Dependenta de nicotina se asociaza cu consumul crescut de tigari (1), toleranta la nicotina, reglarea aportului si aparitia fenomenelor de sevraj in momentul in care este stopat fumatul. in general (2) exista o dependenta foarte joasa la 30% din fumatori, o dependenta joasa la 34% iar pentru restul de 36% se intalneste o dependenta medie, inalta sau foarte inalta.
Dependenta fizica este definita ca prezenta tolerantei si aparitia fenomenelor de sevraj la intreruperea famatului iar dependenta psihosociala ca fumatul in anumite situatii sau cu anumite persoane. Ambele se intrepatrund si sunt greu de diferentiat. Dependenta apare de obicei dupa 2 ani de consum regulat. Nicotina este de 6-l0 ori mai inducatoare de dependenta decat alcoolul (3).
Ori de cate ori un nil de nicotina creat si mentinut in sange scade cu ocazia somnului sau in diferite situatii unde nu este permis fumatul (1) apar simptomele de sevraj; autodozarea de 100 de ori pe zi (200 pufuri/zi pentru un fumator de 20 tigari/zi) "fixeaza" doza. Mai putin de 10% dintre fumatorii de tigari" class="text">fumatorii cronici" class="text">fumatorii cronici" class="text">fumatorii de tigari" class="text">fumatori se limiteaza la fumatul ocazional sau intermitent.

Caracteristicile dependentei la sevraj si dependenta nicotinica" class="text">sevraj la nicotina) - fumatul" class="text">nicotina sunt:

- folosirea zilnica
- raspunsul la factorii de presiune care sunt "triggeri" pentru fumat
- originea stereotipa a consumului de tigari
- reinstalarea rapida, dupa o perioada de abstinenta urmand recidiva
- mentinerea concentratiei de nicotina la o valoare particulara, proprie fiecarui individ
- aparitia simptomelor de sevraj in anumite conditii si a fenomenelor de sevraj la stoparea fumatului.
Dependenta este sustinuta de:
- actiunea nicotinei de calmare in situatii de stress si de stimulare in situatii de relaxare,
- cresterea performantei in situatii care cer o concentrare crescuta

- ameliorarea dispozitiei.

Nicotina actioneaza asupra greutatii corporale - fumatorii au o greutate mai mica decat nefumatorii, dar castiga 2,3 kg la intrerupere.
Simptomele de sevraj apar cu un maxim de intensitate la 24-72h dupa ultima tigara si includ: anxietate, greata, cefalee, agitatie, constipatie, diaree, tulburari ale somnului, incapacitate de concentrare, oboseala, disfunctii ale performantei cogniti, scaderea ratei cardiace, cresterea apetitului si scaderea capacitatii de concentrare (cele 2 din urma persista cateva luni)
Din pacate, doar 1/2 din pacientii dependenti sunt identificati de medici si aceasta doar in momentul imbolnavirii.. Unii bolnavi devin ostili si agresivi cand sunt provocati pe tema obiceiului de a fuma. Cu toate acestea este important ca in mod curent medicii sa intrebe toti noii pacienti, fara exceptie, despre statutul de fumator, sa revizuiasca acest statut la intervale regulate iar daca au si o boala legata de fumat sa identifice cazurile problema.
Majoritatea fumatorilor fumeaza nu pentru ca nu ar vrea sa intrerupa ci pentru ca nu pot sa realizeze facil sevrajul (4). Oferta de sevraj este foarte vasta: NRT ("Nicotine Replacement Therapy" sau terapia de inlocuire cu nicotina), psihoterapia, anxiolitice, metode mecanice, metode ale medicinii traditionale, etc). De multe ori se apeleaza la o singura metoda cu rezultate ce sunt mult influentate de modul de aplicare, de cooperarea pacientului la tratament si de experienta in domeniu a terapeutului. Astfel, in Portugalia s-a atins de exemplu o rata de sevraj de 20,8% (42,3% din metode constand in psihoterapie utilizata singura).
Aceeasi problema privita prin prisma pacientilor imbraca si alte aspecte. De exemplu in Turcia (5), pe baza unui chestionar, s-a observat ca doctorii intreaba pacientii in 48,9% din cazuri daca sunt fumatori, in 31,4% le ofera solutii de sevraj, la 20,3% le postesc despre daunele fumatului, la 6,8% le dau informatii despre metodele de sevraj, pe 4,7% ii informeaza despre posibilitatile de sevraj si la doar 1,3% le propun un tratament pentru intreruperea fumatului. Aceste elemente demonstreaza discordantele dintre doctori si pacienti - sursa posibila a ratei scazute de sevraj.
Prezenta bolii sau a simptomelor unei boli nu sunt legate de un succes crescut in sevraj (6). Doar motivarea este cea care determina succesul.
Pentru a fi eficienti in actiunile noastre, trebuie cautate grupurile de fumatorii de tigari" class="text">fumatori si calitatea vietii si rusurile" class="text">fumatori asupra carora sa ne concentram si de asemenea este obligatorie conturarea atitudinii masei mari de cadre medicale din tara respectiva.
S-a pus intrebarea daca fumatorii ocazionali trebuie sa reprezinte un grup tinta pentru aplicarea metodelor de sevraj (8). De obicei acestia reprezinta 8,7% din populatie si cel mai frecnt sunt femei, au un grad inalt de educatie, sunt in bune conditii de sanatate, beau putin alcool si sunt mai putin afectati de stress. Aceasta diferentiere se impune fata de marii fumatori care practica de obicei lucrul manual (25,1%) si sufera presiunea timpului (54,8%). Concluzia este ca grupul de fumatorii de tigari" class="text">fumatori ocazionali nu are un risc crescut de a dezvolta dependenta la nicotina dar in acelasi timp este si cel mai usor de abordat prin metodele de control al fumatului.
Studentii, o alta grupa de risc (8), apreciaza ca pentru tanarul fumator sfatul medicului este cel mai bun element de sevraj. in schimb studentii mai in varsta considera ca masurile de prohibitie sunt cele mai eficace.
Atitudinea doctorilor fata de fumat poate insufleti sau influenta negativ aceasta lupta antifumat (9). Astfel, la italieni, unde prevalenta pneumologilor fumatorii de tigari" class="text">fumatori este peste cea din tarile Comunitatii Europene, Canada sau SUA (25%), aceasta prevalenta a scazut in ultimii 10 ani deoarece cunostintele despre afectiunile declansate de fumat au fost percepute mai clar. Cu toate acestea, campaniile pentru "spitale fara fumat" ar putea reduce in continuare prevalenta fumatului la cadrele medicale si ar putea schimba atitudinea acestora fata de fumat.Inainte de a debuta in astfel de actiuni, medicul trebuie sa aiba un bilant complet si individualizat asupra pacientului, legat de gradul de dependenta (.9.1.) si de vointa acestuia.
Inhalarea de vapori pronind de la un extract de piper negru poate reduce simptomeie post-tentativa de sevraj . Pentru sevraj poate fi util si un test de 5 minute al urinei care sa arate fumatoarei gravide nilul de nicotina, substantele chimice ce reactioneaza cu nicotina si inchiderea culorii urinii in functie de gravitatea intoxicatiei nicotinice.Intreruperea fumatului are efecte benefice imediate asupra sanatatii , atat asupra simptomelor cat si asupra cercurilor fiziopatologice vicioase create. La un an dupa sevraj riscul de boala coronariana scade cu 50% iar in urmatorii 15 ani riscul de deces se apropie de cel al ne fumatorului; riscul de a face cancer, BPOC sau accident vascular scade de asemenea dar mult mai lent. Riscul de deces prin cancer scade si se apropie de cel al ne fumatorului dupa 14 ani .

Studiile demonstreaza ca sevrajul inainte de 35 de ani aduce mult mai mari beneficii decat cel realizat dupa aceasta varsta. Multi dintre tinerii fumatori incep fumatul inainte de 16 ani iar ca adulti continua sa fumeze nu datorita alegerii lor ci datorita dependentei de nicotina .
Sevrajul preoperator este motiv de disputa intre medici . Totusi transmiterea unor mesaje pentru sevraj pe casete anterior aplicarii anesteziei are efecte la distanta. Se estimeaza ca anestezistii ar putea aa un rol activ in ameliorarea starii de bine a pacientilor lor.
Sevrajul permite modificari rapide favorabile ca:
- la 20 de minute - renirea la normal a presiunii sangelui si a ratei cardiace, ameliorarea circulatiei la nilul membrelor inferioare si superioare, facandu-le mai calde
- la 8 ore - nilul 02 din sange revine la normal, scade riscul de atacuri ischemice cardiace
- la 24 ore - dioxidul de carbon este eliminat, plamanul incepe sa curete mucusul si alte reziduuri - la 48 ore - nu se mai detecteaza nicotina, capacitatea gustativa si olfactiva se amelioreaza
- la 72 ore - respiratia devine mai usoara si se relaxeaza musculatura bronsica;
- la 2 - 12 saptamani - circulatia se amelioreaza in corp, facand mersul mai usor
- la 3 - 9 luni - se amelioreaza problemele legate de tuse, wheezing, respiratie scurta (creste functia pulmonara la 3-9 luni)
- la 5 ani - riscul de infarct miocardic scade la 1/2 fata de nefumator
- la 10 ani - riscul de cancer pulmonar scade la 1/2 fata de fumator si cel de infarct ajunge similar cu cel pentru ne fumatori .
Simptomele create de abstinenta ca de exemplu: iritabilitatea, anxietatea, dificultatea de concentrare, lipsa de odihna, depresia, foamea, ating un varf la 1 saptamana si scad gradual la 12 luni. Dozele inalte de nicotina (25 mg) reduc aceste simptome mai mult decat dozele joase (15 mg).
Un nou concept s-a impus in literatura - "nicotine pre-abstinence syndrome (NPAS)" - pentru fumatorii in faza de contemplare si precontemplare, acestea reprezentand 2 din cele 3 faze pe care le trarseaza un fumator. Optiunile acestor fumatori sunt de a parasi acest obicei, de a continua fumatul sau de a trece pe NRT .
Exista procente similare de efecte nedorite in cazul NRT fata de piacebo ca de exemplu: eritem local (4,1%), dureri de cap, voma, greata, tahicardie (2%) (aceste fenomene apar mai frecnt la 25 mg de nicotina). Procentul de infarct miocardic acut este insa foarte mic .
Pentru centrele de tratament este important ca datele sa intre direct la aceste oficii cu ajutorul sistemelor computerizate care reduc astfel timpul de lucru si cresc calitatea datelor .
Este evident ca 30-40% dintre fumatori pot fi sevrati cu ajutorul institutiilor profesionale sau cu substituenti farmacologici . Auto-estimarea influenteaza gradul de dependenta si usurinta sevrajulului, fapt demonstrat de experienta sevrajului la marii fumatori care urmau sedinte de psihoterapie.
O minima interntie, sfaturi pentru cei aflati in faza de precontemplare si sfaturi si o brosura pentru cei aflati in faza de contemplare precum si supragherea lor pentru urmatoarele 6 luni, a demonstrat ca se poate realiza sevrajul la 5,6% iar la 52% din pacienti se pot modifica fazele .
Ghidul practic elaborat de expertii EMASH in 1997 esaloneaza terapia de sevraj pe baza unor trepte de actiune simple, care dureaza doar cateva minute (elul 1).

Terapia farmacologica este bazata in principal pe substitutia nicotinei (NRT) sub forma unor produsi ca: guma poliacrilex, patch transdermic, spray nazal sau inhalarea de vapori.

Supragherea pacientului la vizitele urmatoare

Situsurile de legatura pentru nicotina au fost identificate in hematiile periferice umane si legatura cu leziunile aparute - constand in suprareglari si prezenta unei foarte inalte afinitati, a fost deja demonstrata la fumatori S-au observat alterari similare la nilul situsurilor de legatura nicotinica (NBS) la fumatori si la cei care folosesc guma cu nicotina pe termen lung, aceasta sugerand efectul direct al nicotinei de a induce astfel de modificari si membranelor granulocitelor. Suprareglarea este asociata cu statusul de desensibilizare a receptorilor nicotinici la fumatori.
O mare parte din pacienti , 93%, au o motivatie crescuta de a parasi fumatul dupa folosirea NRT si reducerea fumatului. Aceste date sugereaza "a o incetare graduala a fumatului, folosind NRT ca treapta pentru sevrajul complet, poate fi o strategie realista pentru unii fumatori recalcitranti. Chiar si participarea la cercetarile de intrerupere a fumatului are o eficacitate pe termen lung in obtinerea unei reduceri a consumului de tigarete in randul fumatorilor care au esuat (reducerea consumului de tigari se inregistreaza la 21% din cei cu patchin tratament) .
Efectul NRT si al terapiei de grup este diferit . in timp ce NRT duce la rate de succes mai mari decat placebo (22,5% fata de 15%), terapia de grup cu 46% succese la 12 luni ajuta fumatorii sa paraseasca permanent acest obicei si pe lunga durata.

Factorii care influenteaza terapia antinicotinica sunt:

a motivatia de a intrerupe acest obicei
a nilul de constientizare a beneficiilor asupra sanatatii dupa sevraj
a probabilitatea existentei unui beneficiu terapeutic estimat de individ anterior terapiei.
Nicorette-Mint. guma cu nicotina de 2 si 4 mg, este produsa de Pharmacia Up Johnn (29, 30).
"Patch-urile" cu nicotina sunt sigure dar cu folos limitat pentru fumatorii cu boli cardiace .
Starile depresi reprezinta unul din obstacolele majore pentru succesul sevrajului . Astfel, la o saptamana, doar 37% din grupul depresivilor nu a reinceput, fata de 56% din cei fara probleme psihice. La 3 luni, diferentele sunt mai evidente (12,5% fata de 34%). De aceea se recomanda la aceasta categorie forme rapide de actiune a terapiei cu nicotina (spray in doze mari) si o incercare de diminuare a stress-ului
Nicotina transdermica reduce marcat dependenta de nicotina, inregistrandu-se succese la 6 saptamani si la 1 an la 63% si respectiv 30 % din pacienti . Folosirea nicotinei transdermice duce la o reducere semnificativa la prima vizita a consumului de tigari atat la fumatorii zilnici cat si la cei ocazionali. Nicotina transdermica este astfel programata incat sa elibereze 0,9 mg/ora de nicotina. Prevalenta abstinentilor creste de la prima saptamana de tratament (17,3%) pana la sfarsitul NRT la 27%.
Experiente personale in utilizarea acestor medicamente sunt foarte multe. Studii efectuate in Eltia si SUA arata o rata de succes la 3 luni de 19,4% fata de 11,7% la cei cu placebo, iar la 52 de saptamani de 9,3% si 5%, dodindu-se astfel sprijinul eficent al acestui produs la marii fumatori. Folosirea patch-ului necesita supragherea de catre medic deoarece in a 12- a zi pot apare extrasistole ntriculare singulare, ocazional bigeminate iar in a 16-a zi si extrasistole suprantriculare. Ocazional, administrarea transdermica poate induce: rtij, greata, urticarie (el 9.2.).
Fiecare sistem de substitutie are avantaje si dezavantaje (el 9.2.), ceea ce impune o alegere si individualizare a folosirii acestor medicamente.In cazul sprav-ului cu nicotina sau inhaler-ului. deoarece elibereaza mai rapid nicotina in sange, probabilitatea de a realiza dependenta este mai mare decat pentru guma si de aceea trebuie administrat doar 3 luni (nu se va folosi peste 6 luni) . Datorita iritatiei locale nu este larg folosit dar poate fi o solutie acolo unde se inregistreaza esec la guma sau "patch". Dintre efectele adrse se mai amintesc stranut, tuse, rinoree.