Diverticuloza colonica - evolutie stadiala si complicatii ale diverticulitei

DIVERTICULOZA COLONICA

Boala diverticulara a colonului este o afectiune cel mai adesea dobandita, frecventa la batrani, caracterizata de hernierea mucoasei colonice prin defecte ale straturilor musculare.

In ordinea frecventei, diverticulii pot apare pe marginea mezostenica, intre tenii, 141i81b sau pe marginea libera a colonului (localizarea diverticulilor este determinata, in parte, de relatia anatomica dintre musculatura colonica si abordul vascular nutritiv al acesteia).

Frecventa afectiunii creste cu varsta (foarte rara sub 30 de ani, prezenta la 75% din persoanele peste 75 de ani).

Sex ratio este de 1:2 in favoarea barbatilor.

Prevalenta este mai mare in emisfera nordica (probabil datorita revolutiei industriale din societatea occidentala, care a dus la consum scazut de cereale neprocesate, cu cresterea consumului de dulciuri si carne).

Diverticulii reprezinta protruzii saculare ale peretelui colonic, variind ca dimensiune de la cativa mm pana la cativa cm. Un diverticul prezinta un col (la locul de herniere) si un corp.

Diverticulii adevarati contin toate straturile peretelui colonic si se considera a fi congenitali (sunt foarte rar intalniti pe colon); pseudodiverticulii (diverticulii falsi) reprezinta hernieri ale mucoasei si submucoasei prin musculatura circulara a peretelui intestinal, deci nu au tunica musculara si nici peristaltica, ceea ce duce la acumularea continutului.

In cazul colonului, termenul de diverticul desemneaza deci cel mai adesea pseudodiverticulii, care sunt de departe cei mai frecventi. Termenul de diverticuloza indica prezenta diverticulilor multipli colonici.

Foarte rar, exista un diverticul unic (este congenital si se situeaza pe colonul ascendent); cel mai adesea sunt diverticuli multipli, situati pe descendent si mai ales pe sigmoid (in corelatie deplina cu legea Laplace, care exprima tensiunea parietala ca raport intre presiunea transmurala si raza cilindrului: ΔT = P / R, cunoscand ca raza colonului scade spre sigmoid): localizare sigmoidiana = 55 %, localizare pe restul segmentelor colonice = 40 %, localizare pe tot colonul = 5 %; niciodata nu exista diverticuli la rect.

Etiopatogenie:

- factori favorizanti ai formarii diverticulului: obezitate, constipatie cronica, colon iritabil (normal presiunea intracolonica este de 30-40 mm Hg; atunci cand, din diverse cauze, presiunea creste si exista conditii favorizante, apare diverticulul);

- fenomene care apar in timp la diverticul: staza (nu se elimina niciodata continutul), posibila ulceratie, cresterea virulentei germenilor (atentie la anaerobi!), fenomene de sclerolipomatoza.

Anatomie-patologica: diverticulii apar la nivelul seroasei colonice ca proeminente piriforme sesile sau pediculate; pe suprafata mucoasei se observa orificiul de comunicare in centrul unui caruncul mucos ridicat de diverticul; in caz de complicatii inflamatorii, diverticulul are peretele edematiat, acoperit de false membrane, cu coloratie violacee.

Clinic:

- in diverticuloza: dureri abdominale difuze (mai accentuate in fosa iliaca stanga), constipatie, meteorism, greata; scaunul este normal sau poate prezenta mucus sau striuri de sange;

- in diverticulita necomplicata: crize dureroase in fosa iliaca stanga cu posibila iradiere in hipogastru sau regiunea lombara stanga (apendicita pe stanga), varsaturi, distensie abdominala, alterarea tranzitului abdominal cu predominanta constipatiei.

Diagnostic: cel mai adesea este boala asimptomatica, descoperita accidental irigografic; exista 2 stadii irigografice: stadiul prediverticular (dispar haustrele mai ales in partea stanga si apare o spiculatie fina a sigmoidului) si stadiul diverticular propriu-zis (apar pungi extracolonice).

Modern, exista rol important diagnostic al colonoscopiei. Tomodensitometria si ultrasonografia pot decela inflamatia peretelui intestinal afectat.

Unii autori clasifica diverticuloza intr-o forma simpla (masata) si o forma spasmo-colonica.

Majoritatea bolnavilor raman asimptomatici toata viata; doar 10-25 % din bolnavi dezvolta semne si simptome de diverticulita (inflamatia diverticulilor); alti bolnavi (15 %) se prezinta cu hemoragie diverticulara.

Diverticulita poate fi acuta sau cronica: cea acuta (mai rara) duce la abdomen acut chirurgical (datorita peritonitei ce apare prin perforatia diverticulului interesat), cea cronica (mai frecventa) duce in timp la stenoza si pericolita.

Evolutie stadiala si complicatii ale diverticulitei:

- pseudotumori: in jurul zonei afectate de inflamatie apare o reactie de plastronare (apendicita de pe stanga a vechilor autori);

- sclerofibroza retroperitoneala cu afectare in special a ureterelor, pe care le stenozeaza;

- hemoragie, manifestata mai ales ca rectoragie repetitiva;

- ocluzie intestinala joasa;

- perforatie in cavitate libera (cu peritonita secundara difuza) sau in cavitate blocata (cu abces pericolic);

- fistule interne (colo-colice, colo-enterale) sau externe (colo-cutanate); pot sa apara fistule colocale, mai frecvent decat in caz de cancer colorectal sau boala Crohn (sunt mai rare la femeile nehisterectomizate, datorita interpozitiei uterine; apar in plus infectii urinare recurente, fecalurie, pneumaturie, infectii urinare ascendente - la pacientii cu adenom de prostata asociat etc.).

Tratament: este chirurgical doar in formele complicate, cand se practica o colectomie segmentara; in rest este medical, constand in regim igieno-dietetic (evitarea constipatiei), tratarea colonului iritabil, antibioticoterapie (cu includere in schema si a metronidazolului, pentru anaerobi).

Tratamentul chirurgical ideal ar fi o miotomie colica extramucoasa (operatie patogenica in care se practica o incizie de degajare: se taie doar stratul muscular in varianta longitudinala, transversa sau mixta, producand reintrarea partii herniate).

Practic:

- la rece (in afara complicatiilor), se face operatia radicala (bolnav tanar, bine pregatit mecanic si antimicrobian: laxative in preziua interventiei, clisma in seara dinaintea interventiei, antibiotice neresorbabile per os din preziua interventiei);

- in caz de perforatie (interventie la cald) se practica fie interventia intr-un timp (in cazul unei bune goliri colonice pe masa de operatie prin lavaj ortograd), fie interventia in doi timpi (in primul timp se face tratamentul peritonitei cu ablatia segmentului afectat, inchiderea capatului distal si colonostomie in amonte, dupa 3-4 saptamani procedandu-se la reintegrarea ansei).

Tratamentul complicatiilor:

- in caz de hemoragie: refrigeratie locala, hemostatice endovenos, reechilibrare hidro-electrolitica si volemica, clisma evacuatorie (cu efect hemostatic); daca nu se obtine oprirea sangerarii, se face rezectie segmentara cu anastomoza colocolica consecutiva sau operatie Hartmann Mikulicz (colectomie segmentara cu inchiderea intraperitoneala a intestinului distal si anus iliac temporar) cu reintegrare de ansa la rece;

- in caz de ocluzie: operatia Hartmann (ablatia leziunii cu inchiderea intraperitoneala a capatului distal si anus in amonte) sau la Hartmann (cu lasarea leziunii pe loc in timpul I si ablatia ei la rece) si reintegrare la rece;

- in caz de peritonita fecala: tratamentul peritonitei (toaleta locala, drenaj peritoneal multiplu, antibioticoterapie) si tratamentul leziunii colonice prin operatie Hartmann sau bicolonostomie in teava de pusca (una in amonte si alta in aval de leziune, punand astfel in repaus zona respectiva);

- in caz de abces: drenajul cavitatii septice, colonostomie in amonte;

- in caz de fistule se urmaresc chirurgical doua aspecte: problema colonului (colectomie segmentara si anastomoza) si problema organului in care s-a produs fistulizarea (enterectomie segmentara, colectomie segmentara etc.).

N.B.! Diverticuloza este boala dobandita, dar poate sa existe si congenital, in cadrul unor sindroame complexe cum ar fi triada Saint (asociere a herniei diafragmatice prin alunecare cu litiaza biliara si diverticuloza colonica), etc.