semiologia toracelui traumatic

Traumatismele toracice sunt foarte frecvente in epoca moderna; pot fi inchise sau deschise, sa antreneze leziuni parietale sau ale viscerelor continute in cavitatea toracica.

I. Traumatisme toracice inchise; contuzii toracice

A.    Contuzii toracice parietale simple

a. Compresia toracelui este o forma particulara de contuzie care survine dupa aplicarea unei forte puternice de scurta durata asupra toracelui (trecerea rotilor unui vehicul peste cutia toracica, strivirea toracelui intre un vehicul si un zid). Bolnavul nu prezinta solutii de continuitate nici la nivelul custii toracelui si nici ale viscerelor toracice, dar apar semnele unei tulburari hemodinamice sub forma unei asfixieri traumatice, cu cianoza partii superioare a toracelui, gatului, fetei sub forma masti echimotice a lui Morestin. Masca echimotica se produce ca urmare a faptului ca, in urma compresiunii, sangele este impins in sistemul cav superior, fenomen favorizat de lipsa valvelor, determinand distensia si ruptura venulelor cervico-faciale. Conjunctivele sunt injectate, de culoare rosie-violacee ca si mucoasa buco-faringiana; edemul si infiltratia sangvina a grasimii orbitare provoaca exoftalmie; se pot produce hemoragii retiniene si ale nervului optic, insotite de tulburari de vedere.

Bolnavul mai poate prezenta, cand fenomenele au rasunet cerebral, pierderea starii de constienta pentru scurt timp (sincope, lipotimii, uneori coma), afazie, paralizii tranzitorii, respiratie Cheyne-Stokes. De regula, fenomenele retrocedeaza spontan, dar s-au inregistrat cazuri de atrofie optica, urmate de cecitate definitiva.

b. Contuziile toracice simple se manifesta prin:

dureri declansate de miscari sau la presiune, fara vreo marca a traumatismului;

echimoze sau hematoame;

revarsat traumatic Morel-Lavalle, realizat de alunecarea urilor superficiale pe fascia de invelis;

rupturi musculare (mai ales ale marelui pectoral).

c. Contuzii toracice cu fracturi costale sau de stern

Simptomatologia fracturilor costale: durerea, crepitatia osoasa si mobilitatea anormala.

durerea este vie, in punct fix, declansata de schimbari de pozitie, miscari respiratorii, presiune in focarul de fractura sau la distanta (compresiunea antero-posterioara a toracelui, manevra menita sa modifice curbura coastei); ca urmare a durerilor, bolnavul are o respiratie scurta si superficiala, evita tusea si expectoratia;

crepitatia se deceleaza prin presiune la nivelul focarului de fractura. Este profunda, rugoasa, deosebita de crepitatia din emfizemul subcutanat, care este superficiala si fina;

miscarea anormala la nivelul focarului de fractura se evidentiaza prin presiunea in focar sau cerand bolnavului sa tuseasca, in timp ce mana este aplicata pe torace.

Fracturile izolate si prin leziuni pleuro-pulmonare necesita un tratament antalgic si supravegherea aparitiei infectiilor bronho-pulmonare.

Simptomatologia fracturilor de stern

Fracturile de stern se produc mai ales in traumatismele violente directe care actioneaza la nivelul regiunii anterioare a toracelui sau indirect prin hiperflexia trunchiului.

durerea localizata, exagerata de respiratiile profunde; durerea poate fi provocata prin presiunea in focar sau pe extremitatile sternului;

echimoza - tardiva apare in fracturile prin mecanism indirect;

- precoce apare in traumatismul direct.

Deformatia locala se observa numai in fracturile cu incalecare: sternul pare scurtat, fragmentul inferior ridica tegumentele si deformeaza regiunea. Izolata, fractura de stern are o evolutie spontan benigna, dar se poate asocia cu leziuni grave ale cordului, aortei, leziuni ce pot evolua in doi timpi.

B.    Contuzii toracice cu leziuni parietale grave: voletul toracic

Voletul toracic reprezinta o portiune mobila din peretele cutiei toracice ce rezulta din fractura plurifocala a doua sau mai multe coaste. Functional se caracterizeaza prin miscari respiratorii paradoxale, cu tulburari importante in gradientul presiunilor intratoracice.

Aspectul clinic constata un bolnav care imediat dupa accident este sub stare de soc: palid, anxios, cu puls slab, rapid, TA scazuta. Dupa cateva ore apar semnele insuficientei respiratorii acute: tegumentele se cianozeaza, se acopera de transpiratii reci, miscarile respiratorii sunt frecvente si superficiale; bolnavul ia o pozitia antalgica, aplecat de partea bolnava.

La inspectie se constata miscari anormale ale peretelui toracic: in timpul inspirului partea din peretele toracic care corespunde zonei trumatizate se infunda, iar in timpul expirului, reexpansioneaza; este respiratia paradoxala, ce constituie semnul patognomonic al voletului toracic.

La palpare se constata crepitatii profunde, rugoase, caracteristice fracturilor costale. Presiunea in focarele de fractura trezeste sau exacerbeaza durerea; se pot percepe si crepitatii fine, superficiale datorita emfizemului subcutanat, voletul toracic fiind asociat adesea cu leziuni pleuro-pulmonare.

Ascultatia si percutia pot pune in evidenta revarsatele pleurale lichidiene sau aeriene.

Voletul toracic, cu cat este mai mobil si mai anterior (volet sterno-costal sau antero-lateral), poate evolua spre insuficienta respiratorie acuta si insuficienta cardiaca acuta. Aceste fenomene se datoreaza tulburarilor ventilatorii declansate de respiratia paradoxala ce antreneaza respiratie pendulara si balans mediastinal la care se pot adauga si hipovolemia prin revarsatele lichidiene intrapleurale. De aceea, necesita blocarea voletului si respiratie asistata sau controlata.

C.    Contuzii toracice cu leziuni pleuro-pulmonare

a. Hemotoraxul reprezinta acumularea sangelui in cavitatea pleurala. Originea sangelui poate fi:

parietala prin lezarea arterelor intercostale (cel mai frecvent), mamare interne sau ramuri din acromiotoracica;

pulmonara prin lezarea parenchimului pulmonar;

mediastinala prin lezarea cordului si a vaselor mari de la baza sa (aorta, artera pulmonara, venele pulmonare, venele cave);

abdominala in traumatismele concomitente toraco-abdominale, cu rupturi ale diafragmului si lezarea viscerelor abdominale (ficat, splina).

Formarea hemotoraxului este favorizata de presiunea negativa pleurala si in conditiile particulare de coagulare redusa sau absenta in cavitatea pleurala (in 90% din cazurile de hemotorax, sangele prezent in cavitatea pleurala nu coaguleaza).

Aspectul clinic este acela al unui bolnav grav: palid, dispneic, anxios, agitat. De regula, prefera pozitia semisezanda. Pulsul este accelerat, iar TA este scazuta.

Examenul fizic constata:

reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii ale hemitoracelui respectiv;

matitatea hemitoracelui lezat;

murmurul cular abolit.

Simptomele generale si locale sunt in functie de cantitatea de sange revarsata in cavitatea pleurala:

hemotoraxul mic (150-350 ml) clinic si paraclinic abia se percepe (radiologic se constata opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice);

hemotoraxul mijlociu (max. 1500 ml) matitatea ajunge in dreptul omoplatului;

hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) matitatea depaseste mijlocul omoplatului; aspectul clinic general este al unui bolnav hemoragic, cu semnele insuficientei circulatorie acute mai mult decat cu insuficienta respiratorie acuta.

Cand are origine pulmonara, hemoragia se opreste, de regula, spontan, datorita presiunii mai scazute in circulatia pulmonara si prin reexpansionarea plamanului. O hemoragie care continua este determinata, de cele mai multe ori, de o leziune a vaselor hilului plamanului sau a vaselor sistemice: artera intercostala, mamara, aorta, cava sau chiar cordul, reclamand toracotomia.

Hemotoraxul mijlociu si masiv necesita evacuarea, dar sub protectia refacerii volemice.

b. Pneumotoraxul reprezinta patrunderea aerului in cavitatea pleurala. In cazul traumatismelor inchise, pneumotoraxul se produce in urma rupturilor pulmonare, bronhice, bronho-pulmonare sau traheale, cu constituirea unui pneumotorax inchis sau cu supapa.

Pneumotoraxul inchis consta in acumularea de aer printr-o leziune bronho-pulmonara care s-a inchis spontan. Simptomatologia este in raport cu marimea pneumotoraxului.

In pneumotoraxul mijlociu si mare, cand colabarea plamanilor este importanta sau respectiv totala, apar tulburari importante respiratorii si circulatori: dispnee, cianoza.

Examenul fizic al toracelui constata:

reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii la nivelul hemitoracelui respectiv;

largirea spatiilor intercostale;

absenta transmiterii vibratiilor vocale;

hipersonoritate la percutie;

abolirea sau diminuarea murmurului cular;

deplasarea matitatii cardiace spre partea sanatoasa (in pneumotoraxul masiv, compresiv).

Pneumotoraxul cu supapa (sufocant) ia nastere in contuzii prin formarea unei valve la nivelul plamanului (cu supapa interna) sau, in traumatismele toracice deschise, la nivelul peretelui toracic (cu supapa externa).

Aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir sau in cursul efortului de tuse, dar nu poate iesi, producandu-se o acumulare progresiva importanta de aer in cavitatea pleurala.

Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat. Acuza mare sete de aer si nu poate sa inspire; are senzatie de asfixie, de moarte iminenta.

Examenul fizic trebuie efectuat extrem de rapid si va constata:

hipersonoritate la percutie;

abolirea murmurului cular;

absenta vibratiilor vocale;

deplasarea matitatii cardiace si a socului apexian;

turgescenta jugularelor.

Evacuarea aerului prin toracocenteza se impune de urgenta!

c. Contuzia pulmonara se caracterizeaza prin inundatia parenchimului pulmonar cu sange provenit din vasele sangvine lezate la acest nivel. Sangerarea parenchimatoasa dureaza 4-6 ore, dupa care urmeaza faza de coagulare si cea de resorbtie.

Simptomatologia variaza in limite largi, de la absenta totala a suferintei clinice, in contuziile usoare, pana la tulburari respiratorii evidente, in contuziile grave.

Semnele cele mai frecvent intalnite sunt tusea si expectoratia mucoasa cu striuri sanguinolente sau hemoptizia. Cand suprafata interesata este importanta, chiar bilateral, polipneea si tahicardia sunt frecvente. La ascultatie se percep raluri umede la bazele pulmonare. Caile aeriene se incarca si apar raluri bronhice; bolnavul devine progresiv cianotic, insuficienta respiratorie se poate instala si agrava, necesitand masuri energice de reanimare.

Radiografiile toracice sunt indispensabile pentru diagnostic.

d. Ruptura pulmonara apare in traumatismele puternice, cand aerul continut in plaman nu poate iesi din cauza glotei inchisesi produce o hiperpresiune intrapulmonara, cu efractia parenchimului fie central, fie, mai frecvent, periferic.

In tabloul clinic, semnul major il reprezinta hemoptizia.

In rupturile corticale, tabloul clinic este dominat de hemopneumotorax.

Rupturile centrale pot fi letale daca intereseaza vase importante; daca teritoriile parenchimatoase sunt putin interesate, pot trece neobservate clinic.

Diagnosticul radiologic este greu de stabilit imediat dupa traumatism datorita contuziei pulmonare ce poate insoti ruptura; se poate evidentia dupa cateva zile de la traumatism.

II. Traumatisme toracice deschise; plagi toracice

Luand in considerare criteriul cel mai important de clasificare al plagilor, si anume profunzimea, se pot intalni:

A.   plagi superficiale care intereseaza pielea si tesutul celular subcutanat si nu prezinta particularitati clinice sau evolutive.

B.    plagi profunde, cu interesarea pleurei, plagi pleuro-pulmonare. Sunt de o gravitate deosebita prin posibilitatea lezarii importante a parenchimului, bronhiilor, vaselor, antrenand hemo- sau/si pneumotorax important. Leziunile vaselor mari pulmonare de la nivelul hilului sunt letale, datorita hemoragiei fulgeratoare pe care o provoaca, in timp ce leziunile periferice se insotesc de afectari parenchimatoase si hemoragii mai putin importante.

Semnele clinice sunt:

hemoptizia prezenta aproape in toate plagile pulmonare; rar poate fi dramatica si insotita de tabloul clinic al unei anemii acute;

dispneea importanta in plagile toracice mari;

tusea de obicei moderata, insotita de expectoratii mari, sau hemoptizie.

Examenul fizic constata doua semne clinice majore: plaga si emfizemul subcutanat, la care se pot adauga semnele hemo- sau pneumotoraxului.

Plaga constituie orificiul de intrare a agentului vulnerant; in conditiile plagilor transfixiante se poate evidentia si al doilea orificiu, orificiul de iesire al agentului vulnerant. Uneori, plaga poate avea dimensiuni importante, permitand intrarea si iesirea aerului in cavitatea pleurala in timpul miscarilor respiratorii.

Emfizemul subcutanat este unul din semnele clinice cele mai obiective, indicand intotdeauna o leziune pulmonara (atat in traumatismele deschise, cat si in traumatismele inchise). Cand emfizemul subcutanat apare si se dezvolta rapid, se poate presupune o plaga bronho-pulmonara ce produce un pneumotorax hipertensiv.

Hemotoraxul insoteste plagile pulmonare; este in cantitate mai mare cand vasele lezate au un calibru mai important, mai mic, in plagile pulmonare periferice.

Accidentatii cu hemotorax mare, care depaseste mijlocul omoplatului, sunt agitati, palizi, dispneici, cu dureri toracice vii si cu lipotimii repetate; prezinta tahicardie, iar cordul este frecvent deplasat spre partea sanatoasa; prefera pozitia semisezanda, deoarece in aceasta pozitie sangele comprima mai mult diafragmul si mai putin cordul si mediastinul.

Hemotoraxul mediu este mai bine suportat, deplasarea cordului, compresiunea venelor cave si colabarea plamanului fiind, in acest caz, mai mici. Bolnavii prezinta o dispnee moderata, tahicardie si astenie.

Hemotoraxul mic este, de obicei, asimptomatic.

Pneumotoraxul complica frecvent plagile pleuro-pulmonare.

1. Pneumotoraxul inchis este frecvent intalnit; orice plaga penetranta a toracelui, mai ales cele cu leziuni pleuro-pulmonare, se insoteste de patrunderea unei cantitati de aer in cavitatea pleurala. In general, acest tip de pneumotorax este bine tolerat, provocand dureri toracice surde si dispnee moderata. El poate fi agravat prin asociere cu hemotoraxul.

2. Pneumotoraxul deschis are ca semn clinic patognomonic trecerea aerului prin plaga toracica la fiecare miscare respiratorie, fenomen numit traumatopnee.

Gravitatea pneumotoraxului deschis este direct proportionala cu dimensiunile si numarul orificiilor de comunicare; se asociaza in 50% din cazuri cu leziuni scheletice si in 90% cu leziuni pleuro-pulmonare (ale viscerelor toracice).

Majoritatea acestor raniti sunt socati, prezentand insuficienta cardio-respiratorie acuta, datorita tulburarilor grave respiratorii si circulatorii produse prin:

colabarea plamanului cu reducerea suprafetei de ventilatie si de perfuzie (hematoza);

colabarea si balansul mediastinului in timpul miscarilor respiratorii ce antreneaza compresiunea plamanului sanatos, cudarea vaselor mari de la baza inimii si, indeosebi, a venelor cave, cu tulburari de intoarcere venoasa si ale activitatii cordului;

respiratia pendulara in timpul inspirului, aerul rezidual din plamanul lezat este aspirat in plamanul sanatos, iar in timpul expirului aerul saturat in CO₂ din plamanul sanatos va patrunde in plamanul lezat.

Tabloul clinic este impresionant: bolnavii sunt dispneici, cianotici, cu jugulare turgescente, prezinta dureri mari in regiunea plagii care se accentueaza la miscare sau la tuse; prin plaga parietala, patrunderea aerului se insoteste de zgomot (traumatopneea) si de eliminarea unei importante cantitati de sange spumos, aerat; ranitii sunt agitati, isi cauta o pozitie convenabila pentru respiratie, dispneea se accentueaza progresiv, polipneea poate ajunge pana la 50-60 respiratii/min, pulsul devine din ce in ce mai accelerat, TA scade progresiv.

Examenul toracelui constata prezenta plagii, a traumatopneei, a emfizemului subcutanat si semnele clinice ale pneumotoraxului sau/si ale hemotoraxului.

Reechilibrarea cardio-respiratorie trebuie obtinute imediat prin inchiderea orificiului de comunicare cu pleura, evacuarea revarsatelor si respiratie asistata.

3. Pneumotoraxul cu supapa poate fi realizat atat de plaga pleuro-parietala, cat si de plaga pulmonara. Daca aerul patrunde din exterior prin plaga si nu poate iesi, este vorba de o supapa externa; daca patrunde din plaga pulmonara, se realizeaza o supapa interna. Mai rar coexista ambele tipuri de supapa.

Acumularea progresiva a aerului are drept consecinta comprimarea plamanului si a mediastinului, antrenand forme de insuficienta respiratorie si cardio-circulatorie importante (simptomatologia este aceea a pneumotoraxului sufocant; de aceea, aerul trebuie cat mai rapid evacuat si supapa rezolvata.

Traumatisme traheo-bronhice

Se pot produce in traumatismele inchise sau deschise ale toracelui. Rar sunt izolate, cel mai frecvent se asociaza cu alte leziuni grave parietale sau viscerale (dau o mortalitate globala importanta 30%; 50% vor deceda la locul accidentului).

Obisnuit evolueaza in doua faze:

faza imediata predomina fenomenele de insuficienta respiratorie acuta determinata de fuga aerului din arborele traheo-bronhic in mediastin si in cavitatea pleurala (de obicei se rupe si pleura mediastinala); in functie de marimea bresei apare un pneumomediastin si un pneumotorax ce poate deveni compresiv; pneumomediastinul jeneaza intoarcerea venoasa si umplerea cordului; pneumotoraxul duce la colabarea plamanului si deplasarea mediastinului.

faza secundara are drept caracteristica instalarea stenozei traheo-bronhice cu perturbari ale functiei ventilatorii si cardio-circulatorii (stenoza unei bronhii principale echivaleaza cu o pneumonectomie). Cordul este suprasolicitat deoarece trebuie sa asigure o circulatie mai rapida prin singurul plaman functional, deci exista pericolul instalarii insuficientei acute ventriculare drepte sau a cordului pulmonar cronic.

Simptomatologie

In faza imediata, bolnavul este intr-o stare grava, dispneic, agitat, cianotic si dezvolta doua sindroame.

a.   Sindromul gazos pierderile aeriene realizeaza triada gazoasa: pneumotorax, pneumomediastin si emfizem subcutanat important.

Cand pierderile sunt mici, semnele triadei gazoase sunt reduse ca intensitate.

Cand pierderile sunt mari apar semnele:

pneumotoraxului sufocant;

pneumomediastinului masiv care produce infiltrarea importanta a spatiului celular mediastinal, apoi cervical, cu aparitia emfizemului suprasternal, cervical, iar apoi aparitia

emfizemului subcutanat extensiv, generalizat.

In general, sindromul gazos compresiv sugereaza o ruptura traheo-bronhica.

b.   Sindromul hemoragic inregistrat in 25% din cazuri este reprezentat de hemoptizie care poate fi abundenta si persistenta.

Simptomatologia rupturilor traheo-bronhice in faza secundara (6 saptamani- -l an) este determinata de instalarea stenozei traheale sau bronhice.

Stenoza traheala se manifesta prin tulburari de ventilatie, mai mult sau mai putin importante, in functie de gradul stenozei; in cele stranse apare dispneea cu tahipnee, tahicardie care impreuna cu cianoza se accentueaza la efort.

Stenoza bronhica antreneaza sindromul de excluzie bronho-pulmonara datorita atelectaziei pulmonului neventilat, iar cand stenoza este incompleta se asociaza o supuratie cronica sub forma bronsiectaziei sau abcesului pulmonar.

Diagnosticul rupturilor traheo-bronhice se precizeaza prin radiografii, bronhoscopii sau . Leziunile descoperite atat in faza imediata, cat si in cea tardiva trebuie reparate chirurgical.

Traumatisme ale cordului si ale vaselor mari

A. Traumatisme inchise ale cordului si vaselor mari

Se produc prin lovituri puternice directe in regiunea precordiala, prin mecanisme de compresiune violenta sau decelerare brusca.

Se descriu:

a. Contuzia miocardica (contuzia cordului) consta in distructia arhitecturii miocardice si a retelei circulatorii coronariene pe o zona de intindere si profunzime variabile; nu are o simptomatologie caracteristica, dar poate fi sugerata de:

durere toracica persistenta, daca aceasta nu este justificata prin leziuni toracice parietale;

tulburari de ritm cardiac;

instabilitate tensionala;

sindrom de debit cardiac scazut;

tulburari de conducere.

Hipotensiunea, cu tahicardie si turgescenta jugularelor la un bolnav cu traumatism toracic anterior poate sugera diagnosticul, iar dintre explorarile complementare, numai ECHOgrafia cardiaca poate aduce elemente de diagnostic pozitiv.

Bolnavii cu contuzie cardiaca afirmata sau suspectata vor trebui supravegheati datorita posibilitatii aparitiei unor complicatii: ischemie miocardica, embolii arteriale periferice, dischinezie ventriculara, anevrism ventricular (mai frecvent afectat este ventriculul stang).

b. Rupturile pericardice insotesc, de obicei, pe cele ale cordului; rar sunt izolate; pot antrena, si prin reactia inflamatorie concomitenta, un revarsat intrapericardic important, cu aparitia fenomenelor de tamponada cardiaca.

c. Rupturile cardiace parietale intereseaza mai adesea peretii ventriculari si, mai ales, ventriculul drept; se asociaza cu rupturi pericardice si, in functie de marimea bresei, pot antrena semnele unei tamponade cardiace sau a unui hemotorax brutal si important, cauzator de deces.

Tamponada cardiaca evolueaza rapid si duce la oprirea inimii, ca o consecinta a stanjenirii umplerii diastolice a atriilor; limita critica de la care se produce oprirea cordului este de 200-300 ml sange.

Simptomatologia clasica a tamponadei cardiace este inclusa in triada lui Beck: hipotensiune arteriala fara tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace si cresterea presiunii venoase, tradusa clinic prin turgescenta jugularelor.

Diagnosticul, la un politraumatizat, cu semnele socului hemoragic si traumatic, nu este tocmai usor.

d. Leziunile traumatice ale valvelor mai afectat este aparatul valvular mitral sau tricuspidian, cu rupturi de cordaje ce se traduce pin suflu sistolic caracteristic de insuficienta mitrala sau tricuspidiana pe fondul unei instabilitati tensionale, cu tahicardie si dispnee.

ECHOgrafia cardiaca poate decela aceste leziuni traumatice si permite repararea lor in timp util.

e. Rupturile de aorta toracica se produc mai ales prin decelerare brusca (accidente de automobil, caderi de la inaltime etc.). sediul cel mai frecvent este la nivelul istmului aortic. Daca ruptura nu este imediat fatala, se formeaza un hematom care ocupa mediastinul superior.

Simptomatologia antrenata de hematomul mediastinal este durerea retrosternala cu iradiere interscapulo-vertebrala sau la baza gatului, senzatie de constrictie toracica, echimoza suprasternala, staza jugularelor, tuse iritativa, voce ragusita, suflu sistolic interscapulo-vertebral stang sau la baza gatului, inegalitatea amplitudinii pulsului la membrele superioare si carotide, reducerea amplitudinii pulsului la membrele inferioare (sindromul de falsa coarctatie de aorta). Unele semne radiologice pot trezi suspiciunea unui hemomediastin prin ruptura arcului aortic ( politraumatismele), dar angiografia este cea care certifica diagnosticul si pune indicatia operatorie de urgenta.

B. Traumatisme deschise ale cordului si vaselor mari

a. Plagile cardio-pericardice sunt cu semnificatia cea mai dramatica prin gravitatea lor imediata. In functie de marimea bresei pericardice se descriu urmatoarele forme:

cu hemopericard cand bresa este mica, sangele poate fi retinut in cavitatea pericardica si apare simptomatologia unei tamponade cardiace care ofera de foarte multe ori un interval de timp ce permite instalarea unui tratament eficient, in ciuda aspectului grav al simptomelor;

cu hemotorax cand hemotoraxul abundent si sangerarea importanta pot fi rapid fatale.

Tratamentul chirurgical de urgenta se impune in ambele cazuri pentru practicarea cardiorafiei.

b. Plagile vaselor toracice mari pot fi interesate aorta cu ramurile emergente, arterele pulmonare, venele cave sau pulmonare.

Simptomatologia variaza in raport cu gravitatea si localizarea hemoragiei, putand antrena sangerari intrapericardice, intrapleurale sau intramediastinale, exteriorizate sau nu; dintre acestea, in special cele cu hemotorax pot fi rapid mortale.

Evolutia starii clinice impune interventia chirurgicala cu sau fara efectuarea explorarilor complementare necesare: radiografii, angiografii, ECHOgrafii etc.

Traumatisme ale esofagului

Marea gravitate a acestor traumatisme este grevata de particularitatile legate de friabilitatea peretelui esofagian si lipsa invelisului seros, precum si de flora microbiana bogata existenta obisnuit in lumenul esofagian. Aceasta, odata patrunsa in mediastin, provoaca o infectie extrem de severa prin difuziunea sa rapida, la care se adauga si infectia cavitatii pleurale, pleura fiind frecvent interesata.

Semnele clinice sunt legate de evolutia mediastinitei, a carei simptomatologie realizeaza triada Barrett - dispnee;

- emfizem subcutanat;

- durere epigastrica.

Emfizemul subcutanat ce apare deasupra furculitei sternale este caracteristic.

La aceste semne se adauga febra ce ajunge rapid in jur de 40^oC, durerile epigastrice sau retrosternale cu debut brutal ce iradiaza in spate; bolnavul prezinta si odinofagie, sialoree.

Examenul radiologic evidentiaza pneumomediastinul (intins sau localizat este un semn particular), pneumotoraxul sau piopneumotoraxul; esofagografia si esofagoscopia vor completa diagnosticul.

Traumatisme ale canalului toracic (chilotoraxul)

Chilotoraxul reprezinta o revarsare intrapleurala a limfei printr-o leziune traumatica a canalului toracic si a ramurilor sale. Este rara in traumatismele toracice inchise. Cand se produce, este asociata, de regula, cu traumatisme grave ale aortei, esofagului sau ale marii vene azygos care pot produce rapid moartea. Limfa se acumuleaza initial in mediastin, ca apoi, prin hiperpresiune, sa produca ruptura pleurei mediastinale si sa produca chilotoraxul.

Examenul clinic releva un revarsat pleural (prin punctie se elimina un aspect laptos, opalescent care se reface rapid dupa evacuare). Evacuarile repetate si pierderile abundente de lichid limfatic duc la o denutritie progresiva datorita pierderilor proteice si lipidice.

Diagnosticul si sediul leziunii canalului limfatic pot fi precizate prin limfografie.

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa opreasca scurgerile de limfa in cavitatea pleurala.

Traumatisme ale diafragmului

a. Rupturile diafragmului apar in traumatismele inchise ale toracelui, mai ales prin compresiune, cand ruptura se produce prin dilacerare; sediul cel mai frecvent este la nivelul foliolei stangi, care este zona cea mai slaba a diafragmului. Gravitatea acestor leziuni este legata de producerea herniilor diafragmatice traumatice, deoarece bresa diafragmatica nu are tendinta la vindecare spontana.

Simptomatologia clinica poate fi dominata de semne toracice: dispnee, dureri toracice, cianoza sau de semne abdominale.

Majoritatea bolnavilor cu rupturi ale diafragmului sunt, insa, politraumatizati, putand prezenta leziuni extrem de diverse responsabile de aceasta simptomatologie. Pentru o ruptura diafragmatica trebuie sa atraga atentia o contuzie abdominala cu tulburari respiratorii sau o contuzie grava toracica cu varsaturi si contractura abdominala.

Semnele clinice proprii sunt:

existenta respiratiei paradoxale abdominale; diafragmul rupt are miscari paradoxale, determinand retractia cadranului superior al abdomenului in inspiratie si destinderea lui in expiratie;

modificarea stetacusticii hemitoracelui respectiv: matitate sau sonoritate crescuta;

perceperea zgomotelor hidro-aerice de tip intestinal la baza hemitoracelui respectiv, in locul murmurului cular;

disparitia matitatii hepatice.

Examenul radiologic este esential, cu sau fara substanta de contrast (poate evidentia prezenta viscerelor abdominale in torace).

Interventia chirurgicala de urgenta este recomandata atat datorita tulburarilor cardio-respiratorii antrenate de volumul viscerelor herniate, cat si datorita pericolului strangularii acestora.

b. Plagile diafragmului sunt practic plagi toraco-abdominale si sunt de o gravitate deosebita, deoarece produc o comunicare intre cele doua cavitati, cu riscul infectarii reciproce si de patrundere a viscerelor abdominale in torace.

Semne clinice de certitudine intr-o plaga toraco-abdominala pot fi:

prezenta unui organ abdominal, epiplon cel mai frecvent, sau de lichid de provenienta abdominala (bila, continut gastric, intestinal) la nivelul orificiului toracic;

observarea printr-o plaga larga toracica a viscerelor abdominale;

asocierea semnelor de plaga penetranta toracica (emfizem subcutanat, traumatopnee) cu a semnelor de leziune a viscerelor abdominale (sindrom peritonitic, hemoperitoneu).

Data fiind dispozitia organelor abdomenului superior, prezenta unei plagi toraco-abdominale poate fi banuita ori de cate ori exista o leziune situata sub nivelul coastei a IV-a anterior si sub coasta a VII-a posterior. Urmarirea atenta a evolutiei clinice, explorarile complementare incluzand punctia abdominala, lavajul peritoneal, explorarile radiologice, ECHOgrafia pot preciza diagnosticul si impun interventia chirurgicala.