De la inceput se pune intrebarea daca alergia alimentara poate fi prevenita (la fat si la copilul mic). Raspunsul nu este usor de dat, intru-cit au existat si, credem noi, exista controverse asupra posibilitatii de sensibilizare intrauterine a fatului, cu aiergeni alimentari. In ultimii ani, autori ca Glaser , Matsumura si colab. , Frazier etc. aduc unele argumente in sprijinul unei probabile sensibilizari intrauterine. Studiind, pe o perioada prelungita, un numar de 10 copii nou-nascuti cu eczema, Matsumura si colab. cred ca exista o sensibilizare atit prenatala, cit si postnatala imediata (la copilul hranit la sin). In singele cordonului ombilical, in lichidul amniotic si in meconiu pot fi pusi in evidenta, prin anafilaxie cutanata pasiva, aiergeni alimentari. De asemenea, pot fi pusi in evidenta anticorpi antialimente, prin reactia de hemaglu-tinare pasiva in lichidul amniotic, ser de copil nou-nascut si singele cordonului ombilical. Aceste observatii pledeaza pentru existenta atit a unei sensibilizari active prin antigeni alimentari care trec bariera placentara, cit si a unei sensibilizari pasive prin anticorpi, transmisi pe aceeasi cale.
Aceiasi autori fac un studiu cvasiexperimental pe copin nou-nascuti, hraniti la sin, care prezinta in primele 4 saptamini eczema. Initial au efectuat un test indirect, eliminind din alimentatie numai alergenul (in cazul de fata oul si alimentele ce contin ou), apoi, din nou, un test indirect de provocare, reintroducind oul in alimentatia mamei (cu reproducerea sindromului la copil), si, in final, un test direct de introducere a alimentatiei cu ou la copil, reproducind iarasi sindromul clinic. Spre deosebire de Glaser , Matsumura si colab. presupun ca sensibilizarea intrauterina este mai importanta; Miller (citat de Matsumura 32) a aratat ca IgE se sintetizeaza la 11 saptamini de la gestatie (prin RIST), iar Singer (citat de 32) a aratat ca IgA si IgE, formate in uter si in organele fetale, se transmit in lichidul amniotic in saptamina a 13-a de gestatie, deci e posibila o sensibilizare activa "atopica" inca din viata intrauterina.
Exista asadar unele argumente care sustin ca proteinele de ou si lapte pot intra in circulatia mamei si apoi in circulatia fetala si ca, la un copil cu predispozitie pentru alergie, poate aparea sensibilizare activa intrauterina.
Practic este util, fara a exagera, ca mamelor alergice la ou sau lapte sa le fie indicate unele masuri profilactic-alimentare in timpul sarcinii si alaptarii, adica sa excluda, cind este cazul, din alimentatie: ouale, pestele, nucile, alunele etc, iar laptele sa fie ingerat in cantitate mica si bine fiert; ciocolata, citricele si rosiile pot fi folosite, dar in cantitati moderate. Repetam insa ca programul alimentar nu trebuie sa fie rigid.
Este de asemenea util ca la un copil cu tendinta de a face alergoze sau cu eczema in primele saptamini de viata, laptele de vaca sa nu fie introdus prea devreme, ci in general, dupa 6 luni de alaptare la sin; galbenusul de ou fiert sa fie introdus dupa 9 luni; ciocolata, pestele, brinza numai dupa un an, iar carnea dupa 69 luni.
Unele cereale (ovaz, orez, orz) se pot introduce dupa 3 luni, uneori impreuna cu un inlocuitor de lapte, de tipul lapte de faina de soia, altele, ca griul si faina de griu, se introduc numai dupa 9 luni. Fructele de padure se introduc in alimentatie in general dupa 2 ani si rosiile dupa un an si jumatate.
Tratamentul alergiei alimentare si digestive incepe odata cu gasirea alergenului (alergenilor) cauzali, deoarece numai atunci vor putea fi exclusi, sau, dupa caz, redusi cantitativ. Teoretic si practic pentru atingerea acestui deziderat este necesara folosirea dietelor de eliminare si/sau provocare.
Dieta de eliminare cere timp si rabdare atit din partea bolnalui, cit si a medicului curant. Noi am alcatuit o fisa speciala a dietei de eliminare, combinata dupa Rinkel si colab. si Frazier :

Dieta de eliminare (si provocare)

(reguli generale pentru alimentarea unui bolnav alergic-alimentar)

1. Alimentul adaugat unui regim compus din ceai cu glucoza (120 g), orez, supa de zarzavat (de 2448 de ore), va fi ingerat fie odata la 5 zile, daca din anamneza reiese ca bolnal a prezentat un sindrom alergic sistemic, fie zilnic, timp de 4 zile, cite o mica portie in primele 2 zile si portii complete in celelalte doua. Cantitatea de alimente ce va fi ingerata variaza in raport de alimente (lapte: 500 ml; carne: 150200 g; cartofi: 500 g etc).
2. Nu se va introduce nici un alt aliment in urmatoarele 7 zile, daca acesta a reprodus sindromul; daca nu a produs tulburari, se va introduce un altul, dupa 5 zile.
3. Orice aliment (se introduc numai alimente pure, simple: carne, cartofi, lapte, cereale etc. si obligatoriu fiecare izolat) care a produs tulburari va fi exclus prompt; pentru siguranta, dupa 3040 de zile se va introduce inca o data.
4. Alimentul sigur nealergizant nu e necesar a fi "triat" in dieta de eliminare; nu se vor introduce condimente alimentare; toate alimentele introduse vor fi coapte sau fierte, in preparate pure.
5. In primul an de viata, copilului i se vor introduce putine alimente.
6. Alimentul nu trebuie consumat in cantitati excesive (chiar laptele nu va depasi 500 ml/zi, dupa Frazier), dar bolnal nu trebuie sa ajunga la subnutritie prin aport alimentar redus.
7. Se va discuta momentul introducerii oricarui "aditiv" alimentar (tartrazina etc).

Atunci cind sindromul alergic este sever, se incepe cu dieta severa, compusa din: zeama de orez, ceai plus glucoza, mere rase.
Trebuie tinut seama de o oarecare specificitate a alergenilor, dupa sindromul clinic pe care-l produc. Astfel*:
a) Pentru alergozele din cavitatea bucala sint mai alergizante: porumbul etc.
b) Pentru migrena: nuci, lapte, ciocolata, faina de griu, brinzeturi fermentate (cu triptamina), bere, peste, porumb, fructe citrice, oua etc.
c) Pentru urticarie: ciocolata, oua, lapte, raci, nuci, carne de porc, faina de griu, peste, rosii, vegetale crude etc.
d) Pentru sindromul de tensiune-oboseala: lapte, faina de griu, condimente, oua, ciocolata, cola etc.
Este necesar sa se tina seama de obisnuintele alimentare ale fiecarei tari. Porumbul este mai frecvent incriminat in Mexic si S.U.A., faina de griu in alte tari etc. In ordine, dupa importanta lor, pentru tara noastra (Paun R., Popescu Gr.) sint mai alergizante urmatoarele alimente: ou, lapte, faina de griu, ciocolata, nuci, peste, fructe de padure, porumb, carne de porc, fructe citrice, carne de gaina, legume, brinzeturi, rosii, mazare, bere si vin, cartofi.
Introducerea acestora in dieta de eliminare si provocare a bolnavilor se va face tinind seama si de eventualele reactii incrucisate intre alimente: ou

pui de gaina; migdale - prune; rosii

cartofi albi; alune

mazare (uneori soia); portocale

struguri etc.
Unii autori adauga observatiei clinice din cursul unei diete alimentare si efectuarea asa-numitului "test citotoxic" pentru alergia digestiva (leucocitoza sau leucopenie). Benson si Arkins (4) cred ca testul este folositor pentru 3 alergeni alimentari (griu, lapte, drojdie de bere); dar chiar pentru aceste putine alimente acordul este departe de a fi unanim, cind se efectueaza test dublu-orb .
Nu putem incheia aceasta prima parte de generalitati fara a sublinia ca este preferabil ca observatia sa fie facuta de un medic mai curind sceptic decit increzator si de un bolnav inteligent.

S-a precizat mai sus ca alimentul introdus in dieta de eliminare si provocare trebuie sa fie pur (simplu), fiert sau copt; este nevoie sa luam in consideratie, cu aceasta ocazie, rolul diverselor aditive alimentare, despre care se vorbeste atit de mult in S.U.A. (Frazier).
Aditil se defineste ca o substanta adaugata direct alimentelor (sau mincarurilor gatite), care poate deveni componenta a lor, prin contactul de suprafata (sau chiar prin impachetare), sau (in definitie mai larga) orice substanta care poate afecta alimentele, fara a deveni o parte din ele (de exemplu, unele radiatii). In tara noastra nu exista un el pentru aditive alimentare, de aceea ne vom folosi de observatiile publicate de Frazier .
In general aditivele se folosesc pentru a colora alimentele, a le condimenta, a le prezerva etc. In urma cu 15 ani aceasta nu era o problema; insecticidele, erbicidele erau cvasine necunoscute, iar antibioticele si hormonii se administrau rar la animale ori la pasari. Singura operatie "chimica" era clorinarea apei. Azi se pot adauga componente mercurice (in cantitati foarte mici) pentru a preveni putrezirea, iar pe faina de griu se fac fumigatii cu metilbromid, carbondisulfid, carbontetraclorid sau me-toxiclorid. Zaharul poate fi inlocuit cu alte substante similare, in apa se adauga nitrati si fluorizi, iar erbicidele si insecticidele sint extinse la 80 % din suprafata agricola, pomicola sau pasunat.
Se adauga la acestea cresterea unor fungi atmosferici pe piine, fructe, cereale, vegetale, vin si bere, brinza (Camembert, Rocquefort etc). In aceste cazuri poate aparea o sensibilizare alimentara la fungi.
Alti fungi (sau aceiasi) se gasesc in otet, cidru si orice bautura cu drojdie, pastrama, afumaturi. Toate aceste alimente vor trebui eliminate din dieta, la un bolnav cu sensibilizare fungica.
Dar cele mai importante par a fi aditivele cu salicilati (aspirina) in: rosii, prune, piersici, mere, fructe de padure, portocale, struguri, oleuri speciale (care coloreaza unele paste de dinti), oleomargarina (din inghetate), amestec de prajituri, gume de mestecat, salam etc. In afara de sensibilizarea directa la aspirina, bolnavii, anterior sensibilizati la aspirina (triada astmatica etc.) reactioneaza si la toate alimentele cu tartrazina, care se adauga pentru a da culoarea galbena a alimentelor si la alimentele "prezervate" cu benzoat de Na.
Problema aditivelor nu consta numai in faptul ca ele se adauga alimentelor (unele din ele fara voie, de aceea se numesc neintentionale, cum sint erbicidele si pesticidele), dar ca nu se stie, sau nu se informeaza consumatorii despre faptul ca se adauga. Se citeaza cazul unui copil, care prezentase reactie anafilactica la oleu de alune (arahide) si care a decedat, in urma ingestiei de inghetata de oleu de arahide, prin sindrom de edem angioneurotic supraacut. De asemenea, noi am at in observatie 2 bolnavi, unul cu sensibilizare la peste (anafilaxie), care a prezentat soc ana-filactic numai dupa ce a utilizat furculita si cutitul care se folosisera anterior si nu erau bine spalate, si un altul, cu o anafilaxie la albus de ou, care se alergiza "numai la mirosul de albus" fiert sau copt dintr-o prajitura, scapat atunci cind nu se separa bine albusul de galbenus. Desigur aceste cazuri sint rare, dar exista si pot fi fatale.
Sint cunoscute sensibilizarile la fenolftaleina si carboximetil (un produs extras din seminte de bumbac), prima fiind utilizata in S.U.A. in unele paste de dinti si checuri, iar carboximetilul fiind utilizat ca silizator in inghetata si in dulciuri.
Nitritul de Na este folosit in unele tari drept conservant pentru carne si peste, iar butiratul de hidroxianizol si butiratul de hidroxiltoluen pentru conservarea alimentelor grase, ceea ce de asemenea trebuie anuntat, ca si utilizarea oleului de arahide (oleina) pentru impachetari.
Trecind acum la tratamentul dietetic al alergiei alimentare si digestive, atragem atentia ca acesta este de durata (saptamini sau luni) si ca are nevoie de corecturi. intr-adevar, dupa ce am silit, cu ajutorul fisei de eliminare si provocare, care este alergenul (sau alergenii) cauzai, trebuie sa silim care va fi regimul de urmat. Nu vom putea da aici amanunte cu caracter individual si nici retete de felul cum vor trebui sa fie pregatite alimentele (aceasta este atributia dieteticianului), ci doar diete generale.

a) Dieta fara faina (cereale)
Micul dejun: fructe sau sucuri de fructe, faina fara a fi de cereale si fara malt. Carne si oua. Biscuiti fara faina, cartofi, cafea, ceai sau lapte.
Prinzul: carne; vegetale ingrosate (dar fara faina de griu) sau creme; piine fara faina de griu, fructe, cafea, ceai, lapte.
Seara: supa de vegetale sau carne. Piine de orez. Creme fara faina de griu. Cafea, ceai sau lapte.
Dieta fara faina de griu este greu de tinut; este nevoie sa se adauge suplimente de vitamine (A: ficat, cartofi dulci, carote, suc de rosii etc; B: carne de porc, mazare, spanac, portocale etc; C: vegetale, citrice, untdelemn, margarina etc).

b) Dieta fara lapte
Micul dejun: fructe sau sucuri de fructe, cereale fierte cu apa; sucuri de fructe sau "lapte de soia". Carne sau oua. Biscuiti fara lapte. Cafea sau ceai.
Prinzul: supe (fara lapte). Carne, vegetale (fara margarina sau smintina, care contin lapte). Fructe. Cafea, ceai sau sucuri de fructe.
Seara: carne; vegetale. Cartofi, fructe sau gelatine de fructe (fara lapte). Cafea, ceai, sucuri de fructe. Si aici se introduc: suplimente de vitamine, untdelemn, margarina fara lapte etc.
Sensibilizarea fata de laptele de vaca, la copilul mic, se poate manifesta prin: edem angioneurotic, urticarie, varsaturi, colici. Testul prin intepatura pentru beta-lactoglobulina poate fi pozitiv, ca si cresterea IgE, dar numai la jumatate din cazuri. Se recomanda inlocuirea laptelui cu preparate de soia si uneori hiposensibilizare specifica (per os); se poate incerca inlocuirea laptelui de vaca, cu lapte de oaie.
Unul din alergenii considerati a fi foarte puternici este glutenul; nu trebuie uitat insa ca exista nu numai alergie, ci si intoleranta la gluten (ca si pentru lapte). Glutenul se gaseste in toate cerealele, cel mai mult fiind cuprins in: faina de griu, faina de Graham, faina de gluten; mai putin se gaseste in unele bauturi (lapte maltat, inlocuitori de cafea etc), biscuiti (sau amestecuri de biscuiti), creme vegetale de faina. Unii bolnavi pot tolera orezul, partial orzul si uneori chiar faina de porumb, bananele (Halpern

27).In S.U.A. se recomanda, pentru bolnavii cu alergie la gluten, "faina de poy", o cereala din Hawai, bogata in glucide; pare a fi indicata mai ales in alimentatia copilului mic, alergic sau intolerant la gluten (Gla-ser) (7). Piinea fara faina de griu poate fi buna, dar se coace greu; se recomanda (Frazier) un amestec de fainuri si anume: o lingura de faina de porumb, 2 linguri de faina de orez, 2 linguri de faina de soia, 5 linguri de faina de cartofi (se coace la temperatura joasa).
Nu mai redam un tip de dieta fara carne, fiindca se poate alcatui dupa tipurile de mai sus si este mai usor de suportat; de asemenea, dieta fara ou. Atragem atentia insa ca excluderea alimentului trebuie sa fie absolut ^ompleta. Atunci cind este vorba despre o sensibilizare la faina de porumb, deoarece exista foarte multe preparate cu porumb, este obligatorie si excluderea acestora.
Unele alimente produc rareori sensibilizare, astfel: saminta de bumbac (oleu) poate fi gasita in xyloza, sardine, salate cu oleomargarine, maioneze etc; saminta de in (oleu) se gaseste in laxative (flaxolyn), in materiale de imbracaminte (contact, deci), in materiale de litografie; guma Karaya se gaseste in pulberi adezive dentare, styx, in unele alimente pentru diabetici si rar in gelatine sau inghetata; radacina de "orris" este utilizata in cosmetica si la parfumuri (contact, deci) etc.
Am redat doar succint unele notiuni de dietetica in alergia alimentara; ele pot fi diversificate si, bineinteles, individualizate.

Tratamentul medicamentos. Acesta consta in:

a) Utilizarea propeptanelor, alimente predigerate, sub forma de pep-tone; se administreaza inainte de fiecare masa, compusa dintr-un aliment pur, simplu (deci, un propeptan) sau un amestec de propeptane (polipropeptane), de asemenea cu 20' inainte de mesele compuse din alimentele la care avem propeptane. Noua (Lupu si colab.

30) ne-au dat rezultate bune la bolnavii la care trebuiau excluse multe alimente si exista pericolul malnutritiei.
b) Antihistaminicele de sinteza administrate in timpul mesei.
c) Hiposensibilizarea specifica, utila, dupa experienta noastra, numai la lapte, dupa schema redata; se mai recomanda hiposensibilizarea la radacina de "orris", cu bune rezultate dupa unii autori, dupa un an.
d) in cazurile severe, corticoterapia si substitutia fermentilor digestivi (cind este cazul).
Asa cum reiese din cele expuse, diagnosticul si tratamentul alergiei alimentare si digestive sint dificile. Este nevoie de multa rabdare atit din partea medicului, cit si din a bolnalui si de asemenea trebuie tinut seama de faptul ca se poate gresi deseori.