Tulburarile hematologice din cancer

Tulburarile hematologice din cancer

Pacientii oncologici prezinta o multitudine de tulburari hematologice, mergand de la anemie si trombocitopenie, pana la policitemia vera, trombocitoza si hipercoagulabilitate.

Anemia si trombocitopenia sunt adesea determinate de supresia maduvei osoase datorata chimioterapiei, radioterapiei sau infiltrarii directe cu celule tumorale. Frecvent, acesti pacienti sunt deja politransfuzati, sau chiar dependenti de transfuzii, dovedind o capacitate minima a maduvei

osoase de a face fata unei pierderi de sange, in orice cantitate. In aceste cazuri, medicul de ingrijiri perioperatorii trebuie sa coboare mult pragul de administrare a produsilor de sange, fata de pacientii obisnuiti.

1. Tulburarile de coagulare

Modificarile sistemului hemostatic in boala neoplazica sunt multiple si se pot agrava in perioada perioperatorie.

Trousseu, inca din 1865, raporta o stransa asociere intre tromboza si cancer. Modificarile sunt insa, in ambele sensuri ale balantei sangerare-coagulare, prin mecanisme diverse :

Modificarile trombocitare

Activarea anormala a cascadei coagularii

Eliberarea factorului activator al plasmogenului

Scaderea sintezei hepatice a proteinelor anticoagulante si factorilor coagularii.

1.1 Modificarile trombocitare

Cancerul poate afecta trombocitele atat ca numar cat si functional. Trombocitoza apare la peste 60% din pacienti iar trombopenia la 11% dintre pacientii fara tratament.

Trombocitoza cu un numar de trombocite peste 1 mil/mm poate fi asociata fie cu tumori solide ca o trombocitoza reactiva, fie una esentiala asociata tulburarilor mieloproliferative. Numarul trombocitelor este obligatoriu de scazut preoperator, fie prin polichimioterapie, fie prin trombofereza, pentru a diminua riscul intraoperator crescut atat de sangerare, cat si de tromboze. Postoperator profilaxia trombozei venoase va fi agresiva.

Celulele tumorale, de regula, elibereaza glicolipide membranare in circulatia gazdei, care induc atat activare cat si agregarea trombocitelor. Agregarea trombocitelor se pare ca ajuta progresia metastatica prin mascarea celulelor tumorale fata de celulele imunocompetente ale gazdei si prin participarea factorului de crestere derivat din trombocite in imtarea si vascularizarea tumorilor metastatice.

Celulele tumorale pot, de asemeni, activa trombocitele prin eliberarea de trombina, care la randul ei, stimuleaza activarea FV si a fosfolipidei necesare pentru activarea FX.

Disfunctia trombocitelor mai apare si prin prezenta PDF, mai ales in tumorile solide.

1.2 Activarea anormala a cascadei coagularii si eliberarea activatorului plasminogenului.

Mecanismul major, care creste atat riscul de tromboza, cat si de hemoragie la bolnavii oncologici, este perturbarea sistemului coagulare/fibrinoliza initiat de tumora insasi.

Cele mai comune sunt cresterea factorilor de coagulare :

-         fibrinogenul, inclusiv turnover-ul

-         FV,VIII, IX si XI

-         produsi de degradare ai fibrinei

-         numar de trombocite

Aceste modificari se agraveaza odata cu progresia bolii si, in absenta infectiei sau a trombozei, pot fi utili ca markeri ai evolutiei tumorii sau a recidivei.

Multi pacienti cu cancer au o coagulare intravasculara diseminata (CID) subclinica, care poate conduce la scaderea nivelelor plasmatice ale factorilor de coagulare. Totusi, majoritatea bolnavilor au o productie care supracompenseaza consumul astfel incat CID clinic semnificativ apare rar, si anume in asociere cu adenocarcinoamele de prostata, pancreas si stomac.

In perioada perioperatorie, manipularea chirurgicala a acestor adenocarcinoame, poate elibera tromboplastina tisulara, determinand CID clinic. Cel mai frecvent apare dupa prostatectomii pentru cancerul de prostata.

Leucemia promielocitara acuta este adesea asociata cu CID, cel mai probabil dupa inductia polichimioterapiei, prin eliberarea tot de tromboplastina tisulara.

Daca nu exista sangerare clinica, iar CID este identificat prin coagulograma, se utilizeaza doze mici de 7,5U/Kg/h de heparina, impreuna cu inlocuirea factorilor de coagulare si a fibrinogenului pentru controlul echilibrului coagularii.

S-a demonstrat existenta unui factor procoagulant A, produs de tumora (CPA) si a unui factor tisular (TF), care activeaza direct FX, iar TF activeaza FX in conjunctie cu FV si VII. In plus, celulele tumorale stimuleaza si macrofagele gazdei sa exprime TF si sa elibereze citokine, care amplifica tulburarile de coagulare.

Activatorul plasminogenului, secretat de celulele tumorale actioneaza pe membrana bazala vasculara pentru a creste permeabilitatea vaselor tumorale.

1.3 Scaderea sintezei hepatice a proteinelor coagularii

Cele doua proteine anticoagulante naturale : antitrombina III si proteina C, au nivele scazute la bolnavii cu cancer, cordate cu nivelele scazute ale albuminelor serice.

Scaderea sintezei hepatice nu este obligatoriu datorata metastazelor

hepatice, fiind mai ales un efect al TNF. Acesta este cunoscut ca factorul major al casexiei prin diminuarea sintezei proteice hepatice, deci si a proteinelor anticoagulante. Pe de alta parte, stimuleaza producerea de factori procoagulanti, cu rol in boala tromboembolica paraneoplazica.

1.4 Sangerarea la pacientii neoplazici

Este decauze variate : necroza sau ulceratie datorita si unei vascularizatii bogate si friabile; poate exista teleangiectazie indusa de radioterapie.

Trombopenia este cea mai frecventa cauza a sangerarilor, fiind datorata in special tratamentelor polichimioterapice, dar si implicarii maduvei osoase in evolutia bolii; mai rar este o trombopenie imuna, indusa de tumora.

Cresterea timpului de protrombina (PT) sau a timpului partial de tromboplastina (PTT) poate fi determinata in principal de :

1.  coagulopatia de consum (CID)

2.             afectarea directa a ficatului de catre tumora sau de chimioterapie

3.             malabsorbtie sau aport nutritional scazut, datorita inapetentei, greata si varsaturile post-chimioterapie, ceea ce duce la deficit de vitamina k.

Terapia cu antiinflamatoare nonsteroide pentru durere poate interfera cu functia trombocitelor.

Exista cateva neoplazii, cum este mielomul multiplu, care pot produce paraproteine, care inconjura factorii de coagulare sau obstrueaza sistemul canalicular al trombocitelor, determinand tulburari functionale ale coagularii, ce are drept consecinta sangerarea. Tratamentul bolii de baza rezolva de multe ori tulburarea, iar plasmafereza poate fi necesara in cazurile de sangerare cu numar de trombocite normal.

In sfarsit, mai exista in cancere un factor hepatic anticoagulant, care determina o prelingire a PT, dar paradoxal este mai des asociat cu tromboze, decat cu sangerari.

Statusul hipocoagulant nu este, totusi, la fel de frecvent ca eel hipercoagulant, incidenta maladiei tromboembolice globale fiind de peste 15% in general, si crescand la peste 30% la pacientii tratati chirurgical, polichimioterapic si hormonal.

Incidenta bolii tromboembolice decelata post mortem este si mai mare, mergand pana la 50% ceea ce nu surprinde, avand in vedere caracterul silentios al multor episoade.

In perioada perioperatorie, oportunitatea si felul terapiei anticoagulante administrate este adesea o decizie greu de luat. Riscul de sangerare trebuie cantarit in balanta cu probabilitatea unei embolii pulmonare asociata in proportie de 50% trombozelor venoase periferice si cu simptomatologia.

Profilaxia perioperatorie a bolii tromboembolitice, cu heparine cu greutate moleculara mica permite o atitudine mai incisiva datorita actiunii specifice pe FX si riscului mai redus de sangerare la o administrare rapida postoperatorie la cazurile cu indicatie.

1.5 Transfuziile si cancerul

Numeroase studii reafirma cresterea riscului derecurenta a cancerului in urma transfuziilor de sange. Schriemer et al, intr-o analiza a datelor din literatura, gaseste cateva cateva studii ample care demonstreaza o crestere a recidivelor in cancerele de colon, rect, san, col uterin si sarcoame de parti moi, legata semnificativ de transfuzia de sange in perioada perioperatorie.

Riscul de recidiva pare a creste semnificativ la pacientii care au primit sange integral, sau mai mult de 3 unitati de concentrat eritrocitar.

Etiologia acestor recurente pare a fi un mediator plasmatic, din sangele transfuzat, care determina imunosupresie, in special diminuarea activitatilor limfocitelor NK (natural Killer). Autorii recomanda utilizarea concentratelor eritrocitare la pacientii oncologici, tocmai pentru a micsora aportul de plasma la acesti pacienti.

Utilizarea metodei mai noi de autotransfuzie folosind sangele predonat de pacient reprezinta o modalitate de a micsora riscul de recurenta generat de transfuzia homologa. Totusi, pentru a putea recolta sange autolog preoperator, maduva osoasa trebuie sa functioneze perfect.

Folosirea tehnicii cell-saver intraoperator la pacientii oncologici ramane inca o controversa. Sunt cateva studii care sustin ca nu exista rise de marire a ratei recidivelor maligne dupa utilizarea tehnicilor de cell-saver in rezectiile urologice pentru cancere de prostata si cale.

Karkzewski et al au aratat ca filtrarea sangelui din cell-saver dupa rezectia pentru leiomiosarcoame si cistectomie, filtreaza 94% din celulele maligne din sange. Iar dintre celulele maligne ramase in sangele din cell-saver nici una nu era viabila. Pe de alta parte Salsury, intr-un studiu al datelor de literatura, gaseste ca celulele maligne circulante in sange au semnificatie prognostica minima sau nici una.

Se pare ca riscul diseminarii hematogene prin celulele maligne colectate in cell-saver intraoperator este asemanator, sau mai mic decat cel al diseminarii hematogene prin rezectia tumorii.

Deocamdata, nu sunt recomandari ferme, iar anestezistul va trebui sa cantareasca riscul cunoscut de recidive dupa administrarea de cantitati mari de sange homolog, fata de riscul incert al administrarii sangelui autolog din cell-saver.