Hernia de disc

HERNIA DE DISC

A. Hernia de disc cervicala

Definitie

Hernia de disc cervicala prezinta un complex simptomatologic aparut in urma compresiunii unei radacini cervicale de catre un fragment exteriorizat din discul vertebral de la acel nivel, cauzele acestui proces fiind multiple:

modificari degenerative ale coloanei cervicale caracteristice varstei,

traumatisme cervicale cu fracturi sau subluxatii sau microtraumatisme repetate la nivel cervical.

Etiopatogenie

In cadrul patologiei degenerative vertebromedulare, hernia de disc cervicala si spondiloza cervicala sunt entitati clinice care apar la varsta adulta si mai frecvent la persoane varstnice, incidenta herniei de disc cervicala fiind de aproximativ 3-5% iar frecventa manifestarilor radiologice ale spondilozei cervicale fiind de 20-25% din populatia peste 50 de ani si crescand la 70-85% la populatia peste 65 de ani.

Diagnosticul clinic.

Distributia clinica a simptomelor in hernia de disc contureaza doua sindroame posibile: sindromul de compresiune radiculara si sindrom de compresiune medulara si eventual o combinare a celor doua, aceste manifestari depinzand de localizarea herniei de disc in sens craniocaudal si in sens laterolateral de marimea herniei de disc de factorul cauzator si de starea anatomica a coloanei cervicale pe care se dezvolta.

Cel mai frecvent hernia de disc apare la nivel C_5-6/19% si C₆-C₇ / 69% .

Sindromul de compresiune radiculara (radiculopatia cervicala) poate aparea brusc in hernia cervicala acuta sau are o evolutie cronica marcata de intensificari episodice.

Simptomatologia dureroasa determina limitarea miscarilor coloanei cervicale si apar contractii musculare involuntare reflexe care pot evolua pana la torticolis.

Semnul Spurling reprezinta accentuarea durerii in momentul realizarii unei presiuni pe vetex concomitent cu tractiunea membrului superior afectat - se explica prin ingustarea gaurii de conjugare si accentuarea compresiunii discale pe radacina.

Alte elemente care se pot constata in cadrul examenului obiectiv sunt: flexia gatului poate accentua durerea si pot apare senzatii de socuri electrice caudal de locul herniei (semnul Lhermitte.

Sindromul de compresiune medulara poate fi intalnit sub diferite forme in functie de localizarea herniei de disc cervicale: Sindromul Brown Sequard poate apare intr-o hernie de disc laterala aparuta posttraumatic; Sindromul de artera spinala anterioara se poate contura intr-o hernie centrala mare, cu deficit motor si senzorial sub nivelul compresiunii medulare.

Rar poate apare si sindromul transsectiune medulara (postraumatic in cazul unei hernii de disc mari aparuta pe o coloana cervicala cu modificari mari - spondilozice). Un simptom comun este retentia urinara in cazul compresiunii medulare severe.

Diagnostic imagistic

4.1. Radiografia simpla permite obtinerea unor informatii valoroase cu privire la anatomia coloanei cervicale, gradul de stabilitate a coloanei prin expuneri radiologice in flexie si extensie si de asemenea este utila in diagnosticul diferential al altor cauze de mielopatie cervicala.

4.2. Mielografia permite evidentierea prezentei unei compresiuni medulare mai ales pe imaginea de profil.

4.3. Tomografia computerizata aduce informatii cu privire la structurile si la dimensiunile canalului rahidian,dar structurile nervoase si discoligamentare sunt mai greu apreciate. Prin combinatia CT + mielografie numita mielo CT se evidentiaza bine hernia de disc cervicala siraporturile ei cu structurile nervoase.

RMN avand o calitate crescuta a detaliilor privind maduva cervicala, radiculele nervoase, modificarile structurilor discoligamentare este examinarea de electie cu patologia discala cervicala permitand stabilirea indicatiei neurochirurgicale (. 10-l, si 10

Atitudine terapeutica

Tratamentul care trebuie urmat este dictat de simptomatologia pacientului analizata prin prisma investigatiilor efectuate pentru stabilirea diagnosticului.

Daca simptomatologia radiculara nu este explicata prin prezenta unei hernii de disc cervicale atunci se instituie un tratament conservator: tratament antialgic, antiinflamator. Se indica de asemenea purtarea unui guler cervical si tratament decontracturant.

Daca tratamentul conservator nu amelioreaza simptomatologia pacientului, si din contra, apar simptome noi (deficit motor) pacientul respectiv prezinta indicatie neurochirurgicala.

Tratamentul prin abord anterior presupune evidentierea si ablarea discului intervertebral raspunzator de simptomatologie si rahisinteza cu grefon osos iliac ( fixarea grefonului se poate face si cu placute metalice din titan (. 10-3.).

B. Hernia de disc toracica

Etiopatogenie

La nivel dorsal, hernia de disc prezinta un grad sporit de dificultate al tratamentului chirurgical, desi la acest nivel frecventa aparitiei este scazuta (<1%). Cel mai frecvent hernia de disc toracica apar la nivelul 1/3 inferioare a coloanei dorsale (sub T₈ in 75% din cazuri) mult mai putin frecvent la nivelul 1/3 medii a coloanei dorsale si foarte rar de la nivelul D₁ la D₄.

Diagnosticul Clinic

Simptomatologia include frecvent dureri de spate (in regiunea respectiva si caudal) in 60% din cazuri - sindrom vertebral, sau pacientul poate prezenta radiculalgii intr-un anumit teritoriu. Manifestarile care apar cu o frecventa mai redusa, (in functie de localizarea herniei de disc) sunt tulburari de sensibilitate, (hipoestezie) deficite motorii ( pareza unuia sau a ambelor membre inferioare), tulburari sfincteriene - toate acestea fiind manifestari in cadrul mielopatiei dorsale.

Diagnosticul imagistic.

RMN dorsal - examinarea de electie - evidentiaza pozitia herniei de disc - mediana, laterala (foarte importantan pentru stabilirea tipului de abord chirurgical). Sectiunile axiale trebuie facute la distante mici (4mm) deoarece herniile de disc toracale sunt de mici dimensiuni si sunt frecvent calcificate.

mielo-CT dorsal poate aduce informatii complementare necesare in managementul chirurgical al cazului.

Atitudine terapeutica

Tratamentul conservator al unui pacient cu o hernie de disc toracica (confirmata RMN) dar cu simptomatologie moderata (dureri dorsale fara radiculopatie sau deficit motor, poate fi aplicat, uneori ameliorand simptomatologia pacientului (antialgice, antiinflamatorii, nesteroidiene repaus la pat.

Dar persistenta sau accentuarea radiculopatiei, a mielopatiei , sau asocierea acestora in proportii variabile, impune adoptarea unei atitudini chirurgicale. Spatiul mic aflat la dispozitie la nivelul canalului vertebral dorsal, pentru manevre chirurgicale si posibilitatea lezarii unor pediculi vasculari nutritivi ai maduvei explica nivelul crescut de dificultate al interventiei.

Pentru a adopta abordul cel mai potrivit se are in vedere nivelul herniei de disc localizarea ei (mediana sau laterala) si faptul ca hernia este unica sau sunt hernii multiple . Astfel se poate realiza un abord posterior cu lamectomie si foraminotomie abord transpedicular sau prin costotransvesectomie.

C. Hernia de disc lombara

Definitie

Protruzie discala reprezinta situatia in care conturul inelului fibros este modificat dar acesta este integru.

Hernie de disc reprezinta situatia in care inelul fibros este rupt si un fragment din nucleul pulpos herniaza spre exterior.

hernia de disc subligamentara - cand ligamentul longitudinal posterior este integru si fragmentul discal este sub ligament.

hernia de disc exclusa (migrata) situatia in care fragmentul de disc este complet detasat de nucleul pulpos, a depasit ligamentul longitudinal posterior.

In practica medicala, durerea de spate, de diferite cauze are o prevalenta foarte crescuta, in cursul vietii 60 90% din populatie prezentand un episod de lombalgie s-au lombosciatica, incidenta anuala fiind de 5%. dintre acestia un procent de 1-3% au hernie de disc.

Etiopatogenie

Cand ligamentul longitudinal posterior este integru, compresiunea herniei discale asupra lui determina durere la nivelul respectiv si contractiva musculara paravertebrala reflexa determinand asa numita lombalgie sau lumbago.

Fragmentul de disc ce migreaza prin ruptura ligamentului longitudinal posterior comprima o radacina nervoasa, sau mai multe in cazul herniilor voluminoase si produce o simptomatologie radiculara numita sciatica. Trecerea radacinii nervoase printr-un canal osos (gaura de conjugare) o face deosebit de vulnerabila la compresiune si inflamatie. Componentele chimice ale fragmentului herniat determina si o iritatie chimica avand ca efect o inflamatie radiculara nespecifica. Astfel cele doua elemente (compresiunea mecanica si inflamatia nespecifica) sunt responsabile in proportii variate de simptomatologia clinica.

Factori favorizanti in aparitia herniei de disc sunt :

- efortul fizic ce implica flexia si rotatia concomitenta a coloanei vertebrale.

- efortul fizic cu tensiuni mari lombare la o persoana cu o musculatura modesta sau neantrenat

- microtraumatisme repetate axiale

Hernia de disc poate apare si posttraumatic dupa un traumatism cu o intensitate mare in regiunea lombara dar frecventa acestui mecanism etiopatogenic este mica.

Diagnostic clinic

Patologia discala poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecventa maxima este la nivel L₄ - L₅ si L₅ - S₁.

Foarte importanta este anamneza care poate evidentia episoade repetate de lombalgie care apar tot mai frecvent si cu o durata si intensitate tot mai mare urmata de asocierea de sciatalgie, iar apoi pe parcursul evolutiei tabloul clinic poate fi dominat de simptomatologia radiculara.

Simptomatologia poate apare brusc dupa un efort fizic sau dupa o miscare brusca si se poate incadra intr-un sindrom vertebral si un sindrom radicular.

Sindromul vertebral se datoreaza reflexelor locale si cuprinde intreaga simptomatologie de la nivel lombar, fara a furniza informatii referitoare la radacina afectata, examinarea clinica a pacientului facandu-se atat in ortostatism cat si in clinostatism. Se poate evidentia scolioza, disparitia lordozei fiziologice cu rectitudinea coloanei lombare contractura musculaturii paravertebrale, mai accentuata de partea herniei. Investigarea mobilitatii locale a coloanei poate evidentia limitarea miscarilor de antero si lateroflexie, iar palparea cu presiune a punctelor paravertebrale (la 2 cm lateral de procesele spinoase) poate declansa sau argumenta durerea (semnul soneriei).Tusea si stranutul pot accentua durerea, iar repausul in clinostatism si unele pozitii antalgice pot atenua durerea.

Sindromul radicular este caracteristic fiecarei radacini in parte iar nervii spinali fiind nervi periferici vor fi investigati pentru toate functiile lor - algica, motilitate, sensibilitate, reflexa si trofica.

Durerea radiculara este durere intensa, persistenta, agravata de eforturi fizice, tuse, contractura abdominala si poate diminua in repaus.

O hernie de disc la nivel L₄ - L₅ afecteaza radacina L₅ si durerea are urmatorul traiect - fata posterioara a fesei, fata posterolaterala a coapsei, fata anteroexterna a gambei, fata dorsala a piciorului la nivelul degetelor I si II (spatiul interdigital.). Sensibilitatea se apreciaza in dermatoamele corespunzatoare. Hipoestezia, paresteziile apar pe fata laterala a gambei si la nivelul spatiului interdigital I si II. Functia motorie poate fi afectata - pareza de sciatic, popliteu extern (SPE) - cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului - pacientul nu poate merge pe calaie. Reflexele osteotendinoase nu sunt modificate si nu apar modificari trofice cand conflictul discoradicular este limitat la nivelul radacinii L₅.

Cand patologia discala este prezenta la nivelul L₅ - S1 este prezenta suferinta radacinii S₁. Astfel durerea de la nivel lombar iradiaza pe fata posterioara a fesei si coapsei, spatiul popliteu, fata posterioara a gambei, calcai, talpa, marginea externa a piciorului si fata dorsala a piciorului la nivelul ultimelor 3 degete. Subiectiv parestezii si obiectiv hipoestezie, poate aparea pe fata posterioara a gambei talpa, marginea externa si fata dorsala a piciorului. Reflexul achilean poate fi diminuat sau abolit si pot aparea diferite grade de atrofie a musculaturii gambei. Poate fi afectata functia motorie cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei tare a piciorului - pacientul nu poate sa mearga pe varfuri - pareza de sciatic popliteu intern (SPI).

In examinarea clinica a pacientului cu hernie de disc se pot evidentia anumite semne.

Semnul Lassegue - la pacientul aflat in decubit dorsal, sub 60 semnul Lassegue pozitiv

Semnul Lassegue contralateral se reliefeaza prin flectarea membrului inferior nedureros extins pe abdomen determina aparitia durerii in membrul dureros.

Testul de elongare femurala este pozitiv (apare durere) in cazul in care una din radacinile L₂, L₃, sau L₄ sunt comprimate de o hernie de disc lombara superioara.

O hernie de disc mare situata median sau paramedian poate determina un complex de simptome numite sindrom de coada de cal. Acesta apare mai frecvent la nivel L₄ - L₅ si poate fi cauzat de asocierea unei hernii mari cu o stenoza de canal lombar inferior.

Uneori exista o afectare biradiculara, cand o hernie de disc voluminoasa , paramediana, poate afecta atat radacina aflata la nivelul respectiv, cat si cea imediat urmatoarele

Forme clinice particulare:

Lombosciatica hiperalgica - durerea este simptomul dominant nu cedeaza la tratament conservator, tine pacientul la pat.

Sciatica algoparetica - simptomatologia algica este asociata cu un deficit motor marcat - pareza de SPE sau SPI.

Sindromul de coada de cal - prezentat pe larg anterior.

Toate aceste trei forme clinice sunt urgente neurochirurgicale atat din punct de vedere al diagnosticului cat si al tratamentului chirurgical.

Diagnostic imagistic

Radiografia simpla este putin importanta pentru diagnosticul pozitiv.

Tomografia computerizata evidentiaza in mod special structurile osoase, dar permite si evidentierea herniei de disc, marimea ei, eventuala prezenta a unor osteofite compresive. Pentru a creste acuratetea examinarii se poate efectua mielo - CT - arata localizarea fragmentului discal migrat.

RMN lombara este examinarea de electie pentru stabilirea diagnosticului de hernie de disc deoarece ofera date complete privind hernia de disc:- indica topografia ei exacta, raportul herniei cu sacul dural si cu radacina afectata, si cu ligamentul longitudinal posterior, prezenta unui fragment discal rupt si migrat, volumul herniei in raport cu dimensiunile canalului rahidian (. 10-4).

Examenul mielografic

Examenul mielografic poate constata un defect de umplere cu substanta de contrast la nivelul sacului dural sau la nivelul tecii radiculare (amputare radiculara) si permite examinarea in dinamica a coloanei vertebrale. Mielografia este o examinare invaziva si presupune anumite riscuri, dar a fost utilizata decenii in stabilirea diagnosticului herniei de disc pastrandusi utilitatea si astazi (. 10-5).

Uneori pentru stabilirea exacta a diagnosticului si a indicatiei operatorii, este necesara efectuarea atat a examinarii RMN cat si a mielografiei.

Atitudine terapeutica

Tratamentul conservativ

Daca pacientul prezinta durere localizata lombar, este la primul puseu dureros, fara sa prezinte sciatalgii sau alte elemente caracteristice pentru afectarea radiculara se recomanda o atitudine conservatoare care implica repaus la pat, tratament antialgic si antiinflamator nesteroidian De asemenea pentru diminuarea sindromului vertebral se recomanda un tratament decontracturant : de exemplu clorzoxazon 2 tb/zi, miolastan 2 tb/zi, un tratament sedativ - diazepam 10 - 20 mg/zi, (tratament de scurta durata) proceduri de fizioterapie.

Tratamentul chirurgical se indica in urmatoarele situatii:

• cand pacientul nu prezinta ameliorare neurologica dupa 3-6 saptamani de tratament conservator sustinut;
• daca pacientul prezinta agravarea simptomatologiei clinice sub tratament conservator cu aparitia sindromului radicular (a parezei).

Tratamentul neurochirurgical este o URGENTA :

• cand pacientul prezinta deficit motor partial sau total in momentul examinarii clinice (pareza SPE, SPI );
• cand prezinta aparitia unui deficit motor, el aflandu-se in perioada de tratament conservator;
• cand exista simptome incadrate in sindromul de coada de cal / tulburari sfincteriene/ anestezie in sa etc.
• cand pacientul are o forma clinica hiperalgica, iar simptomatologia nu se amelioreaza nici macar partial sub tratament conservator (antialgic, antiinflamator in doze corespunzatoare).

Tehnicile chirurgicale care se pot folosi in tratamentul herniei de disc lombare sunt multiple, alegerea tipului de tehnica tine cont de localizarea herniei, de marimea ei, de existenta sau nu a unui fragment rupt si migrat, etc. si de anumite caracteristici ale pacientului - varsta, greutate, boli asociate, statura.

Astfel - o hernie mica, rupta exclusa, situata paramedian poate fi abordata printr-o fenestratie din partea respectiva cu sau fara foraminotomie sau prin abord interlaminar.

- o hernie de disc laterala implica fenestratie si foraminotomie.

- o hernie situata median, in functie de marime poate implica o laminectomie partiala orizontala sau o laminectomie totala cu foraminotomie bilateral

- un fragment herniat intraforaminal implica o fenestratie si o foraminotomie pentru ablarea fragmentelor si eliberarea radacinii.

Toate tipurile de abord. implica ablarea herniei de disc si realizarea discectomiei partiale sau totale la nivelul respectiv

! De consultat:

Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4^th ed., New York, p, 1997.

Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4^th ed, vol. III, 1997.