ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC

Accidentul vascular cerebral reprezinta un extravazat sanguin, difuz sau localizat, ce intereseaza spatiile lichidiene cerebrale si/sau parenchimul cerebral, aparut an mod brusc in plina stare de sanatate aparenta. Cele mai frecvente cauze de AVC hemoragic sunt: hipertensiunea arteriala, anevrismul cerebral si malformatia arteriovenoasa cerebrala. HTA are ca rezultat producerea in cele mai multe cazuri a unui hematom intracerebral primar, anevrismul rupt duce mai frecvent la hemoragie subarahnoidiana, iar malformatia arteriovenoasa poate avea ambele consecinte, cel mai frecvent insa producand hematoame intracerebrale.

ANEVRISMELE INTRACRANIENE

Definitie

Anevrismul reprezinta o dilatatie patologica a unui vas, cel mai frecvent arterial, fiind un punct de minima rezistenta vasculara a vasului respectiv. Cea mai frecventa cauza de hemoragie subarahnoidiana (SAH) netraumatica are in 80% din cazuri originea in ruptura unui anevrism.

Epidemiologie. Hemoragia subarahnoidiana de cauza anevrismala are o incidenta de 10 la 100.000 locuitori per an. Se apreciaza ca 1% din populatie prezinta un anevrism cerebral, dar numai jumatate dintre acestea se vor rupe pe parcursul vietii. Fumatul si alcoolul reprezinta factori de risc pentru formarea si ruperea anevrismelor. Riscul de ruptura a unui anevrism care nu a sangerat anterior este de 1-2% pe an. Incidenta maxima a rupturii anevrismelor este intre 40 si 60 de ani. Raportul intre afectarea sexului feminin si a celui masculin este de 1,6:1. Anevrismele cerebrale multiple se intalnesc in 20% din cazuri.

Etiopatogenie si clasificare

2.1.Clasificarea anevrismelor intracraniene Criteriile de clasificare a anevrismelor intracraniene sunt multiple, cle mai utile din punct de vedere practic fiind

Dupa dimensiune

sub 3 mm

4-6 mm (mic)

7-l0 mm (mediu)

11-24 mm (mare)

peste 25 mm (gigant)

Dupa localizare

in circulatia anterioara

artera carotida interna

artera cerebrala anterioara

artera cerebrala mijlocie

in circulatia posterioara

artera vertebrala

artera bazilara

artera cerebrala posterioara

Morfopatologica

sacular

disecant

fusiform

microanevrism

Etiopatogenia anevrismelor intracraniene

Cauzele aparitiei anevrismelor intracraniene sunt multiple, aceasta patologie avand o conditionare multifactoriala. Dintre cauzele cele mai concludente amintim : tulburarile hemodinamice defect structural parietal genetic ( fapt dovedit de o anumita agregare familiala) infectios (asa numitele anevrisme micotice), traumatic si tumoral.

Anevrismele se dezvolta ca rezultat al proceselor degenerative ale peretelui arterial, conjugate cu efectele turbulentei hemodinamice prezente indeosebi bifurcatiilor arteriale intracraniene. Alterarea structurii tunicii medii, predominanta la nivelul bifurcarilor arterelor cerebrale face ca traptat aici sa se produca deformarmai si degenerari ale elasticei cu aparitia anevrismelor al caror perete ramane alcatuit doar din intima si adventice. Ruptura se produce deobicei la nivelul domului anevrismului acolo unde solicitarea hemodinamica si degenerscenta peretelui este maxima. Experienta clinica arata ca dimensiunea critica a anevrismului este intre 5 si 10 mm.

Diagnosticul clinic

Consecinte ale rupturii anevrismului. Ca urmare a rupturii anevrismale se produc o serie de fenomene fiziopatologice cae au ca si consecinta o suferinta cerebrala difuza, de diferite grade, putand merge pana la doartea cerebrala.

Consecintele imediate

Hemoragia, cel mai frecvent subarahnoidiana, dar poate fi si subdurala, intracerebrala si secundar intraventriculara.

Angajarea cerebrala poate apare fie ca o consecita directa a volumului hemoragiei, fie datorita edemului cerebral instalat rapid, ca o modalitate ed raspuns a creierului la o agresiune intrinseca (hemoragie). Angajarea transtentoriala si cea amigdaliana au ca si rezultanta o profunda suferinta a trunchiului cerebral, cu rezultate de multe ori ireversibile. In urma rupturii anevrismului, 13% dintre pacienti decedeaza inaintea ajungerii la spital.

Hidrocefalia acuta poate apare fie prin obstructia apeductului prin hemoragie, in cazurile de inundatie intraventriculara, fie datorita angajarii in foramen magnum cu blocarea cisternei magna.

• Consecintele tardive

Resangerarea. 4,1% din anevrisme resangereaza in prima zi, procentul reducandu-se la 1,5/zi pentru urmatoarele 2 saptamani (cumulat se ajunge la 25% in primele doua saptamani). Aproximativ 50% dintre anevrismele rupte resangereaza in primele 6 luni, iar 70% dintre cei care resangereaza decedeaza ca urmare a acestui fapt. Dupa 6 luni rata resangerarii este de 3% in 6 luni, pentru a scadea la 1-2% pe an dupa un an de la debut. Mortalitatea la 6 luni ajunge la aproximativ 50 %. Rata resangerarii este cu atat mai mare cu cat suntem mai aproape de prima hemoragie.

Infarct cerebral vasospasmul reprezinta o reactie particulara a vaselor cerebrale care apare la un interval de timp de 4-5 zile de la hemoragie, avand drept rezultanta scaderea regionala a presiunii de perfuzie cerbrala mergand pana la infarct cerebral. Perioada critica de instalare si evolutie a vasospasmului cerebral este intr zilele 4-l2, fiind responsabil de agravarea starii neurologice a bolnavului in acest interval de timp.

Hidrocefalia cronica apare ca o consecita a malrezobtiei lichidiene la nivelul vilozitatilor arahnoidiene, partial blocate de hemoragia subarahnoidiene. Aceasta complicatie apare de obicei la peste 3 saptamani de la sangerare, fiind responsabila de agravarea survenita la distanta de la debutul clinic.

!!! Daca in primele trei zile tratamentul trebuie sa se adreseze numai anevrismului si eventual hematomului adiacent, peste acest interval tratamentul va trebui sa se adreseze si vasospasmului, complicatiilor ischemice ale acestuia, complicatiilor bronhopulmonare si nu de putine ori trebuie tratata si hidrocefalia.

Simptomatologie

Semnele clinice premonitorii

Din datele obtinute de la bolnavi sau apartinatori, reiese ca in majoritatea cazurilor (68%) debutul brutal este precedat de o cefalee deosebit de intensa, care a precedat cu ore sau cu cateva zile debutul efectiv al bolii. Aceasta cefalee a fost de cele mai multe ori gresit interpretata de primul medic care a consultat bolnavul, fiind atribuita cel mai frecvent unei infectii virale. Nu mai putin adevarat este ca unii din acesti bolnavi au mai prezentat crize migrenoase in antecedente, cea care a precedat criza fiind interpretata de pacienti ca fiind doar o migrena foarte puternica, motiv pentru care nu au solicitat consult medical.

Debutul clinic este de cele mai multe ori brutal, cu unsindrom HIC in care cefaleea este descrisa ca fiind atroce (cea mai puternica durere de cap din viata), insotita de varsaturi si alterarea starii de constienta, in peste 50% din cazuri. Semnele clinice de iritatia meningeale sunt prezente in doua trimi din cazuri, iar deficitul neurologic este prezent la cazurile la care se produce o hemoragie intraparenchimatoasa. La examenul FO se poate constata hemoragie subhialoida sau hemoragie intravitroasa

Gradarea clinica a SAH Tabloul clinic al bolnavului la internare este cuantificata pe baza unor criterii clinice stabilite ca fiind esentiale atat pentru o evaluare cat mai uniforma a acestor bolnavi cat si pentru o evaluare prognostica. Cea mai utilizata scala este cea propusa de Hunt si Hess.

Scara Hunt & Hess

gr.1 asimptomatic sau cu cefalee minima, usoara redoare de ceafa

gr.2 cefalee moderata sau severa fara deficite neurologice altele decat ale nervilor cranieni

gr.3 somnolenta, confuzie sau deficit focal usor

gr.4 stupor, hemipareza moderata sau severa, schite de decerebrare si tulburari vegetative

gr.5 coma profunda, rigiditate de decerebrare, muribund

Diagnostic paraclinic

Tomografia computerizata

Tomografia computerizata (.7-l) fara administrare de substanta de contrast este primul pas in investigarea pacientului suspectat de SAH, realizarea ei facandu-se cat mai repede posibil.

Examinarea CT poate evidentia:

hemoragie subarahnoidiana -92% cazuri,

hemoragie intraventriculara -20% cazuri,

hematom intracerebral - 19% cazuri,

hemoragie subdurala,

zone hipodense,

efect de masa,

hidrocefalie -l6% cazuri,

anevrism

Dupa cinci zile de la debut 58% din pacienti au o tomografie normala.

Examenul LCR

Punctia lombara este indicata daca studiul CT este normal si pacientul prezinta o simptomatologie sugestiva pentru SAH. Se efectueaza dupa cel putin doua ore de la debutul clinic. Inlaturarea suspiciunii de accident de punctie se face tinand seama de:

pastrarea numarului de eritrocite in tuburi succesive

xantocromie la spectrofotometrie

prezenta macrofagelor care contin eritrocite sau hemosiderina

obisnuit presiune LCR crescuta

RMN- Angiografia

Tehnica moderna, neinvaziva, in plina dezvoltare, care evidentiaza vasele cerebrale folosind principiul RMN (. 7-2).

Angiografia cerebrala este metoda cea mai concludenta, oferind informatii necesare pentru aprecierea localizarii exacte a anevrismului, coletului anevrismal, orientarii sacului anevrismal, anevrismelor unice sau multiple, informatii esentiale pentru stabilirea strategiei chirurgicale (. 7-3)

Se realizeaza prin injectarea intraarteriala a unei substante de contrast iodate. Trebuie efectuata dupa stabilirea diagnosticului de SAH, pe arterele carotide si vertebrale. Pune in evidenta anevrismul, anevrismele multiple sau malformatia arteriovenoasa existenta. Daca este negativa se va repeta dupa doua saptamani.

Atitudinea terapeutica

Tratamentul chirurgical

Obliterarea anevrismului este recomandat a se efectua cat mai repede posibil, obisnuit in primele 48 de ore de la debut. Daca tehnic este posibila cliparea chirurgicala a coletului anevrismului, atunci ea trebuie realizata indiferent de gradul hemoragiei subarahnoidiene. Tratamentul chirurgical precoce, drenajul ventricular si tratamentul agresiv de terapie intensiva au inbunatatit rezultatele obtinute.

Tratamentul chirurgical si medical, permite la cinci ani obtinerea unei recuperari complete in 58% din cazuri si reducerea mortalitatii la 26%.

Alte variante de tratament cuprind:

tehnicile endovasculare - tot mai des utilizate in tarile dezvoltate;

trappingul - cliparea vasului afectat proximal si distal de anevrism;

ocluzia vasului afectat;

Prognosticul

Factorii care influenteaza prognosticul sunt:

gradul Hunt-Hess

bun-gradele 1-2

mediu-gradul 3

grav- gradele 4-5

vasospasmul

cantitatea de revarsat sanguin intracranian evidentiata CT

hipertensiunea arteriala

existenta unui hematom

conditia medicala generala

varsta

intervalul de la debut la internarea in spital

MALFORMATIILE VASCULARE CEREBRALE

Malformatiile vasculare reprezinta un grup de anomalii vasculare cerebrale de dezvoltare embriologica. McCormick este cel care a propus o clasificare a malformatiilor vasculare, care este acceptata de OMS si se bazeaza pe criterii strict anatomo-patologice:

Malformatii arteriovenoase propriu-zise(MAV).

Cavernoame, sunt reprezentate de ghemuri vasculare care nu au aferente si eferente vasculare vizibile angiografic, dar care pot evolua prin hemoragie sau expansiune.

Malformatii venoase

Malformatii capilare(teleangiectazii)

Malformatii arterio- venoase

Definitie

Acestea sunt adevarate ghemuri vasculare cu unul sau mai multe artere nutritive, si unul sau mai multe vase de drenaj venos intre care se realizeaza numeroase sunturi arterio-venoase.

Epidemiologie. Prevalenta 0,14%, cu predominanta usaoara a sexului masculin. Rata hemoragiei este estimata la 2-3% pe an. Rata anuala a mortalitatii este de 1%, iar varsta medie pentru decesele survenite ca urmare a hemoragiei este cu 15 ani mai mica decat la populatia generala

Etiopatogenie si clasificare

Exista mai multe modalitati de clasificare a MAV dar cea care este cea mai agreata de neurochirurgi datorita aplicabilitatii ei este cea a lui Spetzler-Martin

care tine cont de:

Dimensiunea AVM

Caracteristicile drenajului venos

Elocventa neurologica a creierului adiacent malformatie.

Prin sumarea punctelor prezentate in acest tabel se pot obtine 5 grade (I-V), integrarea unei malformatii in aceste grade avand importanta in stabilirea conduitei terapeutice.Daca o malformatie de gradul I sau II nu prezinta un risc operator deosebit o malformatie de gradul IV sau V poate ridica mari probleme intra-si post operatorii, punand la incercare si cel mai experimentat neurochirurg.

Scara Spetzler-Martin

Diagnosticul clinic

Manifestarea clinica cea mai frecventa a MAV este hemoragia, prezenta in 41-79% din cazuri, avand localizare intraparenchimatoasa (60% din cazuri). Hemoragia este mai putin catastrofala ativ cu cea datorata rupturii unui anevrism, mortalitatea cauzata de aceasta hemoragie fiind in jur de 3%.

Alta forma de manifestare relativ frecvent intalnita este reprezentata de crize epileptice (11-33% din cazuri)

Cefaleea, ca simptom unic de manifestare este prezenta in 10% din cazuri, iar deficitul neurologic progresiv - 10% din cazuri. La copilu mic, furtul vascular realizat de o MAV mare se poate manifesta prin insuficienta cardiaca.

Diagnostic imagistic

Tomografia computerizata

Clinica malformatiilor vasculare este deosebit de sugestiva, deoarece fie prin debutul brutal de tip ictal, care este sugestiv pentru un accident vascular cerebral, fie prin debutul prin crize, care sugereaza un proces expansiv intracranian, obliga medicul care il interneaza la o investigatie Computer Tomografica (CT) de urgenta (. 7-4).

Tomografia computerizata aduce informatii importante asupra localizarii si dimensiuni malformatiei vasculare sau asupra dimensiunilor hematomului in cazul in care malfomatia este rupta. Examenul CT trebuie sa fie prima investigatie in orice suspiciune de proces expansiv intracranian, fie el hemoragic sau nu, precum si in orice accident vascular cerebral. MAV se prezinta de regula ca o formatiune spontan hiperdensa, situata oriunde in creier, de forma triunghiulara pe sectiune, cu varful spre ventricul ( .4). Desigur acest aspect nu este o regula, forma si dimensiunile MAV fiind extrem de variabile. La administrarea substantei de contrast MAV se contrasteaza net, de cele mai multe ori impreuna cu vasele de drenaj, aspect deosebit de sugestiv pentru o MAV.

Rezonanta magnetica nucleara.

Aceste caracteristici imagistice se pastreaza in mare si in cazul examinarii RMN. RMN este o investigatie de inalta acuratete care aduce precizari asupra dimensiunilor exacte ale malformatiilor vasculare, cat si a raporturilor cu structurile nervoase adiacente. De asemenea RMN este capabil sa depisteze leziunile mici si poate pune mai pregnant in evidenta elementele constitutive ale nidusului si ale vaselor de alimentare si drenaj, nidusul aparand cu aspectul de fagure de miere (.7-5).

Angio - RMN-ul aduce informatii suplimentare asupra structurilor vasculare care compun malformatia precum si a caracteristicilor fluxului sangvin din aceasta.

Angiografia ramane metoda definitorie atat pentru diagnosticul MAV cat si pentru abordarea chirurgicala, aratand vasele nutritive, dimensiunile si forma nidusului, numarul si destinatia vaselor de drenaj) (. 7-6).

Atitudinea terapeutica

Tratamentul trebuie sa tina seama de urmatorii factori:

dimensiune

localizare

drenajul venos

varsta pacientului

starea medicala generala

factori subiectivi

Tratamentul chirurgical este de electie. Daca sangerarea nu impune o interventie chirurgicala de urgenta, aceasta poate fi realizata dupa 3-4 saptamani de la debut. Scopul operatiei este excizia totala a malformatiei. Ramanerea unui rest de AVM face ca riscul de resangerare sa fie identic cu cel existent in absenta interventiei chirurgicale. Controlul angiografic postoperator este deci obligatoriu.

Embolizarea se realizeaza prin tehnici endovasculare neuroradiologice si este indicata pentru malformatiile mari, complexe, situate in zone elocvente neurologic. Embolizarea poate fi realizata in mai multe sedinte si se poate completa cu rezectia chirurgicala sau radiochirurgie, daca este necesar

Radiochirurgia. Se utilizeaza radiatiile gama (gamma knife). Se administreaza obisnuit intr-o singura sedinta, dar rezultatul apare intr-un interval de timp de pana la aproximativ un an si jumatate de la iradiere, in tot acest timp persistand acelasi risc de sangerare ca si la MAV netratata. Este indicata mai ales in AVM mici, situate profund in substanta cerebrala.

Prognosticul. Mortalitatea si morbiditatea in urma tratamentului chirurgical nu depasesc in general 5%.

Cavernoame

Definitie

Cavernoamele reprezinta malformatii rare circa 5-l3% care se manifesta clinic in special prin crize comitiale, hemoragii si efect de masa. Histopatologic apartin hamartoamelor si au aspectul unor spatii sinusoidale cu peretii adeseori hialinizati si imprgnati cu calciu si hemosiderina. Arterele nutritive sunt subtiri motiv pentru care cavernoamele cel mai adesea nu se evidentiaza angiografic. Creierul inconjurator adeseori gliotic si impregnat cu hemosiderina este responsabil pentru crizele comitiale.

Diagnosticul clinic a fost revolutionat de introducerea examenului RMN care permite depistarea cavernoamelor. Aspectul tipic este de fagure de miere cu nucleu central reticular inconjurat de o capsula cu semnal mai redus ce contine hemosiderina.(.7

Diagnostic imagistic

Angiografia cerebrala nu are relevanta intrucat aceste leziuni sunt oculte angiografic iar tomografia computerizata aduce informatii reduse.

Atitudinea terapeutica

In cazurile asimptomatice, descoperite incidental, atitudinea cea mai corecta este de urmarire clinicotimagistica. Abordarea chirurgicala este tratamentul de electie in cavernoamele simptomatice, exceptie facand cavernoamele situate in zone relevante clinic care dau crize comitiale cupabile cu tratament antiepileptic. Gamma knife si embolizarea sunt ineficiente in tratamentul acestei patologii.

HEMATOMUL INTRACEREBRAL PRIMAR

Definitie. Hematomul intracerbral primar este o colectie sanguina situata intraparenchimatos, aparuta fara o cauza locala evidenta.

Etiopatogenie. Accidentul vascular hemoragic de tipul hematomului intracerebral primar (HIP) apare la varste mai tinere decat apare in mod obisnuit accidentul vascular ischemic. De obicei pacientii sunt hipertensivi cunoscuti, la care tratamentul medicamentos nu asigura controlul optim al HTA. Incidenta anuala este de 15 la 100.000 de locuitori, reprezentand aproximativ 10% din totalul AVC.

Diagnostic clinic

Debutul clinic este de obicei brutal(50-75% din cazuri) cu un sindrom de hipertensiune intracranian, in care cefaleea severa este sau nu insotita de varsaturi, pe fondul unei alterari a starii de constienta, cel mai frecvent sub forma de coma.

Semne clinice de focar cerebrale sau cerebeloase sunt de tip deficitar masiv, fiind determinate de localizarea hemoragiei.

Diagnosticul imagistic

Tomografia computerizata

Studiul fara contrast este examinarea de electie atunci cand avem suspiciunea unui HIP. Arata dimensiunea si localizarea hematomului(.7-8). Poate identifica asocierea unei SAH (suspiciune de anevrism), a rupturii intraventriculare, edemului cerebral sau a prezentei unei alte leziuni intracraniene (malformatie vasculara, tumora).

Rezonanta magnetica (RMN). Este utila atunci cand HTA nu este cauza plauzibila a HIP. Poate identifica o malformatie vasculara, tumora sau anevrism.

Angiografia pune in evidenta anevrismul, malformatia vasculara si uneori tumora atunci cand acestea sunt la originea HIP. Trebuie interpretata cu circumspectie atunci cand este negativa, deoarece anevrismul rupt poate fi trombozat tranzitor sau AVM comprimata de hematom.

Atitudine terapeutica.

Antihipertensiv si de sustinere a functiilor vitale atunci cand este necesar. HTA severa va fi redusa cu 25% pe parcursul a 24 ore pentru a evita o hipoperfuzie cerebrala severa.

Tratamentul Chirurgical

Indicatii

localizarea la nivelul putamenului: Pacient fara alte afectiuni grave, cu un hematom de 3-5 cm diametru, care se deterioreaza neurologic in ciuda tratamentului medical optim aplicat. Nu prezinta crize de decorticare sau decerebrare. Scopul este evacuarea hematomuluisi hemostaza

localizarea talamica. Poate duce la compresiunea ventriculului trei si consecutiv la hidrocefalie biventriculara, clinic manifestata printr-o agravare relativ rapida a pacientului. In acest caz tratamentul chirurgical se rezuma la efectuarea unui drenaj ventricular extern.

localizarea cerebeloasa. Pacient a carui stare neurologica se agraveaza progresiv, dar nu prezinta crize de decorticare sau decerebrare. Prin compresiunea apeductului Sylvius si/sau a ventriculului IV se poate produce o hidrocefalie triventriculara. Tratamentul chirurgical vizeaza evacuarea hematomului si, daca hidrocefalia este prezenta, drenajul ventricular extern

localizare subcorticala. Se evacueaza chirurgical daca au efect de masa sau starea pacientului se agraveaza sub tratament medical.

ruptura intraventriculara. Evacuarea chirurgicala a hematomului si drenaj ventricular extern.

Prognosticul Depinde de: localizarea si dimensiunea hemoragiei, varsta pacientului, complicatiile posthemoragice (edem cerebral, hidrocefalie, angajarea cerebrala), patologii asociate (embolie pulmonara, infarct miocardic, pneumonie)

! De consultat

A. Constantinovici, A. V. Ciurea: Ghid practic de neurochirurgie, Bucuresti,

Mark S. Greenberg: Handbook of Neurosurgery, fifth edition, 2001.

Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4^th ed., New York, 1997.

Robert H. Wilkins, Setri S. Rengachary: Principles of Nerosurgery, Ed. Wolfe, 1992.

Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4^th ed, vol. II, 1997.