel faringian. De obicei febra lipseste. In contrast cu simptomele, adesea nesemnificative, datele examenului local sunt impresionante: ulceratie profunda, cu margini anfractuoase, lipsite de duritate la palpare, acoperita de un exudat de culoare alba, localizata la nivelul unei singure tonsile palatine, cu predilectie pentru polul superior. Pacientul prezinta halena caracteristica si se descopera adenopatie jugulodigastrica ipsilaterala. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza tabloului clinic tipic de infectie tonsilara unilaterala insotita de adenopatie unilaterala. Diagnosticul diferential se face cu sancrul sifilitic (ulceratie cu margini netede si dure, examenul bacteriologic pune in evidenta Spirocheta pallidum), neoplasmul tonsilei, angina din mononucleoza infectioasa, anginele din afectiuni hematologice (leucemia acuta, agranulocitoza). Prognosticul este favorabil sub tratamentul cu penicilina timp de 7 zile.

Adenoidita acuta reprezinta inflamatia tonsilei faringiene si este o inflamatie intalnita frecvent la grupa de varsta pediatrica. Etiologia este microbiana reprezentata de flora locala (streptococi, pneumococi, Haemophilus influenzae) care isi exacerbeza virulenta in urma unei viroze respiratorii. La sugar tabloul clinic cuprinde febra pana la 40sC, insotita uneori de convulsii, polipnee, refuzul alimentatiei (datorate obstructiei nazale), tulburari digestive datorita piofagiei. Examenul obiectiv depisteaza secretii muco-purulente in fosele nazale, iar la bucofaringoscopie se evidentiaza aceste secretii care se scurg pe peretele posterior faringian. Complicatiile, mai frecvente la aceasta categorie de bolnavi sunt otite medii acute, laringita acuta" class="text">laringita acuta striduloasa si adenoflegmonul retrofaringian. La copilul cu varsta peste un an simptomatologia cuprinde un sindrom febril brusc aparut asociat sindromului de obstructie nazala. Examenul local descopera secretiile muco-purulente care se scurg pe peretele posterior al faringelui. Daca se poate efectua, rinoscopia posterioara evidentiaza tumefierea si congestia tonsilei faringiene, acoperita de depozite pultacee. Fiind o inflamatie acuta, tuseul rinofaringelui este contraindicat. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe sindromul febril asociat sindromului de obstructie nazala dezvoltate brusc la un copil si pe secretiile muco-purulente de pe peretele posterior orofaringian. Diagnosticul diferential se face cu rinitele acute (tumefactia si congestia mucoasei nazale), anginele acute. Tratamentul cuprinde pe langa masurile de ordin general (regim alimentar bogat in lichide, repaus relativ la domiciliu) si prescrierea de antitermice (paracetamol), vitamine, antibiotice cu spectru larg (amoxicilina sau asociatia amoxicilina-clavulanat in prezenta tulpinilor secretoare de β-lactamaza), dezinfectante nazale (colargol, protargol si vibrocil picaturi sau gel nazal), vasoconstrictoare nazale (efedrina 0.5-l%, oximetazolina si xilometazolina). Aceste vasoconstrictoare sunt contraindicate la copin sub 3 ani datorita vasoconstrictiei cerebrale pe care o pot determina la acesti pacienti.

2 ANGINELE ACUTE SPECIFICE

Angina difterica Difteria, afectiune contagioasa in curs de eradicare este produsa de Corynebacterium Diphtheriae. Tabloul clinic in perioada de stare include febra moderata (38 pana la 39sC), astenie marcata, fatigabilitate, inapetenta, paloare cu ochi incercanati, tahicardie importanta, iar pacientul acuza disfagie, odinofagie. Caracteristica este starea mai mult toxica decat inflamatorie. Pacientul are o halena caracteristica asemanatoare acetonei. Examenul local releva tonsile palatine moderat congestionate si tumefiate acoperite de un exudat galben sau alb-cenusiu care devine confluent pentru a forme asa numitele false membrane. Se numesc false deoarece sunt foarte aderente de suprafata tonsilei, se desprind cu dificultate si lasa in urma o suprafata sangeranda. Falsele membrane sunt constituite din mucoasa faringelui necrozata sub actiunea toxinei difterice. Aceste membrane se extind dincolo de limitele tonsilei palatine si cuprind pilierii, valul palatin, peretii laterali faringieni. Se constata adenopatie laterocervicala masiva, sensibila la palpare, care deformeaza aspectul regiunii cervicale (gat proconsular). Desi in majoritatea cazurilor afectiunea este localizata la nivelul faringelui, in 8% din cazuri se constata expansiunea membranelor spre laringe, rinofaringe sau chiar urechea medie. Examinari paraclinice includ frotiul din secretia faringiana (coloratia Gram identifica germenul in decurs de o ora), izolarea in cultura a bacteriei responsabile (confirmarea se obtine in 2 zile). Complicatiile includ asfixia prin extensia spre laringe a membranelor, miocardita are poate produce insuficienta cardiaca si colaps circulator, glomerulonefrita hemoragica, polinevrita cu paralizia valului palatin (valoare diagnostica retroactiva). Diagnosticul pozitiv se face pe baza anginei cu false membrane aderente si care se extind dincolo de limitele tonsilelor palatine si pe confirmarea bacteriologica. In caz de suspiciune clinica si inainte de confirmarea bacteriologica, pacientul este obligatoriu trimis intr-un serviciu de specialitate (Boli Infectioase) pentru a fi internat, izolat si tratat cu ser antidifteric si antibiotice.

Angina scarlatinoasa. Scarlatina este produsa de streptococul β-hemolitic de tip A. Pacientul acuza odinofagie, disfagie, iar local se remarca congestia si tumefactia tonsilelor palatine, congestia valului palatin si existenta unei linii precise de demarcatie intre zona congestionata si restul valului palatin de aspect normal. Diagnosticul se face pa baza tabloului descris al anginei, existenta ciclului lingual (initial apare limba de portelan, ulterior prin depapilare se recunoaste limba zmeurie si in convalescenta aspectul este de limba lacuita), a exantemului caracteristic. Pacientul este obligatoriu trimis spre un serviciu de Boli Infectioase pentru a fi izolat si tratat cu penicilina.

Alte angine din boli eruptive: angina eritematoasa intra in tabloul clinic al rubeolei (alaturi de exantem si poliadenopatie cervicala, inclusiv nodurile limfatice cervicale), varicelei (apar si cule la nivel faringian), rujeolei (insoteste catarul oculo-nazal). In rujeola diagnosticul pozitiv se poate face pe baza enantemului care precede cu 24 de ore exantemul specific: semnul lui Kplik reprezentat de pete albe pe fond congestiv localizate pe mucoasa jugala in dreptul celul de al doilea molar superior.

Angina din mononucleoza infectioasa Afectiunea este cauzata de infectia cu virusul Epstein-Barr, afecteaza copin si adolescentii (numita boala logodnicilor sau boala indragostitilor) si se raspandeste prin picaturile de saliva. Simptomatologia este dominata de febra (38 sau 39sC), stare generala alterata, astenie si inapetenta, odinofagie marcata, disfagie. Clinic se remarca adenopatia laterocervicala, nedureroasa, nodurile limfatice sunt atat palpabile cat si vizibile. Adenopatia ulterior se generalizeaza si este insotita de hepato-splenomegalie. Bucofaringoscopia descopera angina care poate lipsi sau sa ia forma anginei eritematoase, necaracteristice; totusi in 40% din cazuri tonsilele palatine sunt mult marite in volum si acoperite de un depozit purulent confluent. Administrarea accidentala de ampicilina determina aparitia unui exantem maculopapulos cu aspect rujeoliform. Tabloul sanguin descopera leucocitoza produsa de numeroase celule mononucleare si limfocite atipice. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza tabloului clinic, al tabloului sanguin si al reactiei serologice Paul-Bunnell. Tratamentul este simptomatic si include antitermice si antiseptice orale; antibioticele pot fi admnistrate pentru profilaxia suprainfectiei bacteriene.

Herpangina este produsa de virusul Coxsackie tip A, iar perioada de incubatie este de 4-6 zile. Angina apare la copin sub 15 ani iar simptomatologia este marcata de febra ridicata, cefalee, dureri la nivel cervical. Bucofaringoscopia descopera tonsile discret congestionate si tumefiate; culele mici de culoare alba apar initial pe pilierii anteriori, se extind pe suprafata tonsilei luand aspectul unui sirag de perle. Aceste cule se sparg si lasa in urma ulceratii superficiale de dimensiuni reduse. Tratamentul consta in antiseptice locale.

Angina si stomatita herpetica este produsa de infectia cu virusul herpes simplex. Infectia este extrem de contagioasa, se presupune ca 90% din populatie este purtatoare a virusuluui, dar manifestarea clinica apare numai la 1%. Factori favorizanti sunt expunerea solara indelungata sau afectiuni febrile sistemice. Herpesul extins intra in tabloul clinic al pacientilor cu SIDA. Simptomatologia debuteaza cu senzatie de usturime la nivel bucal, febra, odinofagie, stare generala alterata. Examenul local descopera cule cu continut clar pe fond congestiv localizate atat pe buze la jonctiunea muco-cutanata cat si la nivelul orofaringelui. Veziculele se transforma in ulceratii superficiale ovale sau circulare. Pacientul prezinta sialoree, halena si adenopatie regionala dureroasa. Diagnosticul diferential se face cu herpes zoster si aftele cronice recurente. Tratamentul include pe langa dezinfectante bucale si antivirale (acyclovir) administrate pe cale generala sau locala.

Alte angine cu cule: herpes zoster, culele sunt unilaterale, extrem de dureroase si insotesc eruptia cutanata de-a lungul ramurilor II sau III din trigemen. Afte bucale cronice recidivante apar sub forma unei cule unice de 1-5 mm, dureroasa, situata pe mucoasa bucala, limba sau palat. Nu se constata febra, halena si sialoree. Afte bucale apar si in sindromul Behet (definit prin artrita, iridociclita, afte bucale si genitale, flebita).

Bule la nivelul orofaringelui se intalnesc in afectiuni dermatologice precum pemus si eritemul multiform.

Edemul Quincke este o manifestare alergica si determina la nivel faringian un edem alb, pufos, cu lipsa eritemului; poate evolua spre asfixie si din acest motiv tratamentul de urgenta implica administrarea de adrenalina 1/1000 subcutanat, hemisuccinat de hidrocortizon intravenos, intubatie orotraheala sau traheostomie daca dispneea se agraveaza.

Edemul angio-neurotic familiar este determinat de insuficienta sinteza a inhibitorului de C1-esteraza iar tabloul clinic este identic cu cel expus anterior.

3 ANGINE DIN AFECTIUNI HEMATOLOGICE

Angina din leucemia acuta este ulcero-necrotica bilaterala, insotita de adenopatie laterocervicala si generalizata, hepatosplenomegalie, gingivita ulcero-necrotica, epistaxis. Diagnosticul se stabileste pe baza tabloului sanguin si al punctiei medulare. Bolnavul va fi trimis pentru investigatii si tratament intr-o clinica de hematologie. Angina va fi tratata cu antibiotice si antiseptice faringiene.

Angina din agranulocitoza apare de obicei la subiecti varstnici, iar local se constata ulceratii si necroze bilaterale la nivelul tonsilelor palatine care se extind spre valul palatin. Lipsesc puroiul, hemoragiile, adenopatiile si hepatosplenomegalia. Daca examenul clinic ridica suspiciunea unei astfel de suferinte, pacientul este trimis intr-o clinica de hematologie.

4 COMPLICATIILE ANGINELOR ACUTE

Abcesul peritonsilar sau flegmonul peritonsilar reprezinta o supuratie a tesutului lax existent intre capsula tonsilei palatine si peretele orofaringelui.

Patogeneza. Inflamatia se extinde dinspre parenchimul tonsilei spre tesuturile inconjuratoare, se formeza initial o inflamtie difuza care evolueaza spre abces in decurs de cateva zile. Muschiul constrictor faringian formeaza o bariera naturala care limiteza extinderea procesului septic.

Simptomatologie. In cursul evolutiei unei angine acute, dupa un interval liber de cateva zile se instaleaza disfagie semnificativa, odinofagie unilaterala cu iradiere spre ureche, cu evolutie progresiva. Vorbirea este dificila, neinteligibila (asa numita voce amigdaliana) datorita edemului valului palatin. Pacientul nu indeparteaza maxilarele datorita trismusului, apare febra ridicata (39sC pana la 40sC), starea generala se deterioreaza rapid. Durerea devine atroce incat pacientul refuza alimentatia, capul este aplecat spre partea bolnava, miscarile rapide sunt evitate. Se remarca sialoree, bolnavul nu inghite saliva, halena fetida, adenopatie jugulo-digastrica dureroasa la palpare. Bucofaringoscopia se executa cu dificultate datorita trismusului. Examenul local descopera edem important si congestie la nivelul pilierului anterior, tonsila palatina bombeaza in directie mediala. Edemul luetei este semn de colectare al abcesului. Examenele de laborator desopera VSH accelerat si tabloul sanguin cu leucocitoza caracteristica unei inflamatii acute. Ecografia stabileste cu precizie existenta si localizarea abcesului.

Evolutia este spre deschidere spontana sau spre complicatii: estinderea edemului spre laringe cu asfixie, ruptura abcesului in spatiul parafaringian. Diagnosticul poztiv se pune pe baza tabloului clinic descris si este confirmat prin punctionarea abcesului. Diagnosticul diferential se face cu tumori infectate ale tonsilei palatine, cu abces periapical al ultimului molar, cu anevrism al carotidei interne (apar pulsatii). Lipsa semnelor de infectie acuta locala si a febrei sugereaza ca diagnosticul de abces peritonsilar este gresit.

Tratamentul consta in drenajul de urgenta al abcesului: dupa anestezie topica cu xilina 10%, se inflitreaza regiunea cu xilina 1%. De multe ori puroiul se scurge in timpul infiltratiei. Locul inciziei este situat in punctul de maxima protruzie, de regula intre lueta si al doilea molar superior. Se punctioneaza peretele lojei tonsilare cu un ac gros si lung, se aspira iar aparitia in seringa a puroiului confirma diagnosticul. Nu se aspira tot continutul abcesului. Colectia se dreneaza cu ajutorul unei pense cu brate lungi si manerul situat inferior care pe locul punctiei se introduce inchisa pe o distanta de 1 cm pana in cavitatea abcesului. Odata patrunsa in cavitate, pensa se deschide in vertical, paralel cu ramura ascendenta a mandibulei, nu se deplaseaza in directie externa pentru a evita leziunea pachetului vascular aflat in vecinatate. In acest moment puroiul este expulzat, pensa se retrage deschisa, se aspira puroiul sau bolnavul scuipa intr-o tavita renala. Manopera de drenaj se repeta zilnic pana nu se mai dreneaza puroi din abces. In unele centre medicale se practica drenajul si evacuarea abcesului sub control ecografic. Tratamentul este completat cu masuri de ordin general, antitermice si antibiotice ( tratamentul anginei eritemato-pultacee). Dupa o luna de la vindecare se recomanda tonsilectomia pentru prevenirea recidivei abcesului.

Flegmoanele laterocervicale apar sub doua forme clinice.

Adenoflegmonul laterocervical este o alta complicatie a unei angine eritemato-pultacee si reprezinta dezvoltarea unui abces la nivelul nodurilor limfatice din lantul jugulo-carotidian, colectia fiind situata intre pachetul vasculo-nervos cervical si muschiul sternocleidomastoidian. Simptomatologia este caracterizata de febra, stare generala alterata, durere la nivel latero-cervical care impiedica miscarile gatului, apare torticolis (capul aplecat spre partea bolnava prin contractura reflexa a sternocleidomastoidianului). Examenul local descopera o tumefactie dureroasa laterocervicala si lipsa fluctuentei (grosimea muschiului amintit impiedica perceperea fluctuentei). Complicatiile sunt importante: tromboza venei jugulare interne, eroziunea si ruptura arterei carotide (evolutie letala), descinderea pana la nivelul mediastinului (mediastinita cu prognostic foarte rezervat). Diagnosticul pozitiv este confirmat prin punctia pozitiva la nivelul colectiei. Diagnosticul diferential se face cu celuloflegmonul laterocervical, cu adenopatii neoplazice, chiste cervicale. Pacientul este trimis de urgenta intr-un serviciu de specialitate pentru drenajul chirurgical pe cale externa. Antibioticele pe cale parenterala completeaza tratamentul.

Celuloflegmonul laterocervical este supuratia tesutului celular din loja vasculara cervicala, colectia fiind situata intre pachetul vasculo-nervos si peretele faringelui. Patogeneza este reprezentata de patrunderea germenilor din faringe printr-o plaga a mucoasei in spatiul parafaringian. Pe langa semne de ordin general precum febra, stare genrala alterata, apar semne de suferinta a faringelui: odinofagie, disfagie. Bucofaringoscopia descopera bombarea peretelui lateral faringian, se remarca adenopatia satelita dureroasa laterocervicala. Evolutia se face spre evacuare spontana sau spre complicatii: edem laringian si cele expuse anterior. Diagnosticul diferential se face cu adenoflegmonul laterocervical si tumorile faringelui. Tratamentul este chirurgical, drenajul colectiei pe cale faringiana. Tratamentul antibiotic cu larga acoperire (germeni gram pozitivi, gram negtivi si anaerobi) se face pe cale parenterala: amoxicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulanat sau clindamicina plus gentamicina sau ceftazidima.

Septicemia produsa de angine este rar intalnita. Bacteriile patrund in torentul sanguin din tonsila sau de la nivelul unui focar septic mentionat anterior. Clinic pe langa semnele anginei apar manifestarile clinice ale septicemiei (frison, febra septica, puls filiform, mucoase deshidratate si uscate, hepato-splenomegalie). Evolutia este marcata de tromboza septica a venei jugulare interne, metstaze septice spre plaman, ficat, encefal, tegument. Tratamentul se face intr-un serviciu spitalicesc prin antibiotice pe cale parenterala administrate confrom rezultatelor antibiogramei.

Adenoflegmonul retrofaringian se dezvolta la sugari si la copin sub 3 ani. Aceasta suferinta este o complicatie a unei adenoidite acute si reprezinta supuratia unui grup de noduri limfatice situate in spatiul retrofaringain superior, noduri care dreneaza limfa rinofaringelui si care se atrofiaza dupa varsta de 3 ani. Tabloul clinic include stare generala alterata, disfagie si obstructie nazala, uneori dispnee. Obiectiv se remarca bombarea uni- sau bilaterala a peretelui posterior al faringelui, iar mucoasa este intens congestionata. Se poate constata si adenopatie laterocervicala. Evolutia este spre evacuare spontana, iar puroiul care se scurge in faringe poate fi aspirat in caile respiratorii inferioare determinand bronho-pneumonie severa. Odata stabilit diagnosticul, pacientul este trimis de urgenta intr-un serviciu ORL unde se practica incizia si drenajul cu copilul in decubit dorsal cu capul atarnand la marginea mesei.

Celuloflegmonul retrofaringian se intalneste la adulti, are origine traumatica iar simptomatologia este similara. Diagnosticul diferential se face cu abcesul rece de origine tuberculoasa (absenta semnelro celsiene). Tratamentul este chirurgical.

2.6.2 MANIFESTARI ORL ALE SINROMULUI DE IMUNO-DEFICIENTA

DOBANDITA

Sindromul de Imunodeficienta Dobandita (SIDA) este produs de infectia cu retrovirusul HIV (Human Immunodeficiency Virus). Aproximativ 35% pana la 45% din infectiile cu virusul HIV produc manifestari otolaringologice, dintre care amintim:

• Primo-infectia manifestata printr-un tablou clinic nespecific care poate sugera o gripa sau o mononucleoza infectioasa usoara: angina acuta eritematoasa insotita de poliadenopatii, artralgii moderate, eruptii cutanate trecatoare;
• Adenopatie cervicala multipla insotita de adenopatie generalizata persistenta;
• Candidoza bucofaringiana care uneori afecteaza si esofagul;
• Infectii herpetice fie cu herpes simplex sau herpes zoster;
• Leucoplazie paroasa pe mucoasa linguala;
• Infectii oportuniste precum sinuzite, angine, gingivite, esofagite, traheite;
• Neoplasme precum sarcomul Kaposi (tumora violacee de mici dimensiuni localizata pe mucoasa bucala, valul palatin, pereti faringieni) si limfoame.
• Paralizie faciala periferica;
• Surditate brusc instalata sau hipoacuzie neurosenzoriala.

Aceste manifestari sunt insotite de semne generale precum febra persistenta, anorexie, cefalee, transpiratii nocturne, dureri musculare si articulare, diaree persistenta peste o luna si scadere ponderala cu peste 10% din greutatea anterioara.

Avand in vedere lista de manifestari expuse anterior, infectia cu virusul HIV trebuie suspectata atunci cand o infectie clasica prezinta o localizare sau un tablou clinic neobisnuite, daca evolutia este atipica sau daca pacientul face parte dintr-un grup populational cu risc crescut (homosexuali, prostituate, toxicomani). Diagnosticul este confirmat prin detectarea anticorpilor specifici anti-HIV cu ajutorul mai multor tehnici: testul ELISA (test de depistare) si testul Western blot (test de confirmare).