Sindromul oboselii cronice

SINDROMUL OBOSELII CRONICE

Oboseala este alaturi de febra, anxietate si depresie unul dintre cele mai comune simptome in practica medicala indiferent de specialitatea careia ii apartine o anumita suferinta.

Sindromul de oboseala cronica a intrat in atentia publicului si a cercetarii stiintifice de abia in ultimele doua decenii. Aceasta stare de oboseala persistenta a fost descrisa initial ca un sindrom asociat cu unele infectii virale, mai precis ca o manifestare a reactivarii unei infectii cu virusul Epstein-Barr (Tobi M si colab., 1982; Dubois

cat si a unei certitudini etiologice au determinat centrul de control si preventie a bolilor din SUA (the US Centers for Disease Control and Prevention, CDC) sa sponsorizeze un studiu de redefinire a sindromului pe baze clinice. Astfel afectiunea a fost numita sindrom de oboseala cronica (SOC) iar criteriile de diagnostic, elaborate de Holmes, au fost definite astfel (Holmes GP si colab., 1988):

Tabelul 7.

Un caz de sindrom de oboseala cronica trebuie sa indeplineasca

■ criterii majore: - 1 si 2

■ criterii minore: - 6 sau mai multe din cele 11 criterii simptom si 2 sau mai multe din cele 3 criterii somatice sau 8 sau mai multe din cele 11 criterii simptom.

in 1994, Centrul American de Control si Preventie a Bolii (USCDCP) a incercat o noua definire, mai adecvata, a acestui sindrom:

CRITERII ACTUALE DE DEFINIRE A SINDROMULUI DE OBOSEALA CRONICA (USCDCP, 1994)

Prezenta unei stari de oboseala persistenta sau recidivanta caracterizata prin:

1. Debut nou sau definit

2.      Neexplicata intr-altfel, dupa o evaluare clinica

3.      Nu este rezultatul unui exercitiu excesiv

4.      Nu este substantial ameliorata de repaus

5.      Produce o reducere semnificativa a nivelului anterior de activitate ocupational-sociala

in plus, prezenta a cel putin 4 din urmatoarele simptome: 1. Afectarea substantiala a memoriei recente si concentrarii 2. Dureri de gat

3.       Adenopatie cervicala sau axilara

4.       Durere musculara

5.       Dureri poliarticulare fara semne de artrita

6.       Cefalee (modificata ca tip si severitate)

7.       Somn neodihnitor

8.       Stare de rau post exercitiu fizic durand peste 24 ore

Cele patru sau mai multe simptome trebuie sa fi persistat sau recidivat mai mult de sase luni si sa nu fi fost anterioare debutului simptomului de oboseala (Fukuda si colab., 1994).

Nu exista teste de laborator sau proceduri imagistice care sa permita un diagnostic pozitiv de SOC, dar asemenea teste trebuiesc utilizate pentru a exclude alte posibilitati diagnostice.

Definitia din 1994 identifica urmatoarele conditii de excludere a diagnosticului de SOC:

1. orice conditie medicala activa ce poate explica prezenta oboselii
cronice, inclusiv efecte secundare ale unor medicamente.

2.      orice conditie medicala diagnosticata anterior a carei rezolvare nu a fost dovedita

3.      orice diagnostic trecut sau prezent de depresie majora cu trasaturi psihotice sau melancolice, tulburare afectiva bipolara, schizofrenie, tulburare deliranta, dementa, anorexie sau bulimia nervosa;

4.      abuz de substante la pana in doi ani de la debutul oboselii si in orice moment dupa aceea;

5.      obezitate patologica, definit prin indexul de masa corporala de cel putin 45.

Diagnosticul de SOC este permis la pacienti cu diverse afectiuni:

1. conditii medicale definite primar prin acuze subiective sau pentru care nu exista confirmare prin teste de laborator, cum ar fibromial-gia, tulburari somatoforme, depresie nonpsihotica sau nonmelanco-lica, sensibilitatea chimica multipla;

2.      conditii cunoscute ca implicand simptomul de oboseala, dar pentru care s-a primit un tratament adecvat, de exemplu hipotiroidism tratat adecvat prin tratament de substitutie, verificat prin valoarea TSH care este normal;

3.      conditii medicale cunoscute ca prezentand oboseala si alte simpto-me, cum ar fi boala Lyme, daca pacientul a primit terapie farmacologica adecvata inainte de dezvoltarea simptomelor cronice.

Dupa cum se observa din insesi criteriile de definire si de excludere ale SOC, liniile de delimitare a acestui sindrom de alte afectiuni, psihiatrice (depresia) sau cu un caracter somatic functional (fibromialgia) nu sunt deocamdata clar trasate. O serie de ipoteze etiopatogenice pentru SOC continua sa aiba in vedere raporturile acestuia cu maladia depresiva.

Depresia si sindromul oboselii cronice

Studii diverse subliniaza rata ridicata a bolii depresive intre 15 si 54% la pacientii cu sindrom de oboseala cronica, iar studii foarte recente arata ca tulburarile cognitive din sindromul de oboseala cronica exista chiar in absenta preexistentei sau comorbiditatii tulburarilor psihiatrice. Aceste constatari ar indica faptul ca doar tulburarile psihiatrice nu pot fi facute responsabile de sindromul de oboseala cronica (Brian AF, 2000).

S-a incercat detalierea raportului depresie - SOC in patru modele alternative:

1. Simptomele SOC pot aparea in contextul unui episod depresiv major-
SOC este o prezentare atipica a depresiei majore la indivizi care se centreaza
pe simptomele fizice si au invatat sa-si atribuie problemele mai mult indis
pozitiilor somatice decat celor psihologice. SOC se dezvolta la indivizi vul
nerabili la depresie. Conform acestui model, episodul depresiv major este
sursa invaliditatii continue. Acest model sustine ca episodul depresiv major
este sursa modificarilor neuropsihologice notate in SOC si poate fi cauza
dezordinilor imune observate.

2. Simptomele depresive ar constitui un sindrom afectiv organic putan-
du-se datora unuia sau mai multora din urmatoarele procese fizio-
patologice:

Actiunea directa a unui virus sau a unei toxine asupra sistemului nervos central

    Reactii autoimune sau de hipersensibilitate la prezenta unui virus in afara SNC

    Actiunii centrale a interferonului circulant si a citokinelor induse de infectia virala

3.  Simptomele depresive ar putea constitui o reactie de adaptare la incapacitatea individului din SOC care, este o boala cronica asociata cu tulburari centrale si periferice rezultand din deficiente de neurotrans-mitere si tulburarea axei hipotalamao-hipofizo-corticosuprarenale.

4.  Observatiile asupra episodului depresiv major sunt false, rezultand dintr-o suprapunere a simptomelor SOC in episodul depresiv major, cand de fapt nu exista nici o tulburare independenta majora de dispozitie - daca un pacient cu SOC are o tristete reactiva atunci el/ea poate intruni criteriile pentru episodul depresiv major pe baza simptomelor SOC.

Neurastenia si sindromul de oboseala cronica

Neurastenia este o alta entitate patologica care are multe in comun cu SOC, dintre care fara indoiala si unele elemente etiopatogenice. Descrisa de George M.Bird in 1869 ca o stare de oboseala persistenta, prezenta la persoanele ce desfasoara o munca intelectuala excesiva in detrimentul exercitiului fizic, neurastenia asociaza unele simptome psihice prezente in SOC (oboseala, tulburarile de concentrare si de somn), dar nu si pe cele somatice

(dureri musculare, articulare, adenopatii, durere faringiana, etc). O ipoteza etiopatogenica actuala in neurastenie, si anume epuizarea, datorita stresului cronic, a unor neuromediatori cerebrali, reprezinta o explicatie etiopatogenica valabila si in SOC, in care mai multe studii au depistat un hipocortizolism, prezent si in alte afectiuni asociate stresului cronic - fibromialgia, artrita reumatoida, diverse tulburari somatoforme (Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH, 2000).

Tendintele actuale in ceea ce priveste etiopatogenia SOC sunt de a-l individualiza, ca entitate diferita de alte afectiuni psihopatologice inrudite, ca pe o conditie ce asociaza, pe langa afectarea functiilor neurocognitive si a calitatii somnului si simptome somatice ca dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee si stare de rau dupa exercitiu fizic. Unii pacienti descriu un debut infectios, dar legatura intre infectii si SOC ramane incerta. Cercetarile actuale evidentiaza activarea sistemului imun, alterari la mai multe niveluri ale axei hipotalamo-hipofizare si implicarea altor parti ale SNC, ca si modificari ale metabolismului muscular.

Dupa unii autori, doar absenta unei cauzalitati precise face ca SOC sa fie subestimat si numit neurastenie sau depresie mascata.

Tabelul 8.

Multitudinea de studii existente, cat si polimorfismul rezultatelor, fac din SOC o entitate-problema, un sindrom heterogen, implicand o interactie de sisteme biologice, corespunzand unei largi categorii de pacienti, ale caror

simptome si profiluri serologice individuale depind de factori putin standardizati in prezent, cum ar fi modul de debut al bolii si profilul genetic individual (Kakumanu S, Yeager M, Craig TJ, 1999). Multi autori considera ca cea mai buna circumscriere a conceptului de sindrom de oboseala cronica este ca un sindrom heterogen de etiologie necunoscuta, rezultat din interferenta unor factori psihiatrici, infectiosi, neuroendocrini si imunologici (Brian AF, 2000).

Cu toate acestea, etiopatogenia SOC nu poate fi inteleasa complet decat in lumina unei conceptii dualiste corp-psihic, de inspiratie psihosomatica (Evengard B, 1999).

Procesul de somatizare ar explica motivul pentru care multi pacienti ce vin cu SOC sunt in final diagnosticati ca avand o afectiune psihiatrica. La multi pacienti cu SOC, afectiunea psihiatrica poate fi cea primara, dar din cauza incapacitatii sau impotrivirii de a recunoaste afectarea psihologica, ei se centreaza pe simptomele organice si se investigheaza in acest sens. Soma-tizarea este recunoscuta ca fiind o strategie de adaptare sociala' pentru a exprima o suferinta si a evita stigmatul de boala mintala. Eisenberg a sugerat ca SOC, in multe cazuri, reprezinta somatizarea unei suferinte personale, legitimati sub forma unui diagnostic mai modern, mai fin', cum a fost cazul cu bruceloza cronica din 1950. Richmond a reliefat contributia culturala la somatizare si la comportamentul bolnav si a at epidemia de encefalo-mielita mialgica cu diagnosticele anterioare, initial atribuite unei boli organice, dar in final avand o radacina psihica comuna. Wessely si Greenberg au descris paralelismul intre diagnosticul de sindrom de oboseala cronica si neurastenia din secolul XIX.

Tratamentul si cercetarile SOC-ului sunt politizate odata cu aparitia grupurilor de suport si sprijin al pacientului, in SUA, Canada, Marea Britanie, Australia si Noua Zeelanda. Aceste organizatii ofera intalniri de grup si sunt implicate in sprijinul politic de compensare a incapacitatii precum si in cercetare. in 1988, in urma unui lobby pentru a legitima diagnosticul, s-a introdus in Camera Comunelor Britanica o nota prin care se declara ca encefalita mialgica era legal recunoscuta ca o boala organica.

Pacientii sunt foarte nemultumiti de medicii care nu le-au fost de ajutor sau cei care au sugerat ca ar putea exista o componenta psihologica a bolii. Multi pacienti apeleaza la altfel de practicieni ce le accepta viziunea asupra

diagnosticului, tratandu-i cu metode de la cele mai benigne si potential utile pana la cele mai bizare.

Situatia este dominata de dihotomizarea daunatoare si reproductiva dintre aspectul fizic (considerat real) si cel psihologic (considerat nereal) al bolii si de incercarea clara de a sublinia trasaturile organice ale sindromului.

Se fac atii cu SIDA, scleroza multipla si bolile autoimune, cum ar fi lupusul erilematos sistemic. Nu surprinzator, acesti pacienti au o aversiune fata de psihiatri. Wessely a observat ca cei cu SOC si ME il considera adesea pe psihiatru ca fiind smecher, ticalos si spun ca singurul psihiatru bun este cel ce returneaza pacientul internistului sau medicului de familie, spunand Acesta nu este domeniul meu: nu pot face nimic'.

Primul stadiu in managementul pacientului cu SOC, diagnosticat fie de medic fie chiar de pacient, este de a fi siguri ca s-au facut toate investigatiile pentru a exclude cauzele specifice de oboseala cum ar fi bolile endocrine, autoimune si maligne.

in unele cazuri se trece pe langa afectiuni usor identificabile si potential tratabile in special la cei avand un comportament considerat de medic ca anormal, inadecvat sau hipocondriac. Similar, pacientul trebuie evaluat pentru o afectiune psihiatrica ce poate fi efectiv tratata - pacientul are diagnosticul de SOC cand problema sa primara este o boala afectiva, anxietate sau somatizare. Tipic, acest grup de pacienti se caracterizeaza printr-un istoric personal de afectiune psihiatrica si, la intrebari tintite, va descrie simptome similare cu cele din boala psihiatrica precedenta. Atribuirea simptomelor SOC-ului se poate datora stigmatului de a mai fi avut experienta de a fi pacienti psihiatrici. Adesea, ei vor interpreta episoadele anterioare ale bolii psihiatrice ca fiind manifestari timpurii ale SOC si pot reinterpreta si istoricul familial al bolii psihiatrice ca SOC.

Cercetarile pentru un tratament specific al SOC au fost Iara succes pana in prezent, in ciuda folosirii unei game largi de agenti.

Wessely si colab. au descris un de terapie comportamentala cognitiva pentru pacientii cu sindrom de oboseala postvirala'. Tratamentul se bazeaza pe un model ce atribuie indispozitia permanenta inactivitatii, care este normala in faza initiala a bolii virale acute, dar mai tarziu, impiedica recuperarea si se asociaza cu reactii adverse daunatoare interpretate incorect in acest moment ca datorate bolii virale. Tratamentul include cresterea gradului de exercitii, expunerea gradata la activitati ce au fost evitate si restruc-

turarea cognitiva in privinta evaluarii simptomelor. Pacientul accepta sa nu mai ceara investigatii medicale daca acestea nu sunt aprobate de medic.

S-a incercat terapia cu antidepresive triciclice si inhibitori de mono-aminoxidoza, desi nu s-au obtinut rezultate definitive. S-a sugerat ca aceste medicamente pot oferi tratamentul simptomatic al mialgiei, independent de efectele stabilizatoare ale dispozitiei. Pacientii cu SOC par a fi sensibili la medicatie si au frecvent reactii adverse. Tratamentul trebuie adesea inceput cu doze foarte mici ce se cresc gradat odata cu instalarea tolerantei. In ciuda sensibilitatii initiale, sunt necesare doze complete pentru a obtine o imbunatatire la cei cu afectare semnificativa a dispozitiei. Ca in orice boala cronica, terapia suportiva poate fi benefica. Dupa Sadock si Ka (1997) recomandarile pentru o farmacoterapie logica in sindromul oboselii cronice ar fi:

    Stabilirea conduitei terapeutice se face prin colaborarea dintre medic si pacient

    Evitarea unui diagnostic prematur definitiv

   Determinarea medicamentelor pe care pacientul si le administreaza singur pentru a stabili interactiunile pe care le va avea cu medicatia propusa

   Discutarea rolului medicatiei si a scopului tratamentului

-   sindroame psihice

-   tulburari simptomatice (dureri musculoscheletale, somn neodihnitor, oboseala, modificari cognitive subiective, anxietate sau tulburari de dispozitie)

Alegerea agentului se bazeaza pe:

-   profilul reactiilor adverse

-   preferinta pacientului

-   contraindicatiile medicale

   inceperea tratamentului se face cu cele mai mici doze posibile si cresterea dozelor se face treptat; observarea reactiilor adverse ce apar in timpul tratamentului

   Prin tatonari, se stabileste doza optima de medicament la care efectul este maxim

   Trebuie sa se poarte o discutie cu pacientul in care sa i se prezinte rezultatele pe care le poate obtine dupa urmarea tratamentului.

    Nu ar trebui continuat tratamentul un timp indelungat daca nu are rezultate clinice evidente; eventual intreruperea lui si reevaluarea tratamentului.

    Evitarea folosirii mai multor tipuri de medicamente; stabilirea raspunsului la fiecare agent in parte.

    Farmacoterapia trebuie sa respecte celelalte aspecte ale ului de tratament; folosirea medicatiei in contextul unei retele multidimensionale de tratament.

Grupurile de auto-ajutor au avut un rezultat bun in tratamentul pacientilor cu sindrom de oboseala cronica. Ele au dat speranta bolnavilor, le-au furnizat informatii. Coeziunea membrilor in astfel de grupuri, le-a dat pacientilor incredere in ei, care le lipseste de regula, care deseori simt ca nu sunt luati in serios de medicii lor. Din aceasta cauza, multi bolnavi cu acest sindrom apeleaza la vitamine, minerale, produse din te sau la tot ceea ce poarta numele de medicina alternativa. Toate aceste tonice generale aduc un beneficiu foarte mic sau deloc.

SOC ramane o afectiune putin inteleasa care se asociaza cu o disfunc-tie semnificativa ocupationala si sociala si cu simptomatologie, deci psihiatrii pot contribui semnificativ la ingrijirea clinica a pacientilor cu diagnostic de SOC.