Astmul bronsic este un sindrom cu evolutie extrem de variabila; tratamentul trebuie adaptat la nevoile particulare ale fiecarui subiect. Evolutia unui bolnav este greu previzibila, atacurile, complicatiile si starea ,,de bine" succedindu-se cu neregularitate. La multi bolnavi, factorii psihologici au o mare importanta. Din aceasta cauza
astmul bronsic este considerat a fi boala cu cea mai mare tulburare a mediului social-fa-milial.
Tratamentul trebuie sa inceapa obligatoriu cu un diagnostic corect si o buna incadrare a cazului in
astm extrinsec sau intrinsec, astm sezonier sau continuu, acut cu intermitente sau cronic, astm de intensitate medie sau ser, progresiv cu obstructie continua prin edem accentuat al mucoasei sau "dopuri" in bronhii.
Tratamentul accesului de astm mediu (intermitent). Se urmareste reducerea sau suprimarea bronhospasmului si reducerea edemului mucoasei bronsice. Obisnuit, un asemenea bolnav se incadreaza in astmul extrinsec (alergic). Accesele de dispnee paroxistica, wheezing si
tuse apar seara sau noaptea si nu par a aa nici o relatie cu efortul sau exercitiul fizic. Intre accese, care au de obicei un istoric sezonier, bolnavul pare a fi clinic normal.
Accesul de astm mediu poate fi tratat prin administrare de bronho-dilatatoare, per os, ori prin inhalatie. Astazi se stie (Lands si colab.) ca exista doua grupe de receptori beta (betaj-
receptorii se intilnesc, in principal, in muschiul cardiac si neted intestinal, pe cind bronhiile si muschii scheletali contin beta2-receptori). Receptorii beta^ inhibati selectiv prin practolol, duc la stimulare cardiaca si lipoliza; receptorii beta2, inhibati selectiv prin propranolol, duc la bronhodilatatie si vasodilatatie. Aceste succinte cunostinte le-am considerat necesare pentru a putea incadra dirsele bronhodilatatoare.
Aerosolii beta-adrenergici. Dintre compusii antiastmatici, aerosolii adrenergici sint folositi de bolnavul astmatic nespitalizat, deoarece se pot administra usor si au un efect rapid. Faptul insa ca bolnavul abuzeaza de ei si unele efecte suparatoare ale lor le limiteaza utilizarea. De la cercetarile lui Lands si colab., din 1960, sint cunoscute substantele betat-receptoare, care cresc ritmul cardiac, relaxeaza muschiul neted intestinal si stimuleaza lipoliza, glicogenoliza si beta2-receptorii relaxanti ai muschiului neted bronsic, uterin si vascular.
In literatura de specialitate au aparut un numar impresionant de mare de cercetari privind atit aparitia de noi substante beta2-stimulante, cit si efectele lor secundare. Sint cunoscuti astazi numerosi
aerosoli beta2-adre-nergici (Leifer si Wittig
48); numarul lor a crescut mult, tinind seama ca adrenalina a fost utilizata, in aerosoli, in 1910, izoproterenolul dupa 30 de ani si izoetarina dupa 40 de ani. Metaproterenolul (orciprenalina-Alupent) a fost descoperit in 1930 (si utilizat in 1961), terbutalina a fost sintetizata in 1966 si utilizata in 1970, iar salbutamolul este in uz din 1968; celelalte substante (fenoterol, rimiterol, carbuterol etc.) au fost folosite ulterior. Este cunoscut ca adrenalina are actiune pe receptorii beta si alfa, iar norepinefrina numai pe alfa ( . 8-VI). Plecind de la epi-nefrina, cercetatorii s-au straduit sa gaseasca substante care sa aiba durata mare de actiune, efect datorat probabil lipsei de degradare prin ca-tecol-O-metil-transferaza.
Vom trece in revista cit se poate de succint actiunea simpatomimeti-celor. Adrenalina (epinefrina) in aerosoli stimuleaza alfa, betax- si beta2-receptorii; este un bronhodilatator rapid si bun (exceptind starea astmatica), dar cu durata mica de actiune (1 ora) si cu multe
tulburari suparatoare: tahicardie,
durere de cap, tremur, cresterea tensiunii arteriale (uneori) etc. Azi este mai utilizata in anafilaxie decit in astm.
Izoproterenol-ul stimuleaza betaj- si beta2-receptorii. Actiunea bronhodilatatoare apare in 25 minute si are o durata numai de l2 ore, fiind supus actiunii catecol-O-metil-transferazei. Dupa administrare in exces, apar multe tulburari: bronhodilatatie inlocuita de bronhospasm, scaderea oxigenului arterial (Pa02),
intoxicatie prin propelantii din aerosoli, bronhodilatatori etc. (Eisenstadt, Gandevia, Van Mettre, Aviado, Spei-zer, Hume etc).
Izoetarina (grup etil atasat la carbon-alfa) este mai mult beta2-adre-nergica Are durata mica de actiune si provoaca putine tulburari, dupa administrare. Combinata cu fenilefrina, pare sa-si lungeasca durata de actiune, dar aceasta duce si la scaderea oxigenului arterial (Pa02), probabil prin modificari de ntilatie-perfuzie. Durata de actiune nu este, in nici un caz, superioara celei a izoproterenolului in aerosoli, desi per os pare sa fie mai utila.
In astmul mediu, tulburarile dupa administrare de bronhodilatatoare sint minime, atita vreme cit bolnavul le administreaza corect (de 34 ori in 24 ore); pe cele sere le vom descrie la astmul cronic.
Astmul bronsic cronic se diagnosticheaza la bolnavul care, dupa administrarea de bronhodilatatoare, pastreaza inca
obstructia partiala a cailor aeriene; clinic pacientul are "greutate in respiratie" de lunga durata (saptamini sau luni), iar functional respirator modificari ale CV, VEMS-ului si fluxului maxim expirator. Bolnavul nu trebuie incadrat in "stare astmatica" (celelalte semne clinice si de laborator lipsesc) si nici in tipul irersibil al bolii obstructi cronice pulmonare (emfizem sau
bronsita cronica), deoarece obstructia, bine tratata, este totusi rersibila.
Se recomanda administrarea aminofilinei in doza de 200 mg la fiecare 6 ore, cu regularitate, pina la aparitia bunelor rezultate sau a toxicitatii, manifestata prin: anorexie,
greata si varsaturi. )in acelasi timp se vor administra cu regularitate simpaticomimetice beta-adrenergice; este obligatorie instruirea bolnavilor cu astm bronsic, pentru a nu utiliza prea frecnt bronhodilatatoare simpaticomimetice de sinteza. Este cunoscut astazi ca aproximativ 30"/o din bolnavi nu sint ameliorati, ba pot surni chiar agravari sau decese; chiar in bronhoconstrictia medie 727% din bolnavi nu prezinta ameliorari ale conductantei cailor aeriene, uneori putind reaparea wheezing-ul. in astmul mediu pot aparea accidente sere, daca se injecteaza adrenalina dupa izoproterenol, fiind vorba, asa cum crede Collins-Williams, de idiosincrazie medicamentoasa, fenomen incriminat si in administrarea de izoproterenol cu clorpropazina (Lopez). in unele cazuri, izoproterenolul este meolizat (prin catechol-O-metil-me-toxitransferaza) in 3-metoxiizoproterenol, care e un beta-blocant mediu.
In conditii de supradozare, odata cu izoproterenolul patrund in caile aeriene si propelanti de tip (freonu si freon12, fluorocarboni alkilanti). care in conditii obisnuite se elimina foarte rapid (30 de secunde); altfel ei pot provoca tulburari sere in vascularizatia miocardului (Dollery
78). S-a vorbit si despre "sensibilizarea" la izoproterenol (Eisenstadt) si mai ales despre modificarea raporturilor ntilatie-perfuzie, ducind la scaderea PA02 deci la hipoxie. In perioada 19531968 au fost citate frecnte decese in Anglia, Wales, Canada si Australia (Caplin si Haynes, Reed J., Reinhardt si colab., Speizer si Doll etc); aceasta tine atit de concentratiile prea mari de izoproterenol, cit si de abuzul in utilizare.In astmul cronic, in atac de astm bronhodilatatoarele simpaticomi-metice pot sa agraze starea prin "uscarea" si mai mare a dopurilor de mucus si leucocite din bronhii, care si altfel se elimina destul de greu.
Dupa primele zile de administrare a corticosteroizilor se constata o ameliorare subiectiva si obiectiva, dar functional se observa ameliorari numai dupa 26 saptamini, atit in ceea ce priste CV, VEMS si MEFR, tratamentul trebuie continuat pentru mentinerea acestor rezultate, in asa fel incit CV si VEMS-ul sa depaseasca 80%, respectiv 60% (Franklin
26). Se afirma ca administrarea unei singure doze, dimineata, face sa descreasca efectele neplacute ale corticoterapiei. Administrarea corticoi-zilor suprarenali la fiecare 2 zile nu ne-a dat rezultate satisfacatoare. in general, astmaticul tolereaza bine corticosteroizii, daca s-a ajuns la 10 mg/zi. Sint citati bolnavi rezistenti la tratamentul cu corticosteroizi; uneori a fost incriminat rolul fenobarbitalului, care intervine in cao-lismul lor din ficat. in astmul cronic se incadreaza multi dintre bolnavii cu astm intrinsec. in aceste cazuri sint indicate
antibioticele (tetraciclina, vibramicina, eritromicina etc.) si cotrimoxazol uneori este nevoie de o asociere cu H.I.N., in dozele corecte, daca exista o reactie intens pozitiva la PPD.
Corticosteroizi in aerosoli. in ultimii 45 ani, mai multe rapoarte, unele din ele entuziaste, discuta despre bunele rezultate obtinute in astmul bronsic prin corticosteroizi in aerosoli. Este vorba despre: izonicotinat de dexametason (Auxisone), valerat de betametazona (Becotide) si dipro-pionat de beclometazon (Bextasol). Introducerea acestor preparate in practica medicala este o reactie la multiplele (si uneori dificile) efecte secundare ale corticoterapiei (per os, intranos), in fond, reducerea dozei de corticosteroizi folositi si a descoperirii activitatii "topice" (local bronsice) antiinflamatorii a preparatelor respecti.
Izonicotinatul de dexametazon (Auxisone) se foloseste in doza de 6251 250 mg/zi, adica 125 mg/per aerosol, de 5 ori pe zi; dipropionatul de beclometazon (Bextasol) in doza de 400800 mg/zi (50 mg/per aerosol), iar vaieratul de betametazon (Becotide) in doza de 800 mg/zi (100 mg/per aerosol). Chiar in doza maxima nu se observa nici o modificare a corti-cosolului plasmatic sau a 17
O, H urinari, la
sanatos ori bolnav, exceptand izonicotinatul de dexametazon, care in doza de 1 250 mg/zi are un efect marcat asupra functiei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (83; 19).
Rezultatele tratamentului cu corticosteroizi in aerosoli sint apreciate dupa: evolutia clinica (wheezing, crize de dispnee paroxistica, 'tuse, sputa), masurarea CV, VEMS-ului sau a volumului expirator de virf si a utilizarii (sau nu) a altor medicatii (corticosteroizi pe cale generala, cromo-glicat de sodiu, aerosoli bronhodilatatori).
Rezultatele sint bune, cel putin in astmul bronsic mediu si in astmul bronsic la copil, in proportie de aproape 90% din cazuri; cu mare prudenta, la circa jumatate din bolnavii astmatici corticodependenti, se poate renunta la aceasta medicatie, sau se poate reduce la o doza de 515 mg/zi. Importanta este si observatia ca utilizarea corticosteroizilor in aerosoli permite sa continue normal cresterea copilului astmatic.
Se vorbeste despre utilitatea acestor medicamente in tratamentul profilactic al astmului bronsic la copil, cu rezultate egale sau chiar superioare celor obtinute prin cromoglicat de sodiu (Intal, Lomudal etc).
Efectele secundare ale corticosteroizilor in aerosoli constau in:
atrofii ale mucoasei bucale (rareori) si
candidoza bucala ori bronsica, ultima in-tilnindu-se la 730,lf>/0 din bolnavi.
Noi consideram ca astmul bronsic la copil si astmul bronsic mediu beneficiaza sigur de tratamentul prin corticosteroizi in aerosoli.
Dintre expectorante nu s-au dodit utile decit cele cu iodura de potasiu sau gliceril-guaiacolatul; sint comunicate "efecte suparatoare" ca: acnee, mixedem (se va utiliza numai 3 saptamini pe luna sau 5 zile pe saptamina). Administrarea iodurii de potasiu in timpul sarcinii este total contraindicata.
In ultimii ani se discuta si despre indicatiile tratamentului cu corti-coizi injecili la 1035 zile. cu durata lunga de actiune (Depome3roX Kenallog, Volon A. 40). Daca se iau toate masurile pentru prenirea inhibarii suprarenalei, rezultatele pot fi considerate ca bune.
Unii autori au obtinut rezultate bune cu ACTH sintetic de depozit, chiar in
tratamentul astmului la copil.
A fost demonstrat (Cox, Orr) ca medicamentul inhiba in vitro degra-nularea mastocitelor, liberarea histaminei, indusa prin fosfolipaza A, ana-filaxia eutana pasiva la maimute si previne liberarea de histamina mediata prin
anticorpi homocitotropici (?) din mastocftele cavitatii peritoneale de sobolan, dar nu inhiba liberarea de SRS-A. Prima indicatie a cromoglicatului disodic a fost astmul extrinsec (in afara accesului); rezultatele au fost bune in circa 80% din cazuri (Collius-Williams si colab., I. Gr. Popescu si colab.). Uneori poate produce iritatia
cailor respiratorii; s-au descris rare cazuri de reactie alergica de tip alolita. Munro-Ford a largit indicatia tratamentului cu cromoglicat disodic la astmaticii cu mare eozinofilie sanguina sau in sputa, chiar daca erau considerati intrinseci, la astmaticii corticodependenti, care pot sa-si reduca in acest fel doza de cortizon si, in sfirsit, la unele cazuri de
astm bronsic indus prin exercitiu. Practic vorbind beneficiaza. de,_tr.aAamentul cu cromglicat disodic astmul bronsic de tipul I (clasificatie Gell-Coombs) si, poate, unele cazuri incadrate in tipul IV. Se administreaza 4 capsule pe zi, cu ajutorul unui turboinhalator. Astmul bronsic cu precipitine nu beneficiaza de acest tratament si ramine tributar corticoterapiei.
Medicamentul Hetrazan (dietilcarbamasin), un antifilarial, care parea sa aiba efecte bune in vitro asupra liberarii de histamina si SRS-A, nu pare sa indreptateasca sperantele puse in el.
Dupa opinia noastra, hiposensibilizarea specifica sau indepartarea alergenului, bronhodilatatoarele simpaticomimetice de sinteza (in doza utila), aminofilina si cromoglicatul disodic, corticoizii suprarenali si-au dodit evident utilitatea in tratamentul astmului bronsic; am face insa o expunere incompleta daca nu am discuta si despre recuperarea bolnavului astmatic.
Recuperarea urmareste un maximum de recistigare posibila a capacitatilor fizice, psihice, sociale si economice la subiectii astmatici. Se urmareste, mai ales, pregatirea copilului sau adultului astmatic pentru a se reintegra in mediul sau social si familial. Peshkin, inca din 1930, arata ca o- schimbare de mediu drastica poate aa un efect bun asupra bolnavului cu astm cronic. Cunoastem doua institutii de reabilitare a copilului astmatic, una la De Haan See, in Belgia, si alta la Heideheul, in Olanda, cu durata de minimum 1 an si cu scolarizare in cadrul institutiei (ca la De Haan See) sau in cadrul scolilor orasului (ca la Heidehenl); de asemenea, cunoastem un numar de camp-uri cu durata de 45 de zile, fie in Olanda, fie pe insula Hvar, in R. S. F. Iugoslavia.
Rezultatele obtinute sint atit de bune, incit mereu se infiinteaza noi camp-uri (Quarles v. Ufford
71), Scherr, cu un program de reabilitare, condus de alergologi si constind din: educatie fizica,
gimnastica respiratorie si inot, jocuri psihologice. Centrele de reabilitare dispun de ajutorul specialistilor ca: psihologi (sau psihiatri), medici, invatatori sau profesori etc.
Paralel cu tratamentul complex de durata sint cercetati alergenii de mediu (polen, fungi, dermatophagoides) in camp-uri sau centre de reabilitare si, mai ales, in casa astmaticului sau in casa descendentilor din 2 parinti astmatici (cu risc mare de a dezvolta astm bronsic) si se dau instructiuni pentru inlaturarea lor.
Rezultatele cele mai bune sint cele clinice, subiecti si obiecti, probele functionale respiratorii fiind mai putin ameliorate. In ultimii ani se atrage atentia asupra reducerii semnificati a IgE, la copin astmatici aflati in centre de reabilitare la o altitudine de circa 1 800 m.
Rapaport, considera ca scoaterea copilului din mediul familial, despartirea de parinti, frati, surori, tovarasi de joaca, profesori si colegi etc. si introducerea lui, pentru 1218 luni intr-o noua familie, unde i se ofera "un surogat de parinti", este indreptatita de rezultatele bune obtinute. El propune inlocuirea termenului de "parentectomie" cu cel de "ecotera-pie", adica terapia prin scoaterea copilului din mediul nociv si introducerea lui in alt mediu, propice, care, dupa experienta de pina acum, a dat multe rezultate salutare.In tara noastra exista unele incercari sporadice de combinare a eco-terapiei si a curelor hidrominerale (Govora) sau helioterapiei (Eforie Nord); rezultatele sint bune in astmul mediu .
Curele in saline, de 2040 de zile, au dat rezultate contradictorii, dar experienta nu ni se pare nici aici destul de mare, in amp, iar noi nu am o cercetare "randomizata" pe 510 ani.
Tratamentul starii astmatice este descris in alt modul.
