Perioada intraoperatorie: raspunsul organismului la stresul chirurgical

PERIOADA INTRAOPERATORIE

Constituie perioada cea mai labila a statusului fiziologie al pacientului, datorita efectelor combinate ale traumei chirurgicale si anesteziei, care, in speranta atenuarii efectelor negative ale raspunsului fziologic la stres, induce, in fapt, modificari greu de cuantificat ale acestuia, la nivelul tuturor celor patru mecanisme implicate.

1 Raspunsul organismului la stresul chirurgical

Sunt deja bine cunoscute cele doua faze ale raspunsului fiziologie la agresiune :

Imediat dupa injurie si persistand 24 - 48 ore este o perioada de 'reflux' = 'ebb phase' (denumita de Cuthberson), caracterizata prin scaderea debitului cardiac, rezultanta a hipovolemiei prin pierdere de sange sau sechestrare in spatiul extracelular, ceea ce are drept urmare o scadere a consumului de oxigen, datorita eliberarii sale deficitare in tesuturi. Temperatura corporala tinde sa fie sub cea normala. Si apar do atat clinice cat si biochimice de activare a sistemului nervos simpatic si axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian : concentratia serica a glucozei tinde sa creasca (exceptie fac doar copin, al caror glicogen hepatic stocat in cantitate foarte mica, este rapid epuizat), iar insulina serica are valori subnormale. Sunt crescute nivelele serice ale : catecolaminelor, lactatului si acizilor grasi liberi.

Faza de 'flux' = 'flow phase' incepe dupa stabilizare si are un maxim in zilele 5 - 7 ale convalescentei. Sunt crescute in aceasta faza : temperatura corpului, frecventa cardiaca, debitul cardiac, consumul de oxigen, frecventa respiratorie si ventilatia pe minut si sunt datorate normovolemiei sau hipervolemiei. Fluxul sanguin regional, in special rinichi, ficat si plaga operatorie este crescut; creste sinteza proteica in special in ficat si maduva osoasa, aparand reactantii de faza acuta : proteina C-reactiva, α-acid glicoproteina (cresc de > 20 ori); fibrinogenul, haptoglobina, proteinele complementului. In musculatura scheletica predomina catabolismul proteic, astfel incat excretia azotata este crescuta. Cresterea nivelului glucozei serice ca si intoleranta la glucoza exogena este comuna. Sunt mobilizate rezervele de lipide prin lipoliza trigliceridelor la glicerol si acizii grasi liberi, care sunt utilizati in ficat si structuri periferice drept sursa energetica dar devin si o tinta pentru radicalii oxizi liberi.

Toate aceste modificari metabolice sunt reglate prin mecanisme complexe neuro-umorale. Hormonii de contrareglare, catabolici sunt crescuti: cortizolul, glucagonul, adrenalina si noradrenalina, pe cand cei anabolici: insulina si hormonul de crestere sunt variabili.

Stresul supraadaugat, cum este eel chirurgical sau infectia, exacerbeaza nevoile metabolice deja crescute. Asa cum releva studii multiple, modificarea turnover-ului catecolilor prin α si β-blocare poate micsora hipercatabolismul si raspunsul la insulina. (214,215).

Ultimul deceniu insa, apartine studiilor privind mecanismele umorale de reglare a raspunsului la agresiune, numarul factorilor de reglare peptidici, sau citokine, fiind permanent in crestere. Functiile si structurile lor chimice sunt extrem de variate : efecte imunomodulatoare, reglarea proliferarii, cresterii si diferentei celulare; unele citokine au ca efectori celulele vecine -actiune paracrina, altele au drept tinta celulele din tot organismul - efect sistemic - endocrin. Citokinele afecteaza metabolismul si nutritia intregului organism si sunt responsabile pentru raspunsul inflamator nespecific la stres (SIRS).(216,217,218)

Citokinele cele mai studiate precum : IL-l, TNF (α ,β) , IF (α ,β ,γ) factorii de stimulare ai coloniilor, factorii de crestere sunt implicati atat in mecanismele nespecifice de aparare la agresiune si in reglarea celui specific imunologic, cat si in aparitia unui sindrom sever de afectare organica multipla - MSOF ( multiple systems organs failure)- o forma nefavorabila de evolutie (cu letalitate crescuta, in functie de numarul organelor afectate) a raspunsului organismului la stres, atunci cand cascada citokinelor se dezlantuie anarhic.(219, 220)

2. Fiziologia anestezicelor la pacientii oncologici

Anestezicele se grupeaza in : inhalatorii si intravenoase. Cele inhalatorii : halothane, izoflurane, enflurane, desflurane si sevoflurane, enumerate in ordinea crescatoare a dozei equipotente (MAC = concentratia minima alveolara care previne miscarea la incizia chirurgicala la 50% din pacienti) au efecte clinice bine studiate si asemanatoare, in general de scadere a debitului cardiac, presiunii arteriale, presiunii de perfuzie coronariana, cerebrala, glomerulara, depresie respiratorie, scadere a consumului de oxigen.

Sunt efecte scontate, benefice pentru economia organismului in perioada intraoperatorie. Mai putin benefice sunt efectele asupra sistemelor imun si sistemelor nespecifice de aparare : - functia de epurare muco-ciliara este inhibata de anestezicele volatile, atropina si concentratii crescute ale oxigenului inhalat;

- studiile lui Everson si colab. demonstreaza o crestere a functiei fagocitare a monocitelor in primele 24 de ore la pacientii operati pentru afectiuni nemaligne, pe cand cei operati pentru carcinoame nu prezinta aceasta exacerbare (221).

- actiunea anestezicelor volatile, a ketaminei, tiopenthalului si morfinei asupra activitatii celulelor NK natural killer celule citotoxice care nu necesita prezenta complementului sau a anticorpilor specifici pentru identificarea celulelor tinta, este inca in studiu, rezultatele fiind controversate, dar, in genereal, aratand depresie, care poate fi mitigata de administrarea morfinei;

- alte celule killer a caror actiune depinde de prezenta anticorpilor specifici ADCC k-cell, studiate de McCredie si colab. (222) s-au dovedit a fi in proportie scazuta inca din perioada preoperatorie la pacientii cu evolutie proasta, dar efectul anesteziilor nu a fost cuantificat;

- neutrofilele in timpul actului chirurgical si anestezic sunt mai controversate: Nakagawara si colab. (223) aratand scaderea fagocitozei dupa administrarea de halothane, enflurane si izoflurane datorata inhibarii productiei de superoxid specie reactiva a oxigenului produsa de neutrofile in timpul fagocitozei datorita blocarii eliberarii calciului din celule prin membranele ale caror situsuri hidrofobe sunt ocupate de agentii inhalatori liposolubili. Alte studii cum sunt cele ale lui Van Dick si colab. (224), Clarck P si Layonay si colab. (225) au demonstrat ca anestezia care utilizeaza agenti anestezici intravenosi si doze mai mici de agenti anestezici inhalatori, balansata, influenteaza mai putin fagocitoza;

- limfocitele sunt si ele tulburate, studiile lui McIrvine si Mannick (226) demontrand anergie si scaderea raspunsului la mitogen prin administrarea de anestezice inhalatorii, consecinta fiind diminuarea rezistentei la infectii cu germeni gram-negativi incapsulati;

- Abraham si Chang (227) au identificat un factor seric sau un grup de factori indus de stresul hemoragic, stabil termic si dializabil cu o greutate moleculara de 13.000 23.000 daltoni, care suprima proliferarea limfocitelor rapid si ireversibil si care apare la pierderi mai mari de 30% din volumul sanguin circulant, care pare a fi implicat si in depresia imunitatii celulare indusa de chirurgie si anestezie;

Studiile recente cu activatori policlonali nu au reusit sa clarifice cuantumul de implicare a diferitelor tehnici anestezice asupra imunitatii.

Agentii anestezici intravenosi : opiaceele, barbituricele, propofolul, ketamina si benzodiazepinele, au efect mult mai scazut asupra imunitatii. Totusi, anestezia balansata incluzand thiopental sodic, halothane sau enflurane, protoxid de azot, oxigen si relaxant muscular, alaturi de fentanyl sau morfina scade raspunsul limfocitelor la mitogeni nespecifici.

Studiile multiple (228) demonstreaza ca anestezia generala cu orice varietate de anestezice combinate, micsoreaza eliberarea de corticotropina, corticosteroizi, β-endorfine si catecolamine determinate de intubatie, incizia pielii, manevre intraabdominale, etc. Doar anesteziile loco-regionale si de conducere: epidurala si subarahnoidiana blocheaza complet raspunsul la stres.

3.Anestezia la pacientii oncologici

Practic, nu exista tehnici de anestezie speciale, pentru acesti pacienti, dar tehnica anesteziei, dozele si substantele utilizate, monitorizarea intraoperatorie si postoperatorie, trebuie adaptate particularitatilor bolnavului si necesitatii confortului chirurgical.

Exista particularitati de farmacodinamie, din cauza denutritiei, a afectarii in grade variate a functiilor vitale, indeosebi a respiratiei, circulatiei si excretiei, care nu sunt strict apanajul bolnavului oncologic, dar sunt cu siguranta mai des intalnite, la varste mai neobisnuite si in asocieri grave.

Acestea produc modificari in distributia metabolismului si excretia drogurilor anestezice, astfel incat se impun precautii speciale : utilizarea de doze mai mici, in dilutii mai mari, urmarirea mai indelungata a eliminarii afectelor anestezicelor.

In special afectata este farmacodinamia curarelor, astfel:

-         denutritia si tratamentul cu ciclofosfamida scade nivelul pseudocolinesterazei si , prin aceasta, este prelungita apneea indusa de succinilcolina;

-         prin scaderea capacitatii de sinteza hepatica, nivelul pseudocolinesterazei scade dupa orice interventie chirurgicala pentru cateva zile;

-         tulburarile electrolitice, frecvente la bolnavii oncologici, modifica raspunsul la curare :

-         hipopotasemia = potentare prin depolarizarea membranei postsinaptice ;

-         hiperpotasemia = inhibitie prin hiperpolarizarea membranei postsinaptice ;

-         hipercalcemia = inhibitie prin cresterea eliberarii de acetilcolina ;

-         hipocalcemia = potentare prin scaderea eliberarii de acetilcolina ;

-         hipermagneziemia = potentare prin scaderea eliberarii de acetilcolina- antagonism fata de calciu

O mentiune speciala pantru sindromul miasteniform Eaton-Lambert, frecvent asociat cancerului bronho-pulmonar, dar nu numai, caz in care,blocul neuromuscular indus de curarele competitive se antagonizeaza greu cu anticolinesterazice, sau deloc. Acesti pacienti, care prezinta o cat de mica simptomatologie de slabiciune musculara, mai ales la nivelul musculaturii extremitatilor, se testeaza la doze foarte mici de curare, si se determina forta musculara prin electrostimulare.

In legatura cu localizarea bolii si tipul interventiei, am amintit deja particularitatile legate de localizarea cefalica si toracica a neoplaziei.

In chirurgia tubului digestiv, ingrijirea perioperatorie trebuie sa asigure un flux sanguin adecvat, constant in intestin, prin evitarea hipoxiei, hipocapniei si hipovolemiei (229), prin aceasta evitandu-se dehiscenta de sutura, riscul major al operatiilor de rezectie pe tubul digestiv.

Referitor la agentii anestezici, folosind tehnica izotopica, acelasi autor, constata ca halothanul scade rezistenta vasculara in vasele mezenterice si creste fluxul sanguin, calitate amplificata de agentii inhalatori mai noi : izofluranul si, mai mult sevofluranul, care indue simpaticoliza mai profunda, si la concentratii mai mici.

Neostigmina reduce fluxul sanguin mezenteric cu 30 - 40%, creste miscarile peristaltice si presiunea intraluminala, mai ales in jejun si ileon, efecte doar partial antagonizate de atropina. Se recomanda deci prudenta in antagonizarea blocului neuromuscular dat de curare si se prefera ventilatia mecanica postoperatorie pana la reluarea spontana a respiratiei, dar cu evitarea hipocapniei (deci a hiperventilatiei perioperatorii) pentru ca, si aceasta, reduce fluxul sanguin intestinal.

Compensarea volemica se face cu solutii macro si micromoleculare, evitand, pe cat posibil transfuziile, cunoscand riscurile acestora si avantajele unei hemodilutii medii, cu Hb= 9-l0g% si cu Ht = 30%.

O categorie speciala o constituie pacientii cu tratament cortizonic preoperator, care beneficiaza de o pregatire cu mineral si glucocorticoizi, plus o riguroasa reechilibrare electrolitica.

Monitorizarea intraoperatorie este cea standard :

-         tensiunea arteriala

-         traseu ECG pe una sau mai multe derivatii

-         pulsoximetrie

-         temperatura

-         diureza

-         parametrii ventilatori : FR, FiO2, VT si VM, ETco2

In cazurile justificate se extinde monitorizarea : cateterism arterial si cateter in artera pulmonara pentru pacientii cu patologie severa cardiaca asociata, ecografie transesofagiana, etc.

Indicatia de antibioprofilaxie este certa, dat fiind terenul neoplazic si imunodepresia data practic de toate modalitatile de tratament al cancerului. Felul antibioticului si durata profilaxiei depinde de tipul interventiei chirurgicale, de epidemiologia infectiilor intraspitalicesti, dar, mai ales, de terenul gazdei (230).

Nu exista tehnici anestezice speciale, dar sunt necesare adaptari permanente ale tehnicilor si substantelor utilizate pentru situatii deosebite de diagnostic sau tratament al cancerului. Astfel, exista tehnici de anestezie generala de scurta durata necesara pentru practicarea biopsiei excizionale in tumorile de san sau col uterin (excizii sectorale mamare, ERAD).

Mai dificile sunt anesteziile generate, care mentin respiratia spontana si permit imtarea surselor pentru brahiterapia intrabronsica la pacienti cu neoplasm bronhopulmonar si cu insuficienta respiratorie severa prin neoplasm bronho-pulmonar.