Chirurgie infantila

Fracturile

-exista fracturi intraarticulare,fracturi prin decolare de epifiza (leziuni la nivelul fizei,al cartilajelor de crestere->fracturi caracteristice si exclusive ale copilului)

-foarte rar copilul face luxatii traumatice datorita ligamentelor puternice si amplitudinii mari de mobilitate

-exceptie fractura Monteggia-Stanciulescu->fractura ulnei + luxatia capului radial

-fracturile deschise sunt mai rare ca la adult datorita amortizarii traumatismelor prin elasticitate si periost

-la copilul in crestere sunt compensate imperfectiunile care privesc reducerea fracturii->alinierea,diferentele de lungime si anumite incurbari

-osul copilului are o capacitate mare de remodelare

-la copilul mai mare aceasta capacitate de remodelare ↓->dupa varsta de 12 ani se va incerca realizarea reducerilor cat mai corecta->reducere anatomica

-lipsa de consolidare a fracturilor este o raritate->pseudartroza dobandita

-exista pseudartroze dupa fracturi patologice->tumori,chiste,osteomielita

-pseudartroza congenitala->pseudartroza de tibie

-l955->Blount->principii de baza ale prognosticului fracturilor diafizare:

varsta

localizarea fracturii

-la copilul mai mic in apropierea articulatiilor

-la copilul aproape de maturitate osoasa in mijlocul osului

gradele angulatiei

-angulatiile mai mari sunt acceptate si corectabile spontan spre capetele oaselor lungi si la copilul mic

-corectarea angulatiei este cea mai puternica daca angulatia este in sensul actiunii principale a mobilitatii articulare din imediata apropiere->antero-posterior la gatul mainii a carei mobilitate principala este flexie + extensie

-celelalte angulatii nu sunt corectabile,unele se pot agrava cu timpul->fractura oblica lunga de tibie pana aproape de metafiza proximala

-rotatia ramane definitiva

-unele deviatii secundare fracturilor la nivelul oaselor lungi in var sau valg se pot corecta spontan

-deviatia in valg este mai prost tolerata decat deviatia in var esp.la membrele inferioare

-relativ frecvent fracturile se insotesc de leziuni nervoase->tulburari de motilitate si sensibilitate imediat post-traumatic;formele partiale de pareza se pot rezolva spontan

-este posibil ca leziunile nervoase sa apara in procesul de vindecare a leziunilor traumatice->cicatrici sau calus

-pot apare leziuni vasculare in fracturile supracondiliene de humerus->lezarea a.humerale + n.median

-atie intre copil si adult:

-clinic:

-esp.la fracturile incomplete->simptomatologie stearsa

-durere in punct fix,tumefiere + deficit functional

-fracturi complete->simptomatologie asemanatoare ca la adult

-semne de certitudine:

-mobilitate patologica

-lipsa de transmitere a miscarilor

-crepitatii osoase,cartilaginoase

-semne de probabilitate:

-durere in punct fix

-deviere de ax

-scurtari de segmente

-flictene

-alte leziuni cutanate

-fracturile deschise sunt mai rare ca la adult

-majoritatea deschise dinauntru in afara

-traumatisme mari->leziuni de parti moi

-diagnostic:

clinic

-inspectia->rasunetul general,regional si local al traumatismelor (atitudini caracteristice,modificari locale)

-pseudoparalizia membrului superior in pronatie dureroasa, antebrat in dos de furculita

-palpare->blanda

-incepe din zona nedureroasa->tumefiere,durere in punct fix,mobilitate patologica,lipsa de transmitere a miscarilor

imagistic

a)      Rx conventionala

-incidenta antero-posterioara,latero-laterala si incidente speciale:

-transtoracica->fracturi humerale proximale

-cot in extensie limitata->traumatismele extremitatii distale a humerusului si proximale a antebratului

-proiectie in scobitura gleznei->fracturi maleolare

-se fac confuzii intre liniile de fractura si fiza

b)      artrografie->leziuni articulare

c)      arteriografie->leziuni vasculare concomitente

d)      CT->leziuni traumatice complexe + fracturi de vertebre

e)      tomografie->aprecierea extinderii puntilor osoase de la nivelul cartilajului de crestere

f)       scintigrafie osoasa->extinderea leziunilor si a necrozelor aseptice si posttraumatice

g)      ultrasonografie->aprecierea leziunilor intraarticulare

h)      RMN

-leziuni de menisc + starea cartilajului articular (mai frecvent la adolescenti)

-leziuni ale cartilajului de crestere,ale fizei

-aprecierea necrozelor aseptice si a complicatiilor fracturilor

-forme particulare de fractura:

fractura prin cartilajul de crestere,prin fiza

-fractura tipica a copilului

-poate apare oriunde,dar esp.acolo unde cartilajul de crestere este mai larg,fara sa fie lezat

-clasificare in functie de ul fracturii raportat la fiza si locul de lezare->clasificare Salter-Harris:

tip 1->desprinderea epifizei prin cartilajul de crestere

tip 2->decolare de epifiza + interesarea metafizei

tip 3->decolare partiala de epifiza + fractura in epifiza

tip 4->fractura prin epifiza si metafiza cu interesarea cartilajului de crestere

tip 5->fractura prin tasarea cartilajului de crestere

fractura Monteggia-Stanciulescu->fractura ulnei + luxatia capului radial

epifizioliza capului femural->alunecarea epifizei capului femural pe col

-limitarea mobilitatii soldului (esp.flexie + rotatie interna)

-apare usu.la baieti,de 10-l2 ani

-dureri surde la nivelul soldului sau durere la nivelul genunchiului

-rotatia externa a membrului inferior

-hipotrofia musculaturii fesiere si a quadricepsului

-tratament:

conservativ->boala la debut

-interzis sprijinul pe membrul inferior (6-8 luni)

-extensie la pat + imobilizare gipsata in aparat pelvimaleolar maxim 6 saptamani-l luna

chirurgical

-complicatii:

-necroza de cap femural

-redoare stransa de sold

-scurtarea membrului inferior

fracturi de stress->fractura de col femural,fractura de tibie

-apare o linie orizontala de osteocondensare la nivelul metafizei

-clinic:

-durere

-osificare subperiostala excesiva

fracturi patologice

-afectiuni neurologice

-osteogeneza imperfecta

-osteomielita

-chiste osoase

-tumori maligne

-principii de tratament:

conservativ->reducere ortopedica si imobilizare

-mentinerea reducerii poate fi facuta prin imobilizare sau fixare cu brose in X conduse transcutan, sub ecran Rx

-reducerea poate fi facuta prin:

-tractiune extemporanee

-tractiune continua:

-transosoasa

-benzi adezive

-protectia anti-dureroasa:

-subanestezie generala

-anestezie locala

chirurgical->daca tratamentul ortopedic esueaza

-reducere pe focar deschis sau inchis cu brose sau tija

-fixator extern->leziuni vasculo-nervoase sau fracturi deschise cu distructii mari de parti moi

-tratamentul chirurgical la varsta adolescentei asemanator cu tratamentul la adult

-riscuri:

-leziuni vasculare

-stimularea excesiva a cresterii osoase

-osteita

-respingerea materialului de sinteza

-vindecarea fracturii = consolidarea fracturii,formarea calusului

-durata difera in functie de dimensiunile osului,varsta si leziunile traumatice de la 10 zile la 9 saptamani

-complicatii:

complicatii vasculare->sdr.de timent:

-la membrele superioare->sdr.Volkman (sdr.de retractie ischemica a flexorilor)

-la membrele inferioare->sdr.de timent extern

-timentele = loji inchise de osos sau de fascie->compresiunea vaselor->ischemie

-semne de debut in sdr.Volkman:

-durere

-tumefierea mainii

-tegumente reci

-parestezii

-mobilizarea degetelor dureroasa

-extremitatile degetelor cianotice

-↓ amplitudinii sau absenta pulsului la radiala

-tratament->fasciotomie:

-deschiderea lojei anterioare a antebratului

-deschiderea lojei externe a bratului

leziuni nervoase->imediat posttraumatic sau la distanta

miozita osificanta

-in focarul de fractura,musculatura din apropiere formeaza os

-clinic:absenta mobilitatii->redori mari articulare

-niciodata nu se maseaza zona de fractura

tulburari de crestere

-deformare in var sau valg

-crestere mai importanta a unui membru

necroze aseptice->usu.la nivelul epifizelor

redori articulare->vindecare rapida

-esp.articulatia cotului si a genunchiului

atrofii sau hipotrofii musculare->mai slabe ca la adulti