Aceasta metoda permite diagnosticul de SM cu SE=100%, SP=92-l00% si AG -l00% si apreciaza corect seritatea bolii la 80% din cazuri . EcoCG-2D permite diagnosticul calitativ, dar si cuantificarea SM si ofera unele informatii utile actului operator.

A. Diagnosticul calitativ al SM

Se pot sistematiza: semne majore; semne cu valoare limitata; modificari cardiace secundare valvulopatiei.

a. Semnele majore

1) Boltirea diastolica a VMA si, mai rar, a VMP (doming - engl.) are o importanta majora in diagnosticul de SM.
Bazele fiziopatoiogice. in mod normal, in diastola VM se deschide larg, VMA si VMP fiind paralele, atat la nilul corpului, cat si a marginilor libere (.5-30). in SM, VM este normal ancorata la inelul de insertie si anormala morfologic la nilul marginilor libere, astfel incat mobilitatea maxima a vallor este localizata la nilul portiunii mijlocii a foitelor . Deschiderea VM fiind insuficienta pentru tot sangele care ar putea trece din AS in VS, apare o separare mai mare a foitelor la nilul corpului decat la nilul marginilor valvulare .
Aspect. Incidentele optime pentru evidentierea boltirii diastolice sunt PSAL si AP4C . in diastola, VMA (mai rar VMP) realizeaza un aspect de arc conx spre VS (1), at cu o jumatate de bolta (.5-30).

Utilitate. Acest semn:
- permite diagnosticul diferential cu alte afectiuni care evolueaza cu reducerea deschiderii VM prin reducerea DC (cardiomiopatii congesti), dar in care daca VM este intrinsec normala, boltirea nu se produce, foitele VM evoluand paralel (15,17);
- ofera informatii privind consistenta VM, dupa cum urmeaza:
* daca boltirea portiunii mijlocii a VMA este marcata, in 71 % din cazuri VM este pliabila (.5-31,A);
* daca portiunea mijlocie a VMA realizeaza doar o miscare usoara conxa, in 81% din cazuri VM este fibroasa (Rg.5-31 ,B);
* daca ecoul valvular este gros, reflectogen, corpul vali scurtat si miscarea anterioara este plata si rigida (fara boltire), in 71% din cazuri VM este calcificata (.5-31,C) .

2) Sudarea comisurilor VM&ce ca orificiul util in diastola sa fie transferat de la nilul inelului VM la nilul marginilor cooptante ale vallor (.5-32,A). Incidenta optima pentru evidentierea sudarii comisurale este PSAS - VM, in diastola . Fuziunea marginilor valvulare determina:
- anomalii de miscare a VMA, ea apare situata anormal de anterior in protodiastola (.5-32,B);
- anomalii de localizare a orificiului mitral, care este deplasat anterior (. 5-33.A) (41,59):
- anomalii morfologice ale orificiului mitral, care prezinta:

. margini ingrosate (.5-33,B);

. forma ovala (.5-33,C);
. deschidere diastolica asimetrica (.5- 33,D). Concomitent scade AVM .

3) Ingrosarea, fibroza si calcificarea VM pot fi apreciate corect prin EcoCG-2D in 76% din cazuri . Pliabilitatea VM este oglindita de boltirea diastolica, fiind determinata atat de miscarea portiunii mijlocii a VMA. cat si de gradul de ingrosare a vali .
Ingrosarea VM este mai exprimata in treimea distala a foitelor, atingand dimensiuni maxime la nilul marginilor apozitionale (1,41) (.5-34,A). Aspectul EcoCG este de ingrosare neregulata, fiind nodulara, cu cresterea ecogenitatii portiunii ingrosate (.5-34,B). Nu exista o corelatie intre gradul de ingrosare a VM si seritatea SM . EcoCG-2D este o metoda foarte sensibila permitand si rezultate fals poziti in aceasta privinta .
Fibroza VM se manifesta sub forma unor foite ingrosate cu pliabilitatea pastrata (.5-34,C) .
Calcificarea VMse manifesta cu foite ingrosate, cu pliabilitate disparuta (.5-34,D) .
Diferenta intre fibroza si calcificare este greu de apreciat (1). in general, Eco-2D nu pare a prezenta avantaje fata de Eco-M in aprecierea prezentei calcificarilor, cu exceptia cazurilor in care aparitia conului de umbra la nilul VM certifica prezenta calcifierilor (17,41) (.5-34,E). Cand calcificarea intereseaza numai varful VM, CDM este pastrat; daca si corpul este calcificat, CDM dispare .

4) ingrosarea cordajelor tendinoase este de regula prezenta, dar moderata, in SM, desi in anumite cazuri poate fi pronuntata ducand la stenoza subvalvulara . Afectarea globala a aparatului subvalvular se intalneste in cea. 40% din cazurile de SM si se manifesta prin scurtarea si sudarea CT, impreuna cu hipetrofia muschilor papilari
Aprecierea seritatii afectarii aparatului subvalvular in SM se poate realiza pornind de la faptul ca in mod normal, CT apar sub forma unor ecouri lineare alungite, fine, in cavitatea VS, pe traiectorii care unesc muschii papilari cu foitele VM; aceste imagini sunt incomplet si inconstant vizualizate in cursul examinarii in timp real, isi schimba angulatia fata de foitele VM in cursul ciclului sistola-diastola si executa miscari relativ ample in cavitatea VS (.5-36).
Grosimea normala medie a CT este de 1,5 A 0,4 mm sau 1 A 0,2 mm/m2 suprafata corporala.

5) Semnele descrise mai sus permit evaluarea tipului de afectare valvulara.
- afectarea comisura/a, mai frecnt intalnita la tineri, se manifesta prin prezenta comisurii ecogene in incidenta PSAS - VM, cu AVM redusa, dar cu mobilitatea pastrata a partii centrale a foitelor

- afectarea foite/or VM, frecnta la pacientii mai in varsta, mai ales la barbati, se traduce prin semnele descrise anterior (boltire diastolica, ingrosare, calcifiere). Daca nu se asocieaza si o fuziune comisurala, aceasta SM este insotita de o IM semnificativa ;
- afectarea CT descrisi mai sus, acompaniaza de regula, celelalte leziuni ale VM si este rareori de sine statatoare (SM subvalvulara).
Se intelege ca mai adesea se intalnesc leziuni combinate.

b. Semnele cu valoare limitata
1) Boltirea sistolica spre AS a VM sugereaza diagnosticul de prolaps al vali mitrale (PVM) (.5-38).
Aspectul este frecnt intalnit, ia 20-40% din cazurile de SM si reprezinta un fenomen mecanic produs atat de miscarea anormala a VM (generata de alterarea inelului fibros), cat si de mobilitatea buna a partii mijlocii a VM, care in sistola executa o miscare de boitire in sens opus celei din diastola (17,41). in aceste conditii, aspectul descris nu constituie un criteriu de diagnostic de PVM propriu-zis .

2) Distanta dintre aorta si mitrala (Ao-M) se masoara in PSAL, in diastola, in momentul deschiderii maxime a VMA, intre fata care priste spre VS a punctului de cooptare a sigmoidelor aortice si varful VMA (.5-39). Valorile normale sunt de 3,3 A 0,2 cm . in SM, distanta Ao-M se reduce la cea. 2,6 cm. (.5-39,A).
3) Contrastul spontan in AS se vizualizeaza din ce in ce mai frecnt, datorita aparatelor moderne si traductorilor cu frecnta mare (7). Contrastul spontan se pune mai frecnt in evidenta cu ajutorul Eco-20 transesofagiene decat cu metoda Eco-2D transtoracica si apare in 68% din cazurile de SM (11,12).
Bazele fiziopatologice. in aparitia contrastului spontan in AS este implicata formarea de rulouri de eritrocite datorita stazei, in prezenta fibrinogenului sau a produsilor sai; concomitent, intervine si turbulenta sangelui. Heparina nu previne aparitia acestor agregate eritrocitare si nici cresterea ecogenitatii sangelui. Ecourile dispar la intrarea in VS (12,35).
Aspect. Contrastul spontan se manifesta sub forma unor grupuri dinamice de ecouri atriale care prezinta aspect "noros" si o miscare usoara circulara sau spiralata, permitand astfel diferentierea fata de zgomotul de fond ultrasonor (.5-40,A). La nilul VM stenozate, in diastola, ecourile se accentueaza si trec in VS sub forma unui jet care se raspandeste si se disperseaza in cavitatea VS (7) (.5-40,B).

Este posibila si gradarea contrastului spontan , dupa cum urmeaza:
- contrast usor. se evidentiaza numai la valori mari ale curbei de amplificare a US si este vizibil numai intr-o anumita regiune a AS (.5- 40,C).
- contrastul marcat, este vizibil la valori normale ale amplificarii US si ocupa AS in intregime (.5-40,D).
Semnificatia clinica Contrastul spontan AS nu are legatura cu suprafata VM sau gradientul de presiune AS/VS . El apare in SM in caz de: FbA, AS gigant (mai mare de 60 mm in Eco-M), reducerea DC si a indexului cardiac, in conditiile cand lipseste o IM sera (11,35).
De mentionat ca aproape toti bolnavii cu SM si cu antecedente tromboembolice sau tromboza a AS prezinta contrast spontan atrial . in detectarea asocierii SM cu tromboza si/sau embolia, prezenta contrastului spontan are SE=87% si SP=64% . Specificitatea este redusa deoarece contrastul spontan apare si in caz de disfunctie a VS (cardiomiopatii, anevrism ntricular)

c. Modificarile cardiace secundare SM

1) Dilatarea AS. in incidenta AP4C se pot masura, in telesistola, lungimea AS (diametrul supero-inferior maxim), cu valori normale de 4,3 A 0,6 cm si largimea AS (diametrul medio-lateral maxim), cu valori normale de 3,6 A 0,4 cm (.5-41,A). Depasirea limitei superioare a acestor valori denota dilatarea AS. Un alt semn de dilatare a AS este impingerea septului l-A spre AD (.5-41 ,B).

2) Semne de HAP

a) Dilatarea VD. in incidenta AP4C se pot masura, in diastola: lungimea VD (de la apex la VT), cu valori normale de 6,6 A 0,6 cm si largimea VD (de fa sept la peretele lateral), cu valori normale de 3,3A0,5 cm . Depasirea limitei superioare a acestor valori denota dilatarea VD (.5-42). Dilatarea AD poate fi apreciata in mod similar cu cea a AS. Dilatarea cavitatilor inimii drepte este usor de evidentiat atunci cand HAP este
sera, dar devine mai dificil de apreciat cand cresterea dimensiunilor este minima .
b) Modificarile miscarii SIV in incidentele PSAS - VM sau PSAS - MP, in diastola, aspectul SIV se abate de la conuratia normala de sector de cerc conx spre VD si devine aplatizat, in masura mai mica sau mai mare (.5-43). Aspectul este intalnit la cea. 76% din cazurile cu SM si se datoreaza cresterii presiunii in AP (17,41).

3) Tromboza AS. Metoda Eco-2D pare a fi metoda neinvaziva PSAS-Ao-oiast de electle pentru detectarea trombilor in AS, desi o parte dintre acestia pot fi omisi chiar si in urma unei examinari complete. Aspectul este variabil in functie de chimea trombului si de situarea iui in AS (mobil sau liber) . in general, trombii apar sub forma unor mase de ecogenitate medie, cu omogenitate si dimensiuni variate, contur neregulat, boselat, mobile sau fixe in AS. Cel mai frecnt, trombii sunt localizati in interiorul sau in cinatatea urechiusii si se evidentiaza in incidenta PSAS-Ao (.5-44), dar ei pot aa si aspect laminar pe peretele posterior al AS (.5-45,A) sau pot fi mobili, schimbandu-si localizarea in sistola si diastola

4) Endocardita bacteriana. Se evidentiaza getatiile valvulare, fiind posibil screeningul cu ajutorul metodei Eco-2D . Vegetatiile apar sub forma unor nodulii de dimensiuni si ecogenitale variate, aderenti la foitele VM (.5-46). Se poate urmari si evolutia lor .

B. Diagnosticul cantitativ (cuantificarea) in SM

1) Masurarea ariei valvulare mitrale A VM

Se realizeaza in incidenta PSAS - VM, in protodiastola, in momentul deschiderii maxime a VM (15,17,41).
Tehnica de masurare. in SM, VM are forma de tunel, cu orificiul real localizat la nilul varfului VM; pentru masurare, ul de sectiune US trebuie sa fie orientat, in PSAS - VM, strict perpendicular pe varful VM, pentru a fi paralel cu ul orificiului VM (.5-47,A). Este necesar ca masuratoarea sa se realizeze in protodiastola, deoarece pe de o parte orificiul VM sufera o miscare diastolica postero-craniala , iar pe de alta parte, in telediastola aria VM scade datorita reducerii gradientului de presiune AS/VS si a iesirii VM din ul de sectiune . Se opreste imaginea in momentul dorit si se executa imetria AVM, de cele mai multe ori electronic, la limita dintre alb si negru (.5-47,B). Totdeauna se ia in considerare cel mai mic orificiu masurat prin sectiuni succesi (1). Pentru reducerea erorilor, la pacienti in ritm sinuzal, AVM se masoara la 5 cicluri cardiace diferite, iar in caz de FbA se masoara la 10 cicluri cardiace si se face media . Rata de reusita a masurarii AVM in acest fel este de 83-95% .
Valoarea metodei. Valorile obtinute prin Eco-2D coreleaza semnificativ cu valorile obtinute prin masurarea AVM pe piesele operatorii, fiind tehnica neinvaziva de electie in acest scop . Masurarea nu este influentata de asocierea IM, desi in aceasta situatie AVM ramane de regula mai mare de 1,5 cm2 (15,41).
Relatia stransa intre AVM obtinuta prin Eco-2D (AVM-2D) si cea obtinuta invaziv prin formula Gorlin (AVM-G) sau prin masuratori pe piesa operatorie (AVM-OP) este redata de urmatoarele ecuatii de regresie :
AVM-D = 0,91 x AVM-OP - 0,06 [SM 4] sau

AVM-OP = 1,1 X AVM-2D + 0,07 [SM 5]

AVM-2D = 0,98 x AVM-G + 0,3 [SM 6] sau

AVM-2D = 1 x AVM-G + 0,1 [SM 7]

Deviatia maxima a AVM-2D fata de AVM-G este de 0,3 cm2 .
Cuantificarea SM cu ajutorul AVM calculata este indicata in tabelul II:

elul II
Seritatea SM AVM H
usoara medie sera > 1,6 cm2 1,6 -l,2 cm2