De aproximativ 15 ani, mai ales in literatura de specialitate americana, studiile privind aparitia precoce a tulburarilor bipolare la copil si adolescent se multiplica, iar un articol al lui Geller si Luby (1997) le-a identificat, propunand o sinteza a lucrarilor aparute in ultimii zece ani. Toate aceste studii se bazeaza pe clasificarea DSM (III-R si IV) a tulburarilor bipolare, ce priste in principal adultul. Chiar daca propun uneori elemente semiologice specifice copilariei sau adolescentei, aceste lucrari reiau in maniera lor principalele regrupari nosografice cunoscute deja, presupunem, de catre cititorul nostru. Cu privire la acest singur aspect al nosografiei referitoare la adolescent, exceptand opozitia dintre tulburare bipolara I si tulburare bipolara II, care apare mai putin pertinenta decat la adult, sunt subliniate alte doua particularitati :

- frecnta episoadelor mixte ;

- frecnta tulburarii bipolare cu cicluri rapide.
Dar principiile de baza ale DSM sunt bineinteles conservate, cu un punct de dere care se vrea doar descriptiv si ateoretic, o distantare de orice analiza si abordare psihopatologica, o relativa ignorare a caracteristicilor psihologice si psihodinamice ale adolescentei. Totusi, aceasta "prezentare" semiologica are un merit: acela al expunerii cu claritate a riscurilor silirii in exces a unui diagnostic de schizofrenie sau de psihoza la aceasta categorie de varsta (intre 15 si 25 de ani), cu implicatiile terapeutice pe care le antreneaza. Acest risc este cu atat mai mare cu cat episodul depresiv este insotit de simptome numite "psihotice" (mai ales delir si halucinatii), congruente sau nu dispozitiei. Din acest punct de dere, diagnosticul de criza deliranta acuta, foarte caracteristic nosog rafiei franceze, reprezinta exemplul ambiguitatilor semantice care pot conduce la ipoteze cvasisemantice de "psihoze", cadru diagnostic cu implicatii adesea foarte daunatoare subiectului.In acest modul, dupa o scurta abordare istorica, vom prezenta mai intai situatia tulburarilor bipolare la adolescenta, apoi a episoadelor delirante acute, pentru a face apoi unele consideratii referitoare la psihopatologie si la implicatiile terapeutice.

Repere istoriceIn anii '40-'60 s-a instalat progresiv, sub influenta nosografiei kraepliniene, o "dogma" : afectiunea maniaco-depresiva apare la varsta adulta, mult dupa adolescenta (spre 35-40 de ani si, in mod tipic, la 40). Patologiile mentale gra, observate inaintea acestei varste sunt aproape exclusiv diagnosticate ca schizofrenie, sub toate formele sale. Atunci cand manifestarile timice erau din punct de dere clinic evidente, se considera ca este vorba despre o "schizofrenie distimica", si nu despre o posibila afectiune bipolara. Fara a nega existenta formelor distimice in schizofrenie, dificultatea de a recunoaste posibilitatea manifestarii unei afectiuni bipolare in adolescenta risca sa duca la aparitia unor erori de diagnostic si, mai mult decat atat, la propuneri de diagnostic nu intotdeauna adaptate situatiei.
Carlson si colaboratorii sai (1994) au at silirea diagnosticului de "tulburare bipolara" opusa "schizofreniei" la doua grupuri cu varste diferite (15-20 de ani, pe de o parte, 30-40 de ani, pe de alta parte). Concluzia acestui studiu este aceea ca, daca este recunoscuta posibilitatea silirii unui diagnostic de tulburare bipolara la subiectul tanar, acesta se sileste totusi cu intarziere. Se poate vorbi de o subevaluare relativa a acestui diagnostic la grupa de varsta 15-20 de ani.
Aceasta situatie nosografica des intalnita era direct inscrisa in modelul kraeplinian al afectiunilor mentale. Clasica "regula a lui Jaspers" recomanda "acordarea unei pozitii privilegiate" simpto-melor psihotice fata de cele timice. Aceasta regula a condus la o supradiagnosticare a psihozei si a schizofreniei, situatie ce a fost denuntata de numerosi autori la inceputul anilor '80, intre care si Pope si Lipinski (1978 ; 1980).
Cahn (1991) relateaza intr-un studiu recent despre unele cazuri clinice de "catastrofa psihotica" la adolescenta, abordand problema in maniera caricaturala. intr-adevar, dintre aceste cazuri clinice foarte multe puteau fi analizate din punct de dere semiologic ca fiind stari depresi gra, cu manifestari psihotice ( cazul lui Michel, p. 61, al lui Paul, p. 69, Irene, p. 119, Mariette, p. 178, in Cahn, 1991).In numeroase cazuri raportate de acest autor se observa trecerea de la o stare de exaltare la faze de repliere ori depresie (sub actiunea, intre altele, a neurolepticelor) sau inrs, aparitia unei stari maniacale ori de excitatie dupa o faza depresiva. Autorul acorda in mod sigur o pozitie privilegiata unui travaliu de reflexie psihopatologica si de elaborare psihodinamica.
Se pare insa ca unele cazuri ar fi putut probabil sa beneficieze de o pozitionare in prim- a problematicii depresi si de o abordare farmacologica care sa tina cont de aceasta situatie prin prescrierea, de exemplu, a unui timoregulator.
Totusi, autorii clasici, mai ales cei francezi, au atras de mai multe ori atentia asupra debutului precoce al "afectiunii periodice" sau "circulare". intr-adevar, nosografia franceza de la sfarsitul secolului al XlX-lea individualiza nebunia circulara sau nebunia cu forme alternante. Astfel, Falret, inca din anul 1878, apoi in 1890, in Traite des maladies mentales et neruses, descrie debutul "nebuniei circulare" : "Aceasta afectiune [] debuteaza cel mai adesea dupa pubertate, fara cauze intamplatoare observabile []. Manifestarile sale de debut sunt putin cunoscute. Ea este observata intr-adevar rar de catre medici in aceasta perioada si este necesar sa se reconstituie istoria primelor faze ale afectiunii cu ajutorul informatiilor furnizate de catre parinti sau de catre bolnavii insisi, mult timp dupa prima sa aparitie".In acelasi mod, Sollier (1893) descrie o forma circulara a neurasteniei : "Afectiunea debuteaza in tinerete, intre 18 si 25 de ani si se manifesta prin alternante ale activitatii intense cu apatia, care la inceput sunt atribuite adesea caracterului particular al bolnavului, deoarece nu se cunoaste natura lor patologica. Aceste accese pot dura de la cateva zile pana la mai multe luni. Intensitatea lor este, de asemenea, variabila. Cu timpul, ele devin mai dese si se accentueaza atat in directia depresiei, cat si in cea a excitatiei. in final, bolnavul devine incapabil sa desfasoare orice activitate, chiar gi atunci cand este agitat, din cauza insilitatii sale mentale si a unui optimism care se manifesta uneori prin aparitia unor idei de grandoare. in perioada depresiva, el este trist fara motiv, are dorinta de a ge si este lipsit de orice vointa, de orice initiativa".In sfarsit, Deny (1908), intr-o lucrare destul de clasica asupra ciclotimiei, face precizarile urmatoare privind debutul afectiunii: "in general, aceasta structura capata aspectul clinic descris doar aproape de varsta de 12, 13 sau 14 ani Afectiunea circulara persista pe tot parcursul existentei, fara a ajunge vreodata sa se transforme in dementa, si prezinta exacerbatii ce coincid in general cu perioada pubertatii"'.
Desigur, aceste constatari clinice erau incluse intr-un model teoretic in care prevalau notiunile de degenerescenta si de stare constitutionala, care sunt probabil motivul omiterii lor. Nu mai era mult pana cand existenta afectiunii "circulare" constatata inca din adolescenta sa fie, formal, recunoscuta.
"Redescoperirea" afectiunii maniaco-depresi la aceasta varsta va fi realizata de autorii anglo-saxoni. incepand cu 1966, apoi in 1969, Winokur, Clayton si colaboratorii lor contesta opinia potrivit careia afectiunea maniaco-depresiva n-ar putea sa apara in copilarie sau in adolescenta.In anii '70 articole din ce in ce mai numeroase se refera la patologia timica grava la copii si chiar la adolescenti, chiar daca la congresul de la Stockholm din 1971 se mai discuta inca daca este posibila diferentierea simptomatologiei depresi a adolescentei de o adevarata depresie. Feinstein si Wolpert (1973), Carlson si Strober (1978) sunt printre primii autori care au descris cazuri clinice de copii si adolescenti suferind de o afectiune maniaco-depresiva. Ei precizeaza in acelasi timp raritatea unui astfel de diagnostic. incepand cu anii '80, articolele sunt din ce in ce mai numeroase. Citam spre exemplificare:
- Dugas si colaboratorii sai (1985) raporteaza trei cazuri de sindrom Cotard - delir de negare a organelor. Este vorba de o simp-tomatologie bogata, intalnita frecnt in starile melancolice, mixte si postmelancolice. in doua cazuri (un baiat de 16 ani, o fata de 14 ani), autorii considera ca este vorba despre o tulburare bipolara. Al treilea caz, un baiat de 15 ani, a murit intr-un context melancolic. Autorii subliniaza ca "este o eroare sa consideram acest delir impresionant ca fiind schizofrenic doar pentru ca apare la un adolescent" ;
- Fillatre si colaboratorii sai raporteaza in 1990 cinci cazuri de sindrom Cotard la adolescenti si adulti tineri. Dupa o electro-convulsioterapie, autorii observa o schimbare hipomana sau maniaca a dispozitiei, confirmand diagnosticul de tulburare bipolara si indicand o litioterapie in patru cazuri din cinci;
- Jackson si colaboratorii sai raporteaza in 1992 doua cazuri de sindrom Capgras (iluzia sosiilor) la doi adolescenti de 15 si 16 ani. in unul dintre cele doua cazuri este vorba despre un episod depresiv major; in celalalt caz - o tulburare schizofrenica precedata de o stare depresiva cu doua luni mai devreme;
- Loeb si Loeb (1992) raporteaza patru cazuri de adolescenti cu un comportament sexual exploziv, uneori cu aspect erotoman, ca manifestare incipienta a unei stari maniacale, ansamblul de tulburari ameliorandu-se prin litioterapie.
Si noi, impreuna cu Gal (1993), am observat recent doua cazuri de erotomanie la doi adolescenti:
- un adolescent de 16 ani prezenta un delir pasional in cadrul manifestarii unei stari depresi majore. Daca rendicarile amoroase se definesc prin existenta a trei faze - speranta, suparare, ranchiuna -, caracteristici ale erotomaniei dupa Clerambault, un sindrom depresiv apare in prim-. Adolescentul este trist. Starea depresiva invadeaza putin cate putin ansamblul activitatii psihice, care se fixeaza pe o tema obsedanta : moartea. Violenta se manifesta in special impotriva propriei persoane. in paralel se instaleaza o lentoare psihomotorie. Tulburarile de somn sunt intense (adormire tarzie, treziri precoce). Antecedentele legate de abuzul de bauturi alcoolice si de existenta unui deces prin sinucidere in familie constituie un argument suplimentar in favoarea diagnosticarii unei stari depresi gra, care ar putea reprezenta primul episod al unei tulburari bipolare;
- cronologia tulburarilor prezentate de catre o adolescenta de 17 ani si jumatate este de asemenea foarte evocatoare in diagnosticarea unei erotomanii si a bipolaritatii. Temele delirante sunt erotice,

Particularitati semiologice

Tulburarea bipolara se defineste prin asocierea unuia sau a mai multor episoade depresi majore cu cel putin un episod maniacal (tip I) sau hipomaniacal (tip II). Pentru a pune un astfel de diagnostic este deci necesar sa am un minim de recul evolutiv si sa cunoastem cauza a cel putin doua sau trei episoade clinice. Pentru adolescenta acest lucru inseamna ca diagnosticul de tulburare bipolara va fi cel mai adesea retrospectiv, deoarece primele episoade apar in jurul perioadei prepubertare. Problema consta atunci in a sti daca episoadele, care ulterior se vor inscrie intr-o tulburare bipolara, prezinta unele particularitati semiologice care sa permita identificarea lor precoce inca din adolescenta, cunoscand faptul ca tulburarile debuteaza cel mai adesea printr-un episod depresiv, si nu printr-un episod cu aspect maniacal. Aceasta problema nu este doar una academica, ea poate genera atitudini terapeutice diferite, mai ales in ceea ce priste prescrierea de timoregulatoare. Vom aborda, in cele ce urmeaza, mai intai episodul maniacal sau hipomaniacal, intalnit mai rar, dar care este indispensabil pentru silirea diagnosticului de bipolaritate.

Episoade maniacale: particularitati in adolescenta ?
Daca luam in considerare criteriile DSM, putem spune oare ca episodul maniacal sau hipomaniacal prezinta particularitati in adolescenta ? Daca tinem cont de abordarea nondelopmentala a DSM, raspunsul nu poate fi decat negativ, ceea ce necesita totusi o "traducere" a acestei semiologii in comportamentul copilului sau al adolescentului. Este ceea ce propun Geller si Luby (1997) si ce vom rezuma si noi, date fiind implicatiile teoretice ale acestor descrieri. Autorii atrag mai intai atentia asupra faptului ca este mai dificil de identificat o patologie grava la un tanar care pare fericit si surazator decat la un copil sau un adolescent trist; ei se refera apoi, ca exemplu de grandoare tipica, la faptul ca acesti subiecti:
- nu inceteaza sa critice modul in care profesorii isi tin cursurile ;

- dezvolta judecati care ignora regulile logicii;

- comit acte de delincnta (furt, in special), avand foarte clar constiinta naturii ilegale a acestui comportament, dar gandind ca ei insisi sunt deasupra legilor;
- pastreaza ambitii profesionale mari (Geller si Luby dau ca exemplu meseria de avocat), desi sunt intr-o situatie de esec scolar si continua sa creada ca vor reusi sa realizeze aceste ambitii contrar oricarei logici;
- sunt foarte activi in camera lor inainte de a merge la culcare, aranjand, de exemplu, lucrurile personale timp de mai multe ore;
- asteapta ca parintii lor sa adoarma pentru a iesi si a se distra noaptea;
- prezinta comportamente sexuale inadaptate (in situatia in care traiesc in familii in care nu exista nici abuz sexual, nici comportament sexual inadaptat), cum ar fi propunerile sexuale ori injuriile sexuale fata de profesorii lor sau masturbare foarte frecnta si nedisimulata pentru cei mai tineri;
- construiesc fantezii sau fantasme amoroase si sexuale in legatura cu profesorii lor, folosesc "telefonul rosu", cheltuind sume foarte mari, iar adolescentii mai mari au experiente si parteneri sexuali numerosi, fara luarea unor masuri de precautie si in cadrul unui angajament sexual aproape imediat;
- cheltuiesc multi bani pentru a-si cumpara dirse lucruri, platesc calatorii, bilete de avion folosind sectiunea de credit a parintilor sau facand trafic pentru a-si procura banii necesari;
- traiesc riscant, conduc fara permis sau, in cazul celor mai tineri, cred ca pot sari pe fereastra, ca pot fura etc.
Credem ca trebuie sa facem in acest moment un comentariu: daca, tinand cont de aceste descrieri, recunoastem usor ceea ce vom considera drept tulburari de personalitate care se integreaza in general in ansambluri psihopatologice complexe, credem ca simptomele enuntate mai sus depasesc foarte mult domeniul mult mai restrans al simptomelor maniacale ori hipomaniacale ale copilului sau ale adolescentului. Sigur, Geller si Luby fac referire si la logoree, la fuga de idei sau la distractivitate, subliniind ca este vorba despre simptome identice la orice varsta, dar o fac intr-o maniera foarte limitata, ca si cum diagnosticul de episod maniacal (si, afortiori, hipomaniacal) la aceasta varsta nu s-ar putea baza pe acestea. Implicatiile unei astfel de opinii semiologice sunt importante si trebuie sa fie bine cunoscute de catre autorii francezi care lucreaza in acest domeniu, fie si numai pentru a putea a populatiile clinice respecti.
Unii autori au at mania cu debut precoce (copil si adolescent) cu mania adultului sau cu mania cu debut tardiv. Pentru Carlson si colaboratorii sai (1977), Bashir si colaboratorii sai (1987), mania adolescentului ar fi insotita mai des de manifestari psihotice decat cea a adultului, ceea ce contrazice o lucrare mai recenta a lui McElroy si a colaboratorilor sai (1997), care, lucrand cu pacienti spitalizati, au at 40 de cazuri de manie la subiecti cu varste intre 12 si 18 ani (varsta medie: 15 ani) cu 88 de cazuri de manie la subiecti cu varste intre 19 si 45 de ani (varsta medie : 28 de ani). Pentru acesti autori, mania subiectului tanar prezinta un procent mai ridicat de tulburari mixte (incluzand dispozitia trista si ideile suicidare), trasatura psihotica si tulburare a fluxului gandirii mai reduse, un consum de substante mai redus si un context familial in care se intalnesc mai multa tulburare depresiva, mai mult consum si dependenta de substante. Carlson si colaboratorii sai (2000) a,ia pacientii spitalizati, 23 de episoade maniacale cu debut precoce (inainte de 21 de ani), 6 dintre cei 23 de pacienti avand in antecedente un episod depresiv (26,1%) cu 30 de episoade maniacale cu debut tardiv la pacienti cu varsta de cel putin 30 de ani, dintre care 5 au prezentat inainte un episod depresiv (diferenta mare de varsta dintre cele doua populatii ajuta la evitarea unui efect de suprapunere intalnit in studiul lui McElroy si al colaboratorilor sai). Principalele diferente sunt urmatoarele : episoadele maniacale cu debut precoce apar mai des la baietii (69,6% fata de 26,6%) care, in copilarie, au avut mai des tulburari de comportament, au un consum abuziv de substante mai important, trasaturi paranoice mai evidente si prezinta mai putine remisii complete in urmatoarele 24 de luni. Pentru acesti autori, maniile cu debut precoce dodesc existenta unui subtip de tulburare bipolara mai sera si cu complicatii privind dezvoltarea ulterioara mai importante decat in cazul episodului maniacal cu debut tardiv.

Identificarea indicatorilor unei tulburari bipolare in cadrul manifestarii unui episod depresiv in adolescenta
Exista oare indicatori in cadrul unui episod depresiv in adolescenta care sa indice existenta unei tulburari bipolare ? Doar o monitorizare regulata timp de 18-24 de luni poate sa aduca elemente de certitudine in favoarea unui diagnostic de tulburare bipolara dupa un prim episod depresiv la un adolescent, adica sa confirme importanta acestuia.
Doar cateva elemente prezumti au putut fi descrise. Astfel, pornind de la experienta clinica personala sau de la studiul de caz publicat, unii autori au propus daca nu criterii, cel putin elemente de orientare. Pentru Carlson si Strober (1982), in cazul unei depresii a adolescentului putem identifica urmatoarele elemente predicti ale afectiunii maniaco-depresi:
- debutul rapid al simptomelor, cu o lentoare psihomotorie clara si o dispozitie congruenta comportamentelor psihotice ;

- antecedentele familiale;

- schimbarea dispozitiei, indusa prin tratament antidepresiv.In acelasi mod, Halfon, Dugas si colaboratorii sai (1986) analizeaza retrospectiv simptomatologia a 21 de adolescenti cu varste intre 13 si 19 ani, diagnosticati cu "tulburare timica", "schizofrenie" sau "psihoza schizo-afectiva". Acesti autori aduc urmatoarele argumente in favoarea tulburarilor timice:
- antecedente familiale privind manifestarea tulburarilor timice la rude de gradul intai;
- delir si halucinatii in functie de dispozitie ;
- mare sensibilitate la testul cu dexametazona la adolescentii deprimati cu manifestari psihotice;
- eficienta litiului in mania simpla si deliranta (intervale mai lungi);
- eficienta asocierii antidepresilor-neurolepticelor in depresiile delirante;
- eficienta litiului ca tratament prentiv in tulburarile de dispozitie delirante sau nondelirante;
- evolutie destul de buna si disparitia caracteristicilor psihotice in perioada intercritica.
Luand in considerare dirsele articole aparute in legatura cu acest subiect, putem propune urmatoarea sinteza in favoarea existentei unei posibile afectiuni bipolare in cadrul manifestarii in premiera a unei stari depresi in adolescenta:
- argumente familiale si genetice: existenta ascendentilor, mai ales de gradul intai, care sufera de afectiune bipolara (absenta antecedentelor familiale este mai putin pertinenta);
- argumente clinice: un debut brusc, semne psihotice congruente dispozitiei, halucinatii tranzitorii neelaborate, absenta aplatizarii afecti;
- argumente farmacologice : hipomanie indusa prin antidepresi triciclice; eficienta testului terapeutic cu ajutorul timoregu-latoarelor;
- argumente catamnezice : regresia totala a manifestarilor psihotice, capacitatea unei reinsertii sociale corecte, reaparitia unui nou episod depresiv si chiar a unei stari maniacale.In schimb, testele biologice (testul cu dexametazona) prezinta un interes scazut, deoarece nu au fiabilitate.In ceea ce priste analiza psihopatologica, efectul ei imediat este prea putin discriminatoriu, dar calitatea relatiei terapeutice si a transferului pare a fi diferita, mai directa, mai vie, cu o implicare emotionala mai usor recunoscuta si acceptata de adolescent decat in cazul patologiei dominate de un transfer de natura psihotica in cadrul careia suspiciunea, retragerea, elementele persecutiv-para-noide apar repede in prim-. Mai ales dinamica familiala pare sa respecte mai bine barierele dintre generatii si recunoasterea individualizarilor psihice, in timp ce in familiile cu relatii de tip psihotic confuzia indivizilor si a generatiilor pare predominanta. Este totusi dificil sa formalizam si sa cuantificam aceste criterii.

CHRISTINE - TULBURARE BIPOLARA

Christine, 15 ani, a fost spitalizata ca urmare a unei tentati de suicid prin intoxicatie medicamentoasa. La internare s-au facut urmatoarele observatii: sindrom depresiv cu tristete, anxietate, astenie, abulie, sentiment de vid interior si gesturi facute fara motiv in momente de obnubilatie. Pare indiferenta, nu are nici o parere cu privire la consecintele posibile ale gestului sau. Ea a lasat totusi o scrisoare in care Ie-a explicat parintilor sai ca nu mai dorea sa traiasca si i-a sunat in timpul noptii. La inceputul spitalizarii se comporta ca o adolescenta interiorizata, cu fata incremenita, refuzand sa vorbeasca, gand la fiecare solicitare. Totusi, machiajul si imbracamintea dodeau un oarecare interes pentru aspectul exterior. Problemele au inceput atat pentru ea, cat si pentru parinti intr-o zi precisa. Ea a pierdut atunci orice initiativa, orice dorinta. Relatiile cu ceilalti au denit dintr-odata dificile, dezagreabile, atat din cauza faptului ca se simte diferita de ei, ridicola, subiect pentru glumele lor rautacioase, cat si pentru ca nu poate raspunde asteptarilor lor, provocandu-si siesi suferinta, dar si celorlalti. Invadata de un intens sentiment de culpabilitate, ii este imposibil sa mai traiasca, se inchide in sine, prada tensiunilor interne angoasante: ideea de a iesi din casa i se pare insuporila. Sentimentele de inferioritate, de incapacitate, de gol, lentoarea cuprind toate activitatile sale, mai ales cele scolare, care se desfasurasera in conditii bune pana in acel moment.In acelasi timp cu aparitia acestor tulburari, Christine anunta aparitia unei amenoree dupa o perioada in care a avut cicluri normale, a unor cefalee, frisoane si a constipatiei. Cu 15 zile inaintea aparitiei tulburarilor, medicul care o trata i-a prescris un tratament cu nifedipina (Ada/ate), diagnosticand un sindrom Raynaud.
Discutiile cu parintii, putin intelegatori, se limiteaza la inregistrarea faptelor. Dezvoltarea a fost normala: era un copil cuminte, foarte calm, care nu gea niciodata. Totusi, odata cu intrarea in ciclul scolar primar au aparut tulburari alimentare marcate alternativ de perioade de anorexie, dar mai ales de bulimie, ceea ce o expunea pe Christine glumelor rautacioase ale celorlalti. Bulimia a denit mai accentuata odata cu debutul simptomatologiei depresi.In antecedentele familiale, o matusa din partea tatalui a prezentat un sindrom halucinatoriu la varsta de 35 de ani, iar mama lui Christine a fost tratata pentru o depresie provocata de gelozie. Avand in dere aparitia neasteptata a tulburarilor psihopatologice la putin timp dupa prescriptia nifedipinei si forma usoara a sindromului Raynaud, tratamentul cu nifedipina a fost intrerupt. in absenta oricarui alt tratament, in trei saptamani tulburarile au evoluat spre o normalitate aparenta, spitalizarea a fost intrerupta si Christine s-a intors la colegiu. Revazuta la un interval de 15 zile dupa iesirea din spital, situatia se prezenta astfel: Christine si-a reluat preocuparile scolare si extrascolare si, de asemenea, relatiile cu ceilalti: ea si-a regasit bucuria de a trai. Nu se poate organiza nici o supraghere terapeutica a lui Christine, "deoarece aceasta se simte bine", dupa cum afirma ea insasi si parintii sai. Un an mai tarziu, in aceeasi perioada, o a doua spitalizare s-a dodit necesara: Christine prezinta acum dificultati extreme de rbalizare, suferinta este exprimata prin sentimentul de devalorizare, de pierdere a oricarei dorinte, de sentimentul ca nu poate fi ajutata.
Dorinta de a muri se afla pe primul : Christine doreste sa se autodistruga deoarece se simte "prea prabusita, incapabila sa-si revina, prea in contrast cu albul din jur". Acest contrast este legat de sentimentele de vinovatie de neiertat, de lipsa de demnitate, de rusine; ea nu poate sa-si imagineze nici o schimbare, nici o ameliorare.
Christine se simte vinovata de starea sa, descrisa ca o ruptura irersibila de un trecut fericit pe care nu-l va mai regasi niciodata. "Nu mai pot fi ca inainte, simt ca am denit un nimeni." Ea evoca angoasa trecerii timpului, impresia ca ar fi comis o crima, faptul ca nu gaseste in jurul ei decat vidul pe care l-a creat. Are uneori dorinta de a se razbuna, de a-i distruge pe ceilalti, dar este coplesita de teama de propria sa capacitate distructiva si de un sentiment de vinovatie insuporil. Alaturi de aceasta semiologie depresiva sunt constatate, de asemenea, unele manifestari care exprima oscilatii si/sau incertitudini privind limitele proprii: Christine declara ca ii este frica de toate, de ceilalti. Are impresia ca se vorbeste despre ea, ca cineva vrea sa-i faca rau. Se simte in permanenta spionata, observata. Prezinta stari de mare sensibilitate, dismorfofobii. Descrie momente lungi de contemplare in fata oglinzii, marturie a sentimentelor de teama privind depersonalizarea, instrainarea si confuzia. Christine nu mai recunoaste nici oamenii, nici pe ea insasi, se simte impiedicata sa se manifeste, controlata de o forta. Incearca in acele momente sa se regaseasca cu ajutorul albumului de fotografii.In timpul celei de-a doua internari, ea va marturisi ca relatia cu fratele sau este traita ca o dragoste imposibila. Renind asupra primei sale spitalizari, ea va vorbi despre decesul unui prieten si despre sentimentul ca "acolo sus" acesta aa nevoie de ea. Se observa acum mai clar ca primul episod depresiv a aparut in contextul unei serii de rupturi: ruptura sentimentala,' incetarea unei corespondente foarte sustinute cu o risoara indepartata, decesul acestui prietenIn perioada celei de-a doua spitalizari este evocat diagnosticul de melancolie, datorita tulburarilor timice manifestate intens (sau, potrivit clasificarilor actuale, datorita episodului depresiv ser, cu manifestare psihotica congruenta dispozitiei afecti). Aspectul variabil al acestor tulburari, manifestat prin oscilatii nonritmate, prin treceri rapide de la atitudini de repliere, de prostratie la cele de impotrivire, de provocare pare sa fie intr-adevar o caracteristica a manifestarii lor in adolescenta. in ciuda acestei variabilitati a comportamentului ce evoca pastrarea unei capacitati de reorganizare, a unei libertati relati in ceea ce priste sistematizarea, trebuie sa constatam, de asemenea, intensitatea distantarii de lumea obiectala, a lentorii, a replierii narcisiace.
Nu s-a putut institui nici un tratament pe termen lung - nici medicamentos, nici psihoterapeutic-, deoarece Christine, dupa o ameliorare usoara, a intrerupt spitalizarea impotriva avizului medical, la presiunea parintilor.
Dupa inca un an, in aceeasi perioada, evocarea de catre Christine a propriei sexualitati provoaca un conflict familial in cadrul caruia tatal ii ia apararea. La putin timp dupa acest conflict Christine inghite mai multe lete. Urmeaza o a treia spitalizare de cateva zile: ea aa atunci 17 ani. lese din nou din spital fara avizul medicului.
Sase luni mai tarziu, in timpul unei consultatii punctuale, se constata un episod maniacal: Christine si-a schimbat "look-ul", se simte bine, este activa, relationeaza cu ceilalti cu usurinta. Ea vorbeste despre o schimbare aparuta brusc cu ocazia impartasaniei unui risor, zi in care i-a renit ciclul menstrual. Are atunci sentimentul ca-si retraieste pubertatea, se spala de mai multe ori pe zi pentru a face sa dispara murdaria, pentru a elimina rusinea si vinovatia sa.
Vrea sa faca teatru, sa-si redecoreze camera, sa aiba un copil Rapiditatea asociatiilor, fuga ideilor nu antreneaza nici discordanta, nici perturbarea continutului gandirii. Emotiile sunt labile, dar cu o tonalitate euforica. Se observa totusi o anxietate discreta, Christine recunoscand starea sa de agitatie. Ea isi manifesta dorinta de a iubi, de a se iubi, de a fi iubita, evoca relatii sexuale multiple si de scurta durata. Christine si parintii ei refuza orice propunere de tratament, de supraghere psihoterapeutica, de spitalizare, sentimentul intens de placere ecranand orice abordare terapeutica, in ultimii patru ani Christine n-a mai fost urmarita. Nu s-a mai inregistrat nici o spitalizare, nici un contact cu serviciile de psihiatrie pentru adulti.
Aceasta adolescenta a prezentat intre 15 ani si 17 ani si jumatate doua episoade cu aspect melancolic, la interval de un an (la 15, respectiv 16 ani) - o tentativa de sinucidere in cadrul unui conflict familial (la 17 ani) si un episod maniacal (la 17 ani si jumatate). Este imposibil de stiut daca starea sa timica este silizata in prezent, in mod incontesil, declansarea primului episod a fost favorizata de prescrierea nifedipinei, inhibitor calcic care se pare ca are un efect depresogen (Hullet si colab., 1988). Debutul primului episod a fost brutal, la 15 zile dupa inceperea tratamentului cu nifedipina, iar recuperarea timica a surnit la 20 de zile dupa stoparea acestui tratament, fara nici o alta recomandare. Inhibitorul calcic a jucat probabil rolul punerii in evidenta a unei tulburari bipolare a carei evolutie ramane dificil de apreciat, daca tinem seama de modul intermitent in care a fost urmat tratamentul.
Aceasta observatie demonstreaza de asemenea caracterul aleatoriu al unui tratament medical coerent in aceste cazuri de tulburari bipolare in adolescenta : intr-adevar, inclinatiile naturale ale adolescentei spre oscilatii ale dispozitiei, spre idei extreme, spre o oarecare impulsivitate, insotita de treceri la actiune par sa indice o asemanare cu semiologia proprie acestei afectiuni. Rationalizarile secundare -atat cele ale adolescentului, cat si ale parintilor -, recuperarea adesea foarte satisfacatoare dintre episoadele critice, ezitarile ce pot fi intelese in ceea ce priste silirea diagnosticelor initiale, toate acestea explica pauzele frecnte in aplicarea unui tratament timo-regulator, asa cum s-a intamplat in cazul nostru; aceeasi situatie a fost si pentru tratamentul psihoterapeutic.