Ciclul
menstrual este un complex de schimbari ciclice care includ modificari la nivelul orelor, endometrului uterin, colului uterin, ginului si glandelelor mamare.
a) Ciclul orian
Cele trei faze ale cilclului orian sunt faza foiiculara, faza ovulatorie si faza Iuteala (ura 9-5).
Faza foiiculara
Faza foiiculara incepe cu cresterea si dezvoltarea a 6 pana la 12 foliculi primari. Dezvoltarea lor depinde de nivelele de FSH. La inceputul ciclului menstrual, nivelele de FSH cresc. LH-ul intensifica sinteza androgenului in celule tecii interne. FSH-ul actioneaza asupra celulelor granuloase pentru a stimula productia de estrogeni din
hormonii androgeni tecali (Schema 9-5), iar estrogenul si FSH-ul conlucreaza impreuna, pentru a stimula cresterea foliculara in aproximativ a sasea zi a ciclului. In acest fel, un
folicul devine dominant iar ceilalti devin atrezici. Se crede ca foliculul care se dezvolta cel mai rapid, incepe sa secrete estrogen, ceea ce inhiba productia de FSH, inhiband astfel, dezvoltarea mai departe, a foliculilor mai putin maturi. Conform mecanismele sugerate, foliculul dominant ar putea inhiba direct dezvoltarea celorlalti foliculi iar acestia din urma devin atrezici.
Estrogenul si FSH-ul stimuleaza productia receptorului LH din celulele granuloase spre sfarsitul fazei foliculare. LH stimuleaza apoi, productia de progesteron a celulei granuloase. Deoarece straturile celulei granuloase sunt asculare, nivelele de progesteron intraorian cresc de 100 pana la 200 ori, desi nivelele circulante raman relativ scazute. In aproximativ 10-l3 zile dintr-un ciclu de 28 de zile, nivelele de
estrogen seric ating loarea cea mai ridicata.
Ovulara
La 9 pana la 24 de ore dupa rful estrogenic, apare o crestere brusca a secretiei de LH, care stimuleaza ovulatia unui folicul matur in 24 de ore (Schema 9-6). Cele mai ridicate nivele de LH din timpul intregului ciclu survin in acest moment, inregistrarea cresterii LH este semnificati, deoarece ea trebuie coordonata cu evenimentele din or, astfel incat, dezvoltarea foliculului sa fie corelata cu momentul cresterii bruste de LH. O crestere mai redusa a FSH insoteste cresterea deLH.
Faza luteala
Sub influenta LH, celulele granuloase si tecale devin celule luteale ale corpului galben. Pe masura ce corpul galben se dezvolta, secretia de estrogen si progesteron creste, ca raspuns la stimularea LH (Schema 9-7). Nivelele ridicate de estrogeni si progestine produse in timpul acestei faze, inhiba secretia LH si FSH. Faza Iuteala dureaza intre 10 si 16 zile, cu o medie de 14 zile. Durata sa este mai constanta decat cea a fazei foliculare.
Functia si durata de viata a corpului galben este determinata de factori hormonali. La om, corpul galben dureaza doar cate zile in absenta LH-ului. In consecinta, LH este luteotrofic la om, deoarece mentine viata corpului galben. Daca nu intervine graviditatea, corpul galben atinge rful sintezei steroide la aproximativ 7 zile dupa ovulatie si apoi incepe luteoliza. Uterul produce factori luteolitici la anumite specii, de exemplu, porcine. Se pare ca nu exista o situatie similara la om, intrucat histerectomia nu prelungeste ciclul orian. Pe masura ce productia de progesteron, estrogen si inhibina a corpului galben scade, suportul hormonal al endometriumului uterin scade si el, si survine menstruatia. Scaderea inhibinei si a productiei steroide din corpul galben duce la o secretie marita de FSH, care stimuleaza dezvoltarea unei serii noi de foliculi, destinati reglarii ciclului urmator.
b) Secretia androgenica
Nivelele de testosteron la femeile adulte sunt de aproximativ 0,2-0,7 ng/ml. Aproximativ jumatate din acest testosteron este secretatat din corticosuprarenala si din or. Restul se formeaza periferic, din androstenedion si DHEA. Secretia de
hormoni androgeni creste la pubertate, corelat cu intensificarea secretiei de estrogen si progesteron. Ea se modifica intr-o maniera ciclica, in timpul ciclului menstrual, cu nivele maxime care apar la mijlocul ciclului si coincid cu rful estrogenic preovulator. Androgenii overieni servesc ca precursori pentru sinteza de estrogen.
c) Baza neuroendocrina a controlului secretiei de LH si FSH
LH si FSH sunt secretate in mod pulsatil la femeile mature premenopauzale. Aceste gonadotropine sunt secretate de
hipofiza ca raspuns la stimularea exercitata de hormonul hipotalamic eliberator, numit si hormonul eliberator de go-nadotropina (GnRH). Exista numerosi reglatori ai secretiei de GnRH. Acestia sunt neurotransmitatori aminergici clasici, ca noradrenalina, aminoacizi ca gluta-matul si neuropeptide ca neuropeptidul Y, galanina, neurotensina, angiotensina II si opioizii endogeni. Acesti compusi sunt produsi si localizati in regiuni de la baza hipotalamusului, implicate in reglarea secretiei GnRH. Steroizii orieni sunt capabili de alterarea nivelelor acestor reglatori GnRH. Se considera, in general, ca reglarea centrala a secretiei de gonadotropina de catre estradiol si progesteron poate fi mediata de catre aminele neuroreactive care pot sa inhibe sau sa stimuleze eliberarea de GnRH.
Modelul pulsatil al secretiei LH si FSH este rezultatul secretiei pulsatile de GnRH. La sobolan,
pulsul generator se gaseste in hipotalamusul bazai medial. Desi localizarea acestui generator este hipotalamica, exista numerosi reglatori ai activitatii sale. Multe dintre aceste semnale isi au originea in alte regiuni ale creierului.
Atat secretia de LH cat si cea de FSH sunt reglate de GnRH, iar efectul asupra celor doua gonadotropine depinde de frecventa si amplitudinea pulsurilor GnRH. Pulsul GnRh are o frecventa de 1/70-l/100 de minute. Frecventa pulsului este mai mare in timpul fazei foliculare decat a celei luteale, despre care se crede ca reflecta actiunea inhibitoare a progesteronului asupra generatorului de puls, din timpul fazei luteale.
Feedback-ul pozitiv si negativ al estrogenilor.
Atat estradiolul cat si progesteronul regleaza secretia de gonadotropina intr-un mod complex. Estradiolul produs in faza foliculara modifica raspunsul hipofizei la GnRH. Nivelele de estradiol, care cresc lent, amorseaza sistemul hipotalamo-hipofizar, astfel incat nivelele de LH, in loc sa scada, vor creste usor (ura 9-6). De aceea, o doza de GnRH, administrata devreme in faza foliculara, produce o crestere mai mica a secretiei de LH decat doza administrata tarziu, in faza foliculara. in plus, in faza foliculara tardi, cantitatea de GnRH eliberat in puseuri este mai mare decat in mod normal. Daca estradiolul administrat in faza tarzie este insotit de progesteron, el poate stimula eliberarea de GnRH, o crestere a LH-ului si o crestere corespunzatoare de FSH. Acest feedback pozitiv al estrogenului este mediat de nivelele hipotalamo-hipofizare. Pentru a produce acest efect este nevoie de nivele de estradiol seric de cel putin 200 pg/ml, timp de 2 zile. O crestere a nivelului de progesteron este, de asemenea importanta, pentru a obtine efectul amintit.
O crestere brusca de LH, asemanatoare cu cea obserta la femeia normala in ovulatie, poate fi indusa artificial la femeile postmenopauzale, prin administrarea de agonisti ai estradiolului, etinilestradiolului si agonisti de progesteron (medroxiprogesteron), dupa cum se obser in ura 9-7.
Desi estradiolul este considerat, in general, declansatorul principal al cresterii bruste a gonadotropinei, progesteronul este cel care contribuie la cresterea amplitudinii acesteia cresteri, accelereaza instalarea ei si ii scade durata. Desi progesteronul poate facilita cresterea brusca a gonadotropinei, administrarea sa in alte perioade ale ciclului normal poate inhiba secretia de gonadotropina.
Productia crescuta de progesteron, estradiol si inhibina care rezulta din dezvoltarea corpului galben exercita un feedback negativ asupra secretiei de GnRH, LH si FSH.
Sistemul functioneaza ca un servomecanism sensibil, prin care produsii sintetizati in or influenteaza temporal cresterea LH. Faptul este important in cazul corelarii cresterii cu dezvoltarea foliculului orian.
d) Fazele ciclului uterin
Fazele ciclului uterin sunt faza menstruala, faza proliferati si faza secretorie (ura 9-8). Uterul este format dintr-un strat muscular exterior, numit mio-metriu si un strat glandular interior, endometriu. Endometrul este scularizat de doua tipuri de artere: arterele drepte iriga treimea bazala, cea mai interioara a endometriumului, iar arterele spiralate scularizeaza celelalte doua treimi, respectiv partea cea mai exterioara a acestuia. Endometrul prolifereaza rapid in timpul ciclului menstrual si apoi, cele doua treimi exterioare degenereaza, fiind eliminate in fiecare luna, prin menstruatie.
In timpul fazei foliculare a ciclului orian, estrogenul stimuleaza proliferarea endometriala. Acest strat se ingroasa iar glandele si sele de sange ale tesutului cresc. Acest endometru se numeste endometru proliferativ. Dupa ovulatie, pro-gesteronul stimuleaza conversia endometrului proliferativ cu estrogen in endometru secretor. Secretia glandulara creste, la fel ca si depozitarea glicogenului, in celulele endometriale. Arterele spiralate ale endometriumului se ramifica, cresc si devin mai sinuoase. Aceasta faza endometriala se numeste faza secretoare. Dezvoltarea maxima a endometriumului secretor are loc la aproximativ 5-7 zile dupa ovulatie. Aceasta este si perioada de timp in care, blastocistul care se dezvolta, este disponibil pentru imtarea uterina, daca conceptia a avut loc. Daca conceptia nu are loc si corpul galben regreseaza, scaderea secretiei de estrogen si progesteron duce la retragerea suportului hormonal al endometrului secretor. in cazul suportului hormonal inadect, sunt eliberate prostaglandine, iar arterele spiralate se contracta, producandu-se o ischemie uterina si rezultand necroza endometriala. Menstruatia reprezinta perioada in care cele doua treimi exterioare, necrotice ale endometrului sunt eliminate. Regiunea endometriala care proliferaza si care este eliminata in timpul ciclului menstrual este numita strat functional, in timp ce treimea, care ramane, reprezinta stratul bazai.
e) Modificarile mucusului cervical
Estrogenul stimuleaza productia unei cantitati considerabile de mucus subtire, apos, usor alcalin, care constituie un mediu ideal pentru sperma. El este descris ca elastic, deoarece atunci cand se pune o picatura pe lama si este atins cu un stic, se intinde sub forma unui fir. Acesta caracteristica se numeste spinnbarkeit.
Elasticitatea se explica prin faptul ca macromoleculele din mucus se aliniaza in lanturi paralele cand mucusul este intins. Se crede ca aceste molecule faciliteaza miscarea spermei prin mucus. Cand mucusul este lasat sa se usuce pe o lama, apare o conuratie in forma de feriga, datorita continulului ridicat de electro-liti pe care il are mucusul.
Progesteronul stimuleaza productia unui mucus redus cantitativ, scos, usor acid, ostil spermei si care nu realizeaza conformatia de feriga. In timpul ciclului menstrual normal, conditiile oferite de mucusul cervical sunt ideale pentru penetrarea spermei si viabilitatea ei in momentul ovulatiei.
f) Ciclul ginal
Celulele superficiale ale epiteliului ginal se descuameaza in continuu. Din acest motiv, celulele recuperate din lichidul ginal reflecta destul de fidel natura celulelor ginale intacte. Natura acestor celule este influentata de mediul hormonal Estrogenul stimuleaza proliferarea acestor celule. Celulele ginale stimulate de estrogeni sunt mari, turtite, cu forme neregulate, fiind de fapt celule cornifiate de tip scuamos, cu nudei relativ mici sau absenti. Aceasta modificare in natura celulelor se numeste keratinizare sau cornificare. In lichidul ginal sunt prezente putine leucocite. Progesteronul tinde sa aiba un efect opus asupra epiteliului ginal. El stimuleaza productia unui epiteliu care contine celule bazofile mai mici, cu cate celule cornifiate si multe leucocite.
