Este unul din exemplele de alergie de tip III si inglobeaza un grup de pneumopatii interstitiale granulomatoase care apar la bolnai sensibilizati in urma inhalarii repetate a unor antigeni prezenti in prafuri organice (de origine fungica, animala, aara, bacteriana etc), efectul fiind analog cu cel al proteinelor serice heterologe. in functie de rezervorul de antigeni, au fost descrise un numar mare de boli care sint redate in elul III-VIII.
Intrucit aspectul clinico-radiologic al acestor entitati este asemanator, vom descrie plaminul fermierului si cel al crescatorilor si amatorilor de pasari.
Plaminul fermierului este datorat inhalarii prafului de fin mucegait care determina o reactie alveolara. Este o boala profesionala, care se intilneste in special in regiunile cu veri umede si reci. Dupa o perioada de expunere, care variaza intre 610 saptamini, acuzele initiale apar la 610 ore de la inhalarea antigenului, manifestate prin astenie, cefalee, mialgii, febra, transpiratii, dispnee inspiratorie intensa si progresiva, tuse de obicei fara expectoratie, dar uneori insotita de spute mucohemoptoice si dureri retrosternale. In cazurile grave apare cianoza si tahicardia. Obiectiv se constata raluri crepitante fine, fara alte semne de condensare. Fenomenele se reduc in citeva zile. Uneori episodul acut trece neobservat, boala fiind o descoperire radiologica (daca contactul cu alerge-nul se face pe o perioada lunga de timp, dar in concentratie mica). Radiologie imaginea este in functie de durata si severitatea bolii. In cazurile acute se constata o reticuloza cu opacitati fine, diseminate, in special la baza. Uneori se pot observa infiltrate mari. In formele subacute se deceleaza opacitati nodulare bilaterale, persistente. In forma cronica, aspectul este de fibroza pulmonara (fibroza interstitiala, reticulara si emfizem). Functional se edentiaza o disfunctie restrictiva, cu scaderea elasticitatii pulmonare, asociata cu tulburari ale difuziunii gazelor.' Uneori se constata hipoxemie prin alterarea raportului ventilatie/perfuzie, ca urmare a diseminarii inegale a granuloamelor interstitiale. Testele serologice la M. faeni edentiaza prezenta anticorpilor precipitanti. Testul de fixare a complementului si latex sint de asemenea pozitive. Testele cutanate sint inconstante dar in cazurile pozitive apare o reactie semitardiva.
Diagnosticul pozitiv se fundamenteaza pe date anamnestice (expunere la alergen in antecedente si interval scurt de declansare a acuzelor dupa contact), aspectul radiologie, datele serologice, loul functional (restrictie), teste de provocare si biopsie pulmonara. Microscopic se observa granuloame, cu o capsula fina de colagen in interstitiul pulmonar, constituite din proliferarea celulelor epiteliale alveolare si infiltrate cu celule rotunde si epitelioide. Infiltratul interstitial precoce este constituit din mononucleare mari, iar in stadiile tardive, odata cu instalarea fibrozei, predomina celulele rotunde mici. In faza cronica se constata fibroza in-terstitiala si peribronsica cu emfizem pericicatriceal si chisturi. Daca diagnosticul in faza acuta este relativ simplu, in formele cronice este dificil din cauza similitudinii clinice, radiologice si functionale cu alte fibroze.
Patogenic reactia imunologica este sugerata de lipsa proliferarii fun-gilor si pe aspectele care sugereaza o reactie de tip III. Prezenta de IgG, IgM si IgA in epiteliul bronsic obliga la supozitia ca ar participa si o reactie de tip II iar prezenta granuloamelor permite ipoteza participarii unei componente tardive (tip IV).
Plaminul crescatorului sau amatorului de pasari. Este o alveolita prin hipersensibilizare (Pepys, 1966) determinata de inhalarea de antigeni organici aari. Clinic se manifesta acut, subacut si cronic. Forma acuta are debutul pseudogripal (febra, mialgii, curbatura), la 56 ore dupa contactul cu alergenul (evolutie rapid favorabila). Forma subacuta are o evolutie mai lenta, nu se remite total dupa scoaterea din mediu, iar forma cronica se manifesta prin dispnee, cianoza si interesarea cordului drept. Radiologie apar micronoduli in regiunea medie si inferioara pulmonara (forma acuta si subacuta) si fibroza pulmonara (forma cronica). Functional se constata tulburari de tip restrictiv si de difuziune. Testele cutanate si de provocare prin inhalare sint pozitive. In ser se constata anticorpi precipitanti. Tratamentul consta in scoaterea din mediu, corticoizi si cromoglicat de sodiu care poate preveni accesul.
Patogenic grupul de boli prezinta urmatoarea filiera: inhalarea de antigeni specifici declanseaza producerea de anticorpi specifici iar la o noua inhalare de antigeni in cantitate mare, acestia n in contact cu anticorpii precipitanti din capilarele pulmonare, din interactiunea lor rezultind complexe imune care activeaza complementul (complexele ma-cromoleculare sint solubile datorita participarii complementului). Granu-locitele polimorfonucleare patrund in interstitiul pulmonar si fagociteaza complexele imune dupa care urmeaza exocitoza unor enzime lizozomiale care induc edem interstitial si necroza fibrinoida (inflamatie nespecifica).

Morfopatologic tipul de leziune tisulara depinde de raportul anti-gen/anticorp. in prezenta unui exces de antigen apare o inflamatie ede-matoasa (maxima pentru raportul 2/3), iar in lipsa excesului, granuloame gigantofoliculare (complexele imune fiind insolubile se depun in tesuturi si determina transformarea monocitelor din tesutul pulmonar in celule epitelioide). Tabloul histopatologic este in functie de stadiul bolii si forma clinica (acuta, subacuta sau cronica). in forma acuta, initial apare o pneumonie interstitiala, septurile alveolare fiind infiltrate cu plasmocite si histiocite, in alveole fiind prezent un exsudat cu macrofage. Cu timpul se acumuleaza celule epitelioide care genereaza leziuni granulomatoase. in forma subacuta se constata o infiltratie cu limfocite si plasmocite mici. in forma cronica in jurul granuloamelor apar fibroblasti, fibre de reticulina si colagen in special in jurul alveolelor. Mai apar benzi de fibroza peribronsica iar infiltratia celulara si leziunile granulomatoase se reduc.
Clinic se cunosc: 1. forma acuta ( descrierea de la pneumonia fermierului si crescatorului de pasari) care se ndeca spontan dupa scoaterea bolnavului din mediu; 2. forma subacuta (stare subfebrila, dispnee moderata, tuse fara expectoratie, inapetenta, pierdere in greutate cu evolutie spre ndecare la eliminarea contactului sau tratament corti-coid); 3. forma cronica (dispnee de efort progresiva, apoi continua, cia-noza, tuse cu expectoratie mucopurulenta, scadere in greutate).
Radiologie pneumonia prin hipersensibilizare prezinta umbre nodulare difuze (acultori, lucratori cu ingrasaminte) sau inelare mici si atelectazii in lobul superior (acari, ciobani), atelectazii ale lobului superior cu umbre inelare in fagure in cimpul mijlociu si inferior (acultori), opacitati nodulare in 1/2 inferioara ce apar brusc si dispar dupa 10 zile (cultivatori de ciuperci). in forma cronica apar modificari inter-stitiale in lobii superiori, trama difuza, refractie toracica si a dia-fragmului.
Functional se constata disfunctie ventilatorie restrictiva, scaderea compliantei statice si tulburari de difuziune. in unele cazuri se constata usoara hipoxie si hipocapnie. in forma cronica apare o disfunctie mixta predominant restrictiva cu hipoxie. Testul inhalator este pozitiv la aler-genul respectiv (proba nu este necesara decit in unele cazuri cind nu este identificat agentul etiologic).
Examenele serologice pun in edenta anticorpi precipitanti (pot fi gasiti in 40% la cei fara simptomatologie clinica). in unele forme testele cutanate sint concludente (acultori).
Diagnosticul intregului grup de afectiuni se sileste pe baza anam-nezei, datelor clinice, radiologice, functionale, serologice si bioptice. Diagnosticul formei acute este usor daca medicul se gindeste la ea fiind mult mai dificil pentru formele subacute si cronice. Astfel daca contactul cu alergenul are o durata prelungita dar intr-o concentratie mai mica, nu se constata manifestari acute, boala fiind de obicei o descoperire ra-diologica sau functionala, in care caz biopsia este necesara pentru elucidarea diagnosticului. Manifestarea acuta sau inaparenta clinic se poate explica prin constanta sau intermitenta expunerii. Astfel crescatorii de porumbei, care au o expunere intermitenta, prezinta de obicei o manifestare de tip acut, spre deosebire de blanari sau crescatorii de gaini, care au o expunere regulata dar mai putin intensa si fac forme subcli-nice. In ambele cazuri insa, proba de provocare declanseaza o manifestare de tip acut.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu pneumoniile acute bacteriene, rale, fungice, prin inhalare si aspiratie, parazitare, pneumoconioze, colagenoze, neoplazii etc. si in special cu alveolitele fibroase.
Tratamentul consta in primul rind in scoaterea bolnavului din mediu si etarea contactului cu alergenul respectiv. Preventiv se poate incerca utilizarea mastilor de protectie (risc de inducere a formelor cronice ceea ce obliga la control radiologie periodic). in orice caz se contraindica admiterea lucrului sub protectie de corticoizi si masca de protectie la bolna la care se cunoaste existenta sensibilitatii la alergenul respectiv. Corticoizii sint utili in formele severe si trebuie administrati pina la disparitia semnelor clinice si biologice.

ALVEOLITELE FIBROASE

Alveolitele fibroase (pneumonia descuamativa interstitiala si alveo-lita fibrozanta de tip mural

Hamman-Rich) sint boli rare, citate mai des in ultimul timp, probabil prin cresterea posibilitatilor de diagnostic si prin includerea imaginilor pulmonare interstitiale de origine necunoscuta.
Aspectul clinic este paucisimptomatic, acuza principala pentru care se prezinta bolnavul fiind dispneea. Uneori este o descoperire radiolo-gica, fara acuze clinice. Examenul obiectiv este de obicei negativ, uneori constatindu-se usoara submatitate, respiratie moderat inasprita, insotita de raluri crepitante sau subcrepitante la baza. In cazurile mai severe pot aparea hipocratismul digital, cianoza si insuficienta pulmonara. Nu exista criterii de diferentiere clinica intre alveolita fibroasa si alte boli infil-trative.
Radiologie se constata imagini reticulare si reticulonodulare, voalare neomogena care se intinde de la hil spre baze, infiltrate sau plamin in fagure. Leziunile sint localizate in special in lobul inferior, sub forma de opacitati difuze, cu umbre nodulare sau liniare largi orizontale (septuri ingrosate), sau umbre inelare difuze dar cu atelectazie minima.
Functional se constata o disfunctie restrictiva (scaderea volumelor si a debitelor, a compliantei), tulburari de difuziune si modificari ale ho-meostaziei gazelor sanguine (hipoxie cu normocapnie).
Serologic se constata hipergamaglobulinemie si autoanticorpi (factorul reumatoid in 31%, anticorpi antinucleari in 37%, mitocondriali in 13o/0) (Pepys), argumente in favoarea mecanismului imunologic al acestor boli.
Morfopatologic, caracteristica alveolitei de tip mural este ingrosarea septurilor cu infiltratie limfoplasmocitara (argument in favoarea mecanismului imunologic), urmata de proliferarea fibroblastilor si aparitia de fibre de reticulina si colagen. In alveolita descuamativa peretii alveolari sint tapetati cu celule mari, cu citoplasma acidofila si granule PAS pozitive. In alveole se gasesc macrofage cu lizozomi, lipofuscina si feri tina.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de anamneza, de examenul clinic si radiologie, de testele serologice si este confirmat numai prin biopsie pulmonara. Diagnosticul diferential se face cu pneumoconiozele, tuberculoza, sarcoidoza, unele colagenoze, proteinoza alveolara, hemosideroza pulmonara. Prognosticul este favorabil dar de regula boala evolueaza spre insuficienta respiratorie si cord pulmonar cronic. Uneori corticote-rapia permite o remisiune a bolii.In fata unei alveolite fibroase prima intrebare care se pune este daca alveolita este extrinseca sau intrinseca. In cazul in care agentul patogen este banuit si apoi demonstrat, se poate raspunde la intrebare, in caz contrar trebuie recurs la micile semne diferentiale care exista intre un grup si celalalt (clinice, radiologice, serologice si morfopatologice). Pepys sintetizeaza (elul 4-VIII) criteriile principale de diferentiere intre alveolita alergica extrinseca si alveolita intrinseca.

Intre aceste doua grupe de boli (alveolita extrinseca si alveolita fibroasa criptogenetica) se situeaza o serie de fibroze pulmonare, la care in ultimul timp se postuleaza mecanisme imunalergice.
Astfel, in berilioza (agent patogen beriliul), se constata o granulo-matoza pulmonara si hipersensibilitate. In azbestoza s-au gasit autoanti-corpi in special antinucleari (28%) si factorul reumatoid (23%), ceea ce confirma cercetarile anterioare ale lui Pernis si Vigliani, care au afirmat ca in silicoza prin distrugerea macrofagelor se elibereaza substante stimulatoare ale fibroblastilor, ce duc la formarea unei retele de fibre cola-gene, iar prin activarea sistemului reticuloendotelial se ajunge la cresterea anticorpilor; acestia precipita pe reteaua de fibrile colagene neofor-mate, printr-o reactie similara celei de precipitare antigen-anticorp, dind nastere tesutului fibrohialin (caracteristici granuloamelor silicotice). Interesant este ca in azbestoza, de exemplu, autoanticorpii nu se gasesc la muncitorii cu expunere asemanatoare dar fara modificari pulmonare. Este posibil ca autoanticorpii antinucleari sa agraveze evolutia leziunilor pulmonare declansate de un mecanism inca neidentificat.
In sindromul Ca (pneumoconioza cu artrita reumatoida), Ca, Payne, si Withey descriu leziuni nodulare mari, care au fost gasite si in azbestoza, silicoza si alte pneumoconioze. Studiul cu imunofluorescenta al acestor noduli a aratat prezenta imunoglobulinelor si a complementului. Hagadorn si Burell au identificat in pneumoconioze anticorpi care ar apartine clasei IgA. Sulfatul de cupru raspindit la ticultori si blanari precum si tutunul negru si gras (determina pneumonia lipoidica la fumatori) se pare ca pot induce fibroze pulmonare. In aceste boli mecanismele imunalergice nu au fost demonstrate dar pot fi banuite, intrucit este posibil ca alergenii inhalati sub forma de vapori, pulberi sau gaze sa determine alveolite alergice. Unele medicamente pot de asemenea induce fibroze pulmonare. Mai discutate sint nitrofurantoinul, caruia i s-a demonstrat potentialul hipersensibilizant, sau hexametoniul, caruia nu i s-a pus in edenta aceasta proprietate; unii suspecteaza cromoglicatul de sodiu de acelasi potential.