TRAUMATISMELE CRANIO - CEREBRALE

Definitie

Traumatismele cranio-cerebrale si sechelele lor reprezinta problema majora de sanatate publica in lumea industrializata. Incidenta acestora depinde de factori socio-economici si culturali, constituind cauza a circa doua treimi din decesele postraumatice si totodata cel mai frecvent generator de handicap permanent postraumatic. Statistici recente din SUA si Germania prezinta o incidenta de 200-300 cazuri de TCC la 100.000 locuitori, cu varf de incidenta la grupa de varsta de 15-24 ani si prevalenta sexului masculin fata de sexul feminin in raport de 2-4/1. In cazul bolnavilor politraumatizati, 50% prezinta leziuni ale SNC, iar TCC este prezent la 75% dintre cei decedati prin accidente rutiere. In Romania, datele unei anchete preliminare efectuata de grupul Neurotrauma al SRN in 1997 au evidentiat o pondere a TCC in departamentele de profil din Romania cuprinsa intre 25-95% si cu o mortalitate in TCC severe de 60-90% pe cand acelasi indicator a fost de 31% in tarile Comunitatii Europene in anul 1996.

In judetul Cluj, accidentele constituie a 4 cauza de morbiditate, si a treia cauza in cadrul mortalitatii generale. Traumatismele cranio-cerebrale reprezinta principala cauza de deces in patologia neurochirurgicala a clinicii de Neurochirurgie din Cluj- Napoca, dar si a altor unitati de profil care se ocupa de urgentele traumatice. Notiunea de ora de aur, reprezentand prima ora imediat postraumatic, are o deosebita importanta deoarece in aceasta ora poate fi decisa viata bolnavului; intervenind in aceasta ora cu masuri terapeutice adecvate putem salva viata accidentatului; dimpotriva, masurile terapeutice intempestive, neadecvate sau lipsa acestor masuri pot condamna bolnavul.

2. Etiopatogenie si clasificare. Prin traumatism cranio-cerebral definim lezarea in diverse grade a encefalului si a continatorului (meninge, craniu, scalp), produse in mod accidental sau voluntar (agresiune).

Leziunile creierului

dilacerarea cerebrala o solutie de continuitate cerebrala, care intereseaza atat substanta nervoasa (care determina suferinta neurologica), cat si vasele (responsabile de producerea unor micro- sau macrohemoragii, care vor determina agravarea neurologica in continuare).

Dilacerarea cerebrala poate fi:

- directa, asa cum se intampla in plagile prin impuscare, in plagile produse prin lovire activa cu un corp contondent,

indirecta, care apar in traumatismele severe produse prin lovire cu un dur; in aceste cazuri creierul aflat in miscare, este oprit in mod brusc, la locul impactului producandu-se o leziune cerebrala distructiva (dilacerare si /sau contuzie). In secventa imediat urmatoare, datorita reculului creierului, la polul opus impactului se pot produce leziuni prin contralovitura, care pot fi chiar mai extinse decat cele de la locul impactului; in acelasi timp se pot produce leziuni pe fetele bazale ale creierului in special la nivelul aripii de sfenoid .Toate aceste laziuni pot duce la hemoragii secundare care agraveaza starea neurologica a bolnavului si umbresc prognosticul imediat si de viitor.

contuzia cerebrala este reprezentata de leziuni neuronale si microvasculare, situate la locul impactului sau la distanta (prin contralovitura), unice sau multiple, focale sau difuze; aceste leziuni sunt evolutive, confluand si producand leziuni extinse cortico-subcorticale.

edemul cerebral este o acumulare de apa in exces in interstitii si intracelular; este o modalitate particulara de raspuns a creierului la orice tip de agresiune (traumatica, toxica, vasculara, tumorala, infectioasa). Edemul cerebral poate fi localizat in jurul focarului de contuzie/dilacerare cerebrala sau poate fi difuz in intreaga masa cerebrala.

forfecarea axonala; in timpul traumatismelor cu componenta rotatorie se poate produce o miscare de rasucire in contrasens a emisferelor cerebrale una fata de alta, sau a emisferelor fata de trunchiul cerebral, avand ca rezultanta o rupere a tecilor axonale de la nivelul substantei albe a emisferelor (corona radiata, corp calos) sau trunchiului cerebral.

hemoragia, se poate prezenta ca :

colectie sanguina (hematom), localizata intre calota si dura mater (hematom extradural), i 555g68f ntre dura mater si creier (hematom subdural) sau in interiorul masei cerebrale (hematom intraparenchimatos), care se poate rupe ulterior in ventricul (inundatie ventriculara) sau in spatiul subdural

sangerare difuza in spatiul subarahnoidian (hemoragie subarahnoidiana postraumatica)

ischemia este de regula secundara fenomenelor compresive datorate hematoamelor si/sau edemului cerebral, avand drept consecinta leziuni de necroza si ramolisment cerebral

hidrocefalia este reprezentata de acumulare in exces a l.c.r. in interiorul cavitatilor ventriculare. Hidrocefalia poate fi acuta, datorata ostructiei apeductului cu coaguli de sange, sau tardiva cand este datorata hiporesorbtiei l.c.r.

2.2. Leziunile nervilor cranieni:

directe, prin forfecare (filetele olfactive la nivelul lamei cribriforme), fractura canalului osos pe care-l strabate (canalul optic, fisura orbitara superioara, canalul facialului, gaura rupta posterioara pentru IX siX) cazuri in care semnele de leziune apar imediat postraumatic si de multe ori sunt definitive,

prin compresiune si/sau edem, cazuri in care semnele de suferinta nervoasa apar la un anumit interval de timp si sunt reversibile spontan sau sub terapie adecvata.

2.3. Leziunile calotei

Fracturile craniene se pot prezenta sub diverse aspecte:

fracturile liniare la nivelul calotei, vizibile radiologic si CT, reprezinta solutii de continuitate ale calotei care au in primul rand semnificatie diagnostica, indicind un traumatism cranian sever.

fracturile cominutive, formate din mai multe fragmente osoase (eschile), pot fi intruzive (cu infundare), sau extruzive (dehiscente).

fracturile prin impuscare prezinta unele aspecte specificede care trebuie tinut cont:

orificiul de intrare este mai mic decat cel de iesire;

tablia interna de la nivelul orificiului de intrare este fragmentata pe o arie mai extinsa decit tablia interna, fragmentele fiind de regula dispersate in masa cerebrala;

fracturile de baza, prezinta interes terapeutic atunci cand exista o comunicare intre mediul intracranian (steril) si mediul extern; aceste comunicari (fisule) sunt sunt relevate de emisia de l.c.r. prin fosele nazale (fistula cranio-nazala) sau conductul auditiv (fistula cranio-auriculara). Riscul major in aceste cazuri il reprezinta meningita postraumatica.

2.4. Leziunile scalpului

Leziunile la nivelul scalpului se pot prezenta sub forma escoriatiilor, echimoze si tumefieri, plagi; in toate aceste cazuri vorbim de marca traumatica.

Plagile scalpului pot fi produse prin taiere (plagi taiate), prin zdrobire intre un obiect sau un dur si calota (plagi contuze), prin smulgere ( plagi scalpate), prin imuscare (plagi impuscate).

Aspectul plagilor este diferit, de la plagi liniare, stelate, la plagi delabrante cu lipsa de substanta. Datorita vascularizatiei abundente a scalpului, aceste plagi sunt de obicei foarte hemoragice, putand duce uneori chiar la soc hemoragic. Trebuie mentionat ca nu exista o proportionalitate directa intre gravitate leziunii scalpului si gravitatea leziunii cerebrale, leziuni ale scalpului minore constituind marca traumatica a unui traumatism cranio-cerebral sever, la fel cum o plaga scalpata, desi foarte impresionanta, poate sa nu fie insotita de nici un fenomen neurologic.

Cauza principala a traumatismelor cranio - cerebrale o constituie accidentele rutiere, fiind urmata de caderile accidentale de la un nivel la altul, sau la acelasi nivel (alunecare, precipitare,cadere in stare de ebrietate), agresiune (lovire cu corp contondent, impuscare),alte cauze fiind mai putin frecvente.

Trebuie mentionat ca in marea majoritate a cazurilor, factorul predispozant, fie de partea victimei fie de cea a agresorului, este consumul de alcool.

Diagnostic clinic

Clasificarea dupa intensitate MILLER, 1986, imparte TCC in 3 grupe care corespund severitatii leziunilor:

TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare, cu GCS = 15-l3. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene intruzive nu pot fi incluse in aceasta definitie. Recent TCC minore au fost impartite dupa gravitate in 3 grade (nivele) cu modalitati proprii de tratament:

a.      Grad 0 fara pierdere de constienta; - dureri locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma.

b.      Grad 0 cu risc dintre pacientii cu nivel 0 sunt separati cei care prezinta risc de deteriorare neurologica tardiva. Aceasta categorie implica alcoolismul, drogurile, varsta (la ambii poli ai existentei), terapie anticoagulanta, epilepsia, interventie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii purtatorii de drenaj (shunt) ventricular. Acesti pacienti necesita examen CT si spitalizare pentru 24 ore.

c.       Grad 1 pacientii cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta si vomismente, plagi mari ale scalpului. Se indica examen CT in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore in eventualitatea unui examen CT negativ.

d.      Grad 2 pacienti cu GCS = 14-l3 pe o durata de 30 min. De la traumatism;acesti bolnavi sunt somnolenti, dar fara semne neurologice focale. Se efectueaza examen CT si spitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pana la ameliorare. Varsta pediatrica copii sub 4 ani, necesita spitalizare. La cei in varsta de peste 12 ani conduita este aceeasi ca si la adulti.

3.1.2.TCC moderate (medii) corespund unui GCS = 12-9 la internare sau in primele 6 ore dupa aceasta sau in anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui parametru in primele 48 ore. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita intrucat cuprinde acei bolnavi care vorbesc si mor (talk and die). Respectiv, starea lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutie unor leziuni care, depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive, meningita).

3.1.3.TCC severe (grave) nominalizeaza pacientii cu GCS < 8, respectiv in coma. Raportat la mai vechile clasificari, pacientii comatosi se distribuie astfel:

GCS = 8 coma grd.I

GCS = 7-6 coma grd.II

GCS = 5-4 coma grd.III

GCS = 3 coma grd.IV (depasita)

Frecventa TCC grave este in medie de 10-l5%.

Clasificarea dupa scala de come WFNS ( World Federation of Neurosurgical Societies) este aplicabila numai la diferentierea diferitelor stadii de coma, pe cand scala Glasgow cuprinde in plus si diferitele stadii de afectare a starii de constienta. O mentionam intrucat este folosita in unele departamente de terapie intensiva:

Coma grd. I: - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi; fara alterari neurologice focalizate;

Coma grd. II - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi; tulburari pupilare si/sau pareze prezente;

Coma grd. III - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi; crize tonice in flexie sau extensie;

Coma grd. IV - pacient comatos cu areflexie flasca a extremitatilor; reactie de aparare la durere absenta; midriaza bilaterala, areactiva (fixa); respiratie proprie pastrata.

Clasificarea anatomo-CT a TCC Marshall si col, 1991 utilizeaza informatiile oferite de datele examenului CT cranio-cerebral initial in scop diagnostic si prognostic. Se utilizeaza aspectul cisternelor perimezencefalice (CPM), deplasarea structurilor liniei mediane (in mm), prezenta hemoragiilor inttracraniene, precum si prezenta sau absenta proceselor expansive cu indicatie operatorie.

Pe baza informatiilor oferite de examenul CT, alterarile cuprinse sub notiunea generica de leziune cerebrala traumatica difuza sunt grupate in patru subdiviziuni, dupa cum urmeaza:

Leziune difuza tip I: - fara modificari patologice CT

Leziune difuza tip II: - CPM prezente, deplasarea liniei mediane mai mica de 5 mm, absenta leziunilor cerebrale hiperdense sau mixte, hiper-hipodense cu volum mai mare de 25 cmc (diametrul aproximativ 3,5 4 cm) (. 3-l);

Leziune difuza tip III: - edem cerebral prezent, deci CPM sunt comprimate sau absente, deplasare de linie mediana 0 5 mm, prezenta leziunilor cerebrale cu caracterul mai sus mentionat (. 3-2);

Leziune difuza tip IV: - include leziuni difuze cu deplasarea liniei mediane mai mare de 5 mm, edem cerebral si prezenta focarelor hiperdense sau mixte intracerebrale cu volum, de asemenea sub 25 cmc (. 3-3)

Avantajul utilizarii clasificarii Marshall, larg adoptata in prezent, rezida in principal in posibilitatea tintirii tratamentului corespunzator leziunii evidentiate CT. Pe de alta parte, permite selectarea pacientilor purtatori de leziuni anatomo-CT cu inalt potential de agravare, din randul celor cu simptomatologie minora postTCC respectiv acei bolnavi care vorbesc si mor.

4 . Diagnosticul imagistic

Investigatia de electie in traumatismele cranio-cerebrale este tomografia computerizata care ofera suficiente date privitoare la leziunile cranio-cerebrale, asfel incat sa permita o evaluare pe criterii obiective a tipului de traumatism, sa permita o terapie adecvata si promta, sa permita chiar o evaluare prognostica a cazului.

Radiografia craniana standard, in doua incidente pune in evidenta leziunile traumatice la nivelul craniului, prezenta unei fracturi fiind un indicator al intensitatii traumatismului.

Pentru investigarea leziunilor asociate, radiografia standard este obligatorie atunci cand se banuieste o leziune a rahisului, cutiei toracice sau a membrelor

Criterii pentru examen CT

Coma

Confuzie, deteriorarea starii de constienta

Deteriorare si/sau deficite neurologice, crize epileptice

Plagi craniene complexe sau penetrante (cranio-cerebrale) confirmate clinic sau suspectate ca atare

Fractura craniana confirmata radiografic

Fistula LCR suspectata sau confirmata

Bolnav politraumatizat cu componenta cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta este ventilat

Dubii privind existenta TCC

!!! ATENTIE investigarea aprofundata radiografica si CT poate fi amanata , cu exceptia cazurilor cu deteriorara neurologica rapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. Momentul exact al efectuarii investigatiilor paraclinice si mai ales al examenului CT este atunci cand bolnavul il suporta. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist ATI.

5. Atitudine terapeutica

5.1. Tratamentul in faza prespital

Primul ajutor si tratamentul primar in traumatismele cranio-cerebrale (TCC) de orice grad incepe la locul accidentului prin personal medical calificat.

Obiective:

Asigurarea functiilor vitale, respiratie si circulatie;

Evaluarea starii de constienta si a leziunilor cranio-cerebrale;

Protectia si stabilizarea provizorie a rachisului cervical

Recunoasterea si primul ajutor in leziunile extracraniene.

5.1.1. Stabilizarea functiilor vitale Hipotensiunea arteriala, hipoxemia si hipercapnia determina agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favorizand instalarea leziunii cerebrale traumatice secundare (LCTS) factor major in agravarea prognosticului. Incidenta in TCC a hipotensiunii arteriale oscileaza intre limite de 12-35%, iar hipoxemia este prezenta intre 15-45% din cazuri. Tratamentul primar implica in mod obligatoriu pastrarea libera a cailor respiratorii precum si a unei circulatii sanguine adecvate respectiv, pastrarea presiunii de perfuzie cerebrala (PPC), atat la locul accidentului cat si pe durata transportului.

Asigurarea respiratiei

Administrarea O₂ inca de la inceput este obligatorie la toti pacientii cu TCC ca unica leziune. In cazurile care nu necesita IOT, se va administra 6 l/min pe masca sau 3 l/min pe sonda nazala.

Intubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS<8 sau scor motor (M)<5.Ventilatia artificiala va trebui adaptata pentru realizarea unei saturatii arteriale O₂>95%.

Evitarea si combaterea aspiratiei si obstructiei consecutive a cailor respiratorii (sange din zona buco-nazala, continut gastric).

leziunile de rachis cervical asociate (5-l0% in TCC grave);

Asigurarea circulatiei sanguine

In TCC grave si medii se vor asigura cel putin doua cai venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fixate. Obiectivul este de a asigura o presiune de perfuzie cerebrala (PPC) corespunzatoare prin restabilirea unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv TA sistolica 120 mm Hg.

Hipotensiunea arteriala in TCC la adulti este rareori cauzata prin insasi leziunea cerebrala; prezenta concomitenta a socului hemoragic indica neindoielnic existenta unei hemoragii extracraniene. Sugarii si copii pot insa dezvolta fenomene de insuficienta circulatorie acuta consecutiv hemoragiilor subgaleale sau extracraniene

Combinatia hipotensiune-bradicardie indica frecvent prezenta unei leziuni medulare.

5.1.2.Tratament medicamentos

Reechilibrare volemica incepe imediat; se vor utiliza solutii izotone, ex: NaCl 0,9%, Ringer si coloide. Se contraindica administrarea de solutii cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringer-lactat) intrucat favorizeaza edemul cerebral. Administrarea de solutie hipertona salina (NaCl 7,25%, 250 cmc), recent introdusa este inca controversata.

Analgetice, sedative folosirea lor este esentiala la bolnavii cu TCC, mai ales la cei intubati si ventilati. Dozarea lor va fi riguros calculata pentru ca supradozajul duce la prabusiri tensionale la pacientii instabili hemodinamic.

Miorelaxante la nevoie, cele cu durata scurta de actiune.

Vasopresoare indicate inca din primele minute in caz de esec al terapiei de reechilibrare volemica care nu a determinat restabilirea TA.

Agenti neuroprotectori nu se utilizeaza in faza prespital a ingrijirii bolnavului cu TCC.

Terapia depletiva Manitol 20% - nu se administreaza de rutina in faza pre-spital; exceptie instalarea sindromului de hipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sau aparitia anizocoriei in timpul transportului. La acesti bolnavi se indica administrarea de Manitol 20% 0,5-l,5 g/kgcorp in bolus, i.v. timp de 15 minute.

5.1.3. Ingrijirea plagilor

Se vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul plagilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. In caz de hemoragii externe (risc de soc hemoragic) se va face hemostaza provizorie. Corpii straini se vor lasa in principiu in plaga (risc de hemoragie la extractie).

5.2. Transportul si supravegherea traumatizatului cranio-cerebral

Alegerea mijlocului de transport se prefera transportul cu durata cea mai scurta si cat mai putin traumatizant pentru bolnav. TCC minore vor fi transportate cu orice tip de autosanitara, pe cand TCC medii si grave numai cu ambulante dotate cu tehnica de resuscitare si medic de urgenta.

Personal conducator auto (care se ocupa si de comunicatii), medic si cadru mediu sau brancardier. Acestia din urma sunt obligati a avea calificarea necesara pentru abordul cailor respiratorii si intubatie traheala, utilizarea ventilatiei pe masca si a ventilatorului portabil, abordul venelor periferice si centrale, drenajul unui pneumotorax sub tensiune, precum si supravegherea neurologica a bolnavului comatos.

Dotarea ambulantei tensiometru, pulsoximetru, stetoscop, termometru, ventilator mecanic cu posibilitati de monitorizare (presiune in caile respiratorii, debit respirator, concentratie O₂ in aerul inspirat).

Masuri terapeutice

Pozitia capul pacientului ridicat la 15-30 in pozitie neutra; bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportati complet culcati.

Imobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fixarea capului pe brancarda (saci cu nisip, paturi rulate);

Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor;

Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre) cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipoxemie;

Mentinerea normotermiei.

Se va avea in vedere nocivitatea schimbarii pozitiei bolnavului in cursul transportului!

5.3. Conduita terapeutica in TCC minore si medii

5.3.1. TCC minor nivel 0 pacientul este trimis la domiciliu cu instructiuni privind simptomele de alarma si comportamentul adecvat in perioada imediat urmatoare. La aparitia oricaruia din urmatoarele semne va fi readus in vederea internarii :

cefalee, varsaturi;

somnolenta;

amorteli, furnicaturi, scaderea fortei musculare la nivelul membrelor;

tulburari de vorbire, mers, echilibru;

tulburari psihice;

febra, frison.

TCC minor nivel 0 cu risc examen CT si internare pentru 24 ore

5.3.3. TCC minor nivel 1 examen CT in primele 6 ore de la traumatism; in caz de examen negativ (CT normal), ramane spitalizat pentru 24 ore, ceilalti bolnavi continuand tratamentul si supravegherea in servicii de neurochirurgie

5.3.4. TCC minor nivel 2 examen CT si spitalizare intr-o sectie de neurochirurgie pana la remisie clinica

TCC moderat

Examen CT

Internare neurochirurgie

Daca examenul CT evidentiaza modificari patologice va fi internat de la inceput intr-o sectie de terapie intensiva

Daca starea bolnavului nu se amelioreaza la 12 ore de la traumatism se va repeta examenul CT

N.B.

copin sub 4 ani necesita spitalizare obligatorie, dupa caz, la Pediatrie (CT normal) sau Neurochirurgie (CT patologic).

pacientii de la cu TCC minor nivel 0 cu risc si TCC minor nivel 1 cu examen CT negativ pot fi internati in spitale generale.

5.4. Tratamentul plagilor scalpului trebuie facut de urgenta in prima unitate spitaliceasca in care este primit bolnavul datorita riscului hemoragic si al potentialului infectios; tratamentul local presupune :

raderea parului pe o portiune de cel putin 2 cm in jurul plagii, permitand astfel inspectia plagii in totalitate;

aseptizarea plagii se va face de preferinta cu solutie de betadina, in absenta acesteia cu solutie de alcool iodat;

anestezia locala cu lidocaina (xilina) 1%, este obligatorie si permite o toaleta locala corespunzatoare precum si o explorare atenta a plagii;

explorarea atenta a plagii pentru a evidentia prezenta corpilor straini, fracturilor ; in acest din urma caz daca se constata exteriorizarea de l.c.r. sau substanta cerebrala printre eschilele osoase se va face sutura plagii iar bolnavul va fi trimis de urgenta la cea mai apropiata unitate de neurochirurgie. Daca fractura este liniara sau cominutiva dar fara infundare, pe biletul de trimitere se vor mentiona in mod obligator constatarile explorarii chirurgicale a plagii.

dupa explorarea plagii si daca nu se constata pierdere de l.c.r. sau substanta cerebrala, se va dezinfecta plaga cu apa oxigenata sau solutie de betadina;

se vor exciza detritusurile, fragmentele de scalp compromise vital, se vor indrepta buzele plagii care astfel vor fi pregatite pentru sutura. In acest moment se pot produce singerari importante,care se vor opri (numai vasele mari) prin ligatura, sau prin simpla sutura a scalpului;

sutura scalpului se va face intotdeauna in 2 uri:

o       primul galeea (aponevroza epicraniana)- va asigura aproximarea (apropierea) buzelor plagii, iar

o       al doilea - tegumentul- va asigura hemostaza; trebuie avut in vedere faptul ca o tensiune prea mica pe acest al doilea fir nu va asigura o hemostaza eficienta, pe cand o tensiune prea mare poate duce la necroza care va compromite ulterior sutura. Se vor evita aplicarea de rulouri de tifon prinse cu firele de sutura, intrucat acestea creeaza un mediu septic ideal, o plaga simpla putan fi astfel transformata intr-un focar septic cu consecinte imprevizibile (flegmon extins al scalpului, empiem subdural, meningita)

La plagile cu lipsa de substanta se va incerca aproximarea prin decolarea scalpului adiacent sau prin crearea unor lambouri alunecate.

Plagile impuscate vor fi aseptizate si suturate, fara a fi explorate, bolnavul fiind trimis de urgenta la cel mai apropiat serviciu de urgenta.

dupa sutura plaga va fi din nou aseptizata dupa sectiune se va aplica un pansament care va fi fixat cu o capelina;

se va efectua obligator profilaxia antitetanica, iar profilactic se vor administra antibiotice cu spectru antistafilococic;

pansamentul va fi schimbat a doua zi si apoi la interval de 2 zile; la 6-7 zile pot fi scoase firele de sutura.

5.5. Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale grave

Prognosticul (outcome) TCC severe depinde atat de leziunea cerebrala traumatica primara (LCTP), calitatea tratamentului precoce, diagnosticul si tratamentul prompt al proceselor expansive intracraniene (PEIC) posttraumatice, cat si de prevenirea, limitarea si tratamentul proceselor patogenice ce conduc la instituirea leziunii cerebrale traumatice secundare (LCTS). Importanta LCTS si a alterarilor biochimice la nivel celular ce induc ischemia cerebrala este actualmente general admisa. Conform datelor EBIC (European Brain Injury Consortium) pentru LCTP sunt putine lucruri de facut exceptand abordul operator al PEIC. In schimb, prevenirea, minimizarea si combaterea LCTS necesita imperios instituirea unei multitudini de acte terapeutice, fiind cunoscuta influienta determinanta a duratei si severitatii acesteia asupra prognosticului TCC.

Concomitent vor fi recunoscute si combatute manifestarile sistemice secundare posttraumatice ce influienteaza LCTS, respectiv: hipoxemia, hipotensiunea arteriala, hiper- si hipocapnia, hipertermia, dezechilibrele metabolice (hiperglicemia, alterari in balanta electrolitica).

1.Tratamentul primar in camera de garda si sectia de terapie intensiva a spitalului teritorial

Se continua masurile terapeutice initiate la locul accidentului si in timpul transportului sau se initiaza de urgenta aplicarea lor in cazul ca nu au fost efectuate.

Restaurarea si stabilizarea respiratiei si circulatiei, in conformitate cu recomandarile ATLS (Advanced Trauma Life Support). Administrarea de O₂ la debit inalt este recomandata pentru prevenirea posibilelor episoade hipoxice secundare.

IOT si cateterizare a doua vene periferice (in cazul ca nu s-au efectuat in etapa de ingrijiri pre-spital)

Ventilatia artificiala ajustata la parametrii: Pa CO₂ < 30-35 mmHg si Pa O₂ > 75 mm Hg sau saturatie O₂ > 95%.

Evaluarea neurologica in camera de garda

starea de constienta, cuantificata prin scorul GCS (O, V, M mentionate separat); pupile diametru si reactivitate, deficit neurologic (mai ales motor).

Investigatii radiologice: Examen radiologic craniu, torace, rachis cervical, pelvis s.a. conform datelor examenului clinic. Examenul radiologic va fi efectuat numai cand pacientul are functiile vitale complet stabilizate, de preferinta dupa transferul in centru regional de Neurotraumatologie.

5.5.2.Diagnosticul si tratamentul de urgenta al leziunilor extracraniene cu risc vital crescut

In marea majoritate a cazurilor de traumatisme produse prin accidente rutiere, caderi de la un nivel la altul, se produc leziuni si la nivelul altor segmente ale organismului. Vorbim in aceste cazuri de politraumatisme, cele mai grave fiind cele in care se produc leziuni interne avand drept consecinta hemoragii interne. In cele ce urmeaza vom prezenta cele mai frecvente leziuni asociate:

Leziunile viescerocraniului sunt relativ frecvente, insa probleme reale pun doar cele care implica disjunctii cranio-faciale. Aceste leziuni sunt deosebit de hemoragice, hemostaza fiind extrem de dificila. Pentru hemostaza trebuie facut tamponament anterior sau posterior.Hemoragia masiva mascheza deseori o fistula l.c.r. cranio-nazala, care devine aparenta odata cu oprirea hemoragiei.

Tratamentul acestor disjunctii impun reducere pe cale singeranda, cu fixarea prin metode chirurgicale de specialitate maxilo-faciala; de cele mai multe ori reducerea disjunctiei poate duce la sistarea fistulei l.c.r.; daca insa persista fistula, este necesara inchiderea neurochirurgicala a bresei durale.

Leziunile coloanei vertebrale, in special cele ale coloanei cervicale apar frecvent asociate cu traumatismele cranio-cerebrale produse prin accidente rutiere sau prin caderi de la un nivel la altul. De aceea orice bolnav provenit dintr-un asemenea accident, precum si orice bolnav care prezinta leziuni ale fetei, trebuie considerat ca potential purtator al unei leziuni vertebro-medulare cervicale.

Pe clinic, punerea in evidenta a unei leziuni medulare cervicale este relativ facila la bolnavul constient, care acuza deficit motor la nivelul membrelor, parestezii, dureri cervicale, accentuate de orice tentativa de mobilizarea coloanei cervicale; la bolnavul comatos existenta leziunilor medulare cervicale pot fi sugerate de flaciditatea membrelor, hipotensiune cu extremitati calde, priampism, retentie urinara ( la bolnavii comatosi este intalnita mai frecvent incontinenta urinara).

Tratamentul in aceste cazuri incepe la locul accidentului, prin imobilizarea provizorie a coloanei cervicale intr-un guler semirigid.

Examinarea bolnavului trebuie inceputa cu examenul radiologic al coloanei cervicale, iar in caz de confirmare radiologica coloana va fi imobilizata, dupa care se vor face examinarile pentru suferinta cranio-cerebrala. In putinele cazuri la care se confirma atat o leziune cerebrala sanctionabila chirurgical cat si o leziune vertebro-medulara, tratamentul chirurgical va viza in primul rand reducerea si imobilizarea pe cale chirurgicala a coloanei cervicale, urmand ca sub aceeasi anestezie sa fie efectuata si interventia neurochirurgicala pentru suferinta cerebrala.

Leziunile toraco-abdominale

Leziunile toracice (fracturi costale multiple cu volet costal, rupturile pulmonare cu hemo- si/sau pneumotoace) si cele abdominale (rupturilede organ - ficat, splina, intestin- cu hemoragie interna si/sau peritonita), reprezinta prima urgenta indiferent de starea neurologica a bolnavului.

Pentru a recunoaste o leziune interna asociata traumatismului cranio-cerebral, trebuie retinut faptul ca un bolnav traumatizat cranio-cerebral pur nu este aproape niciodata socat! Aparitia socului la un asemenea bolnav obliga la masuri de reechilibrare volemica de urgenta si la investigarea in prima instanta a toracelui (radiografie pulmonara), si abdomenului (echografie abdominala), si abia dupa ce bolnavul este reechilibrat se va trece la investigarea cranio-cerebrala.

Leziunile membrelor

Fracturile de la nivelul centurii pelviene (pelvis, articulatie coxo-femurala) si femurului, au un potential socogen ridicat, fiind relativ frecvent intalnite in accidentele rutiere. De asemenea leziunile principalelor axe vasculare pot fi lezate fie de fragmentele osoase fracturate fie in mod direct.

In toate aceste cazuri se va tenta imobilizarea provizorie a focarelor de fractura, hemostaza, dupa care se vor face investigatiile pentru leziunile cerebrale.

In cazul in care atat suferinta cerebrala cat si cea de la nivelul extremitatilor necesita tratament chirurgical, acestea se vor face sub aceeasi anestezie.

Concluzionand putem afirma ca vor fi abordate in mod prioritar traumatismele toracice grave (pneumo- si hemotorax, tamponada pericardica), hemoragiile masive abdomino-pelvine sau prin leziuni de vase mari ale extremitatilor. In cazul in care spitalul nu dispune de oportunitati de tratament neurochirurgical, se vor aplica masurile de terapie intensiva adecvate pentru stabilizarea functiilor vitale. Se contraindica transportul bolnavilor instabili hemodinamic! Abordul operator pentru urgente traumatice extracraniene va fi efectuat inainte de transport sau examen CT la bolnavii instabili hemodinamic.

5.6. Tratamentul la nivelul centrului neurochirurgical

5.6..1. Criterii de internare in serviciu de Neurochirurgie

Alterarea starii de constienta

Deficite neurologice posttraumatice

Plagi cranio-cerebrale

Fracturi craniene cu indicatie deosebita pentru cele cominutive intruzive (. 3-4) si cele interesand baza craniului

Fistule LCR

Alte cauze medicale sau asociate concomitente

In caz de dubiu

Pacientii cu TCC severe ca si cei considerati a prezenta un risc crescut de a dezvolta complicatii endocraniene necesita in mod obligatoriu a fi tratati intr-un serviciu de Neurochirurgie ce dispune de facilitati de diagnostic prompt si tratament adecvat, posibilitati de examen CT in orice moment si de terapie intensiva profilata pe astfel de cazuri. Neurochirurgul este implicat in mod obligatoriu in ingrijirea acestor cazuri, chiar daca nu prezinta indicatie operatorie !!!

Conduita la prezentarea bolnavului

Reevaluarea lezionala, continuarea resuscitarii ca mai sus.

Inventarierea tuturor leziunilor, cu atentie deosebita la excluderea leziunilor abdominale.

Investigatie radiografica completa, corespunzator datelor examenului clinic si ale mecanismului de producere a traumatismului, cu atentie speciala pentru rachisul cervical (C1-T1), torace, pelvis s.a.

Examen CT cranio-cerebral implicand si vertebrele C1-C2.

Criterii pentru examen CT

Coma

Confuzie, deteriorarea starii de constienta

Deteriorare si/sau deficite neurologice, crize epileptice

Plagi craniene complexe sau penetrante (cranio-cerebrale) confirmate clinic sau suspectate ca atare

Fractura craniana confirmata radiografic

Fistula LCR suspectata sau confirmata

Bolnav politraumatizat cu componenta cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acsta este ventilat

Dubii privind existenta TCC

ATENTIE investigarea aprofundata radiografica si CT poate fi amanata, cu exceptia cazurilor cu deteriorare neurologica rapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. Momentul exact al efectuarii investigatiilor paraclinice si mai ales al examenului CT este atunci cand bolnavul il suporta. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist ATI.

5.6.4.Tratamentul neurochirurgical al proceselor expansive postraumatice

Hematoamele intracraniene cu indicatie operatorie vor fi evacuate imediat dupa stabilirea diagnosticului prin examen CT. Prezenta semnelor de hernie cerebrala interna (angajare) necesita administrarea de Manitol 20% (0,3-l,5 g/kgcorp) i.v., in bolus, timp de 15-20 minute, precum si hiperventilatie.

Cazurile care beneficiaza de tratament chirurgical sunt acelea in care postraumatic apare un factor compresiv asupra creierului: sange, eschile osoase, corpi straini.

Scopul interventiei neurochirurgicale este de

a indeparta factorul comresiv,

a opri orice sursa de sangerare si

a indeparta pericolul infectarii locale.

Cele mai frecvente hematoame intracraniene postraumatice care necesita tratament neurochirurgical sunt:

5.6.4.1. Hematomul extradural

a.      Defintie. Reprezinta o colectie sanguina situata intre dura mater si creier, avand cel mai frecvent ca sursa de sangerare artera meningee mijlocie, motiv pentru care localizarea lui este cel mai frecvent temporala sau frono-temporala.

In aceste cazuri suferinta cerebrala este in marea majoritate a cazurilor datorata efectului compresiv al hematomului asupra creierului, si mai putin datorat suferintei primare a creierului; daca efectul compresiv este inlaturat la timp, ameliorarea clinica se va produce rapid, iar refacerea va fi completa; dimpotriva, daca compresiunea dureaza prea mult se vor instala leziuni cerebrale secundare (hernieri cerebrale, ischemie), cu consecinte clinice ireversibile sau chiar moartea. Datorita acestui fapt hematomul extradural este considerat cea mai mare urgenta neurochirurgicala.

b.      Diagnosticul clinic

In cazul hematomului extradural se descrie in mod clasic o evolutie in 3 timpi:

I - pierdere de constienta postraumatica;

II - intervalul liber- este perioada in care bolnavul revine la constienta, poate prezenta discrete acuze subiective care deseori sunt neglijate;

III - perioada de agravare - este perioada in care se instaleaza alterarea starii de constienta, apar si se agraveaza rapid semnele neurologice de focar (hemipareze, tulburari de vorbire) si semnele de HIC; aceasta perioada evolueaza de obicei extrem de rapid si este datorata compresiunii exercitate de hematomul in crestere asupra creierului.

c.       Diagnostic imagistic

Investigatiile de urgenta care au semnificatie diagnostica sunt:

CT-SCAN care indica o colectie hipedensa intre calota si creier (uneori poate fi vizualizata si dura), cu efect de masa corespunzator volumului hematomului (.3-5)

Angiografia carotidiana indica un spatiu avascular cu limita interna mai festonata, precum si extravazare de substanta de contrast(semn patognomonic), la nivelul colectiei;

d.      Tratamentul chirurgical trebuie efectuat de urgenta si consta in craniotomie larga, evacuarea hematomului, hemostaza atenta a sursei de sangerare.

e.       Prognosticul acestor hematoame este bun atata timp cat evacuarea hematomului se face in timp util, inainte de instalarea comei si a semnelor de suferinta din partea trunchiului cerebral (decerebrare, anizocorie sau midriaza fixa bilaterala).

5.6.4.2. Hematomul subdural

Hematomul subdural reprezinta o colectie sanguina situata intre dura mater si creier, avand ca si sursa de sangerare vase cortico-durale, vase corticale sau focare de dilacerare cerebrala. In functie de vechimea colectiei sanguine se disting trei tipuri principale de hematoame subdurale: hematom subdural subacut, acut si cronic.

Hematomul subdural acut

a.      Defintie Apare imediat sau in primele ore postraumatic, avand ca sursa dilacerarea vaselor corticale din focarele de dilacerare cerebrala directa sau prin contralovitura. Starea neurologica a bolnavului, de obicei foarte grava, nu este determinata atat de volumul hematomului cat de leziunea cerebrala primara (contuzie, dilacerare cerebrala), de aceea evacuarea hematomului nu este urmata intotdeauna de ameliorarea neurologica.

b.      Diagnosticul clinic. Tabloul clinic este marcat de regula de starea de coma instalata imediat postraumatic, pe acest fond aparand semne de focar (hemipareze- paralizii, crize de decerebrare, anizocorie), precum si tulburari vegetative ( tahipnee, hipertensiune arteriala cu bradicardie, hiperpirexie), denotand o suferinta marcata din partea diencefalului si a trunchiului cerebral. Pe masura ce suferinta cerebrala creste, se instaleaza semne de afectare a centrilor bulbari cu aparitia perioadelor de apnee, tulburari de ritm cardiac, iar in final instalarea stopului respirator urmat de stopul cardio-respirator.

c.       Diagnosticul imagistic

CT- scan indica o colectie hiprdensa situata intre calota si creier, de forma semilunara, focare de dilacerare cerebrala precum si un marcat edem cerebral; efectul de masa nu este proportional cu grosimea hematomului ci este determinat de efectul cumulat al colectiei sanguine si al edemului cerebra ( 3-6).

d.      Tratamentul chirurgical al acestor cazuri trebuie instituit numai dupa ce functiile vitale sunt controlate. Operatia consta in craniotomie larga, cu scop decompresiv imediat, evacuarea hematomului, hemostaza in focarul de dilacerare cerebrala si a surselor de sangerare secundare;

e.       Prognosticul acestor cazuri este de cele mai multe ori infaust, mortalitatea fiind de aproximativ 55-75%, in functie de autori; chiar in conditii ideale de terapie intensiva si chirurgicala, un numar ridicat de cazuri nu pot fi salvate datorita suferintei cerebrale primare de gravitate extrema.

Hematomul subdural subacut

a.      Definitie. Este o colectie sanguina care devine manifesta clinic la 2-3 zile dupa un TCC, avand de obicei ca principala sursa de sangerare vene cortico-durale sau corticale; acest tip de hematom apare mai frecvent pe un fond de atrofie corticala (varstici, etilici cronici), la care spatiul epidural este mai larg, permitand acumularea lenta a sangelui ; odata cu atingerea volumului critic se instaleaza semnele clinice evolutive care denota un proces expansiv intracranian.

b.      Diagnosticul Clinic. Tabloul clinic este marcat de o evolutie ondulanta :

pierderea initiala de constienta este urmata de o perioada de relativa ameliorare, in care starea de constienta se poate ameliora, semnele neurologice de focar, daca au existat pot regresa, pe fondul persistentei unui sindrom de hipertensiune intracraniana de intensitate variabila;

dupa 48-72 ore starea neurologica se reagraveaza, sindromul de HIC se intensifica, starea de constienta sufera o alterare rapida mergand pana la coma, in paralel cu instalarea semnelor de focar.

c.       Diagnosticul imagistic

CT-scan este in acest tip de hematom mai putin concludent datorita faptului ca, prin modificarile suferite de hemoglobina in timp, colectia apare izodensa, fiind greu de distins fata de creier, sigurul element care pledeaza pentru un proces expansiv intracranian fiind efectul de masa (deplasarea sistemului ventricular) (. 3-7);

d.      Tratamentul chirurgical consta in craniotomie, evacuarea hematomului care este partial hemolizat, hemostaza fiind de obicei facila.

e.       Prognosticul acestor hematoame este in mod evident mai bun, depinzand in primul rand de leziunile cerebrale primare si de promtitudinea tratamentului chirurgical.

Hematomul subdural cronic

a.      Definitie. este o colectie de sange hemolizat, incapsulata, care apare de regula la varstnici, ca urmare a unor traumatisme cranio-cerebrale minore, de multe ori neglijabile, fiind aparenta clinic de cele mai multe ori la peste 3 saptamani postraumatic.

Mecanismul de producere al acestor hematoame este controversat; mai probabil este vorba de ruperea unei vene cortico-durale ca urmare a unui traumatism, aceste vene fiind intise de atrofia cerebrala preexistenta; in timp, sangele acumulat in spatiul epidural largit se incapsuleaza, cresterea in continuare producandu-se prin hiperosmoza si prin ruperea succesiva a altor vene cortico-durale.

b.      Diagnosticul clinic. Tabloul clinic este caracterizat de o evolutie lenta, progresiva, aparuta la un interval de peste 2-3 saptamani de la un traumatism cranio-cerebral minor; de multe ori bolnavul nu recunoaste, inainte de tratamentul chirurgical, un TCC in antecedentele apropiate; formele clinice sub care se poate prezenta un bolnav cu hematom subdural cronic poate imbraca diferite aspecte:

pseudotumoral- caracterizat prin aparitia si dezvoltarea unui sindrom de HIC cu caracter progresiv, asociat cu semne de focar cu evolutie progresiva;

pseudodemential- in care tabloul clinic este dominat de tulburari pihice care se agraveaza rapid, unii bolnavi fiind initial interpretati si tratati ca avand dementa presenila;

oligosimptomatic- in prim ul evolutiei situandu-se un singur simptom, cel mai frecvent fiind cefaleea, dar exista nu putine cazuri in care pe primul se afla un deficit motor cu caracter progresiv, tulburari de vorbire,etc.

c.       Diagnostic imagistic

CT-scan indica o colectie hipodensa, care coafeaza de cele mai multe ori toata convexitatea cerebrala, avand un important efect de masa; uneori in aceste colectii se pot distige septe, alteori portiunea occipitala poate fi mai hiperdensa, datorita depozitarii hemosiderinei in pozitie decliva (. 3-8);

d.      Tratamentul chirurgical este de regula simplu si consta intr-o gaura de trepan largita, evacuarea hematomului fiind facilitata de faptul ca chiagul este hemolizat, lavajul cavitatii cu ser fiziologic si drenaj extern, care se va mentine cel putin 48 ore pentru a impiedica refacerea colectiei sau aparitia unui pneumocefal sub presiune (acumularea aerului in cavitatea hematomului, avand efect compresiv).

e.       Prognosticul este bun, fiind operatia neurochirurgicala cea mai simpla cu cele mai spectaculoase rezultate, vindecarea fiind obtinuta in 95% din cazuri.

5.6.4.3.Hematomul intraparenchimatos

a.      Definitie. Reprezinta o colectie sanguina situata in masa cerebrala, avind ca origine focare de contuzie sau dilacereare cerebrala care conflueaza si/sau dilacerarea postraumatica a unor vase cerebrale; aceste hematoame pot avea dimensiuni si localizari variate, cele mai frecvente fiind situate in vecinatatea aripii de sfenoid, in lobul temporal si lobul frontal. Aceste leziuni au un caracter evolutiv, ele putand creste si sa se deschida in spatiul subdural sau in ventriculi, sau, atunci cand sangerarea nu este importanta, dupa o perioada de stagnare, se pot resorbi, astfel ca in cateva luni se vor prezenta ca un focar de ramolisment cerebral.

b.      Diagnosticul clinic. Fiind o leziune distructiva in masa cerebrala, tabloul clinic va fi intotdeauna marcat de semne neulologice de focar, alaturi de semne de HIC, starea de constienta fiind de regula profund alterata (coma).

c.       Diagnostic imagistic. Investigatiile paraclice cu rol diagnostic sunt:

CT-scan indica o colectie hiperdensa spontan situata in masa cerebrala, de cele mai multe ori corticalizata (in vecinatatea unui focar de contuzie-dilacerare cerebrala, avand periferia inomogena (dilacerare cerebrala perilezionala), inconjurata de un halou hipodens (edem cerebral), avind un efect de masa proportional cu volumul hematomului si al edemului perilezional; atunci cind este deschis in spatiul subdural apare si un hematom subdural de vecinatate, iar cand se deschide intraventricular apare inundatia ventriculara (. 3-9);

d.      Tratamentul chirurgical. Tratamentul acestor hematoame este chirurgical in cazurile in care dimensiunile hematomului sunt mari si au efect de masa; scopul tratamentului este de a reduce efectul compresiv al colectiei sanguine si de a efectua hemostaza. Daca insa hematomul nu are efect de masa apreciabil pe CT sau angiografie, cea mai buna atitudine este de espectativa armata, ceea ce presupune o urmarire atenta clinica si tomografica, si la cel mai mic semn de agravare sa se intervina neurochirurgical; daca evolutia sub tratament conservativ este favorabila, cazul nu mai prezinta indicatie neurochirurgicala.

e.      Prognosticul acestor hematoame este in general rezervat, mortalitatea situandu-se de regula in jurul la 40%, dintre cazurile care supravietiuesc o mare parte prezentand sechele marcate.

5.6.5. Tratamentul in Sectia de Terapie Intensiva Monitorizare si ingrijiri generale

Monitorizarea permanenta minimala include: EKG, saturatia O₂, TA, temperatura si PaCO₂ (daca bolnavul este ventilat).

Obiectivele obligatorii includ mentinerea saturatiei O₂ > 95% si a TA medie > 90 mmHg. Mentinerea normovolemiei si a homeostaziei sanguine. Cand monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) este posibila, se va monitoriza concomitent TA si calcularea presiunii de perfuzie cerebrala (PPC = TA medie PIC). Valorile normale ale PIC nu depasesc 10-l5 mmHg considerandu-se ca limita superioara admisa 20 mmHg. Se considera ca in aprecierea gravitatii TCC valorile PPC sunt mai importante decat PIC per se, de care este dependenta. Circa 40% din TCC dezvolta fenomene de hipertensiune intracraniana in absenta proceselor expansive posttraumatice. Raportat la gravitatea TCC, indicatii de monitorizare a PIC au toate TCC grave (GCS = 3-8), 10-20% din TCC medii si sub 3% dintre TCC minore (dupa Brain Trauma Foundation Guidelines, 1995). Tratamentul PIC crescute este indicat cand:

prezenta sa a fost stabilita prin masuratori

aspect CT absenta ventriculului III si comprimarea pana la disparitie a cisternelor bazale, in special cea perimezencefalica

semne clinice de hernie cerebrala (con de presiune) cu instalarea sindromului de trunchi cerebral caracteristic.

Manitolul 20% se va administra intravenos in bolus, in doza unica de 0,3-l,5 g/kgcorp in timp de 15-20 minute sau 0,25-0,5 g/kgcorp in doze repetate. Secontraindica in mod categoric administrarea continua in doze mari risc de necroza tubulara acuta, cu instalarea insuficientei renale.

Furosemidul 0,4 mg/kgcorp poate fi utilizat asociat cu Manitolul.

Tratamentul pentru combaterea PIC crescute va continua pana la scaderea PIC si/sau respectiv cresterea PPC. Valori ale PIC mai mari de 20-25 mmHg pot fi tolerate in zilele urmatoare, monitorizarea continua oferind avantajul depistarii PEIC tardive.

Ventilatia artificiala este utilizata la pacientii cu GCS < 8 la care examenul CT confirma prezenta leziunilor cerebrale multiple si/sau a edemului cerebral. Se vor asigura mentinerea PaO₂ >100 mmHg si a PaCO₂ = 30-35 mmHg. Aceasta masura terapeutica poate fi aplicata numai pe timp limitat sub 6 ore pentru combaterea hipertensiunii intracraniene, in conditii de deteriorare neurologica acuta.

Mentinerea unei PPC adecvate De retinut ca ischemia cerebrala este cel mai important fenomen in cadrul leziunii cerebrale traumatice secundare. Se va asigura o PPC adecvata cu prag minim de 70-80 mmHg. Pentru identificarea instalarii ischemiei se vor lua in calcul urmatorii parametri: PIC, TA maxima sistemica > 90 mmHg sau TA medie > 90 mmHg, monitorizarea debitului sanguin cerebral si a diferentei de continut O₂ arterio-jugular precum si prezenta unei PaCO₂ < 30 mmHg.

Sedarea si analgezia. Constituie de multe ori o problema deosebit de serioasa, respectivele droguri influientand in mod apreciabil atat starea de constienta a bolnavului cat si aprecierea adecvata a acesteia de catre medic. Dintre calitatile unui bun sedativ utilizabil in tratamentul TCC severe mentionam:

Efect prompt si sigur

Durata scurta de actiune cu posibilitatea de a fi antagonizat medicamentos in vederea reevaluarii starii de constienta

Fara efecte esentiale asupra TA si PIC

Indicatii

agitatie psihomotorie intensa cu tendinta la derapaj vegetativ

cuparea crizelor tonice in flexie sau hiperextensie

prevenirea cresterii PIC in cursul efectuarii unor manevre terapeutice ca toaleta bronsica, punctii, instalarea de sonde, etc

pentru tolerarea canulelor de intubatie sau de traheostoma

diminuarea respiratiei spontane in vederea adaptarii la ventilator

Dintre substantele utilizabile recomandam urmatoarele:

sedative si hipnotice

Diazepam (Valium) 0,2-l mg/kgcorp

Midazolam (Dormicum) 0,05-0,2 mg/kgcorp

anestezice iv

barbiturice Thiopental si Pentobarbital, cu actiune sedativa si anticonvulsivanta.

Terapia cu glucocorticoizi este un subiect de controversa. Daca in ultimii ani administrarea glucocorticoizilor a fost proscrisa, datorita efectelor secundare, an special datorita hemoragiilor digestive si a hipertensiunii arteriale secundare, in prezent este in studiu multicentric international, administrarea corticoizilor in primele ore postraumatic

8. Prognosticul traumatismelor cranio-cerebrale

Este in mod evident legat de gravitatea traumatismului, de existenta leziunilor asociate precum si de promtitudinea si eficienta masurilor de terapie instituite.

In pricipiu se poate afirma ca traumatismele minore si cele medii au un prognostic foarte bun, majoritatea cazurilor evoluind fara nici un fel de acuze.

In cazul traumatismelor cerebrale grave, prognosticul este in mod evident mai rezervat. Odata cu adoptarea masurilor de terapie intensiva de la locul accidentului si pana la sectia de terapie intensiva, prognosticul vital al acesto cazuri a crescut , mortalitatea reducandu-se cu peste 50%. In ceea ce priveste insa recuperarea acestor cazuri din punct de vedere neurologic, progresele realizate sunt mult mai putin evidente. Prin masurile terapeutice prezentate, o parte din cazurile care inainte se pierdeau, sunt salvate, raminand insa reale probleme legate de recuperarea starilor vegetative persistente in care aceste cazuri se prezinta dupa iesirea din starea de coma.

Costurile medicale si sociale necesare pentru tratarea acestor cazuri sunt deosebit de ridicate, si din pacate nu exista inca sectii speciale pentru tratarea pe termen lung al acestor cazuri.

Daca pentru primele secvente ale terapiei de urgenta sunt necesare echipe complexe de urgentisti, anestezisti, neurochirurgi, pentru recuperarea acestor cazuri este nevoie de asemenea de efortul conjugat al medicilor specializati in recuperarea neuromotorie, kinetoterapeuti, psihologi, nutritionisti, precum si de un sprijin familial deosebit.

! De consultat:

Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics, Inc., Lakeland, Florida, Fourth Edition, p 227-231, 1997.

Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4^th ed., New York, p, 1997.

Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4^th ed, vol. II, p. 1090-l907, 1997.