Alergia alimentara si digestiva constituie o dificultate clinica atit din punctul de vedere al diagnosticului, cit si al tratamentului; inainte de a prezenta unele fapte precise, socotim util a arata intrebarile (uneori si raspunsurile) care persista inca la toate congresele ori simpozioanele de specialitate. In general rbind, termenul de alergie alimentara se aplica raspunsurilor alergice la alimente, manifestate in afara tubului digestiv (respirator, piele, migrena etc), iar cel de alergie digestiva (sau gastro-intestinala) pentru tulburarile alergice strict digestive.
Prima intrebare se refera la locul exact al alergiei alimentare si digestive in cadrul patologiei digestive. Diagnosticul alergiei alimentare este deseori dificil; anamneza extrem de detailata, dietele "cu jurnal" si dietele de eliminare sint de mare ajutor, dar nu pot sa diferentieze alergia alimentara propriu-zisa de intoleranta neimunologica. Deocamdata nu este cunoscut nici un test de laborator (inclusiv testele cutanate) care sa poata pune diagnosticul de alergie digestiva si alimentara. Sarles crede ca bolnavul de alergie digestiva si alimentara este acela care a fost vindecat macar o data prin suprimarea (excluderea) alimentului si la care reintroducerea alimentului alergen a reprodus sindromul; desi nu raspunde complet la intrebarile de mai sus, consideram ca definitia lui Sarles nu poate fi inlocuita astazi cu altele (8; 45).
A doua intrebare este urmatoarea: care este frecventa alergiei digestive si alimentare si care sint criteriile de diagnostic? In general alergia alimentara este rara ("neobisnuita", dupa Golbert

20); la copil ea nu depaseste 0,3% din totalul bolilor, incidenta ei scazind cu virsta (Golbert). Rinkel , Hafter (citat de Sarles

20) dau insa o incidenta de 16 sau 17,8%. Gastroenterologii, in general, rezerva un loc redus alergiei digestive, intrucit considera ca atit regimurile de eliminare si de procare, chiar ca test dublu-orb, nu sint suficiente pentru a face diagnosticul diferential intre "intoleranta digestiva" si tulburari alergice autentice; nici existenta antecedentelor personale alergice, nici terapeutica prin anti-histaminice de sinteza sau corticosteroizi suprarenali nu constituie argumente majore pentru sustinerea diagnosticului de alergie digestiva.
Cele prezentate mai sus nu au decit rolul de a introduce un oarecare scepticism in gindirea noastra, atunci cind ne gasim in fata unui bolnav "diagnosticat sigur" ca avind alergie alimentara-digestiva. In cele ce urmeaza ne m stradui sa redam numai ceea ce apare mai sigur ca diagnostic imunologic si, in raport cu aceasta, unele indicatii terapeutice.
Alergia alimentara-digestiva se prezinta clinic sub forma acuta, forma acuta cu repetitie si cronica; impartirea poate preta la confuzii si de aceea m reveni cu unele clarificari.
Din punct de vedere imunologic, alergia alimentara-digestiva este o manifestare a tipului I (anafilactic, atopie reaginic dependenta

8) de sensibilizare, ceea ce insemneaza ca reactia imuna e mediata de unirea dintre alergenul alimentar si reagina. Argumentele in sprijinul acestei idei sint oferite de testele cutanate pozitive (eritem si edem) si de transferul pasiv pozitiv, la piele, la om si la primatele subumane (Golbert); din cauza riscului de a transfera si virusul hepatitei epidemice la om, transferul pasiv se efectueaza insa rar.
Asa cum se stie, reagina (sau reaginele) constituie clasa de IgE; la unii bolnavi se admite ca intervin si alte imunoglobuline, care au activitate reaginica, de pilda IgC (Parish

37) sau IgM (Farr, Reid a 39). Dolowitz considera ca alergia alimentara constituie un tip aparte in cadrul reactiilor imune, incadrind-o in tipul V, care poate avea caractere imediate si tardive, putind fi mediata de IgE, IgA si IgG.
Tehnica (Farr

39) de coprecipitare cu sulfat de amoniu pune in evidenta anticorpi precipitanti, hemaglutinanti si fixatori de complement, fie antialbumina din ser de bou (ca in primele lucrari ale lui Farr), fie contra proteinelor alimentare, in fecale. Este insa neclar rolul exact al acestui fel de anticorpi precipitanti, intrucit, desi Farr i-a gasit mai frecvent la persoanele alergice, altii (Goldstein, Heiner

22) ii intilnesc atit la persoane alergice (alimentar), cit si nealergice, asa cum s-a observat la copii alergici pentru lapte de vaca, sanatosi sau la cei cu diaree, fara componenta imuna. Este clar demonstrat astazi ca anticorpii precipitanti pot fi gasiti la persoane sanatoase.In prezent se incearca acreditarea unei teorii mixte si anume ca anticorpii reaginici pot initia patogenia bolii, iar cei precipitanti, care sint complexe antigen-anticorp cu participarea complementului (aparuti secundar), pot sa continuie "injuria" tisulara. S-a pus insa intrebarea daca anticorpii precipitanti nu ar putea avea "rol protectiv", ceea ce ar reduce argumentarea pentru participarea la "injurie" a acestui fel de imunoglobuline.
Din punct de vedere clinic, alergia alimentara se poate manifesta prin sindroame extraenterice si enterice, propriu-zise.
Manifestarile extraenterice (alergie alimentara propriu-zisa) sint reprezentate de urticarie si edem angioneurotic, eczeme (uneori), sindrom anafilactic, "tulburari de crestere" la copii, sindrom Meniere, purpura, migrena etc. Urticaria si edemul angioneurotic sint cel mai frecvent intil-nite; uneori este rba despre reactii de tip I, alteori ar fi reactii de tipurile II sau III prin interventia si a unor fractiuni ale complementului.Intre alimentele alergizante citam: peste, capsuni, fragi, fructe de padure, nuci, creveti, raci, carne (de porc, pasare, vita), lapte, faina etc. Sigur ca totdeauna trebuie eliminata, atunci cind se pune diagnosticul de urticarie irnunoalergica alimentara, o cauza obisnuita: paraziti intestinali, medicamente, boli de colagen si boli maligne, hipotiroidismul si alte boli endocrine, stresul, alergia fizica si edemul angioneurotic familial, nealergic, prin deficienta inhibitorului Cj-esterazei. Diagnosticul trebuie sa se bazeze pe teste de eliminare si procare, regimuri de excludere etc.
Heiner si colab. (citati de 20) au descris un sindrom complex care consta din: diaree recurenta, varsaturi, anemie feripriva, bronhopneumo-patie cronica obstructiva cu infiltrate si atelectazie (uneori); testele cutanate si testele de precipitare au fost gasite pozitive pentru lapte, aratind o participare atit a reaginelor, cit si a anticorpilor precipitanti. Sindromul este rar si apare la copilul mic; dupa excluderea laptelui se pot observa remisiuni.
Eczema si dermita herpetiforma au beneficiat uneori de tratamentul prin dieta de excludere (de exemplu, dieta fara giuten), dar cum sustine Golbert , nimic nu este prea clar.
Se discuta despre rolul alergiei alimentare-digestive si in unele cazuri de: enuresis, purpura Schonlein-Henoch, migrena, edem idiopatic ciclic, hiperostoza corticala infantila etc.
Sint descrise si anafilaxii (la lapte, de exemplu), uneori cu deces, dar nu este sigur ca a intervenit o singura cauza si ca aceasta este cea irnunoalergica.
A fost de asemenea descris un sindrom greu de definit, care consta in: iriilitate, oboseala, cefalee etc, si care ar tine de alergia alimentara; Dolowitz sustine ca un asemenea sindrom ar fi prima manifestare (sau cea latenta) in alergia alimentara.
Sindromul cel mai bine conturat este anafilaxia; reactia este imediata, exploziva si potential fatala. Hipotensiunea arteriala (sau socul), dispneea si cianoza, durerea abdominala, greata, varsaturile si diareea combinate sau nu cu urticarie si edem angioneurotic sint simptomele cele mai obisnuite. Se pot intilni modificari ale electrocardiogramei (Golbert

20; Cinca si colab.

7): segment St

T modificat, depresiunea sau inversarea undei T, fibrilatie atriala, tahicardie sinusala sau ritm nodal etc. In aceste cazuri nu este dificil de demonstrat un mecanism rea-ginic, sau unul IgG (tip anafilactic), prin teste cutanate pozitive, transfer pasiv pozitiv si liberare de histamina din leucocite, prin incubare cu alergenul cauzal.
Alimentele pot fi, ocazional sau profesional, cauza unor sindroame alergice respiratorii: astm bronsic sau rinita aperiodica. Se cunosc bine astmul brutarilor si al morarilor, care poate avea o incidenta de circa 2% in unele colectivitati (Paun si colab.

34), cu alergen principal faina de griu si mai rar de secara sau porumb sau astmul bronsic la ricin, prin ingerare, dar mai ales inhalare (peste 1,9%) in unele colectivitati de cultivatori de ricin (N. Gh. Lupu si colab.

30), cafea neagra, oleu de bumbac si cartofi. Se discuta daca alergenii sint ricinul sau cafeaua, ca atare, ori acidul clorogenic, mai ales daca tinem seama ca ingerarea alimentelor coapte nu produce tulburari.
Alergia acuta digestiva pune probleme medico-chirurgicale, cele mai frecvente cazuri fiind prezentate de chirurgi si experimentatori: apendicite acute, colecistite acute, peritonita alergica (Schwartz-Young), infarcte colice (fenomen tip Schwartzman-Sanarelli sau sindrom Reilly), epiploite alergice (Sosagallardo si colab.

44). Diagnosticul se bazeaza pe o anamneza amanuntita, care incrimineaza alimente reputate a fi alerge-nice si edemul local cu eozinofilie tisulara si sedarea uneori a crizelor dupa administrare de adrenalina sau antihistaminice de sinteza. Totusi, rezolvarea este mai des chirurgicala.
Alergia acuta cu repetitie se manifesta prin durere paroxistica, apa-rind saptaminal sau lunar, insotita de greata, varsaturi etc. In general este rba despre un alergen ingerat ocazional, sau frecvent, dar care nu declanseaza tulburari decit in prezenta unor factori farizanti. Alergenul mai frecvent incriminat este laptele de vaca, mai ales la copil. Practic, o anamneza care sugereaza alergia la lapte de vaca este prezenta, dar nu reiese prea clar cita exagerare exista in declaratia de alergie alimentara a parintilor anxiosi.
Laptele de vaca contine 5 proteine si anume: beta-lactoglobulina, caseina, alfa-lactalbumina, serumalbumina bovina si gamaglobulina bovina, cea mai alergizanta fiind beta-lactoglobulina. Alergenul lapte de vaca stimuleaza producerea de anticorpi din grupele IgA, IgE, IgG si IgM, ultimii (IgM) revenind la normal dupa tratament.
Desigur, trebuie diferentiata intoleranta la lactoza (umana sau bovina) de alergia la lapte. Intoleranta la lactoza la copilul mic este o conditie trecatoare, insa poate fi intilnita si la copilul mare, mai ales daca acesta prezinta o sechela de gastroenterita (cu diaree apoasa persistenta) (Norman

33). Pentru 1/31/2 din subiectii sensibilizati la lapte de vaca, anticorpii IgE fata de beta-lactoglobina pot fi demonstrati fie prin test cutanat , fie prin metode radioizotopice; la unii bolnavi sensibilizati, anticorpii sint de tip IgG (Parish

37). A fost descrisa si o sensibilizare acuta, sau acuta cu repetitie la peste, specifica unui tip de peste (uneori este suficient numai mirosul de peste fript); anticorpii sint IgE, rar IgG. Sensibilizarea prin inhalatie la "alergen lapte fiert" nu pare sa se confirme, sau anticorpii nu sint IgE (Norman

33).
Ne-am oprit mai mult asupra alergiei la lapte si a alergiei la peste, pentru ca acestea sint mai frecvent incriminate.
Alergia cronica digestiva a fost sistematizata (dar nu acceptata ca atare de toti) de catre Rinkel si impartita in doua tipuri principale: alergia alimentara fixata si alergia alimentara ciclica (. l-IX). Alergia alimentara fixata apare totdeauna dupa reintroducerea alimentului, chiar daca acesta fusese omis timp de 2 ani; singurul tratament este excluderea lui.

Alergia alimentara ciclica se manifesta numai daca alimentul alergizant este frecvent ingerat. Rinkel descrie 9 stadii in elutia alergiei alimentare ciclice.
Chiar daca schema propusa de Rinkel pare a fi prea rigida, ea aduce in discutie doua fapte, care probabil sint reale si anume: relatia dintre incidenta alergiei alimentare-digestive si frecventa ingerarii alimentului posibil alergizant si toleranta innascuta, modificata sau nu de factori digestivi concomitenti. Adaugam ca schema poate aduce ameliorari sau vindecari, prin regimurile propuse, adica: regimuri rotatorii si regimuri de excludere (m reveni la modulul tratament).
Grogan considera ca manifestarile alergice gastrointestinale pot fi atribuite expunerii directe a suprafetei intestinale la alergen, intrucit celule plasmatice, producatoare de IgE, au fost demonstrate in mucoasa si ganglionii limfatici regionali ai tractului digestiv, la fel ca si la nivelul tractului respirator.
Experimental, Pollard si colab. au descris, cu ajutorul examenelor gastroscopice, dupa expunere la alergen, leziuni ca: edem si hiperemie a mucoasei si submucoasei, productie excesiva de mucus, hemoragii sub-mucoase, modificari de peristaltism. De asemenea, dupa expunerea pasiva a ileonului sau colonului, au fost descrise: edem si hiperemie, hiper-secretie de mucus, spasm prelungit (Walzer si colab.

citati de 36), infiltrate cu eozinofile in mucoasa intestinului subtire.
Greenberger a descris un sindrom nou, denumit alergic gastro-intestinala asociata cu enteropatie cu pierdere de proteine.
Diagnosticul alergiei digestive se bazeaza pentru noi, pe urmatoarele criterii:
Sindromul clinic apare dupa administrarea unei substante (aliment) nevatamatoare la subiecti sanatosi.
Sindromul clinic se dovedeste a avea un mecanism imun, etiologic sau patogenic.
Sindromul clinic trebuie sa fie reproductibil, dupa un interval scurt.
In explicarea sindromului clinic, trebuie exclusa participarea unor factori emotionali sau mecanici si trebuie sa fie dovedite fie leziuni, fie tulburari functionale.
In alergia alimentara si digestiva (gastrointestinala) pot fi intilnite cele patru tipuri de reactii de sensibilizare, descrise de Gell si Coombs; astfel tipul I, reactie imediata anafilactica, reagin mediata, se poate manifesta clinic prin: diaree, varsaturi, colici intestinale, urticarie si bronho-spasm, avind ca alergeni principali nucile, pestele si racii, fructele de padure; tipul II, citostatic a fost incriminat in alergie la lapte, .asociata cu anemie (rar dovedita); tipul III (Arthus) a fost raportat in unele cazuri de alergie la lapte, dealtfel ca si tipul IV (intirziat).
Diagnosticul poate fi pus cu ajutorul anamnezei, extrem de amanuntita si refacuta dupa un interval de timp. Importanta testelor cutanate si a testelor de procare sublinguale constituie inca subiect de discutie; asupra acestora din urma dorim sa ne oprim mai cu deosebire. M. Green crede ca testele sublinguale cu alimente sint usor perceptibile pentru toti pacientii; punctul de plecare l-a constituit administrarea sub-linguala a medicamentelor, dar nu e deloc sigur ca absorbtia este aceeasi pentru medicamente si alimente. inainte de a se efectua testarea, se investigheaza pH-ul sublingual (prin tehnica Beckett-Moffat), intrucit s-a constatat ca la pH=6 se secreta 3,57 cm saliva in 5'.
Green utilizeaza alergene din: faina de griu, porumb, ou, cartofi, cafea, carne de porc, malt, rosii, carne de vaca, laptuci, piper, zahar de sfecla si de trestie, ciocolata, peste, portocale si fructe de padure etc. si le introduce sublingual, dupa o tehnica proprie.
Testul sublingual se asociaza aproape totdeauna cu testarea cutanata si, la neie, cu excluderea alimentului alergizant, sau cu dubla reintroducere din testul Rinkel.
Alimentele alergizante (Green

23), pe o testare sublinguala efectuata pe 506 bolnavi, au fost (in ordine): lapte, ou, faina de griu, cartofi albi, cartofi rosii, carne de porc, porumb, carne de vaca, laptuci, cafea etc; pe aceasta serie de bolnavi pozitivitatea testului a fost intilnita in 33,2 % din cazuri, cu aparitia de simptome cutanate, nazale, pulmonare, urinare si oculare. Comitetul alergologilor americani pentru teste de procare nu a avizat farabil testul Green, dupa un studiu du-blu-orb pe timp de 2 ani.