Psihoterapia (PT) se traduce, strict etimologic, pornind de la cuntele "psyche" si "therapeuin" ca fiind "tratament prin suflet". Graset o defineste ca fiind "tratamentul bolii prin mijloace psihice".
Originea acestui mod terapeutic trebuie cautata in existenta unor afectiuni, cel mai adesea mintale, destul de frecvent insa si fizice, in care tratamentul fizic este fie insuficient, fie inadecvat, chiar inutil - "boala incurabila".
Potrit exigentelor actuale, notiunea de psihoterapie (PT) reprezinta astazi in esenta un ajutor psihologic institutionalizat, acordat de catre o persoana calificata, cu notiuni medicale si psihologice, cu responsabilitati asumate, actionand intr-un cadru reglementat juridic si institutional si avand consimtamantul bolnavului. Psihoterapeutul isi foloseste disponibilitatile sale psihice si cunostintele de ordin psihoterapeutic in tratarea simptomelor psihice si fizice ale bolnalor. Ceea ce am numit anterior ajutor psihologic era considerat psihoterapie la inceputurile stiintei si uneori era inconjurat de o aura mistica.
Termenul de ajutor psihologic poate II asociat unei tentative cu iz terapeutic, de reechilibrare psihologica a unui indid perturbat sufleteste. Conform acestei definiri si exigentelor unor autori precum Strolzka si Huber (in lamandcscu, Dragomirescu, Popa-Velea, 2000), acest "ajutor psihologic" poale fi acordat nu numai de catre medic sau psiholog, ci si de catre orice persoana bine intentionata si cu calitati relationale, dar fara o pregatire de specialitate.
G. lonescu defineste PT ca pe o forma de tratament psihologic, structurat in tehnici si metode, aplicate in mod deliberat, in grup sau indidualizat, de catre un terapeut specializat, cu urmatoarea adresabilitate:
a omul sanatos aflat in dificultate (ii confera confort moral si o mai buna sanatate);
a indidul cu dificultati rclationare (il ajuta spre o mai buna integrare);
a persoana cu suferinte somatice (ii alina suferinta);
a persoane alienate (le dezvolta capacitatea de orientare in ata si de resocializare).
In ceea ce priveste afectiunile somatice, PT are rasunet deoarece orice boala somatica, cu atat mai mult cea chirurgicala, este acompaniata de suferinte importante in psihic, care pot fi influentate de interventia terapeutului, beneficiile psihoterapeutice extinzandu-se dincolo de prevenirea sau inlaturarea durerii si la alte simptome somatice sau psihice.
Psihoterapia isi are radacinile in relatia interpersonala ce se naste intre medic si pacient, acolo unde scopul este comun - ndecarea. In cadrul acestei relatii terapeutul consimte sa-si puna in joc abilitatile sale de ordin intelectual si afectiv in slujba scopului fixat. Este eronat a intelege insa ca disponibilitatile intelectuale ii servesc medicului ca suport al silirii diagnosticului, in timp ce calitatile de ordin afectiv sunt premisele unei psiho-terapii eficace, deoarece aceste insusiri se imbina in actul medical si sunt deopotriva necesare.
Pentru a crea un cadru general de referinta pentru tipurile de interventie in psihic, asupra bolnalor aflati in pragul unei interventii chirurgicale, vom prezenta o clasificare mai recenta a tipurilor de terapie, realizata dupa Hoffman si Hochapfel (1999):
1. psihanalitica (psihanaliza si psihoterapia analitica focala);

2. cognitiv-comportamentala;

3. experientiala;
4. avcrbala (arterapia, gestaltterapia, muzicoterapia, exercitii de respiratie ele);
5. de relaxare;

6. hipnoza;

7. bio-feedback-ul;

8. psihoterapia de grup;

9. convorbire medicala cu pacientul sau cu "clientul" (terapia non-di-rectiva a lui C. Rogers).
O parte a tipurilor de terapii enumerate anterior se preteaza, prin specificul propriu, la obtinerea unui tonus psihic pozitiv al pacientului, optim pentru ceea ce reprezinta interventia chirurgicala. Fiecare dintre acestea, realizate de calrc medic sau terapeut, are caracteristici specifice, care vor fi detaliate pe scurt, in cadrul acestui modul.
Pentru a beneficia de un climat optim, trebuie avuta in atentie relatia chirurg-pacient. Aceasta relatie psihoterapeutica este caracterizata de cateva aspecte;
a Psihoterapia este o terapeutica relationala. Din aceasta perspectiva, insasi relatia care se sileste intre cei doi parteneri are efect terapeutic, daca aceasta relatie este una bazata pe incredere si colaborare.
a Relatia este preponderent de natura verbala ("terapie prin cuvant"). Dat fiind contactul direct si permanent dintre chirurg si bolnav, cel dintai trebuie sa acorde atentie si comportamentului non-verbal, inimicii, gesticii etc, spre a nu induce stari negative sau a eta contradictiile intre ceea ce spune si ceea ce exprima comportamentul sau.
a Structura relatiilor psihoterapeutice. In afara relatiei directe paci-enl-chirurg, se silesc relatii multiple intre medic si ceilalti bolna din salon, iar mesajul adresat acestora trebuie sa fie in egala masura pozitiv pentru toti.
a Starea de dependenta a bolnavului este la un nivel maxim in clinici le de chirurgie si atinge culmea in cursul operatiei. Consecintele acestei dependente sunt atat pozitive, cat si negative. Astfel, cresterea sugestibilitatii bolnavului poate ser chirurgului pentru a induce acestuia mesaje pozitive, de incredere si dorinta de recuperare. Bolnavul, pe de alta parte, converteste frustrarea creata de starea de dependenta in agresitate, indreptata asupra membrilor familiei in general, dar si asupra personalului medical.

Pentrua se asigura de cooperarea bolnavului si pentru a obtine increderea lui neconditionata, medicul are la indemana cateva mijloace si obiective de atins:
1) Informarea bolnavului asupra cauzelor bolii si asupra mijloacelor chirurgicale folosite, conturarea Iara exagerari a loului general al bolnavului ameliorat si ndecat, acestea impreuna avand un rol anxiolitic si insufland o doza de optimism bolnavului.
2) Neocolirea informatiilor date bolnavului despre riscurile operatorii, cu atentie sporita insa la persoanele histrionice, foarte sugestibile, carora nu trebuie totusi sa li se ascunda unele elemente de dificultate. Necesitatea operatiei trebuie motivata in asa fel incat hotararea sa apartina pacientului, pe cat posibil fara umbre de constrangere.
3) Castigarea increderii bolnavului trebuie sa fie un obiectiv principal, fara a exagera, scopul fiind acela de a ajunge la un consens impreuna.
4) Informarea amanuntita asupra unor momente mai dificile din evolutia postoperatorie, impreuna cu oferirea remediului pentru a usura situatia.
5) incredintarea unor mici responsabilitati bolnavului, mai ales in ceea ce priveste aspecte ale deatiilor de la o evolutie comuna.
6) Atragerea familiei in procesul terapeutic, inclusiv incurajarea acestora, marcati in egala masura de afectiunea celui drag.
In cele ce urmeaza, vom aborda psihoterapia suportiva, de sustinere simpla, deoarece atat din punctul de vedere al timpului, cat si al "misiunii" de realizat este potrita perioadei relativ scurte de dinaintea unei operatii.
Petzold si colaboratorii (2000) mentioneaza omiterea psihoterapiei suportive simple din clasificarile recente, dar o considera extrem de utila, necesara chiar in cadrul relatiilor dintre bolna si medici, tipice spitalizarii si nu numai.
Psihoterapia indiduala de sustinere sau psihoterapia suportiva (PTS) este o "psihoterapie de suprafata" (nu modifica personalitatea bolnavului), "ingorativa" (de imbarbatare), aplicata de catre un terapeut care trebuie sa manifeste o fixatie afectiva fata de bolnav, caracterizata de Deshaies drept "o ureche mare, atenta si rabdatoare si o limba scurta, prudenta" (in lamandescu et al., 2000).
In cursul acestei psihoterapii, bolnavul are incredere in terapeut, stie ca nu va fi judecat sau condamnat, ca exista rabdare pentru el, creandu-se conditii pentru o descarcare emotionala catartica.In linii generale, PTS consta intr-o continua incurajare a pacientului, in acelasi timp creandu-se conditii pentru descarcarea emotionala, ce are ca efect o scadere a anxietatii si prin aceasta crearea de conditii optime de tratament. Rodin (cit. de Ionescu, 1990) afirma ca PTS contribuie la reducerea "trairii de catre bolnav a starii de boala si a conduitelor sale maladaptative".
Mijloacele prin care se realizeaza obiectivele PTS sunt: indrumarea, incurajarea, catharsis-ul, presiunea si coercitia, desensibilizarea, exteriorizarea intereselor, manipularea mediului (dupa Hinsie si Campbell).
Pentru bolnavul chirurgical, legatura ce se creeaza intre el si terapeut contribuie la o mai mare siguranta a evolutiei postoperatorii in psihic si fizic.
Pentru a potenta efectul terapiei, pe parcursul acesteia, mai ales daca este asigurata de catre medic, se pot introduce elemente referitoare la cauzele bolii, unele repere simptomatice, tehnica si urmarile operatiei - toate acestea aduse la nivelul de intelegere al bolnavului. Tot in directia amplificarii efectelor PTS, se poate utiliza efectul sugestiv al medicamentelor (placebo).
Caracteristicile generale ale PTS sunt redate in elul urmator.

Caracteristici generale ale PTS
Daca indicatia este de a prelungi terapia si in perioada postoperatorie, eventual si dupa externare, in alegerea tipului de terapie se va tine cont de "adecvarea scopului terapiei la terapia de fond". Daca scopul este prelungirea etii, accentul va cadea pe terapiile ce urmaresc cresterea increderii in sine si autonomiei; daca gratatea bolii nu ofera un prognostic pozitiv, accentul va cadea pe o terapie suportiva, pe oferirea unui minim de confort, inclusiv spiritual, in fata deznodamantului. Tabelul urmator reda esenta obiectivelor terapiei raportate la prognosticul bolii:

SCOPUL TERAPIEI

Radical (conditii normale, boala poate fi ndecata) Paliativ (boala incurabila)

Prelungirea etii 0 moarte decenta

Reactii adverse accepile ale terapiei Majore Majore-moderate Minore (deloc)
Montajul psihologic recomandat bolnavului "castigator" "lupta" "accepta"
Suport pentru familie Da sau nu Da Da

Planificarea in amanunt a terapiei Da Da Da

Suport psihologic contra depresiei Rar Da sau nu Frecventa

Colaborarea cu psihiatrul Da sau nu Da sau nu Frecventa

Dupa Baines, Geldron et al., 1996, in Iamandescu et al., 2000, Obiective ale terapiei, raportate la prognosticul bolii Un tip de psihoterapie utilizat cu succes in ameliorarea simptomatologiei psihice preoperatorii este psihoterapia sugestiva.
Sugestia si sugestibilitatea joaca un rol deosebit de important in relatia terapeutica. Kfectul I'laccbo cunoscut in mediile medicale are la baza sugestibilitatea pacientului. Un alt fenomen caracteristic salonului de spital este "contagiunea informationala" - abundenta de informatii care asalteaza bolnavul, cu prire la diagnostic, tratament, prognostic. Aceste informatii pron de la alti pacienti si, dincolo de sugestibilitatea bolnavului, la asimilarea lor contribuie si o relatie medic - pacient deficitara din punctul de vedere al comunicarii.
In insusirea comportamentului sugerat sunt implicate trei elemente fundamentale ale procesului sugestiv: emitatorul, mesajul sugestiv, receptorul.
Emitatorul. Pentru ca acesta sa aiba sanse de conngere trebuie sa creeze cercetatorului impresia ca este: demn de incredere, competent, com-pliant din punct de vedere intelectual si afectiv cu receptorul, sa actioneze intr-o situatie limita, de criza, generatoare de anxietate si incertitudine.
Din unghiul relatiei bolnav internat - chirurg, complianta intelectuala este mai greu de obtinut si uneori nici nu este de dorit. Se insista in general pe capacitatea de empatie, de comunicare cu bolnavul, pe disponibilitatea de a intelege si de a ajuta.In afara medicului, efecte sugestive asupra bolnavului au si alte categorii ale personalului sanitar, anturajul familial, ceilalti bolna.
Mesajul sugestiv. O regula generala este accesibilitatea mesajului pentru receptor (conforma varstei, profesiei, statutului social, nivelului intelectual), in general, argumentele rationale se imbina cu manipularea emotionala a pacientului, esential este insa ca mesajul sugestiv sa fie in concordanta cu cultura, fondul de conngeri si prejudecati al bolnavului. Rolul mesajului sugestiv este in principal acela de a mobiliza resursele psihice ale bolnavului pentru a usura lupta cu boala.
Lansarea de mesaje sugestive comporta si riscuri, de exemplu insusirea de catre bolnav a unor afirmatii false, care il pot face indiferent pe itor cu prire la anumite simptome, sau, in cazul bolnalor incurabili, realizarea lipsei de suport a unor afirmatii, avand drept consecinta subminarea increderii in medic.
Receptorul, in ceea ce priveste receptorul, este necesar de mentionat ca, desi orice persoana este sugestibila in proportie mai mare sau mai mica, nu toti pot beneficia de pe urma mesajului sugestiv.
In cadrul psihoterapiei sugestive se cunosc mai multe forme de inducere a mesajului sugestiv:

a Hipnoterapia. liste cea mai avansata forma de terapie sugestiva si cunoaste la randul ei mai multe variante: terapie centrata pe simptom (obiectivul este eliminarea simptomului), hipnoanaliza (combinatie a hipnozei cu psihanaliza), sistemele de psihoterapie eclectice (combinatii ale hipnoterapiei cu terapiile de orientare comportamentala si experientiala, in functie de particularitatile clientului).In situatiile care cer aplicarea terapiei mai mult sau mai putin urgent, se face apel la varianta centrata pe simptom, urmarind eliminarea anxietatii, agitatiei, tensiunii, pesimismului etc. Sugestiile sunt combinate, zand intarirea luilui si diminuarea simptomului si cu cat transa este mai adanca, eficacitatea tratamentului este mai mare (dupa Holdeci, 1995).
a Imageria dirijata este mai frecvent utilizata, neinnd conditionata atat de tare de abilitatile terapeutului sau de motivatia puternica a pacientului. Tehnicile incluse de aceasta metoda sunt variate: zualizare de imagini pe mental, desen, joc de rol, utilizarea metaforelor.In terapiile actuale, imageria este frecvent asociata cu relaxarea, aceasta favorizand focalizarea atentiei pe imaginile respective.
Rezultatele concrete ale acestor tipuri de terapie sunt cresterea stimei de sine, obtinerea unei autonomii precoce, importanta in recuperarea postoperatorie. Un factor care creste de asemenea eficienta relaxarii si a imageriei este muzica, avand ca rezultat o terapie combinata.
De-a lungul timpului, in urma efectuarii a numeroase studii pe aceste probleme, s-au raportat beneficiile obtinute in urma aplicarii metodelor de terapie sugestiva. Un domeniu aparte al acestor cercetari il constituie aplicabilitatea acestor terapii la bolnai cu neoplasme. Ameliorarea calitati etii bolnalor cu cancer, pe toata perioada bolii, este un subiect de interes deosebit. Astfel, in 1994, Baider si colaboratorii raporteaza ca din cei 86 de pacienti care au parcurs pana la capat etapele experimentului cu imagerie mentala centrata pe relaxare musculara, toti au inregistrat ameliorari cuantificabile, la 58 dintre ei efectele persistand mai mult de sase luni. Rezultate asemanatoare obtin in 1988 Bridge si colaboratorii, Walker si colaboratorii, in 1999, in urma unor studii asupra bolnavelor cu tumori mamare maligne la care s-au folosit tehnici de imagerie dirijata combinata cu relaxare. Rezultatele obtinute se refera la reducerea anxietatii, la scaderea intensitatii durerii si deci a consumului de calmante, la cresterea numarului de limfocite etc. (in Iamandescu
et al., 2000).In urma rezultatelor obtinute pana acum, perspectivele folosirii psihoterapiei sugestive sunt incurajatoare, cu atat mai mult cu cat se afirma ca efectele adverse raman nule.

Utilizarea meloterapiei in sectiile de chirurgie are, pe langa obtinerea unei stari de relaxare si de buna dispozitie, un scop tintit de a reduce anxietatea si durerea, deci de a imbunatati evolutia bolnalor.
Meloterapia se realizeaza la doua niveluri de comunicare: non-verbal (sau infraverbal) - muzica instrumentala si cel verbal - muzica vocala.
Receptarea mesajului transmis de muzica depinde de caracteristicile muzicii, ale receptorului si de o serie de factori conjuncturali extrem de variati. Tipurile de mesaje "muzicale" induse la pacienti sunt apollinice - de relaxare si dionisiace -, stimulative, energizante, culminand cu dansul.
Efectele psihologice globale ale muzicii se pot grupa in urmatoarele categorii (dupa Spintge si Droh, 1992, Verdcau et al., 1995, Segcnvald, 1995):
1. Relaxarea psihica are urmatoarele implicatii comportamentale: catharsisul - de la defulare pana la posibila aparitie a extazului, sedarea - favorizand instalarea somnului in unele cazuri, euforia - generata de disparitia uneori rapida a emotiilor negative.
2. Stimularea psihica implica: cresterea randamentului cognitiv (ideatic, memorie), euforie (de ex. dezinhibitia produsa de specificul muzicii rock), cresterea increderii in sine, stimularea vointei si initiativei.
3. Comunicarea interumana, cu caracter infraverbal si verbal.
4. Scaderea pragului durerii si modificarea exciilitatii psihomotorii (efecte utilizate cu precadere in chirurgie si anestezie).
Utilizarea melotcrapiei in chirurgie aduce cu sine o serie de efecte analgezice, relaxante si cuforizante, in toate etapele actului operator. Administrarea muzicii se face in urmatoarele modalitati:
a Difuzarea in intreaga sectie. Do experimentale ca aceasta modalitate are ca urmare scaderea anxietatii si stresului psihic in general au adus Winter si colaboratorii, in 1995.
a Difuzarea muzicii la casca, de regula cu o durata a sedintei de 30 de minute, cu reluari, in toate situatiile perioperatorii.In ceea ce priveste tipul de muzica utilizata, se afirma: poate fi aleasa si de personalul medical, din categoria muzicii larg accesibile, clasice, romantice, fara excese de decibeli; daca se poate apela la meloterapeut, acesta poate alege o muzica cu semnificatie placata pentru ascultator (de preferat Casby si Holm); o categorie de muzica eficienta pentru aspectele enuntate este muzica "artificiala", de tipul celei interpretate de Vangelis.
Alegerea momentului administrarii meloterapiei variaza, de la intreaga perioada a spitalizarii, la perioadele pre-, intra- si postoperatorie precoce, chiar utilizarea la inductia anesteziei si intraoperator, cu rol de a modifica pragul sensibilitatii pentru durere.
Legat de efectele administrarii intraoperatorii ale muzicii, este necesar a detalia urmatoarele:
1. Actiunea analgezica a fost experimentata de numerosi autori (Good, 1995, Schorr, 1993, Beck) si s-au obtinut rezultate in cazurile de avorturi promovate, punctii lombare, gastroscopii, analgezie intraoperatorie, la bolna cu dureri cronice de etiologic neoplazica, la cei cu artrita reumatoida.
2. Actiunea anxiolitica a fost demonstrata experimental de Barnason si colaboratorii 1995, Elliot, 1994, cuantificarile modificarilor fiind realizate cu ajutorul unor scale sau subscale pentru anxietate.
3. Efecte complexe, de tipul favorizarii ventilatiei mecanice (Chlan, 1995), diminuarea efectelor secundare ale anestezicelor.
4. favorizarea relatiei de comunicare dintre chirurg si bolnav. Utilizataposioperator, muzicoterapia are ca efecte:
1. Atenuarea cresterii tonusului simpatic, parametrii fiind masurati cu ajutorul aparaturii de monitorizare intraoperatorie si din sectiile ATI (White, 1995).
2. Actiunea miorelaxanta si antialgica la bolnai cu dureri postoperatorii, inducerea somnului (M. Good, 1996, MaKagani, 1997, Zimmerman si colaboratorii, 1996).
3. Diminuarea anxietatii si depresiei (Hanser si Tompson, 1994, Meiser si colaboratorii, 1997, Elliot, 1994).
4. Scaderea cortizolului plasmatic si ACTH, ca urmare a ndecarii mai rapide a plagii si cresterii rezistentei la infectii (Miluk-Kolasa, 1996).Intre ramurile chirurgicale care beneficiaza de efectele meloterapiei sunt chirurgia cardiovasculara, ginecologia, chirurgia oncologica, chirurgia paliativa, bolnai chirurgicali muribunzi, mica chirurgie.
Simptomele tinta care beneficiaza de acest tip de terapie sunt hiperto-nia musculara, alura ventriculara, tensiunea arteriala, durerea locala, anxietatea, depresia, insomnia.
Terapiile de relaxare sunt utilizate in tratamentul bolnavului chirurgical singure sau in asociere cu alte terapii (sugestive, meloterapie, ca suport pentru optimizarea altor categorii de interventii psihologice).
Una dintre caile de optimizare a tratamentului chirurgical este utilizarea terapiilor de relaxare. Acestea exista intr-o gama larga de tipuri, aplicabile indidual sau combinate intre ele sau cu alte categorii de terapii psihologice. Printre cele mai cunoscute si mai utilizate sunt (dupa I. Holdeci, 1995):
1. Relaxarea analitica (Jacobson). Aceasta implica etape succesive, incepand cu relaxarea musculara si terminand eu cea psihica. Tehnica se desfasoara in clinostatism, pornind de la constientizarea senzatiei de contractura musculara a unei grupe sau alta de muschi; se continua cu relaxare diferentiat pe grupe musculare, apoi cu constientizarea tensiunilor musculare reziduale, produse de starile afective negative.
2. Antrenamentul autogen Schu/tz. Consta in obtinerea relaxarii generale a organismului prin inductie sugestiva. Cuprinde doua cicluri: de insusire a senzatiei de greutate si caldura in membre, concentrare asupra batailor cardiace, controlul respiratiei, concentrarea asupra plexului solar (ciclul inferior); dupa 6 luni - 2 ani de practicare a acestui ciclu, se poate trece la insusirea celui superior, de concentrare pe culoarea preferata, pe idei abstracte, trairea "sentimentului propriu", pe interogarea subconstientului.
3. Antrenamentul psihofiziologic. Se deosebeste de antrenamentul autogen prin aceea ca pacientul este mai activ in cadrul exercitiilor, iar dificultatile din relatia medic-pacient sunt constientizate si analizate activ.
4. Hipnoza activa in trepte. Tratamentul cuprinde urmatoarele etape: o faza preliminara de investigare a personalitatii, cu descoperirea conflictelor existente, inducerea relaxarii prin antrenament Schuktu, inducerea hipnozei prin tehnica fixarii pririi, interventia terapeutica propriu-zisa, pentru solutionarea problemei pacientului, autonomizarea pacientului si din nou practicarea relaxarii.
5. Reglarea activa a tonusului (Stoks). Asemanator cu antrenamentul autogen, cu diferenta ca pacientul este mai activ, mai responsabil, contactul terapeutic este mai ferm, accentul punandu-se pe trairile subiective ale acestuia.
6. Combinatii ale mai multor tehnici (pedagogia relaxarii - Gerda Alexander). Pentru a obtine un efect maxim al relaxarii, se elimina unele etape si se adapteaza terapia la particularitatile subiectului, cu aplicarea succesiva a mai multor metode.
Efectele pozitive ale relaxarii zeaza anxietatea, nivelul durerii percepute, deci necesarul de analgezice, scaderea incidentei depresiei, a starilor de epuizare, de iriilitate in perioada postoperatorie (Good, 1999, Ashton Jr. si colaboratorii, 1995). S-au constatat de asemenea (dupa Leseerman si colaboratorii, 1989) scaderea incidentei TPSV, scaderea riscului unui nou infarct (Appels si colaboratorii, 1997), scaderea tensiunii arteriale, a aiurii ventriculare, a frecventei respiratorii, inducerea si mentinerea anesteziei (Markland si colaboratorii, 1993). in ceea ce priveste pacientii neoplazici, Larson si colaboratorii (1992) au obtinut ameliorarea perceptiei acestora asupra radioterapiei in urma utilizarii relaxarii (Iamandescu et al., 2000, I.B. lamandescu, 2002).

Interventii psihosociale pentru bolnai de cancer

Daca in mare parte, in inile anterioare, ne-am referit cu precadere la interventii utile pe perioada internarii, consideram necesar a adauga cateva principii de abordare generala a bolnalor cu cancer.
Pentru a atinge anumite standarde prind cresterea calitatii etii bolnalor cu cancer este necesara recunoasterea importantei interventiilor psihosociale prind cancerul. Acestea au ca obiectiv imbunatatirea starii psihice si functionale, reducand suferinta emotionala si facilitand adaptarea la boala si tratament. Unele interventii se adreseaza si membrilor familiei bolnalor, intrucat reusita lor in a face fata situatiei este esentiala pentru starea de bine a
pacientului.
Vorbind de suportul psihosocial al bolnalor de cancer, sunt avute in
vedere interventiile:

a familiei (sot, sotie, partener, alte rude);

a societatii (prieteni, vecini, colegi);
a comunitatii (asociatii, fundatii, sercii de ingrijire, grupuri de au-toajutorare, Biserica);
a personalului din domeniul sanatatii, specialistilor.
Ariile cele mai importante de abordat sunt: informational, emotional-afectiv, practice (financiar, instrumentar).
Un sistem de ingrijire optim, complet are in vedere faptul ca tulburarea emotionala face parte din boala. Suportul psihosocial la nivelul de baza trebuie sa fie asigurat de toti membrii personalului de ingrijire, mai ales prin oferirea unor informatii si directionarea pacientilor in general. Acest nivel de interventie se adreseaza perturbarilor emotionale firesti.
Un al doilea nivel al ingrijirii sub aspect psihosocial e cel de rutina care trebuie asigurat de asistentii sociali, preoti, consilieri, pacienti, "veterani", grupurile de autoajutor.
Al treilea nivel este cel in care sunt abordate problemele speciale, unele tulburari psihice care necesita diagnostic diferentiat, probleme care solicita psihoterapie, interventii comportamentale pentru controlul durerii, anxietatii, dar si suport psihosocial.

Interventii psihoterapeutice. Pentru bolnai de cancer psihoterapia este in esenta suportiva si este practicata in situatii de stres major. Tinta o reprezinta boala si consecintele ei. Nu se incearca demontarea defenselor psihologice, intentia fiind de a ajuta pacientul sa gaseasca mecanismele de coping cele mai eficiente pentru persoana proprie. Avand forma unei interventii de criza, psihoterapia se centreaza pe probleme specifice, ca de exemplu: depresie, anxietate, unele disfunctii (incapacitate de concentrare), stapanirea consecintelor bolii, a schimbarilor aparute in familie, a problemelor existente anterior si accentuate de cancer. Alte aspecte abordate sunt consecintele aparitiei bolii, frica de recidiva, de durere, de moarte, frica de alte operatii, dificultati practice.
Consilierea, liste o interventie mai restransa decat psihoterapia, de obicei de natura suportiva, informativa, cathartica, catalitica, confruntatio-nala. Este deosebit de eficace si in perioada internarii. Este utila in flecare moment important, in perioadele intens stresante, pe parcursul tratamentului. Obiectivul il constituie adaptarea si imbunatatirea capacitatii functionale, cu posibilitatea ameliorarii capacitatilor de rezolvare a problemelor.
Consilierea se poate desfasura si in grup, importanta fiind preferinta pacientului, grupul putand diminua sentimentul de izolare al pacientului.
Interventii cognitiv-comportamentale. Acestea sunt centrate pe terapia durerii cronice, de intensitate medie, controlul apetitului, efectele secundare asociate tratamentului, anxietatii, depresiei.
Tehnicile comportamentale includ relaxarea musculara progresiva, hipnoza, imageria mintala, tehnicile cognitive feedback, desensibilizarea sistematica.
Scopul acestor tipuri de terapii este de a usura problemele cu care se confrunta in prezent pacientul, fiind eficienta cand simptomul este bine precizat.
Si acest gen de terapie se poate desfasura in grup.
Grupuri suportive cognitiv-comportamentale. Ajuta pacientii sa faca fata fricii, prin izolarea gandurilor negative, urmata de sugerarea diferitelor comportamente care faciliteaza depasirea fricii. Sunt eficiente pentru pregatirea pacientilor pentru chimioterapie. Se practica relaxarea musculara, imageria mintala.
Grupurile suportive educationale. Ofera pacientilor informatii care ii ajuta sa obtina sentimentul de control asupra bolii. Informatiile privesc boala, impactul tratamentului, dieta, exercitiile de recuperare, relaxare, diminuarea stresului.
Grupurile de autoajutor (self-help group) conduse sau nu de specialisti. Cunosc o larga raspandire in unele tari, sunt recunoscute pentru succesul lor in eliminarea sentimentului de singuratate a pacientilor. Studiile confirma ca exista avantaje clare sa boala din perspectiva altora si sa obser cum fac fata altii problemelor similare.
Psihoterapia de grup expresiv-suportiva. Este un model de interventie experimentat in SUA, care si-a dovedit eficienta in cresterea calitatii etii pacientilor cu cancer. Se bazeaza pe conceptia existentialista de "aici si acum", urmand cautarea unor sensuri, intelesuri in ata si importanta infruntarii mortii si a altor probleme.

Comunicarea asertiva a vestilor nefavorabile
SPIKES - Strategie in sase pasi pentru comunicarea vestilor neplacute - aplicatie asupra pacientilor cu cancer
Ideca acestui protocol, care are ca scop facilitarea comunicarii dintre medic si pacient prind relevarea diagnosticului si a informatiilor legate de tratament si prognostic, a plecat de la rezultatele unui studiu asupra experientei si problemelor care privesc acest aspect. Studiul s-a desfasurat asupra participantilor (in numar de 700) la intalnirea anuala a Societatii Americane de Oncologie Clinica din 1998. Participantii au fost chestionati in legatura cu experienta lor in comunicarea vestilor neplacute si cu aspectele cele mai dificile ale problemei. Aproximativ 60% din raspunsuri au indicat ca sunt confruntati cu aceasta problema de 5 pana la 20 de ori pe luna, 14% mai mult de 20 de ori pe luna. Aceste date sunt sugestive pentru nevoia oncologilor de a detine aptitudini si deprinderi care sa usureze acest aspect al actitatii lor.
Aceasta nevoie de deprinderi a aparut o data cu modificarea opticii medicilor in printa comunicarii diagnosticului real pacientilor cu cancer. Cresterea incidentei cancerului, dar si progresele realizate de stiinte in tratamentul acestuia au atras dupa sine o larga mediatizare a problemei, cu consecinte devastatoare asupra publicului mai putin sau deloc azat: perceptia cancerului drept o boala care determina moartea in chinuri greu de suportat pentru pacient si pentru anturajul acestuia.
In scopul cresterii calitatii etii pacientilor cu cancer, indiferent de starea acestora, au fost initiate numeroase studii care au ca scop principal determinarea tipurilor si cantitatii de informatie cu prire la boala pe care bolnai doresc sa le afle, ca si persoana agreata pentru aceasta sarcina.
Pentru conformitate, vom respecta in prezentarea strategiei succesiunea data de autorii studiului in articolul de informare.
a) Scopul este de a da posibilitatea clinicienilor sa indeplineasca cele mai importante patru obiective ale procesului de comunicare a vestilor neplacute:

a a aduna informatii de la pacienti;

a a transmite informatii medicale;

a a oferi suport pacientilor;

a a solicita colaborarea pacientilor in realizarea unei strategii de tratament pentru itor.
b) O definire a vestilor neplacute. Vestea neplacuta este definita ca fiind orice informatie care in mod serios si negativ afecteaza perceptia indidului despre itorul propriu. Impactul acestor informatii asupra unei persoane nu poate fi estimat (ara a cunoaste gradul de intelegere si expectan-tele persoanei.
c) Importanta. Desi frecventa, comunicarea vestilor neplacute este o sarcina stresanta, mai ales cand este vorba de pacienti cu cancer. Rfectul informatiilor comunicate este at cu consecintele unei loturi puternice la cap; sarcina este si mai dificila pentru medicii fara experienta, atunci cand pacientul este tanar sau perspectivele de ata sunt limitate.
d) Pacientii doresc adevarul. Numeroase studii efectuate de-a lungul timpului indica faptul ca pacientii nu doresc doar sa cunoasca adevaratul diagnostic, ci si o serie de alte informatii legate de boala, tratament, prognostic. Spre exemplu, un studiu din 1982, pe un numar de 1251 de americani (B. Morris, C. Abram, 1982), indica un procent de 96% de persoane care doresc sa stie daca diagnosticul lor este cancer; 85% dintre subiectii aceluiasi studiu doresc, in cazui in care au cancer, informatii despre o estimare reala a prognosticului. Studii pe pacienti americani indica rezultate asemanatoare: 91%, respectiv 94% dintre subiecti doresc sa stie care sunt sansele de ndecare si efectele adverse ale terapiei. (C. Meredith, P. Symonds et al, 1996).
e) Imperative etice si legale. in America de Nord, legislatia prevede obligatia de a furniza pacientului informatiile pe care acesta doreste sa le cunoasca despre boala sa si tratament. Medicul poate eta aceasta obligatie daca banuieste ca va avea un efect negativ asupra bolnavului. Obligatiile mediului nu se limiteaza la a comunica diagnosticul si prognosticul bolii, ci se extind asupra suportului psihic oferit pacientilor, colaborarii in luarea in comun a deciziilor prind starea de sanatate, asistarea persoanei pana la stadiul terminal si in momentul decesului.
fi Rezultatele clinice comunicate indica urmatoarele aspecte: modul in care sunt abordate vestile proaste afecteaza gradul de intelegere a informatiei de catre pacienti, satisfactia fata de ingrijirile medicale, nivelul suportului perceput, adaptarea psihologica. Multi pacienti doresc informatii exacte in vederea luarii unor decizii de ata importante; in acest context, presupunerea ca bolnai nu doresc sa stie si ca informatiile reale le vor cauza prejudicii nu trebuie sa se mai ghideze pe principiile medicale de astazi.
g) Obstacolele in comunicarea vestilor nefavorabile. Participantii la cercetarea amintita anterior au identificat cateva probleme cu care se confrunta atunci cand dau pacientilor vesti proaste, intre acestea: "cum sa fii sincer cu pacientul si sa nu ii distrugi increderea", "cum sa te descurci cu problemele emotionale ale pacientilor", a gasi momentul potrit pentru a oferi informatiile.
In afara acestor bariere, mai putin de 10% dintre subiecti au raspuns ca nu au nici o pregatire in a comunica adecvat vestile neplacute, iar 32% au afirmat ca au avut posibilitatea de a urmari interuri in care erau comunicate vesti nefavorabile. De asemenea, 53% dintre participanti au raspuns ca abilitatile lor in a informa pacientii sunt de la bune la foarte bune, 39% cred ca sunt doar medii, iar 8% afirma ca sunt slabe.
Aceste rezultate indica utilitatea unei strategii de informare asertiva a pacientilor atunci cand este vorba de rezultate nefavorabile, concret atunci cand vorbim cu pacienti care au cancer.
h) Cum poate o strategie de comunicare asertiva a vestilor nefavorabile sa ajute medicii si pacientii?
Atunci cand medicii nu se simt in largul lor comunicand vesti nefavorabile, ei pot eta discutarea informatiilor generatoare de stres, ca de exemplu prognoza sau insuflarea unei stari de optimism pacientilor. Un de determinare a valorilor bolnalor, a dorintei de participare in luarea deciziilor, o strategie de informare adecvata pot oferi incredere medicilor in deprinderile de a neutraliza vestile proaste. Aceasta are ca efect incurajarea pacientilor in a participa la luarea deciziilor, cresterea increderii in tratament, iar medicii se simt mai conforil atunci cand trebuie sa discute cu pacientii aspecte dificile ale starii lor de sanatate.
Strategie in sase pasi pentru comunicarea asertiva a vestilor nefavorabile
In desfasurarea interului de dezvaluire a informatiilor neplacute se cer a l'\ indeplinite unele scopuri. Primul este obtinerea de informatii de la pacient, fapt ce permite medicului sa determine gradul de intelegere si asteptarile bolnalor, pregatirea de a primi vesti proaste. Al doilea scop este de a oferi informatii inteligibile, in concordanta cu nevoile si dorintele pacientilor. Urmatorul scop este de a sprijini pacientii folosindu-se de abilitati care sa reduca impactul emotional si izolarea create de receptarea vestilor nefavorabile. Un ultim scop este de a dezvolta o strategie in forma unui de tratament cu acceptul si cooperarea pacientului.
Atingerea acestor teluri echivaleaza cu indeplinirea celor sase pasi, fiecaruia liindu-i asociate abilitati specifice. Nu fiecare episod de informare a bolnalor necesita indeplinirea tuturor pasilor, insa atunci cand se cere, acestia vor 11 indepliniti secvential.
PASUL 1: S - SETING UP the interew
Repetarea pe mental este o metoda utila de pregatire pentru o sarcina dificila. Aceasta poate fi indeplinita prin rezuirea ului de a spune pacientului si modului in care va raspunde el la reactiile emotionale sau la intrebarile dificile. Ca mesager al vestilor nefavorabile, trebuie sa ne asteptam la a avea sentimente negative, la a ne simti frustrati sau la a simti responsabilitate. Este de ajutor reamintirea faptului ca, desi informatiile sunt triste pentru pacient, pot fi importante in ceea ce priveste itorul acestuia.
Iata cateva recomandari utile in indeplinirea scopurilor propuse si etarea de la distragerile ce pot interveni pe parcurs:
a Crearea unei atmosfere intime, ferite de eventuale intreruperi. Daca nu este disponibil un cabinet, este utila folosirea de paravane in jurul patului pacientului. Existenta la indemana a unor batiste pentru eventualitatea in care bolnavul incepe sa ga.
a Implicarea unor persoane importante pentru pacient. Este alegerea pacientului daca doreste langa el in aceste momente pe cineva anume. Daca sunt prezenti mai multi membri ai familiei, acesta il va alege pe cel care va fi alaturi de el.
a Asezati-va. Aceasta pozitie relaxeaza pacientul si este de asemenea un semn ca nu va grabiti. incercati sa nu aveti bariere interpuse intre dvs. si pacient, iar daca ati examinat pacientul anterior, oferiti-i timp pentru a se imbraca.
a Luati contact cu pacientul. Pastrarea contactului zual poate fi inconforila, dar este o cale importanta de a sili raporturi. Atingerea pacientului pe mana sau strangerea mainii (daca pacientul se simte conforil astfel) este o alta modalitate de a realiza acest lucru.
a Administrati-va timpul si eventualele intreruperi care pot interveni. Informati pacientul despre orice constrangere legata de cat timp aveti sau intreruperi pe care le asteptati, inchideti sau comutati telefonul pe modul silentios ori rugati un coleg sa va preia apelurile.

PASUL 2: P-Assesing the Pacient 's PERCEPTION

Pasii doi si trei ai SPIKES sunt puncte ale interului in care implementati axioma "inainte de a spune, intreaba". Aceasta inseamna ca, inainte de a discuta rezultatele medicale, medicul trebuie sa foloseasca intrebari cu raspunsuri deschise pentru a crea o imagine curata a ceea ce pacientul percepe din situatia sa medicala - ceea ce este sau poate fi scris sau nu. De exemplu, "Ce s-a spus pana acum despre situatia dvs. medicala?" Pe baza acestor informatii, puteti informa corect pacientul, in acord cu gradul sau de intelegere. Acest pas permite descoperirea existentei vreunei forme de negare a bolii din partea pacientului: se, omisiuni esentiale, dar nefavorabile ale detaliilor medicale sau ale bolii, expectatii nerealiste prind tratamentul.

PASUL 3:1-Obtaining the Pacient"s INVITATION
Chiar daca majoritatea pacientilor isi exprima dorinta pentru informatii complete despre diagnostic, prognostic, detalii ale bolii, unii pacienti nu o fac. Cand medicul aude pacientul exprimand explicit dorinta de informatii, poate sa micsoreze anxietatea asociata divulgarii vestilor proaste. Oricum, etarea informatiilor este un mecanism de coping valid si este de dorit a se manifesta, mai ales daca boala se agraveaza. Exemplu de intrebare: "Cum v-ar placea sa va dau informatiile legate de rezultatele analizelor? Ati dori sa va dau toate informatiile sau doar o parte si sa discutam mai mult despre ul de tratament?" Daca pacientul nu vrea sa stie detalii, oferiti raspuns la orice intrebare pe care o va avea sau vorbiti cu cineva apropiat pacientului.
PASUL 4: K - Ging KNOWLEDGE and Information to the Pacient
Avertizand pacientul ca urmeaza a-i fi date vesti proaste, poate micsora socul care urmeaza dezvaluirii acestor vesti si poate facilita procesarea informatiilor. Exemple de fraze ce pot fi utilizate in aceste cazuri: "Din pacate, trebuie sa va dau vesti proaste", "Mi-e teama ca am vesti proaste sa va dau".
Oferirea de informatii medicale, parte a dialogului medic-pacient, poate fi imbunatatita prin urmarea unor indicatii simple:
a Respectati nivelul de intelegere si vocabularul pacientului.
a Nu folositi cunte netehnice pentru a le inlocui pe cele corecte.

a Etati folosirea excesiva a termenilor "tari".

a Oferiti informatiile putin cate putin, verificand gradul de intelegere a acestora de catre pacient.
a Daca prognosticul este nefavorabil, etati fraze de genul "Nu se mai poate face nimic pentru dvs.". Axati-va pe alte tinte, cum ar fi controlul durerii sau al altor simptome.
PASUL 5: E - Addressing the Pacient's EMOTIONS with emotie

responses

A raspunde emotiilor pacientilor este una dintre provocarile cele mai dificile ale comunicarii informatiilor nefavorabile, acestea variind de la tacere la neincredere, s, negare sau furie.
La primirea vestilor proaste, reactiile emotionale ale pacientilor sunt adesea expresia socului, a izolarii sau a supararii. in aceste situatii, medicul poate oferi suport si solidaritate cu pacientul printr-un raspuns empatic. Acesta cuprinde pasii:
a Observarea oricarei manifestari emotionale din partea pacientului. Acestea pot fi lacrimi, o prire trista, soc, tacere.
a Identificarea emotiei traite de pacient prin numirea ei. Folositi intrebari deschise pentru a afla informatii daca pacientul nu comunica verbal, spontan.
a Identificati motivele emotiei. De obicei, sunt legate de vestile proaste, dar daca nu sunteti siguri, intrebati pacientul.
a Dupa ce ati oferit pacientului un ragaz pentru a-si exprima sentimentele, asigurati pacientul de asentimentul dvs. prind emotia si motivele acesteia.
O data emotia clarificata, va fi dificil sa continuati discutia cu alte probleme. Daca emotia nu se diminueaza in scurt timp, este de ajutor sa continuati raspunsul empatic pana cand pacientul se calmeaza. Medicii pot folosi in acest scop propriile lor sentimente cu prire la vestile transmise: "As fi vrut ca vestile sa fie mai bune". Se asigura bolnavul ca teama lui si emotiile sunt normale.
Pacientii privesc oncologul drept una dintre cele mai importante surse de suport psihologic. De aceea, empatia manifestata fata de emotiile acestuia poate reduce starea de izolare, exprima solidaritate si asigura bolnavul ca sentimentele sale sunt absolut normale.
PASUL 6: S - STRA TEGY and SUMMARY
Pacientii care au un clar pentru itor este mai putin probabil sa simta anxietate sau nesiguranta. inainte de a discuta ul de tratament este important a intreba pacientul daca este pregatit pentru acest lucru. Prezentarea optiunilor de tratament pacientilor care sunt dispusi la aceasta etapa nu este doar o obligatie legala in unele cazuri, ci si intareste perceptia ca dorintele pacientului sunt importante pentru medic, impartind responsabilitatea luarii deciziilor cu pacientul, poate de asemenea reduce sentimentul de esec al medicului daca tratamentul nu are succes. Descoperirea erorilor de intelegere din partea pacientului poate preveni tendinta pacientului de a supraestima eficacitatea tratamentului sau intelegerea gresita a scopului acestuia.

Experienta in utilizarea protocolului SPIKESIn studiul mentionat la inceputul acestui modul, participantii au fost intrebati daca un asemenea protocol le-ar fi util in comunicarea vestilor nefavorabile. 99% dintre subiecti au raspuns afirmativ, declarand ca acesta este practic si usor de inteles.
La intrebarea daca protocolul reflecta consensul expertilor, se afirma ca in urma catorva studii pe pacientii cu cancer rezultatele confirma indeaproape preferintele acestora si parerea profesionistilor cu prire la utilitatea strategiei.
Se afirma de asemenea ca este utila familiarizarea cu acest protocol si a studentilor si a numeroase categorii de clinicieni, care se confrunta cu aceleasi tipuri de probleme prind comunicarea unor informatii nefavorabile.
Ca prire de ansamblu asupra utilizarii acestui protocol in practica medicala, implementarea lui presupune o relatie dinamica intre pacient si medic, ghidata de intelegerea, preferintele si comportamentul pacientului, ceea ce nu poate fi decat benefic practicii medicale.