Chirurgie infantila

Patologia malformativa digestiva

Omfalocelul

= oprire in dezvoltare a peretelui abdominal anterior in regiunea ombilicala astfel incat o parte din organele digestive vor ramane in afara cavitatii peritoneale

-embriologie:in primele 2 saptamani de viata intrauterina din ectoderm se dezvolta tegumentul si SN iar din endoderm tubul digestiv

-se produce un proces de mezodermizare (progresia mezodermului din regiunea dorsala in regiunea ventrala)->peretele abdominal ce inglobeaza organele digestive ce se formeaza in afara cavitatii abdominale

-daca in acest proces de mezodermizare apar tulburari->viscerele raman in afara cavitatii peritoneale

-exista 2 forme: embrionara si fetala

-daca mezodermizarea este oprita in primele 3 luni de viata intrauterina->nu exista seroasa peritoneala si capsula Glisson->organele sunt aderente intre ele si de punga omfalocelului

-daca tulburarile apar dupa L₃->exista seroasa si capsula Glisson->organele nu sunt aderente intre ele si de punga omfalocelului

-clinic:

-formatiune tumorala in regiunea ombilicala,sesila sau pediculata (nu exista ombilic)

-dimensiuni variabile

-acoperita de o membrana avasculara,semitransparenta,sidefie-albicioasa

-dupa cateva ore de la nastere se usuca->se rupe->evisceratie

-dupa Gross exista 2 feluri:

minore->diametrul defectului < 5 cm

majore->diametrul defectului > 5 cm

+/- alte malformatii->digestive,renale,cardiace

-dg.pozitiv->inspectie

-dg.diferential:

-hernia ombilicala->acoperita de tegument

-laparoschizis

-tratament:

conservativ

-imediat dupa nastere acoperire cu pansamente cu solutii antiseptice->serviciu chirurgical

-badijonarea foitei cu solutie mercurocrom 2%->uscarea membranei->crusta->pansament compresiv ->epitelizare sub crusta->interventia chirurgicala se amana 2-3 ani

chirurgical

-omfalocele minore:

-excizia membranei

-reducerea organelor continute in punga

-refacerea peretelui abdominal

-omfalocele majore->eventratie chirurgicala

-tehnici chirurgicale:

Gross->acopera punga semitransparenta cu tegumente mobilizate din partile laterale;nu se pot vizualiza organele din punga

Pellerin->excizeaza punga semitransparenta si se acopera viscerele cu tegumente mobilizate din partile laterale

Fufezan->rezectia partii laterale a pungii (asemanator cu o felie de portocala),se reduce o parte din organe in cavitatea peritoneala apoi sutureaza marginea la tegumente;dupa 10-l4 zile acelasi lucru de partea opusa->reducere treptata

Schuster->acopera defectul cu plastic teflon elastic)

-rezultate bune

Laparoschizisul

-defect de mezodermizare

-exista ombilic

-paraombilical drept->orificiu de 3-4 cm pe unde herniaza ansele intestinului subtire si gros

-ansele au perete ingrosat,rosu-violaceu,acoperit cu false membrane datorita contactului indelungat al intestinului cu lichidul amniotic si strangularii venelor mezenterice la nivelul orificiului

-incidenta->1 : 30.000-35.000 nasteri

-dg.pozitiv->inspectie

-dg.diferential->omfalocel cu punga sparta->nu exista ombilic,ansele intestinale au aspect normal

-tratament->urgenta

-reducerea anselor in cavitatea abdominala + acoperire cu tegument mobilizat din partile laterale

Hernia ombilicala

-inelul ombilical = zona de rezistenta minora a peretelui abdominal

-intarit inferior de uraca si cele 2 artere ombilicale obliterate

-intarit superior de vena ombilicala obliterata

-superior tesutul ombilical formeaza fascia ombilicala;daca acest tesut este in cantitate mica->dupa nastere datorita ↑ presiunii abdominale se angajeaza ansele intestinale->hernie ombilicala

-clinic:

-formatiune tumorala in regiunea ombilicala,de dimensiuni variabile

-acoperita cu tegument de aspect normal

-↑ la efortul de s sau in ortostatism

-dispare in clinostatism

-se palpeaza inelul ombilical in care patrunde pulpa degetului examinatorului

-nu doare,nu se stranguleaza

-evolutie spre vindecare (la 6 luni de la nastere)

-tratament:

conservativ

-bandajare cu o pelota plata aplicata dupa reducerea herniei pe zona ombilicala,fixata cu benzi de leucoplast sau cu fasa

-comprimarea zonei->depunere de tesut conjunctiv->inelul se micsoreaza si se inchide dupa 2-3 luni

chirurgical

-la varsta mica pt.hernie mare

-la copilul mare pt.o hernie mica deoarece nu exista posibilitatea tratamentului conservator

-se apropie marginile aponevrozelor dreptilor abdominali->inelul se inchide

Hernia inghinala

-la sfarsitul L₃ a vietii intrauterine cavitatea peritoneala are 2 diverticuli

-peritoneul parietal se termina in deget de manusa care coboara prin canalul inghinal pana in scrot (♂) sau labiile mari (♀)->canalul peritoneo-vaginal

-la ♀ contine ligamentul rotund al uterului (canalul Nck)

-la ♂ testiculul ce coboara retroperitoneal prin canalul inghinal in spatele diverticulului este aderent de canalul peritoneo-vaginal impreuna cu cordonul spermatic

-la sfarsitul L₇ de viata intrauterina acest canal se rezoarbe prin 3 ingustari->inelele lui Ramonede

-daca aceste obliterari nu se produc->angajarea anselor intestinale,epiploonul,ovarul->hernie sau se angajeaza lichid peritoneal->hidrocel

-hernia inghinala la copil este congenitala (nu de efort)

-este mai frecventa la ♂,usu.pe dreapta

-la ♂ usu.apare imediat dupa nastere sau la 2-3 saptamani

-la ♀ apare mult mai tarziu,foarte rar (♀/♂ = 1/10)

-clinic:

-formatiune tumorala in regiunea inghinala sau inghino-scrotala

-acoperita de tegument

-se mareste la efort (tuse,s)

-se reduce prin compresiune apoi se palpeaza orificiul extern al canalului inghinal

-la ♀ foarte frecvent se angajeaza ovarul->operatie de urgenta (risc de necroza ovariana prin strangulare)

-diagnostic diferential:

hidrocel comunicant

-comunicare cu cavitatea peritoneala

-se reduce foarte incet (orificiu mic)

-nu exista ansa angajata

-se reface de jos in sus la ridicarea bolnavului in ortostatism

-nu exista zgomote hidro-aerice la reducere

hidrocelul vaginalei testiculare

-nu se reduce

-consistenta elastica

-transparent la transluminare

chistul de cordon spermatic

-consistenta elastica

-nu se reduce

-la polul inferior al tumorii se poate palpa testiculul

ectopia testiculara

-nu exista testicul in scrot

-tumora pe traiectul canalului inghinal (testicul) mica,mobila,usor sensibila

adenopatia inghinala

-tumora in afara arcadei crurale

-exista semne inflamatorii

tumori testiculare

-nu se reduc

-testicul dur,dureros

chistul canalului Nck la ♀

-asemanator chistului de cordon spermatic->nu se reduce

-evolutie:

-spre vindecare->putine cazuri,esp.la copin mici (primele luni de viata->1 an->2-2.5 ani)

-usu.orificiul se largeste->tratament chirurgical obligatoriu

-complicatii:

-strangulare->se modifica caracterele tumorale : edem + eritem

-ocluzie intestinala->durere abdominala,varsaturi,distensie abdominala,oprirea tranzitului

-cauza de deces prin perforatie si stare septica sau tulburari hidro-electrolitice

-tratament chirurgical:

-nu in primele 3-4 luni de viata->la sugar foita peritoneala este foarte subtire->recidive

-se prefera sa se intervina dupa 1 an,cu exceptia aparitiei complicatiilor

-se deschide canalul inghinal si exteriorizare

-tehnici:

Ombredane->deschiderea sacului si suturarea herniei in bursa

Duchamel->se separa sacul de elementele cordonului spermatic,ligatura + rezectia sacului

Atreziile esofagiene

-malformatii foarte grave

-incidenta->1 : 2500-3000 nasteri

-definitie->lipsa esofagului pe o anumita portiune

-in 95% din cazuri->exista si comunicare intre calea digestiva si calea aeriana (trahee)

-leziunea se produce la embrion in primele 4-7 saptamani de viata

-intestinul primitiv se dedubleaza:

-anterior->trahee,muguri pulmonari

-posterior->esofag;initial cordon plin apoi tunelizare (tulburari->atrezie esofagiana)

-clasificare LADD:

tip 1

-capatul proximal se termina in deget de manusa,coboara pana la D₁-D₂,este dilatat

-capatul distal este mai mic,depaseste diafragmul

-atrezie rara,usoara

tip 2

-exista comunicare intre calea aeriana si calea digestiva dar doar in portiunea proximala->fistula esofag proximal-trahee

tip 3

-comunicare esofag distal-trahee

tip 4

-capatul distal comunica cu bronsia dreapta

tip 5

-atat capatul distal cat si cel proximal comunica cu traheea

-tipurile 3 si 4 sunt cele mai intalnite (80-90% din atrezii)

-clinic:

-dupa nastere->secretii salivare abundente ce se acumuleaza in degetul de manusa

-trec in calea aeriana->tuse,cianoza,dispnee

-tipurile 3 si 4->stomacul se umple de aer,ridica diafragmul

-cardie insuficienta->reflux gastro-esofagian->leziuni pulmonare grave (HCl trece in plaman)

-frecvent nou-nascutul care hipersaliveaza este suspectat de atrezie esofagiana (inghite in plaman si respira in stomac)

-daca nu este diagnosticat precoce->bronhopneumonie de aspiratie->deces

-la tentativele de alimentatie->asfixie

-auscultatie->raluri bronsice umede generalizate

-dg.pozitiv:

-hipersalivatie

-tulburari respiratorii

-crize de asfixie

-in maternitate in caz de suspiciune de atrezie esofagiana se introduce o sonda Nelaton in faringe si apoi in esofag

-daca exista atrezie->sonda se opreste la 8-l0 cm de arcada dentara

-daca se introduce o solutie radioopaca (nu bariu)->se observa fundul de sac proximal si se determina nivelul de coborare

-Rx->abdomen opac,neaerat->tip 1,2

-aer in tubul digestiv (aerocolie)->tip 4,5

-tratament:

-restabilirea continuitatii esofagului

-desfiintarea fistulei

• daca distanta dintre cele 2 capete este mare->nu se poate realiza anastomoza termino-terminala

-gastrostomie pt.alimentatia nou-nascutului

-esofagostomie cervicala->se scoate capatul proximal,se fixeaza la marginea anterioara a sternocleidomastoidianului pt.ca saliva sa se dreneze

-dupa varsta de 1 an->esofagoplastie cu colon transvers

• daca distanta intre cele 2 capete nu este mare->se extirpa traiectul fistulos + anastomoza

-toracotomie laterala dreapta in spatiul IV intercostal

-rezultate bune->supravietuire 60-70%

Hernii diafragmatice

= patrunderea organelor abdominale in cavitatea toracica

-clasificare:

hernii prin orificii anormale

-posterolaterale

-retrocostoxifoidiene

hernii prin orificii anatomice->hernie hiatala

-diafragmul se formeaza in S₈ a vietii intrauterine

-in portiunea centrala apare septul transvers

-din partile laterale se formeaza pliurile pleuro-peritoneale care avanseaza spre centru si formeaza diafragmul

-prin migrarea celulelor mezodermale->musculatura diafragmului

hernii prin orificii anormale

a)      hernii posterolaterale

-partea stanga a diafragmului se inchide mai tarziu->ultima parte care se inchide este paramedian stang;daca aceasta parte nu se inchide->orificiu Bohdalick

-rar hernii posterolaterale drepte deoarece ficatul nu permite acest lucru

-uneori fibrele musculare diafragmatice sunt hipoplazice si rare->diafragmul se relaxeaza->hernii posterolaterale cu sac (dupa unii autori sunt denumite relaxare diafragmatica)

-viscere angajate:

-intestin subtire,intestin gros,colon ascendent sau descendent

-stomac,lobul stang al ficatului

-plamanul stang colabat sau hipoplazic (si dupa reducerea organelor in abdomen nu se reexpansioneaza)

-inima si vasele mari deplasate la dreapta

-clinic:

semne respiratorii

-dupa nastere,din cauza vidului pleural si a aerarii tubului digestiv,organele intra-abdominale sunt aspirate intratoracic

-dispnee accentuata,cianoza,polipnee,tiraj

-percutie->timpanism

-auscultatie->zgomote intestinale

semne digestive

-abdomen excavat

-semne de subocluzie intestinala

-varsaturi,tulburari in eliminarea meconiului

semne circulatorii

-zgomotele cardiace accentuate in dreapta

-cianoza accentuata

-dg.pozitiv:

-semne clinice

-semne radiologice

-Rx toracica fara substanta de contrast

-aerocolie in hemitoracele stang specifica tubului digestiv

-inima deplasata la dreapta

-abdomen mat sau cateva imagini aerice

-Rx cu substanta de contrast (bariu)->se identifica anumite organe (colon,intestin subtire)

-dg.diferential:

-emfizem lobar

-emfizem bulos (stafilococii pleuro-pulmonare)

-evolutie->usu.spre deces spontan

-exista si forme tolerate->cele cu relaxare diafragmatica

-tratament->doar chirurgical

-preoperator->asezarea nou-nascutului pe partea stanga

-sonda de aspiratie gastrica

-atb.

-oxigenoterapie

-tehnici:

laparotomie->se prefera

-reducerea organelor este dificila datorita vidului pleural

-se introduce o sonda in cavitatea pleurala->se echilibreaza presiunile->reducere

-sutura in U cu fibre nerezorbabile

-herniile cu sac se reduc usor si se plicatureaza diafragmul

toracotomie

b)      hernii retrocostoxifoidiene

-sunt anterioare

-se produc prin orificiul Larey in stanga si orificiul Morgagni in dreapta

-sunt hernii cu sac (relaxari diafragmatice)

-simptomatologie comuna dar mult mai atenuata

-frecvent se descopera accidental (Rx toracica pt.alte afectiuni)

-tratament->chirurgical

-reducerea organelor spre cavitatea abdominala + plicaturarea diafragmului

-rezultate bune->supravietuire 80-90%

hernii prin orificii anatomice->hernie hiatala

-orificiu esofagian larg->portiunea superioara a stomacului ascensioneaza in cavitatea toracica

-cardia devine insuficienta->unghiul lui Hiss se deschide->reflux gastroesofagian (malpozitie cardio-tuberozitara la autorii francezi)

-uneori pot hernia si epiploonul,ansele intestinale,colonul transvers->hernii paraesofagiene

-poate coexista cu stenoza hipertrofica de pilor->sdr.Rovialta

-datorita ascensiunii stomacului->reflux gastro-esofagian->esofagita peptica->stenoza esofagiana

-clinic:

-primul semn = varsatura

-apare din primele zile de la nastere

-are continut de sange : digerat (maroniu) sau proaspat (rosu,cu striatii sanguine)

-fara efort

-foarte acida->poate determina leziuni bucale

-↓ in greutate

-anemie

-copil mai mare->jena retrosternala,disfagie

-evolutie:

-tendinta spre vindecare

-datorita esofagitei poate apare stenoza esofagiana

-dg.pozitiv:

-semne clinice

-semne radiologice->Rx cu substanta de contrast in pozitie Trendelenburg

-reflux gastro-esofagian

-vizualizarea portiunii herniate din stomac deasupra diafragmului

-tratament:

conservativ->80% din cazuri se vindeca

-tratament postural->pozitie semisezanda zi si noapte

-regim dietetic->bogat in cereale

-antiacide

-tratamentul anemiei

chirurgical

-gastropexie->coborarea si fixarea stomacului

-fundoplicatura Nissen (rezolvarea refluxului gastro-esofagian)

-esofagoplastia Heller (cardiomiotomie)->stenoza esofagiana

Stenoza hipertrofica de pilor

-pilorul este alcatuit din musculatura longitudinala si circulara (se poate hipertrofia->stenoza)

-mai frecvent la ♂ (♂/♀ = 4/1)

-caracter familial;mai des intalnita in tarile nordice

-macroscopic pilorul este asemanator cu o maslina:

-alb,lucios,dur,lumen aproape disparut sau inexistent

-grosimea peretelui = 5-6 mm (normal 1 mm)

-etiologie necunoscuta->ereditara ?

-teoria spasmului hipertrofiant continuu

-teoria endocrina->disfunctia suprarenalei

-clinic:

-interval liber (mananca,↑ in greutate,doarme) de 3-4-5 saptamani

-varsaturi postalimentare totdeauna albe,in jet

-apetit pastrat->innebuniti de foame

-↓ in greutate->curba ponderala ↓ pana la o pierdere de 20-25% din greutate

-apoi stagnarea curbei ponderale->sugarul a pierdut tot ce se putea pierde

-urmeaza din nou ↓ in greutate->faza terminala

-grave dezechilibrari hidro-electrolitice->↓ Cl,↓ K->deces

-examen obiectiv:

-tesut celular subcutanat slab reprezentat->se vad unde peristaltice in epigastru

-se poate palpa tumora->oliva pilorica deasupra si in dreapta ombilicului,dura, asemanatoare cu o maslina

-dg.pozitiv:

-semne clinice

-examen radiologic->stomac foarte mare (in farfurie,in chiuveta)

-exista 3 straturi:

-inferior->bariu

-mijlociu->secretii

-superior->aer

-stomacul nu se evacueaza->dupa 24 h exista bariu in stomac

-cateodata exista un firicel de bariu in duoden

-tratament->chirurgical

-pregatire preoperatorie->corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice

-pilorotomie extramucoasa Fredet

-pe fata anterioara exista o zona putin vascularizata unde se incizeaza longitudinal seroasa si musculatura circulara

-se patrunde cu pensa Pan si se indeparteaza buzele pana herniaza mucoasa

-recesurile duodenale se pot deschide->pericol

-dupa un timp se depune seroasa unde s-a herniat mucoasa

-dupa 1 an nu se mai observa ca a existat stenoza hipertrofica de pilor

-alimentatie parenterala 3 luni

-in Scandinavia boala a disparut

Atrezia intestinala

-definitie : nu exista lumen pe o portiune a intestinului

-poate apare la orice nivel al intestinului

-etiologie necunoscuta:

-accidente vasculare in timpul organogenezei ?

-defecte de tunelizare datorita ischemiei ?

-exista 3 forme:

atrezie membranoasa

-capatul proximal este totdeauna dilatat

-se continua cu intestin normal,colabat

-intre cele 2 capete exista o membrana

atrezie cordonala

-cordon dur,fara lumen;mezoul poate lipsi sau nu

atrezie totala

-la toti sugarii la care mamele au prezentat in timpul sarcinii hidramnios trebuie suspectata o malformatie obstructiva de tub digestiv (de la esofag pana la anus)

-in viata intrauterina sugarul inghite lichid amniotic->circulatia fetala->circulatia mamei->rinichi materni

-daca exista obstructie de tub digestiv->fatul nu inghite->se acumuleaza lichid amniotic->hidramnios

-clinic:

-sdr.de ocluzie intestinala

-varsaturi initial bilioase,ulterior meconiale

-distensie abdominala

-lipsa tranzitului intestinal->absenta meconiului

-Rx->nivele hidroaerice

-apar in cascada zonele atrezice

-tratament->chirurgical

-rezectia zonelor atrezice cu anastomoza termino-terminala

-pregatire preoperatorie:

-reechilibrare hidro-electrolitica

-sonda gastrica

-aspiratie