Considerate manifestari diferite, generate printr-o etiologie apropiata, patogenia lor este identica, diferind in genere doar prin localizarea selor afectate: cutanata in urticarie si subcutanata in angioedem. Pot aparea la acelasi pacient simultan, alternativ sau separat. Forma de urticarie giganta, care are o simptomatologie mai severa, evolueaza cu placarde urticariene confluente si edem de dimensiuni riabile (in functie de localizare), preteaza la asemanare sau confuzie cu edemul Quincke.

Urticaria
Este o eruptie pruriginoasa, formata din papule sau placi reliefate, de culoare alba sau rosiatica, fugace, cu durata de minute, ore, pina la 23 zile (in forma acuta) sau cu frecvente reveniri si cu persistenta lunga (in forma cronica). Leziunea urticariana are dimensiuni riate. Localizarea poate fi in anumite teritorii sau difuza, pe toata suprafata pielii. Papula urticariana are un centru palid, periferie rosiatica, fiind inconjurata de un halou congestiv. Elementele urticariene pot raminea izolate sau se pot grupa in placi reliefate si cu contur policiclic. Dupa aspectul prezentat, urticariile pot fi: papuloase, buloase, hemoragice etc. Urticaria se poate localiza si pe mucoase. Pruritul este, alaturi de eruptie, un simptom de baza al urticariei. Cu exceptia unor urticarii cronice, in care pruritul este redus sau uneori absent, in rest precede de regula aparitia papulei si evolueaza simultan, cu intensitate riabila, in functie de subiect.

Edemul Quincke sau boala Quincke

Este descrisa sub forma actuala in 1882 dar mai este cunoscut in literatura medicala sub denumirea de edem angioneurotic (la propunerea lui Striibing, 1888), de angioedem (Cooke, 1947) si de edem acut circumscris.
Este un edem fugace (14 zile), cu aparitia brusca; cu localizare preferentiala la fata (palpebrale, buze) sau alte teritorii cu tesut celular lax. Este cunoscuta insa si localizarea viscerala (limba, faringe, laringe, plamin, stomac, intestin, mezenter), care are o simptomatologie conditionata de sediul afectat. in afara localizarii glotice, trebuie mentionata, ca frecventa, cea digesti, oare se diagnosticheaza insa adesea mai greu. Prezenta localizarilor cutanate ne obliga si la cercetarea localizarilor pe mucoase.
Pe de alta parte, asocierea simptomatologiei cutaneomucoase ofera o lumina mai reala referitor la etiologia acestor manifestari cutaneoglo-tice sau cutaneodigestive. In cazurile cu localizare cutanata, edemul apare de regula circumscris, alb, nepruriginos, uneori cu senzatie de arsura sau intepatura, asimetric si de marime riabila. O forma autonoma este angioedemul ereditar.
Histopatologie. Atit urticaria, cit si edemul angioneurotic sint leziuni reversibile. Leziunea urticariana este rezultatul exsudarii de ser din sele sanguine ale zonei subepidermice (prin sodilatatie si permeabilitate crescuta), in timp ce angioedemul apare in urma exsudarii de ser din arteriolele si capilarele tesutului celular subcutanat. Mai tirziu la formarea papulei poate participa o infiltrare leucocitara.
Patogenie. Ambele leziuni apar ca o consecinta a eliberarii sau actirii unor mediatori chimici la stimuli riati. Este unanim acceptat ca mediatorii chimici apar uneori ca o consecinta a unei reactii imunologice (antigen-anticorp), iar alteori a unui mecanism neimunologic (unele medicamente sau substante chimice, intepaturi de insecte etc).
Debutul clinic al papulei urticariene este un eritem fugace, caruia ii corespunde inceperea dilatatiei venelor si capilarelor. Odata cu cresterea permeabilitatii sculare, se ajunge, prin exoseroza, la constituirea edemului dermic (papula). Aceasta comprima peretii selor, realizind pe de o parte albirea zonei centrale a papulei, iar prin marirea presiunii hidrostatice creste procesul de transsudare seroasa. In schimb erite-mul areolar secundar este apreciat drept consecinta sodilatatiei arte-riolare de vecinatate, fiind de origine reflex nervoasa (prin reflexul de axon sodilatator Lewis).
Mediatorii chimici care genereaza urticaria si edemul angioneurotic cresc permeabilitatea sculara. Experimentarile ativ pe animal si om au demonstrat ca diversii mediatori au o capacitate selecti. Histamina si bradikinina (8, 14) au acest rol si la om. Sistemul complementului are de asemenea un rol demonstrat cu privire la cresterea permeabilitatii sculare la om .
Unii autori sustin ca histamina are rol in urticaria acuta si in cea provocata, in urticariile cronice fiind implicati ca responsabili alti mediatori soactivi, chiar daca initial rolul l-a detinut histamina. Alaturi de aceasta se atribuie in urticaria cronica o participare poate mai importanta a kininelor (bradikininelor, kallicreinelor), acetilcolinei, serotoninei, fibrinolizinei, cotecolaminelor, prostaglandinelor (?). Unele din aceste date sint inca de ordin ipotetic, dar obsertia indelungata a medicului practician cu privire la ajutorul redus al antihistaminicelcr de sinteza in unele urticarii cronice le acorda o justificare obiecti si stimuleaza cercetarile ulterioare.
Etiologia urticariei si angioedemului ramine necunoscuta intr-un procent riabil din cazurile cercetate de diversi autori, studiul lor pre-zentind reale dificultati.

Optam pentru o incidenta dominanta la sexul feminin si pentru perioada de virsta 3050 de ani. Alergia nu este implicata de-cit in unele cazuri.
Prezenta antecedentelor alergice eredocolaterale se mentioneaza la cel mult 1/3 din cazuri. Chiar in formele alergice, investigatiile nu duc totdeauna la depistarea alergenului cauzal. intr-o statistica din 1974, pe 76 de cazuri de urticarii cronice s-au evidentiat teste cutanate pozitive numai in proportie de 34% (majoritatea la mucegaiuri, apoi la praf de casa, rar la polenuri, alimente si medicamente). Testele cutanate pozitive, fara reactie sindromica si/sau proba terapeutica de confirmare, nu implica un raport de cauzalitate, ci numai o demonstrare a starii de hipersensibilitate (mai frecvent in urticaria acuta). in cazurile cu origine alergica se disting , in primul rind, reactiile imediate cu formele anafilactice (apar in cadrul socului anafilactic sau tot ca reactie imediata, dar singure, fara semne sistemice de insotire) si formele atopice (apar uneori la atopici cu rinita sau astm la alergeni de mediu sau la supradozare in cursul hiposensibilizarii specifice la acestia), in formele anafilactice mentionam rolul cauzal al medicamentelor (aceasta incidenta este in crestere), al alimentelor, al infestatiei parazitare. La atopici urticaria si angioedemul pot aparea si dupa contactul cu alergeni inhalanti (mucegaiuri, praf de camera, polenuri, peri de animale etc). Uneori reactia alergica cutanata nu apare imediat, ci la mai multe ore de la contactul cu alergenul (adesea un medicament, mai ales penicilina). Urticaria este frecventa in boala serului si in sindromul tip boala serului (la medicamente). Se cunoaste si aparitia urticariei asociate reactiilor transfuzionale (reactie imunologica de tip citotoxic, care necesita si participarea complementului).
Diagnosticul pozitiv nu este dificil, iar confuzia cu alte afectiuni este rara. Dermografismul (reactie somotorie exagerata, provocata de excitatia mecanica a epidermului, nu este insotita de prurit si nu se modifica la medicatia antihistaminica), trebuie diferentiat de urticarie.

Urticaria alergica (modificat dupa N. Rowell, 1972)

Indusa prin:

A. Inhalanti:
Polen, praf de camera, peri de animale, fungi (reactii incrucisate cu medicamente de origine fungica, brinzeturi si alte alimente), cosmetice, substante organice, volatile, alergeni industriali etc.
B. Ingestie:
Alimente (oua, ciocolata, carne, peste etc.) si medicamente (aspirina, penicilina etc).
C. Injectii:

Vaccinuri, medicamente injectate, transfuzie de singe.

D. Contact:

Materiale industriale, medicamente.

Cu ajutorul consultului dermatologic, unele urticarii culare si buloase se vor delimita de alte dermatoze (pemphigus, herpes etc). Confuzia mai este posibila uneori cu urticaria la presiune, intepaturile de insecte, chiar cu scabia. Diferentierea dintre urticaria acuta si cronica nu are un consens precis intre specialisti. Criteriul duratei de evolutie a eruptiei sau recidivelor pentru delimitarea lor riaza, in functie de autori, de la 3 la 16 saptamini. In ultimii ani se tinde spre adoptarea criteriului patogenic in efectuarea diagnosticului diferential ( patogenia), posibilitate greu de realizat actualmente in practica medicala.
Problema cea mai dificila o prezinta insa rezolrea diagnosticului etiologic al urticariei, in special al formei cronice. Cazuistica abundenta, studiul lor insuficient sub aspectul etiologiei si al patologiei asociate, aplicarea abuzi a unei terapii simptomatice uniformizate, neeviden-tierea sau nesolutionarea componentei psihosomatice, frecvent prezenta, reprezinta doar unele din principalele cauze care duc la cunoasterea inca insuficienta a etiologiei urticariilor cronice, in general, si la populatia tarii noastre, in special.
Informatiile noastre referitoare la etiologie sint sarace si datorita faptului ca unele urticarii se vindeca spontan sau la interventia medicului generalist de familie, inainte de abordarea unitatilor cu posibilitati de investigatie (policlinici, spitale etc).
Mentionam date discrepante chiar intre concluziile unor specialisti. Astfel unii (2) nu pot decela etiologia in 79o/0 din 554 de cazuri, in timp ce altii gasesc in 91% din 150 de cazuri diverse asocieri patologice cauzale. Sint desigur necesare noi anchete etiologice efectuate cu posibilitatile actuale si experienta acumulata din trecut. Bolnavii cu ur-ticarie nu trebuie abandonati nici prin subestimare, dar nici de teama ca reprezinta cazuri care ne depasesc competenta. Conduita corecta este sa-i examinam clinic complect si sa-i supunem investigatiilor necesare (in primul rind, cele digestive).
Experienta personala conchide pentru existenta fie a unei mono-etiologii (mai rar), fie de regula a unei polietiologii (in care ierarhizam factorii cauzali pentru instituirea unei terapii rationale etiopatogenice).

Mijlocul cel mai util in precizarea etiologiei este indicatia datelor de anamneza. Ea trebuie sa fie de calitate, iar pentru aceasta este obligatorie reluarea repetata a discutiei cu bolnavul.
In precizarea diagnosticului etiologic al urticariei trebuie imbinate mai ales experienta clinica a medicului cu acuratetea demonstrarii cauzelor selectionate in cazul respectiv. Practica ne inta ca insuccesele diagnostice se datoresc in principal abandonarii pripite a bolnavilor din aceasta categorie. Studiul lor metodic nu este insa posibil uneori decit prin internare. Pe aceasta cale se poate ajunge, in cazurile neelucidate, la silirea unei patologii asociate de corelatie, la apropierea de bolnav, la evidentierea efectelor consecutive scoaterii sale temporare din mediul sau de viata si de munca (obiceiurile alimentare, practici terapeutice, stresuri in familie, de la locul de munca etc). Este posibil ca aceste eforturi sa nu ofere totdeauna solutii, dar este singura alternati utila bolnavului. Cind se incepe explorarea pacientului cu urticarie nu trebuie omis faptul ca acest simptom dominant nu este de regula izolat, ci constituie o componenta in cadrul unei constelatii simptoma-tologice riate, mai mult sau mai putin zgomotoase, mai greu sau mai usor decelabile. Patologia asociata nu incumba insa obligativitatea unei legaturi cauzale cu urticaria, dar nu permite nici excluderea cu usurinta a unei dependente de o aceeasi etiologie primara.In metodologia investigatiei bolnavului de urticarie nu se omite anchetarea seriata a cauzelor alergice si a celor nealergice. Urticaria nu presupune in mod obligatoriu originea alergica.
Cunoasterea mecanismului de origine al urticariei se deduce din identificarea factorilor cauzali.
Cind se remarca o dependenta alimentara sau medicamentoasa repetata, rolul alergiei alimentare sau medicamentoase se impune. Va trebui sa se faca o distinctie insa cu aportul alimentar histaminogen (conserve de peste etc.) si cu medicamente si alimente cu putere hista-minoeliberatoare.
Alergenii inhalanti amintiti pot conditiona la atopici aparitia urticariei si angioedemului. Demonstrarea se poate face mai ales printr-o reactie sindromica de provocare si/sau o proba terapeutica poziti (prin eliminarea totala a alergenului sau eliminare partiala si hiposensibili-zare specifica).
Urticaria in cursul hiposensibilizarii specifice, in contextul bolii serului sau sindromului tip boala serului, ca reactie transfuzionala, este mai usor de precizat.
Alergia parazitara credem ca este mai frecventa decit se diagnosti-cheaza in genere.
Focarele infectioase digestive, dismicrobismul intestinal, insuficienta enzimatica digesti participa, alaturi de alti factori, la cresterea permeabilitatii peretului intestinal si indirect favorizeaza anticorpogeneza si deci starea de alergie.
In acest context se intrevede mai bine interdependenta dintre urticaria de origine alergica (nu este insa singura posibilitate) si afectiunile digestive.

Dar indiferent daca urticaria este postalimentara, medicamentoasa, parazitara, inhalatorie etc. mecanismul sau imun de producere este riat (pot participa aproape toate tipurile de reactii imune, fiind posibil sa coexiste chiar reactii mixte).
Originea neimunologica este ilustrata printr-o serie de factori nealergici, in parte necunoscuti.
Originea psihogena ocupa ponderea cea mai mare in aceasta categorie, in special in cazul evolutiei cronice. Suprasolicitarile si mai ales traumele psihice trebuie cercetate cu perseverenta si tact, chiar daca sint initial negate de pacient. Factorul psihic se asociaza frecvent in po-lietiologia urticariei.
Rolul agentilor fizici (frig, soare, caldura etc.) este usor de identificat ( alergia fizica) dar persista inca incertitudini cu privire la originea imuna sau neimuna a mecanismului lor de actiune.
Factori histaminoeliberatori pot fi unele medicamente, unele alimente, uneori infectiile microbiene sau micotice.
Mai rar, dar nu exceptional, prezenta urticariei se mentioneaza in cadrul unor boli de colagen, leucoze, boala Hodgkin etc, eventualitati care nu trebuie ignorate.
Angioedemul ereditar se contureaza ca o entitate aparte, de asemenea cu etiologie necunoscuta.
Prognosticul este in general bun in urticaria acuta, relativ benign in urticaria cronica (cu evolutie capricioasa, dar este posibila si vindecarea spontana), rezert prin gravitate imprevizibila in angioedem (in special forma ereditara).
Tratamentul trebuie sa fie rational, cu pondere pe medicatia etiologica (de aceea si utilitatea diagnosticului etiologic al cazului) si nu pe cea simptomatica.
In genere se recurge imediat la medicatia simptomatica (mai ales antihistaminicele de sinteza), cu care se continua in special daca etiologia nu este elucidata sau daca masurile care vizeaza cauzele nu sint satisfacatoare. Ameliorari utile se remarca cu combinatia dintre un an-tihistaminic si calciu (de exemplu Calcium-Sandosten sau similare). In momente de mare impas se poate apela la cure scurte de corticosteroizi, dar niciodata ca un sistem. Formele severe de angioedem (mai ales unele localizari viscerale) necesita aportul simpaticomimeticelor (adrenalina 1%0, 0,30,5 ml, subcutanat), pentru combaterea permeabilitatii sculare crescute. Se sili un regim dietetic adect si medicamentele utile, evitindu-se exagerarile (care pot fi uneori nocive). in prescriptiile date dietetica tine cont de rolul factorului alimentar in determinismul urticariei, de afectiunea digesti concomitenta si se vor impune unele restrictii generale (alcool, cafea, condimente, conserve in special de peste si alte alimente histaminoformatoare, modul de preparare indigest etc).
ul terapeutic, desi complex, trebuie sa acorde initial preferinta cauzelor principale. Utilitatea lui este conditionata insa de indicarea unor mijloace de tratament precise, eficiente si cu evitarea polipragmaziei (in formele complexe se vor seria unele medicatii pe etape). In cazul unei componente psihogene bolnavul nu fi dirijat de la inceput la un neuropeihiatru, medicul curant asumindu-si cu mai multa eficienta solutionarea cazului (tranchilizante, discutii-repetate, scurta scoatere din mediu, masuri cu obiectiv psihoterapie). Cauzele digestive sau asocierile de afectiuni digestive trebuie tratate corect (atentie pentru constipatie, insuficienta enzimatica, dismicrobism, candidoza, parazitoze etc). Focarele infectioase (biliare, urinare etc.) vor trebui tratate.In formele imunologice cu etiologie identificata ne vom axa pe evitarea contactului cu alergenii cauzali, iar uneori si pe aportul hiposensi-bilizarii specifice. Alergozele cutanate cu alergeni neidentificati pot beneficia nu rareori de tratamente care se adreseaza terenului alergic (histaglobin, in injectii subcutanate, cite o fiola saptaminal, 6 fiole pe cura si 23 cure pe an).
Experienta personala atesta ca adesea curele balneofizioterapice repetate la 612 luni sint de un real folos (mai ales cura la Olanesti, unde tratamentul complex, inclusiv cu ape minerale adecte, vizeaza concomitent mai multe obiective: alergia, afectiunile digestive, sedarea prin scoaterea temporara din mediul stresant si prin peisajul linistitor, respectarea unei diete convenabile etc).
In cazurile in care coexista etiologia psihica, se indica bolnavilor sa faca si intre cure iesiri repetate din oras la sfirsit de saptamina, pentru 12 zile, in locurile de odihna cele mai convenabile lor, iar in cursul saptaminii sa-si reorganizeze placut si util viata extraprofesionala.Indrumarile inserate reprezinta doar cite repere pentru conduita terapeutului. Realitatea etiologica, uneori mai simpla, alteori mai complexa, necesita din partea acestuia unele adaptari sau initiative, in functie si de experienta sa personala.In orice caz tratarea urticariei cronice si a angioedemului nu inseamna numai administrare de antihistaminice si calciu.

ANGIOEDEMUL EREDITAR
Se contureaza ca o forma distincta (1, 20, 25) in cadrul bolii Quincke, datorita citor particularitati. Prognosticul este sever, deoarece da un procent mare de mortalitate (are incidenta familiala la mai mult de o generatie). Debutul este frecvent in copilarie, cu manifestari cutanate si capata ulterior (adesea tot la virsta tinara) localizari viscerale (glotice, gastrointestinale). Cauzele declansante nu se pot preciza.
Bolnavii din aceasta categorie prezinta riscul asfixiei prin edem glotic, iar eficienta tratamentului medical este de regula redusa. Deoarece sint citate cazuri in care leziuni tisulare, consecutive unor traumatisme, pot declansa o criza de angioedem, se impune prudenta la indicarea unor acte chirurgicale (extractii dentare, amigdalectomie sau alte interventii O.R.L.), spre a se evita extinderea unui edem bucofaringian spre laringe.

Sub aspect clinic mentionam ca determinarile cutanate, care preced uneori pe cele viscerale, se caracterizeaza prin delimitare neta, localizari neasteptate, dimensiuni riabile si absenta pruritului. Dintre la-calizarile viscerale, prima mentiune o necesita cea laringiana (edem glo-tic cu asfixie si adesea exitus), iar apoi cea gastrointestinalomezente-rica (cu greata, rsaturi, colici). Evolutia dramatica progresi in ambele situatii obliga la traheotomie si laparotomie. Istoria familiilor bolnavilor cu angioedem ereditar este impresionanta. Sint relatate uneori morti subite prin edem laringian acut la 2 sau mai multi membri de familie, chiar si din aceeasi generatie. Teama de moarte, provocata de frecventa repetarii sau de dramatismul crizelor, determina pe unii din acesti bolnavi la gestul disperat de a purta permanent canula traheala.
Histopatologic leziunile din angioedemul ereditar (reactie inflama-torie redusa, cu absenta eozinofiliei tisulare) difera de cele constatate in socul anafilactic cu exitus (inf li trate inflamatorii, cu eozinofilie tisulara frecventa).
Diagnostic. Severitatea prognosticului obliga la precizarea rapida a diagnosticului pozitiv. Datele de anamneza si examenul clinic nu sint totdeauna suficiente in acest scop. In 1962 se evidentiaza existenta in angioedemul ereditar a unui defect biochimic seric, iar in 1963 (3) se mentioneaza absenta functionala din ser a unei proteine (a inhibitorului a2-globulina) care activeaza primul component al complementului (Ct) si kalikreina. Substratul lui Cx este reprezentat de C2 si C4. La pacientii din aceasta categorie gasim un titru redus pentru C2 si C4 (in acalmie, in crize fiind virtual absente). Prin deficienta functionala sau absoluta a inhibitorului Cj-esteraza, se produc actiri incidentale de C^ care explica tocmai scaderea lui C, si C4. Dar tocmai aceste actiri de Cj si kalikreina au rol in sistemul de permeabilitate. Aceasta ne sugereaza ca atit complementul, cit si kininele sint implicate in aparitia angioedemului ereditar, de unde si utilitatea diagnosticului serologic.
In practica clinica se determina initial titrul lui C4. In cazul unui rezultat normal, se exclude acest sindrom. Daca se gaseste un titru scazut, se determina in continuare si titrul inhibitorului Cj-esteraza. Aceasta conduita, propusa in 1967 , simplifica explorarea acestor bolnavi.
Tratamentul angioedemului ereditar beneficiaza foarte putin de an-tihistaminice si corticosteroizi. Adrenalina in administrare subcutanata ramine medicatia cea mai eficace,, care nu ne scoate insa totdeauna din impas. S-a propus drept un tratament eficace acidul aminocaproic, in administrare per os (granule sau sirop) (Champion si Lachman, 1969). Efectul sau se explica prin inhibarea formarii de C^-esteraza si kalikreina. Fiind posibile reactii adverse severe, se atrage atentia asupra contraindicatilor. Traheotomia de urgenta este dictata de asfixia progresi. Evolutia fulgeratoare a asfixiei spre exitus face uneori imposibil ajutorul medico-chirurgical de urgenta. O posibilitate preventi o reprezinta indicatia canulei traheale permanente (Hamburger).

ALERGIA FIZICA
Aceasta terminologie a fost introdusa de Duke (1923), unul din principalii pionieri ai problemei. Alergia fizica include, dupa acest autor (4), reactiile alergice cu urmatoarele etiologii: frigul, caldura, lumina, irita-tia mecanica. Efortul nu este unanim acceptat in aceasta categorie. Mentionam ca dintre toti acesti agenti fizici, frigul este incriminat cel mai frecvent.
Hipersensibilitatea la agenti fizici are un mecanism clarificat numai in parte. Pe baza datelor acumulate mai ales in ultima jumatate de secol se desprind in principal doua interpretari. Prima, la care adera majoritatea cercetatorilor, combate teza existentei unei alergii specifice, in timp ce cealalta accepta mecanismul imunologic (reactia antigen-anti-corp), pe baza realizarii transferului pasiv (7, 18, 5).
In viziunea moderna, actiunea factorilor fizici trebuie corelata de un teren cu insilitate somotorie, prin declansarea tulburarilor so-motorii exagerate si indiscuil prin liberarea masi a mediatorilor chimici (histamina etc.) din tesuturile agresionate.