Particularitatile anesteziei si evolutiei perioperatorii la pacientii oncologic

PARTICULARITATILE ANESTEZIEI SI EVOLUTIEI PERIOPERATORII LA PACIENTII ONCOLOGIC

1. INTRODUCERE

Actul chirurgical si anestezia, ca orice gresiune asupra organismului uman, declanseaza un raspuns la stres, (165) o modificare extinsa a functiilor organice mediata de tulburarile metabolice neuroendocrine induse de trauma chirurgicala si de activarea catorva cascade desisteme cumar fi: citokinele,complementul,radicalii liberi de oxigen,oxidul nitric,metabolitii acidului arahidonic,factorii procoagulanti. (166)

In mod clasic, aceste modificari sunt descrise de Cuthberson (167) si de

multi altii (168) in ultimele decenii, ca evoluand in doua faze : o faza initiala -imediat dupa agresiune, pana la 24 - 48 ore - denumita 'faza - ebb', de reflux, de scadere a activitatii neuro-endocrine, metabolice si de diminuare a 'vitalitatii' circulatiei cu scaderea debitului cardiac, a consumului de oxigen prin eliberare scazuta la nivelul tesuturilor, ceea ce duce ulterior la stimularea axului hipotalamo-hipofizar si activarea sistemului nervos simpatic. Datorita acestei stimulari are loc trecerea in faza a doua, 'faza flow' - de crestere, caracterizata printr-un status fiziopatologic hiperdinamic din punct de vedere neuro-endocrin si metabolic cu rasunet din partea tuturor organelor si sistemelor.

Organismul uman dispune de un sistem complex de aparare, format din cel putin 4 mecanisme (.l) fiziologice, care se manifesta concurential sau secvential, multe necesitand reglari foarte precise pentru a nu leza, in mod accidental, tesuturile normale

- Sistemul imun - celular

- umoral

- Sistemul reticulo-endotelial (RES)- fagocite mononucleare

-polimorfonucleare -celule endoteliale vasculare

Raspunsul - Sistemul proteinelor plasmatice - proteine activate de contact
la agresiune de aparare - sistemul complementului

- sistemul fibrinolitic

- Raspunsul neuro-endocrin si metabolic

.l : dupa Stoelting et colab; Anesthesia and Co-existing disease; ed V, 2000; 20: 292 (169).

Sistemul imun are functia principala de a recunoaste structurile celulare proprii-self de cele non-self, dar si de a regla cu precizie cele doua sisteme nespecifice, nediscriminatorii de aparare : RES si sistemul proteinelor plasmatice.

Comunicarea intre aceste doua sisteme se face prin intermediul retelei de citokine, molecule biologic active, cu structuri diverse si functii extrem de precise.

Disfunctiile sistemelor de aparare extind manifestarile, programate fiziologic sa se desfasoare local, la nivelul agresiunii, la intreg organismul, producand ceea ce Caricco si colab. a descris inca din 1986, ca sindrom de inflamatie sistemica (SIRS), o forma de evolutie a raspunsului la stres, uneori nefavorabila, spre insuficienta organica multipla (MODS; MSOF), mult prea frecvent letala.

Anestezia poate afecta aceste raspunsuri in moduri diferite, in functie de tehnica utilizata, de substantele combinate, de statusul fiziologic determinat de afectiunea pentru care se intervine chirurgical, si de comorbiditatile asociate, ceea ce marcheaza evolutia pacientilor in perioada postoperatorie.

Managementul perioperator al pacientilor cu boala canceroasa poate fi o provocare, o stiinta si o arta. Multiplele probleme, legate direct de prezenta tumorii, dar si de tratamentele antineoplazice complexe, agresive, efectuate secvential inaintea celui chirurgical, cresc riscul de morbiditate si mortalitate in perioada preoperatorie. Aceasta perioada presupune trecerea pacientilor supusi tratamentului chirurgical prin trei statusuri fiziologice distincte : un status fiziologic preoperator, apoi cel intraoperator-anestezic si statusul postoperator, dupa care ar trebui sa se intoarca, cu succes la cel anterior operatiei. Sunt necesare zile si chiar saptamani pentru recuperarea starii fiziologice din perioada preoperatorie.

Orice pacient care prezinta o patologie preoperatorie si trebuie sa suporte o procedura chirurgicala electiva, va parcurge aceste trei statusuri fiziopatologice sub supravegherea unui alt medic: internistul sau oncologul radio/chimioterapeut in perioada preoperatorie, anestezistul intraoperator si chirurgul intra si postoperator (170)

Profesorul David J. Stone si colab. lanseaza inca din 1998 acest concept de abordare al pacientilor, asa numiti 'trei in unul', definind practic o noua specialitate medicala: medicina perioperatorie. Scopul ei este tocmai ingrijirea non-chirurgicala a pacientilor in perioada postchirurgicala imediata.

Ingrijirea pacientilor oncologici exemplifica acest concept de medicina perioperatorie, combinand cunostintele si abilitatile tehnice specifice ale anestezistului, oncologilor radio/chimioterapeuti si chirurgilor.

Medicina perioperatorie a pacientului oncologic necesita abilitatea de a integra intr-o viziune unitara problemele diverse ale unui pacient generate de prezenta bolii canceroase, de tratamentele efectuate inaintea celui chirurgical, dar si alte afectiuni asociate, nemaligne, care se adauga riscului anestezic.

Este vital ca intelegerea aprofundata a modului in care cancerele si tratamentele sale afecteaza organismul uman, sa vina in completarea cunostintelor legate de interactiunea anesteziei si chirurgiei asupra acelorasi organe tinta si a intregului status fiziopatologic al pacientului, numai astfel putand asigura o ingrijire perioperatorie adecvata.

1. PREGATIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI ONCOLOGIC

2.1. Importanta evaluarii preoperatorii

Chirurgia majora, cum este cea pentru cancer, reprezinta o agresiune severa asupra organismului uman. Acesta poseda un mecanism de aparare extrem de elaborat, care il previne si il ajuta sa depaseasca aceasta trauma.

Rolul anestezistului nu este numai acela de a 'adormi' pacientul si de a-l 'trezi' in clipa in care operatia s-a terminat, ci, mai ales, de a asigura homeostazia in timpul 'asaltului' chirurgical si analgezia dupa,pentru a atenua efectele postchirurgicale. Indeplinirea acestor deziderate impune anestezistului sa interfere cu raspunsul la stresul indus de durere, sa anticipeze si sa tratez toate complicatiile acute medicale ce pot apare pe aparcursul operatiei si, in acelasi timp, sa tina sub control patologia cronica preexistenta (171).

Scopul evaluarii preoperatorii este, de fapt, reducerea morbiditatii perioperatorii. In mod traditional, aceasta evaluare este facilitata de intalnirea preoperatorie dintre pacient si anestezist.

Consultul anestezistului are cel putin patru obiective ;

1. - sa informeze pacientul despre anestezie, ingrijirea perioperatorie si tratamentul durerii postoperatorii cu speranta reducerii anxietatii si a unei recuperari mai rapide. De mentionat ca dialogul se poarta cu pacienti aflati in lupta cu o boala terifianta, de multe ori epuizati de multe luni de tratamente chinuitoare si cu perspectiva unei interventii chirurgicale mutilante.

2 .- sa obtina informatii pertinente despre istoricul medical, dar si despre conditia psihica si mentala a pacientului.

- sa stabileasca ce investigatii paraclinice sunt necesare si daca sunt sau nu utile consulturi cu alte specialitati medicale; daca sunt modificari de facut in ul de tratament pentru optimizarea statusului fiziologic al pacientului preoperator.

4. - sa obtina consimtamantul scris al pacientului si/sau familiei.
Importanta acestor scopuri nu trebuie scapata din vedere in timpulevaluarii. Cele mai multe studii facute de-a lungul ultimelor decenii indica faptul ca recuperarea postoperatorie este mult mai rapida atunci cand anestezistul risipeste temerile pacientului, il informeaza despre ceea ce urmeaza sa i se intample, si stabilesc impreuna ul de recuperare si tratament postoperator.(172)

Celelalte doua functii ale evaluarii preoperatorii sunt strans corelate: dobandirea unui istoric medical pertinent si o informare atenta asupra starii fizice si psihice a pacientului. Optimizarea starii pacientului, preoperator ca si ificarea conduitei perioperatorii cea mai adecvata, nu numai ca imbunatateste rezultatele medicale dar si reduce costurile.(173)

Evaluarea preoperatorie trebuie sa asigure un raport optim cost-beneficiu si beneficiu-risc, scopuri posibil de atins numai in masura in care se pot scadea quantumul investigatiilor preoperatorii necesare, apeland doar la un standard minim si adaugand cele indicate de consultul preanestezic. Dificultatea consta in obtinerea acestui interviu amanuntit cu suficient de mult timp inaintea operatiei incat pregatirea si investigarea pacientului sa nu intarzie momentul decis pentru interventia chirurgicala, sa nu prelungeasca spitalizarea.(174)

Un studiu al Universitatii din Florida arata ca evaluarile preanestezice au furnizat informatii care au modificat schemele de ingrijire perioperatorie la 15% din pacientii aparent 'sanatosi' ( cu rise I -II pe scala ASA) si la 20% din pacienti, in general (175)

Importanta evaluarii preoperatorii creste odata cu marirea intervalului de varsta al pacientilor chirurgicali, varstele inaintate si foarte (> 85ani) nemaifiind exceptii, comorbiditatile si multitudinea de scheme terapeutice prescrise, cerand anestezistului cunostinte enciclopedice.

In plus, pacientii care trebuie operati pentru afectiuni neoplazice pot avea orice varsta si orice afectiuni asociate, la care se adauga tulburarile date de tumora si de tratamentele antineoplazice, acestia fiind, asa cum ii descrie plastic Prof. Miller in modulul dedicat in 'Anesthesilogy' -'disperant de bolnavi(170)

Multitudinea de tulburari posibile: de nutritie si electrolitice, metabolice, endocrine, cardiace, pulmonare, renale, hepatice, neurologice, hematologice sau farmacologice necesita o evaluare sistematica pe organe si sisteme care se face ordonat si metodic in cadrul examenului preoperator.

2.2 Examenul preoperator al pacientilor neoplazici

Tehnica consta in examinarea clasica, in ordine, a aparatelor si sistemelor, cu o atentie speciala acordata simptomelor si semnelor clinice generate de prezenta bolii canceroase si de efectele radio si/sau chimioterapiei preoperatorii.

Evaluarea preoperatorie trebuie sa gaseasca raspunsuri la trei probleme aparent simple :

1.             Este pacientul intr-o stare de sanatate optima pentru a suporta operatia
cu un nivel de risc acceptabil?

2.             Poate, sau ar trebui starea fizica si mentala a pacientului sa fie
ameliorata inaintea operatiei?

3.             Pacientul mai prezinta si alte boli sau primeste alte tratamente care ar
putea sa influenteze desfasurarea evenimentelor perioperatorii?
Raspunsurile la aceste probleme vin in urma unei anamneze si examen clinic obiectiv rapid, dar ordonat efectuat, respectand schema clasica a unei fise de observatii, cu variatii individuale si cu accent pe tulburarile specifice.

Anamneza

Va fi condusa spre o colaborare deplina cu pacientul, imbinand intrebarile si explicatiile pe scurt, exact, dar fara a presa sau influenta raspunsurile. Exista tendinta unor pacienti de a da raspunsuri 'social acceptabile.' la subiecte sensibile, incluzand in aceasta categorie consumul de droguri ilegale, HIV, consumul de alcool.

Multi pacienti primesc doze mari de analgetice inca din perioada preoperatorie si trebuie sa li se asigure confortul. Contraindicarea acestei dependente de droguri nu are nici o justificare practica la bolnavii neoplazici. De exemplu, exista studii care arata ca marihuana (tetrahidrocanabinolul) deprima centrul vomei din sistemul nervos central si ar putea fi mai eficienta decat fenotiazinele sau butirofenonele in atenuarea gretei si varsaturilor asociate cancerului si tratamentului sau. Marihuana chiar a scazut necesarul de anestezic cu 15 - 30%.(170)

Antecedentele heredocolaterale

Pot fi semnificative nu numai in decelarea unor tulburari cu viza directa anestezica cum sunt : hipertermia maligna, metabolizarea anormala a succinilcolinei (pseudocolinesteraza atipica), dar si pentru existenta aglomerarii familiale a patologiei neoplazice.

Antecedentele personale

Sunt cele mai semnificative din punctul de vedere al anestezistului,care trebuie sa precizeze :

-         existenta de anestezii anterioare, tipul (pe cat posibil : generale sau de
conducere - peridurale, subarahnoidiene, locale) si comportamentul
post anestezic : alergii, greata-varsaturi, trezire dificila.

-         Interventii chirurgicale anterioare : zona anatomica, cicatrici
deformante (mai ales fata, gat, aborduri venoase periferice si centrale).

-         Alte comorbiditati : internari, investigatii, tratamente;

-         Internari si tratamente antineoplazice anterioare si efectele lor :

-          radioterapie preoperatorie:numar de fractiuni, doza totala,
efectele secundare imediate si tardive.

-          polichimioterapie : numarul de serii, data ultimei serii, schema
terapiei si efectele secundare

-          tratamente hormonale : antiestrogenice, interferon.

-          tratamente naturiste, regimuri alimentare speciale.

-         alergii medicamentoase si la substante de contrast

-         consumul de : tutun, alcool (data ultimei ingestii de alcool si felul)

Istoricul bolii actuale

Va insista asupra problemelor specifice :

-         durere : debut, calitate, intensitate, tratament; pacientul va fi acum
familiarizat cu o scala a durerii vizuala sau analoga si cu posibilitatile
de tratament al durerii postoperatorii (montarea de cateter pentru
analgezia peridurala continua, administrarea de morfina la cerere sau
PCA,).

-         pierderile de fluide : sange, varsaturi, diaree;

-         aportul hidric si caloric aproximativ, scaderea ponderala

-         evolutia bolii dupa tratamentele efectuate (agravata, ameliorata).

Examenul clinic obiectiv

Vizeaza stabilirea cat mai reala a statusului fiziologic preoperator,

sistematic, pe organe si sisteme.

2.3 Examenele paraclinice

Sunt necesare selectiv, cateva fiind indicate la aproape toti pacientii : grupa sanguina, curba termica, Hb, Ht, glicemia, ureea sanguina, probe de coagulare, radioscopia pulmonara si ECG.

Alte investigatii se cer tot sistematic, esalonat, justificate ex : urografia - pentru pacientele cu neoplasm genital iradiat preoperator, endoscopii, examene radiologice : CT, RMN, punctii medulare, etc.

LOCALIZARI ALE BOLII NEOPLAZICE CU IMPACT MAJOR ASUPRA ANESTEZIEI

1 Cancerele localizate la cap si gat

Managementul perioperator al pacientilor cu cancer al capului si gatului reprezinta o provocare deosebita pentru anestezist din cauza potentialului de distorsiuni anatomice severe ale cailor respiratorii superioare, totdeauna prezente. In plus, acesti pacienti au adesea sechele asociate consumului indelungat de tutun si abuzului de alcool.

De un interes extrem pentru anestezist este managementul cailor respiratorii la pacientii care beneficiaza de rezectii ale tumorilor localizate la cap sau gat. Evident, tumorile mari care invadeaza laringele necesita o intubatie vizibila cu ajutorul fibroscopului sau traheostomie cu pacientul treaz inainte de inductia anesteziei. Chiar si pacientii cu anatomie aparent normala a cailor respiratorii la examinarea preanestezica pot fi dificil de intubat. Distorsiunile anatomice ale faringelui si laringelui pot apare insidios, si asimptomatic si nu pot fi recunoscute decat dupa inductia anesteziei generale si laringoscopia directa. In acest caz, este de mare ajutor revizuirea unui CT al zonei si o buna comunicare cu chirurgul ORL, care a examinat anterior pacientul prin laringoscopie indirecta sau vizualizare cu fibroscopul pentru a stabili impreuna modul cel mai sigur de a mentine permeabilitatea cailor respiratorii.

In afara de invazia tumorala a cailor respiratorii, radioterapia preoperatorie a capului si a gatului poate conduce la modificari ale anatomiei zonei. Edemul si tumefactia cailor respiratorii fac parte din efectele secundare acute ale tratamentului care, in mod normal, se amelioreaza la scurt timp dupa terminarea radioterapiei.

Fibroza tesuturilor moi ale cailor respiratorii si a gatului este inca un efect secundar tardiv al radioterapiei, care duce la pierderea mobilitatii si deplasarea cailor respiratorii, avand ca o consecinta asupra anesteziei, intubatia dificila sau chiar imposibila.

Examinarea anatomiei externe a gatului, inclusiv mobilitatea tesuturilor moi de la menton la hioid, permite anestezistului sa fie prevenit asupra dificultatilor cailor aeriene. Astfel anestezistul va fi extrem de precaut in asigurarea permeabilitatii cailor aeriene procedand fie la o intubatie pe respiratie spontana, fie la traheostomia inaintea inductiei.

Postoperator, anestezistul poate avea dificultati din cauza edemului laringelui si a celorlalte structuri. Traumatismul chirurgical asupra cailor respiratorii si a structurilor adiacente poate conduce la edem sever. Adesea doze de 0,5mg/kgc de dexametazona pot limita extensia edemului in zona. Radioterapia preoperatorie poate oblitera canalele limfatice si venoase, ceea ce agraveaza edemul cailor respiratorii postoperator.

Prudenta, impune atunci medicului care asigura ingrijirea postoperatorie sa mentina pacientul intubat si in pozitie cat mai ridicata in perioada postoperatorie imediata, precum si o desumflare treptata a balonasului sondei de intubatie.

2 Tumorile mediastinale

Anatomia, pe scurt a mediastinului.

Mediastinul este compus din trei compartimente :

a) anterior - spatiul situat in fata si deasupra ariei cardiace si contine timusul, orice extensie substernala a glandei tiroide, arcul aortic si numeroase structuri venoase si limfatice.

b)        timentul median contine pericardul, cordul, arborele traheobronsic si tesut limfatic.

c)                  timentul posterior este definit ca suprafata cuprinsa intre corpul vertebral posterior si o linie imaginara care trece anterior de corpurile vertebrale. Contine esofagul, aorta descendenta si ganglionii limfatici paravertebrali.

Evaluarea preoperatorie

Managementul perioperator al unui pacient cu mase tumorale situate la nivelul mediastinului anterior sau mediu este asociat cu un risc semnificativ de complicatii severe intra si postoperatorii. Masele tumorale pot invada si obstructiona arborele traheobronsic, artera pulmonara, vena cava superioara sau pericardul si inima. Chiar si prezenta de mase mari tumorale in mediastinul posterior trebuie privita cu mare atentie din cauza potentialului ridicat de extensie in spatiul mediastinului mediu.

La adulti, majoritatea tumorilor din mediastinul anterior si mediu sunt reprezentate de metastaze ale carcinoamelor bronhogene sau limfoame, dar sunt o multitudine de alte posibile surse de pornire : teratoame, tiroide retrosternale foarte mari, timoame, chiste bronhogenice sau pericardice etc.

Tratamentul definitiv este in functie de diagnosticul histopatologic al tumorii. Este obligatoriu de obtinut cel putin o biopsie din masa tumorala inaintea tratamentului pentru a stabili un diagnostic cert histopatologic si a putea stabili ul de tratament. Inainte insa de a trece la mediastinoscopie si biopsie exista locatii mai putin invazive, si anume ganglionii axilari si supraclaviculari, care pot fi biopsiati, daca exista vreo suspiciune.

Evaluarea preoperatorie trebuie sa fie extrem de meticuloasa pentru a decela orice semn de compresie asupra vreunui organ vital din interiorul mediastinului. Pacientii cu mase tumorale situate in mediastinul anterior si mediu au un risc enorm de obstructie completa a cailor aeriene sau de oprire cardiaca, dupa inductia anesteziei. Sub anestezie generala, compresia extrinseca a arborelui traheobronsic, distal de varful tubului endotraheal , compresia arterei pulmonare sau a cordului de catre tumora mediastinala poate genera oprirea cardio-respiratorie chiar sub anestezie generala.

Un istoric de dispnee in orice pozitie, stridor sau wheezing trebuie sa previna anestezistul asupra obstructiei cailor aeriene. In plus, cianoza posturala sau chiar sincopa posturala trebuie determinate pentru a evidentia compresia arterei pulmonare sau a cordului. Edemul fetei si al extremitatii cefalice cu jugulare turgescente sunt foarte sugestive pentru sindromul de vena cava superioara.

Anestezia generala este contraindicata, daca este posibil, ori de cate ori exista un istoric sau un examen fizic care sugereaza compresia mediastinala sau a unor structuri vitale.

La pacientii asimptomatici, cu mase tumorale in mediastinul anterior sau mediu depistate radiologic, se va cere examinarea CT a toracelui, efectuarea curbelor de flux-volum respiratorii si expiratorii si ecocardiografie pentru a exclude orice compresie oculta la nivel traheobronsic, al arterei pulmonare sau cordului. Cel mai relevant este insa examenul CT al mediastinului in privinta compresiei traheobronsice sau a invaziei arterei pulmonare.

Azizkhan si colab. arata in studiul lor ca, peste 30% din copin care prezentau compresie extrinseca a traheei la examenul CT au dezvoltat probleme severe de mentinere a permeabilitatii cailor aeriene, sub anestezie generala[ ].

Totusi, cel mai sensibil test pentru diagnosticul compresiei oculte a cailor respiratorii este efectuarea curbelor flux-volum, in expir si inspir, efectuate in pozitie ridicata, dar si supina (decubit dorsal).(176)

O scadere mai importanta a fluxului expirator maxim va fi un semnal de alarma pentru anestezist, existand posibilitatea unei traheomalacii si deci dificultati ulterioare la extubatie, prin colaps al traheei.

Ecocardiografia este obligatorie ori de cate ori CT evidentiaza mase tumorale mediastinale in vecinatatea structurilor cardiace sau a vaselor pulmonare, sau daca pacientul are un examen fizic si istoric sugestiv. Ecocardiografia va fi efectuata atat in pozitie supina cat si in ortostatism. Investigatia furnizeaza date privind scaderea umplerii diastolice si a kineticii miocardice prin invazie a pericardului, inimii sau a vaselor pulmonare.

Managementul intraoperator

In momentul in care investigatiile noninvazive, istoricul si examenul fizic identifica modificari sugestive pentru o tumora mediastinala, trebuie facuta biopsie cu anestezie locala.

Daca anestezia locala nu este suficienta, atunci se poate incepe tratament radio si chimioterapic pentru a diminua compresia generata de tumora mediastinala. Diagnosticul histopatologic se poate face si dupa cateva zile de tratament polichimioterapic sau cu steroizi, salvand o mica fereastra din masa tumorala neiradiata pentru biopsie. Apoi dupa efectuarea din nou a investigatiilor noninvazive, se poate practica biopsia sub anestezie generala.

Daca exista indicatie de anestezie generala, in pofida persistentei simptomelor si semnelor generate de masele mediastinale chiar si dupa tratament, atunci se va avea in vedere obligatoriu :

1)            intubatia pe pacient treaz cu fibroscopul

2)            mentinerea respiratiei spontane pe tot parcursul anesteziei generale

3)            bronhoscop rigid accesibil imediat in eventualitatea plasarii unui stend pentru deschiderea cailor respiratorii colabate.

4)            posibilitatea de a plasa imediat pacientul in pozitie laterala, cu fata in jos sau in sezut daca apare colapsul cailor respiratorii sau cardiovascular.

5)            by-pass cardiopulmonar femuro-femural gata pregatit cu primingul facut, aflat in sala de operatie, si cu zona femurala pregatita in eventualitatea unui colaps cardiopulmonar

In timpul anesteziei generate au loc cateva modificari importante in fiziologia respiratiei, care pot agrava obstructia cailor aeriene, si anume :

-         calibrul cailor respiratorii este diminuat din cauza pierderii efectului normal de limitare a intinderii si diminuarii tensiunii normale inspiratorii a muschilor netezi.

-         se pierde, de asemeni, PEEP fiziologic (positive end-expiratory pressure) ca si miscarea diafragmei

-         ventilatia cu presiune pozitiva si relaxarea musculara duce la pierderea gradientului de presiune negativa transpleurala, care, in mod normal, ajuta la mentinerea deschisa a cailor respiratorii. In astfel de cazuri,atat ventilatia cu presiune pozitiva, cat si relaxantele musculare sunt interzise.

In cazurile in care intubatia vizibila cu laringoscop cu fibra optica nu este posibila (la copii de exemplu) inductia se face pe masca cu respiratie spontana.

Intubatia pe pacient treaz, cu fibroscopul, permite examinarea in intregime a traheei si a bronhiilor mari, incercand sa evidentieze zona de compresie extrinseca. Daca aceasta compresie extrinseca este la nivelul traheei, se plaseaza o sonda de intubatie armata cu lumen simplu pana sub nivelul compresiei si deasupra carinei. Daca nivelul compresiei este la nivelul, sau chiar sub carina sau pe bronhia principala, atunci se practica intubatie electiva endobronsica pe brohia indemna, cu o sonda cu lumen simplu sau dublu.

Pozitionarea pacientului poate exacerba mult compresia data de tumorile mediastinale asupra structurilor vitale adiacente. Pozitia supina genereaza o diminuare a dimensiunii cutiei toracice si o crestere a compresiei maselor mediastinale din cauza gravitatiei. Asezarea pacientului in decubit lateral cu partea afectata in sus pentru toracotomie, poate conduce la colaps cardiopulmonar din cauza gravitatiei maselor compresive. Din aceasta cauza, anestezistul trebuie sa fie pregatit sa schimbe rapid pozitia fie cu fata in jos, fie lateral cu partea afectata in jos sau semisezand.

Inductia anestezica trebuie facuta in pozitie semisezand.

Trezirea din anestezie generala si perioada postoperatorie imediata este cea mai expusa riscului de colaps complet al cailor aeriene. Tusea si buckingul in timp ce pacientul este inca intubat poate colaba caile respiratorii din cauza cresterii presiunii intratoracice.Traheomalacia determina un colaps dinamic dupa extubare.

Dupa efectuarea biopsiei sau rezectiei tumorii mediastinale, chiar si simpla manipulare, poate determina tumefierea sau hemoragia locala, ceea ce duce la accentuarea compresiei cailor respiratorii.

De aceea, extubarea se face cu cele mai severe precautii. Inaintea extubarii, se practica o reexaminare a traheei si bronhiilor mari, cu pacientul in ventilatie spontana. Orice dovada de compresie extrinseca a cailor respiratorii, semne prealabile de compresie deasupra varfului sondei endotraheale, sau orice dificultate aparuta intraoperator din cauza compresiei cailor respiratorii sunt indicatii ca pacientul sa ramana intubat pana cand terapia initiata intraoperator va putea sa diminue masa tumorala mediastinala.

Se poate practica extubatia in sala de operatie fie sub anestezie suficient de profunda, dar cu respiratie spontana, eficienta, sau dupa administrarea unui bolus de lidocaina 1 - l,5mg/kgc, urmat de infuzie continua de lidocaina 3 - 5mg/min., la adult in toata perioada postoperatorie initiala pentru prevenirea tusei si a colapsului dinamic al cailor respiratorii dupa extubare (177).

3 Sindromul de vena cava superioara

Obstructia venei cave superioare apare eel mai frecvent in cancerul pulmonar. Evaluarea preoperatorie este asemanatoare cu cea pentru tumorile mediastinale.

SVCS determina edem important al cailor respiratorii, tulburari ale anatomiei cailor aeriene si paralizia cailor vocale.

Anestezistul trebuie sa poata sa efectueze imediat o intubatie pe respiratie spontana, la cea mai mica suspiciune de afectare a cailor aeriene. Pacientii vor avea montate cateter arterial pentru orice anestezie generala, iar abordurile venoase vor fi practicate la nivelul membrelor inferioare, inclusiv cateterul central se va plasa prin abord femural.

Orice manevra chirurgicala efectuata pe sau in apropierea structurilor afectate are un risc crescut de sangerare din cauza presiunii venoase crescute.

Extubarea va fi facuta la fel, cu mari precautii, din cauza riscului semnificativ de edem al cailor respiratorii si de laringospasm.

Sau, dupa cum afirma D.D.Mathees, in lucrarea sus mentionata, 'un anestezist intelept, va mentine pacientul intubat pana cand tratamente precum radioterapia sau chimioterapia vor scadea edemul facial si al cailor respiratorii.