Factori predictivi perioperatori pentru complicatii septice dupa chirurgia oncologica majora

FACTORI PREDICTIVI PERIOPERATORI PENTRU COMPLICATII SEPTICE DUPA CHIRURGIA ONCOLOGICA MAJORA

1.REZUMAT

Identificarea precoce a pacientilor cu risc crescut de complicatii dupa chirurgia majora oncologica conduce la un management mai agresiv perioperator, care va influenta prognosticul postoperator(389).Am conceput acest studiu prospectiv, pe un lot de pacienti care au suportat interventii chirurgicale oncologice, majore, la care am facut determinari ale parametrilor biochimici de stres oxidativ in dinamica perioperatorie, corelate cu mai multe scoruri de risc si sisteme de evaluare preoperatorie si de evolutie postoperatorie.

Din cei 186 de pacienti , 38 au dezvoltat complicatii de tip septic postoperator, iar 14 pacienti din cei septici au decedat . Analiza statistica multivariata a identificat ca factori predictivi de risc preoperatori parametrii de stres oxidativ , sexul masculin si indexul Charlson de comorbiditati, iar ca factori predictivi postoperatori

indicele de stres oxidativ (iSO) , prezenta SIRS si scorul LOD.

1. INTRODUCERE

Tendintele ultimilor ani in privinta statificarii riscului perioperator sunt dominate de : simplitate, siguranta, acuratete si raport cost eficienta favorabil.(390), (391). Se cauta tot mai mult, in diferite specialitati anestezice, identificarea de markeri biochimici de prognostic, asa cum este, de exemplu, determinarea peptidelor natriuretice ca markeri foarte promitatori ai riscului preoperator la pacientii cu risc coronarian (392).

S-au utilizat multe sisteme de evaluare pentru a determina outcome-ul pacientilor chirurgicali, cum ar fi indexul Charlson de co-morbiditati (393), riscul anestezico-chirurgical al statusului fizic al pacientilor, al Societatii Americane de Anestezie (ASA)( American Society of Anesthesiology) (394), si sistemul logistic al disfunctiei organice (LOD) (395). Indexul Charlson de co-morbiditati si statusul ASA al riscului anestezic sunt determinate la consultatia preanestezica, iar sistemul LOD si APACHE II (396) identifica disfunctiile de organ in perioada postoperatorie.

In prezentul studiu, am cautat sa determinam capacitatea parametrilor serici de stres oxidativ de a deveni indici prognostici pentru evolutia postoperatorie a pacientilor supusi interventiilor chirurgicale oncologice majore, de a identifica precoce riscul unei evolutii complicate spre SIRS-sepsis-sepsis sever-soc septic-MODS/MSOF.

2. PACIENTI SI METODA: Studiul a fost condus prospectiv, timp de 2 ani (perioada ianuarie 2001-decembrie 2002) in Institutul Oncologic Bucuresti, Sectiile de Chirurgie 1 si 2 , Sectia de Anestezie-Terapie Intensiva si Laboratorul de Biochimie si Radiobiologie a Cancerului. Dupa obtinerea aprobarii Comisiei de etica a institutului si a consimtamantului scris al pacientilor, au fost cuprinsi in studiu 186 de pacienti,care au fost supusi chirurgiei oncologice majore elective .

Criteriile de includere au fost:

      chirurgia majora a cancerelor genitale si a tractului digestiv

      durata estimata a interventiilor peste 3 ore (397)

Criteriile de excludere au fost:

      varsta sub 18 ani si peste 80 de ani

      interventiile chirurgicale de urgenta

      prezenta preoperatorie a infectiei sau sindromului inflamator sistemic clinic (SIRS).

Toti pacientii au primit premedicatie si anestezie standardizate si au fost admisi in terapie intensiva postoperatorie. Premedicatia ( noaptea dinainte ) a constat din midazolam 7,5 mg p.os , iar preanestezia s-a facut cu 30min.inaintea interventiei cu midazolam 2,5-3,5 mg iv .

Anestezia a fost indusa cu propofol 3 mg/kgcorp iv si fentanyl 3 μg/kgcorp. Pentru relaxare musculara si intubatie s-a folosit atracurium 0,5mg/kgcorp. Ulterior, anestezia a fost mentinuta cu sevoflurane la o concentratie inspiratorie de 1-l,5 MAC si protoxid de azot 50% cu oxigen, iar fentanyl si atracurium s-au repetat la nevoie. Antibioprofilaxia a fost facuta cu cefalosporina de generatia a II-a . Nu s-a folosit analgezia epidurala. Pacientii care au dezvoltat o complicatie septica in primele 10 zile dupa operatie au fost inclusi in grupul septic (GS), ceilalti, in grupul martor (GM), separat pacientii cu tratamente preoperatorii RT si/sau PCT si cei fara.

Toate datele au fost colectate in perioada preoperatorie ( ziua 0) ,in ziua 1 ( la 24ore postoperator) si ziua 3 (la 72 ore), iar la cei cu complicatii septice, in zilele 7, 14 si 21. Variabilele hemodinamice au fost inregistrate electronic preoperator si la 5 min interval pe perioada interventiei chirurgicale. Hipotensiunea intraoperatorie a fost definita ca o presiune arteriala sistolica sub 80 mmHg, cu durata de cel putin 5 min. Indexul Charlson al comorbiditatilor (384), statusul de performanta Karnofsky (398), statusul fizic ASA (394), evaluarea APACHE II( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) (396) si scorul LOD (385), au fost masurate si determinate zilnic, la patul bolnavului de acelasi medic. Aceste scoruri au fost alese pentru ca sunt usor de stabilit si necesita doar investigatii biologice uzuale .Indexul Charlson de co-morbiditati a fost conceput initial pentru a cuantifica patologia subiacenta si pentru a clasifica prognosticul in functie de aceasta, fiind divizat in patru grade de comorbiditate si este singurul scor care acorda punctaj special pentru cancer. (Tabel )

Tabel INDEXUL CHARLSON DE COMORBIDITATI

Punctajul	Conditia patologica
1	-      IMA -      ICC -      Arteriopatie periferica -      Boli cerebrovasculare -      Dementa -      BPCO -      Boala a tesutului conjunctiv -      Ulcer -      Boala hepatica medie -      diabet
2	-      hemiplegie -      boala renala medie severa -      diabet zaharat cu leziuni de organ -      orice tumora -      leucemie -      limfom
3	-      boala hepatica severa
6	-      tumori solide metastatice -      AIDS

Statusul de performanta Karnovsky permite clasificarea pacientilor in functie de tulburarile functionale. Acesta incearca sa cuantifice partea cea mai subiectiva a starii fizice a pacientilor oncologici. (Tabel )

TABEL SCALA KARNOVSKI

SCALA KARNOVSKY		SCALA	ZUBROD
Descriere	Scala	Grad	Descriere
Activitate normala, fara acuze	100	0	Activitate normala
Capabil de activitate normala, semne si simptome minore de boala	90	1	Simptomatic doar ambulator
Activitate normala, cu efort	80
Se ingrijeste singur, incapabil de activitate normala sau de munca	70	2	Odihna la pat mai putin de 50% din timpul zilei
Nevoie ocazionala de ajutor, dar capabil sa-si asigure singur necesitatile	60
Nevoie de asistenta medicala si ajutor considerabil	50	3	Imobilizat la pat mai mult de 50% din timpul zilei
Mult slabit, necesita ingrijire si asistenta speciala	40
Foarte slabit, internare indicata desi moartea nu este iminenta	30
Foarte bolnav, internare necesara, tratament activ de sustinere	20	4	Incapabil sa paraseasca patul
Muribund	10
Decedat	0

Scorul LOD a fost derivat dintr-un model de regresie logistica cu varibile fiziologice care definesc disfunctiile a sase sisteme de organe. ( Tabel )

S-au aplicat aceleasi criterii e definitie a SIRS, sepsis, sepsis sever, soc septic, MODS ca si in studiul1.

Parametrii de stres oxidativ serici au fost monitorizati in ziua 0, 1 si 3 prin recoltarea a 5ml sange odata cu celelate probe biologice.

.

3.REACTIVI SI MATERIALE

Monitorizarea reactiei de peroxidare lipidica : determinarea malondialdehidei

MDA din proba de ser este un acid slab, instabil, foarte reactiv care reactioneaza cu TBA (acid tiobarbituric) la fierbere, in mediu de acid triclor acetic. Produsul rosu rezultat are un maxim de absorbtie la 532 nm. Absorbtia produsului colorat de catre precipitat este prevenita prin adaugarea de acid clorhidric, iar turbiditatea datorata lecitinei este indepartata cu solventi organici (CHCl_3, sau n-butanol).

Desi controversata, metoda cunoaste o larga utilizare. Cea mai dificila problema este identificarea produsilor carbonil care reactioneaza cu TBA, din care MDA constituie doar o parte. Studiind extinctiile specifice la 532 nm ale compusilor carbonilici rezultati la degradarea oxidativa a hidroperoxizilor lipidici (tabel) se poate considera fara a gresi ca absorbtia la 532 nm se datoreaza complexului TBA MDA

Indicele de peroxidare lipidica a fost evaluat prin masurarea concentratiei malonaldehidei serice, produs final al degradarii hidroperoxizilor lipidici proveniti din reactiile biochimice. Metoda se bazeaza pe formarea unui aduct colorat in rosu (MDA-TBA₂) care prezinta un maxim de absorbtie la 532nm.(399, 400, 401, 402, 403, 404).

Determinarea peroxizilor lipidici s-a efectuat din ser.In doua eprubete se adauga urmatorii reactivi:

Dupa omogenizarea continutului, eprubetele au fost incalzite pe baie de apa, timp de 30 minute. Dupa racire au fost centrifugate la 3000rpm, timp de 15 minute. S-a citit absorbanta probelor (supernatantului) la 532nm fata de apa ( metoda Carboneau ( 405).

Calculul s-a realizat prin aplicarea relatiei:

(A_proba A_blanck )x 60= mmoli MDA/100mL,

unde:

A_proba = absorbanta probei

A_blanck = absorbanta blanck-ului

Determinarea ceruloplasminei

Rolul fiziologic al ceruloplasminei este complex si intens cercetat. Printre acestea se numara:

-         transportul ionilor de cupru

-         oxidarea aminelor organice

-         oxidarea Fe ²⁺ la Fe ³⁺ dupa eliberarea lui din transferina si feritina

-         activitate antioxidanta fata de peroxidarea lipidica

-         modularea endogena a raspunsului inflamator

-         stimularea proliferarii celulare si angiogenezei

Ceruloplasmina este o proteina de faza acuta cu raspuns de amplitudine intermediara fata de alte proteine de faza acuta, al carei nivel creste de 2-3 ori in inflamatii, sarcina, leziuni traumatice si interventii chirurgicale. Fiecare molecula de CP contine 6 sau 7 atomi de cupru si 90-95% din cuprul seric se gaseste sub aceasta forma.

Ficatul este sediul major al sintezei ceruloplasminei, dar ea poate fi sintetizata si extrahepatic in special in plaman

Ceruloplasmina este o proteina de culoare bleu cu activitate oxidazica asupra poliaminelor, polifenolilor si a ionilor ferosi anorganici (Fe ²⁺). Substatul biologic principal este insa Fe ²⁺, ceruloplasmina avand afinitate maxima pentru acesta. Oxidarea catalitica a Fe²⁺ sau a complexelor ce contin Fe²⁺ este denumita activitate feroxidazica. Se descriu mai multe metode de determinare a activitatii feroxidazice a ceruloplasminei. Noi am folosit metoda Ravin (406) prin reactia cu p-fenilen diamina in tampon acid acetic acetat.

Principiul metodei

Proba de ser se incubeaza 30 de minute cu o cantitate cunoscuta de ion feros in mediu de 0,2 M la ph 5,5 si la temperatura de 37sC. Reactia se stopeaza cu o solutie de azida de sodiu 0,5%. Produsul colorat se masoara cantitativ spectrofotometric citindu-se absorbanta la 540 nm fata de un martor. Valorile se exprima in U.I. Cantitatea de enzima care converteste 1 μmol de substrat pe minut este definita ca 1 unitate de ceruloplasmina.

Calculul rezultatelor se face dupa formula:

U.I. = A₅₄₀ x 700

unde 700 reprezinta un factor de corectie al drumului optic al concentratiei compusilor folositi.

Valori normale: 80- 120 U.I ceruloplasmina

Autooxidarea ionului Fe ²⁺ este inhibata pe timpul testarii si a pastrarii probelor, folosind tiouree, fara alterarea activitatii feroxidazice.

Determinarea gruparilor tiolice

Actiunea metabolitilor activi ai oxigenului la nivelul proteinelor structurale sau enzimatice determina denaturarea acestora. Interactiunile cele mai frecvente apar cu gruparile tiolice proteice, cu formarea radicalilor tiil, care, la randul lor pot suferi dimerizari sau oxidari cu formare de disulfuri, respectiv derivati ai acizilor sulfonici. Viteza de oxidare a tiolilor sau proteinelor care contin grupari SH scade in ordinea :

SH-hemoproteina > SH-oxihemoglobina > tioli simpli > SH-proteic

(albumina serica)

Un factor hotarator in aceasta reactie de oxidare a gruparilor SH proteice de catre SRO este cel steric. Expunerea gruparilor tiolice din proteine este esentiala. Asa se explica cresterea sensibilitatii la oxidare a proteinelor denaturate (aceasta proprietate este utilizata ca o metoda eficienta de identificare a continutului in grupari tiolice, precum si pentru identificarea structurii secundare si tertiare a proteinelor .

Prin degradarea oxidativa se inhiba activitatea enzimatica ca urmare a modificarii centrului catalitic activ ( datorita oxidarii gruparilor tiolice sau hemului, dar si prin degradari oxidative ale ciclurilor aromatice din structura unor aminoacizi) .

Proteinele structurale se inactiveaza datorita modificarilor induse de reactiile de polimerizare, ramificare sau scindare indusa lanturilor polipeptidice de catre SRO.

Grupele tiol-albuminice SH au fost determinate prin reactia cu acidul 5,5`-ditio-bis (2-nitrobenzoic) reactivul Ellman, notat DTNB.

Principiul metodei

Gruparile thiol sunt componente semnificative ale apararii antioxidante a plasmei, fiind capabile sa se opuna proarii proceselor oxidative prin inactivarea radicalilor alcoxil (RO*) si a radicalilor hidroxil (OH*) si transformarea acestora in molecule de alcool, respectiv apa, inofensive.

proteina SH + RO proteina S + ROH

proteina SH + HO proteina S + HOH

La rindul lor radicalii tiil oxidati reactioneaza intre ei formand legaturi disulfit

proteina S + proteina S proteina S S proteina

Astfel, gruparile thiol prin oxidarea proprie se opun atacului unor radicali liberi mult mai toxici pentru tesuturi. Legaturile disulfit nou formate pot determina instabilitatea moleculelor proteice si alterarea functiilor acestora.

Testele de determinare a gruparilor SH din plasma se bazeaza pe abilitatea grupului SH de a dezvolta un complex colorat, masurabil spectrofotometric cu absorbanta maxima la 412 nm in urma reactiei cu acidul 5,5-dithiobis-2-nitrobenzoic (DTNB) la temperatra camerei.

Valorile normale la oameni sanatosi: 370 450 mol/l. Scaderea valorilor se coreleaza direct cu scaderea eficientei barierei antioxidante plasmatice realizate de guparile thiol.

Determinarea indicelui de stres oxidativ (iSO)

Indicele de stres oxidativ iSO reprezinta un parametru matematic introdus de noi in vederea interpretarii rezultatelor si este un numar fara semnificatie biologica aparte obtinut prin raportul parametrilor investigati :

iSO = Px X CP/SH, unde Px reprezinta valoarea MDA, CP activitatea ceruloplasminei, iar SH tiolii albuminici.. iSO nu este o marime standardizata, este matematic aleasa de noi in acest experiment.

Valori normale: iSO = 0,21 0,80

4.ANALIZA STATISTICA

Datele de categorie sunt prezentate ca procente , iar datele cantitative sunt prezentate ca valori medii plus SD. Analiza statistica a fost realizata utilizand softul GraphPad Software. Analizele univariate s-au folosit pentru a determina factorii potentiali de risc in aparitia complicatiilor septice severe perioperatorii. Pentru variabilele cantitative s-a folosit testul χ ² sau testul Fisher-exact. S-a stabilit ca nivel de semnificatie statistica o valoare a p<0.05. Pentru a cuantifica rolul fiecarei variabile in aparitia sepsisului s-a folosit o analiza multivariata. S-a efectuat si o regresie logistica pas cu pas  (metoda regresiei, ratia de probabilitate). Variabilele explicative incluse in regresia logistica au fost variabilele identificate ca potentiali factori de risc de catre analiza univariata (limita de p < 0.2).Modelul condensat a fost prezentat ca rata bruta a diferentei (OR- odds ratio) si interval de siguranta (CI confidence interval), nivelul stabilit de semnificatie statistica fiind p<0.05.

5. REZULTATE SI DISCUTII

Din cei 186 pacienti inrolati in studiu, 38 pacienti ( 20.86%) au prezentat complicatii de tip septic in zilele 4-9 si au constituit grupul septic. Au primit tratamente antineoplazice preoperatorii radio si/sau polichimioterapice un numar de 123 de pacienti (66.12 %) ( lotul tratat ), din care 31 pacienti (81.57%)au fost cuprinsi in grupul septic. In grupul septic, 15 pacienti au necesitat ventilatie mecanica pentru o durata medie de 12 zile. Sursa primara a infectiei a fost abdomenul (33 pacienti ) si plamanul in 5 cazuri.,iar germenii au fost identificati in toate cazurile. 148 de pacienti (79,14%) nu au prezentat semne clinice de sepsis in cele 7-9 zile postoperatorii petrecute in sectia Terapie Intensiva si au constituit grupul martor. Mortalitatea in loturile studiate a fost de 8% (14 pacienti). Toate decesele s-au produs in grupul septic nici un deces nu s-a produs intraoperator sau in ziua 1 postoperator.

In acest studiu, am determinat malondialdehida (MDA) produs de degradare a lipoperoxizilor marker al peroxidarii lipidelor si al stresului oxidativ. Media aritmetica a MDA a fost cu 18,2 % mai mare la pacientii tratati antineoplazic preoperator, ativ cu lotul martor si a depasit limita superioara a normalului. (valori normale ale MDA intre 04 mmol/dl). Diferenta dintre cele doua loturi este semnificativa statistic (p<0,0006) si sugereaza ca pacientii cu tratamente chimio-si/sau radioterapice inaintea interventiei chirurgicale sunt supusi unui stres oxidativ mai intens. (ura )

p < 0,0006

. Valoarea medie a MDA ativ la cele doua loturi

Monitorizarea ceruloplasminei serice

Celulele transformate malign, in vitro, necesita urme de ioni de fier sau cupru si sunt stimulate de unele componente thiol (156, 159), ceea ce poate fi relevant pentru explicarea proceselor in vivo. Agresiunea asupra endoteliului in vivo, poate elibera ioni ai metalelor catalitice , iar unele proteine, in special ceruloplasmina, intra in peretele vascular si se degradeaza cu eliberare de ioni ai metalelor tranzitionale. E putin probabil ca ceruloplasmina intacta sa oxideze diferite molecule lipidice, dar ea se degradeaza rapid la pH scazut, sub actiunea proteazelor Lipoperoxizii pot elibera fier din proteinele hemale, iar ONOO^─ elibereaza cupru din ceruloplasmina. Ionii metalelor catalitice au fost detectati in leziunile celulare avansate ale omului (162), iar modele experimentale pe unele animale au evidentiat rolul prooxidant al ionilor de cupru. (163) De asemenea, se arata ca hem-oxigenaza prezenta la nivelul leziuni, este o sursa potentiala de fier (164).

Aditia de Cu²⁺ este doar unul din modelele de oxidare in vitro, dar cel mai popular.(182) Ionii de cupru au fost detectati in leziunile celulare avansate si in omogenatele de pereti vasculari normali, dar Cu²⁺ este doar unul din numerosi pro-oxidanti care determina oxidarea macromoleculelor esentiale vietii in vivo. Alte modele experimentale de oxidare, au folosit expunerea la radiatii ionizante, radiatii luminoase ultraviolete, ONOO^─, HOCl, radicali peroxil sintetici, hem si amestec de proteine hemale cu H₂O₂.

Pentru pacientii investigati valorile obtinute sunt prezentate in ura xxxx. Se observa o crestere semnificativa statistic a activitatii cupruoxidazice a ceruloplasminei la pacientii din lotul tratat, demonstrandu-se astfel ca tratamentele anterioare actului chirurgical sunt inductoare de stres oxidativ.

p < 0,004

. Valorile medii ative ale ceruloplasminei serice

Determinarea gruparilor SH

Proteine printre care si metalotioneinele au un rol important in medierea proceselor de oxido-reducere producatoare de stres oxidativ Metalotioneinele prezente in citosolul celulelor ficatului rinichilor, intestinelor si in creier sunt bogate in sulf prin continutul mare de cisteina si au capacitatea de a lega ioni ai metalelor (Zn, Ag, Cu, Cd, Hg) la gruparea SH, reprezentand astfel o componenta semnificativa a proteinelor tiolice totale. Functia metalotioneinelor este de depozitare a metalelor grele intr-o forma netoxica, reglarea metabolismului Cu si Zn, controlul absorbtiei acestor metale in intestin.Sechestrarea ionilor de cupru micsoreaza radicalii generati de aceste metale, iar continutul mare de grupari SH, fac din metalotioneine un excelent scavenger pentru oxigenul singlet si radicalii hidroxil.

Albumina poate fi un important oxidant extracelular legand ionii de cupru si hemul la gruparea SH. Soarecii cu deficit de sinteza a albuminelor au nivel plasmatic crescut de hidroperoxizi, colesterol si nivel scazut de ascorbat si ubiquinol.

p<0,004

. Valorile medii ative ale gruparilor tiol- serice

Aceste determinari vin sa completeze tabloul parametrilor de stres oxidativ. Valorile inregistrate sunt diferite pentru cele doua loturi, existand modificari semnificative statistic, in concordanta cu cele anterioare. Ele demonstreaza o mai puternica activitate antioxidanta datorita instalarii stresului oxidativ consecutiv tratamentelor antineoplazice anterioare.

Calculul indicelui de stres oxidativ

Calculul indicelui de stres oxidativ a fost efectuat cu relatia:

,

unde:

Px = peroxizii lipidici (mmoliMDA/100mL ser);

Cp = ceruloplasmina (UI);

SH = tiolii albuminici, exprimati in mmoli / L).

p<0,0001

.Compararea indicelui de stres oxidativ

Indicele de stres oxidativ a fost ales pentru interpretarea stresului oxidativ al pacientilor investigati. El reprezinta un numar matematic obtinut in urma introducerii in calcul a valorilor celorlalti parametrii de stres oxidativ investigati sub forma unui raport intre calea metabolica oxidanta monitorizata prin determinarea peroxidarii lipidice si a ceruloplasminei si calea metabolica antioxidanta, identificata prin valorile gruparilor tiol albuminice. Am considerat necesar acest indice pentru stabilirea corelatiilor dintre statusul oxidativ si ceilalti factori predictivi: scorurile de risc perioperatorii mai sus mentionate si prezenta tratamentelor antineoplazice preoperatorii.

Tabel VI. Compararea valorilor medii ale unor parametri de stres oxidativ in lotul de pacienti tratati antineoplazic preoperator, fata de lotul martor

Parametrul at		Media aritmetica deviatia standard		Semnificatia statistica
		Lot tratat	Lot martor
Virsta		46,69 9,36	44,18 12,45	p = 0.11
Sex	Femei	72 %	75%	P=0.12
	Barbati	28%	25%
Indice antioxidant (iSO) VN = 0,3 1 0,80		0,43 0,1	0,21 0,1	p<0,0001
Tioli albuminici (SH) VN = 370 450 mol/l		465,1 90,6	369 101,7	p<0,004
Ceruloplasmina CP VN = 80- 120 U.I		118,8 37	82,9 22,2	p<0,004
Malondialdehida MDA VN= 0 2 mol/dl ser		5,28 1,1	3,62 0,93	p<0,0006

Din cei 186 pacienti luati in studiu, 38 au dezvoltat postoperator complicatii de tip septic si au fost inclusi in grupul septic, din care 31 pacienti ( 88,57%) au primit tratamente antineoplazice preoperatorii. 148 de pacienti nu au prezentat semne clinice de sepsis postoperator si au constituit grupul control.

Analiza univariata a aratat ca sexul masculin, indexul de co-morbiditati Charlson si un risc ASA mai mare de II ( toti factori preoperatori) s-au asociat semnificativ cu o frecventa crescuta a sepsisului postoperator. De asemeni, prezenta tratamentelor antineoplazice preoperatorii s-a asociat semnificativ statistic cu o frecventa crescuta a sepsisului postoperator(p<0.05) Cu o semnificatie asemanatoare s-au prezentat si valorile parametrilor biochimici de stres oxidativ, iSO avand o valoare a p<0.0001.Analiza multivariata a aratat ca sexul masculin (OR 4.7, 95% CI intre 15 si 15.5, p<0.01), indexul Charlson de co-morbiditati (OR 1.3, 95% CI intre 1.07 si 1.6, p<0.01) si iSO ( OR 0.43, CI 95% intre 0.25 si 0.87 , p<0.0001) s-au asociat independent cu sepsis postoperator.( TABEL )

Tabel Analiza univariata a factorilor predictivi preoperatori

	GRUP SEPTIC n=38	GRUP CONTROL n=148	VALOAREA p
Varsta (ani)	59 (36 69)	57 ( 26-77)	0,5
Sexul	barbati / femei 26/12	barbati / femei 56/92	0,02
iSO	0,43	0,24	0.0001
Indexul Charlson	6,7	5	0,015
ASA >ll	7	9	0,018
Status Karnovsky	83	89	0,3
Tratamente preoperatorii	31 / 38	7/36	0.001

Interventiile chirurgicale au fost la nivelul tractului gastro-intestinal ( n=112 pacienti din care 24 pacienti au fost in grupul septic ) si genito-urinare (n= 74 pacienti , din care 14 pacienti in grupul septic).

Intraoperator, durata interventiei (p<0.01), numarul de unitati de sange transfuzat (p<0.05) si volumul de lichide (p<0.05) s-au asociat semnificativ cu risc crescut de sepsis postoperator.

In ziua 1, scorul APACHE II (p<0.001), sistemul LOD (p<0.001) si iSO (p<0.0001) s-au asociat semnificativ cu riscul de sepsis. In ziua 3 , s-au identificat patru factori : SIRS (p<0.05), APACHE II (p<0.01), iSO (p<0.0001) si sistemul LOD (p<0.001). Rezultatele sunt aratate in Tabelul ..

Analiza multivariata arata ca prezenta SIRS (OR 4.0, 95% CI intre 1.02 si 157, p<0.05), scorul LOD ( OR 3.3, 95% CI intre 1.9 si 5.7, p<0.001) si iSO ( OR 1.2, 95% CI intre 0.43 si 0.98, p<0.0001) s-au asociat independent cu dezvoltarea unui sepsis sever.

Tabel Analiza univariata a factorilor predictivi intra- si postoperatori

	GRUP SEPTIC n=38	GRUP CONTROL n=148	VALOAREA p
Durata interventiei (min)	549	406	0.002
Unitati de sange transfuzat	2,5	1	0,04
Volumul de lichide perfuzate	9,3	7,5	0,04
iSO ( ziua 1 )	0.8	0.4	0.0001
iSO ( ziua 3)	1,2	0,31	0.0001
Prezenta SIRS (ziua 2)	26 (68%)	62 (42%)	0,04
Scorul APACHE ll (ziua 1)	11	8	0.0001
Scorul APACHE ll (ziua 3)	10	8	0,008
LOD (ziua 1)	2	0,7	0,0001
LOD (ziua 3)	1,9	0,4	0.0001

Rezultatele acestui studiu arata ca determinarea nivelului seric al parametrilor de stres oxidativ si calcularea indicelui de stres oxidativ (iSO) , odata cu determinarea indexului Charlson de co-morbiditati pentru evaluarea preoperatorie, ca si prezenta semnelor clinice si biologice de SIRS si evaluarea scorului LOD postoperator precoce, corelate cu un indice de stres oxidativ ridicat , fac posibila identificarea pacientilor cu risc crescut de a dezvolta complicatii septice severe postoperatorii.

Concordant cu studii anterioare, acest studiu sugereaza ca sexul masculin predispune la un risc crescut de aparitie a sepsisului postoperator (380). Intr-un studiu experimental de trauma cu hemoragie, pre-tratarea soarecilor femele cu testosteron a dus la depresia functiei macrofagelor, in timp ce blocarea receptorilor testosteronici la soarecii masculi a restaurat functia imuna depresat (407). Se pare ca estradiolul scade raspunsul inflamator, si diminua expresia bolii la femele fata de masculi, la o expunere similara la patogen(408). Studii de epidemiologie a sepsisului arata ca femeile au o rata a sepsisului sever, ajustata la varsta, mai redusa si un risc mai scazut al sepsisului dupa traumatisme (409). Totusi, cauza exacta a acestor diferente nu se cunoaste.

Rezultatele prezentului studiu sunt concordante si in privinta corelarii, demonstrate si de alte studii, intre indexul Charlson de co-morbiditati si valoarea stresul oxidativ (410).

In practica, un index Charlson de co-morbiditati de 6 sau mai mare stabilit la vizita preanestezica poate prevedea un risc de dezvoltare a sepsisului in perioada postoperatorie cu o senzitivitate acceptabila. Identificarea simultana a unui indice de stres oxidativ cu valoare mare peste limita normala, creste semnificativ acuratetea stabilirii riscului.

Desi statusul fizic ASA este larg utilizat, aproape exclusiv, pentru stabilirea riscului la pacientii chirurgicali, am observat ca numai indexul de co-morbiditati Charlson acorda o pondere mare unei variabile cum este cancerul cu metastaze( 384). Astfel, in perioada preoperatorie, scorul ASA si statusul de performanta Karnovsky, avand o mare pondere subiectiva, au fost surclasate in analiza multivariata de indexul Charlson, de indicele de stres oxidativ si de prezenta tratamentelor radio- chimioterapice preoperatorii. Prezenta acestora indica nevoia implementarii unei strategii terapeutice agresive de diminuare a riscului postoperator de instalare a sepsisului.

In perioada postoperatorie, prezenta elementelor clinice si biologice de SIRS s-au dovedit predictive pentru dezvoltarea unui sepsis. Cuantificarea SIRS poate fi supraevaluata la pacientii aflati in perioada postoperatorie imediata datorita stresului chirurgical, anesteziei si durerii postoperatorii care pot mima un sindrom de raspuns inflamator acut .Din acest motiv am stabilit existenta SIRS abia incepand cu ziua 3 postoperator. Totusi, un scor al SIRS ridicat obtinut la 24-48 ore postoperator, in afara resuscitarii, este predictiv pentru o mortalitate crescuta (411), iar un scor SIRS persistent ridicat este predictiv pentru infectii nosocomiale la pacientii politraumatizati. (412). Pe de alta parte,pacientii care se recupereazadupaun SIRS precoce postoperator au o incidenta mai scazuta a MODS decat cei cu un SIRS persistent.(383). In acest studiu, am determinat prezenta elementelor de diagnostic al SIRS incepand cu ziua a doua postoperator,pentru a minimaliza efectele stresului chirurgical si ale durerii postoperatorii.

S-a evidentiat in acest studiu faptul ca scorul LOD este bun factor predictiv pentru aparitia unui sepsis sever in perioada postoperatorie. Acest scor LOD este derivat dintr-un model de regresie logistica multipla, cu variabile fiziologice care definesc disfunctiile a sase sisteme de organe. Stabilit zilnic,scorul LOD a caracterizat progresia disfunctiei organice multiple in prima saptamana de admisie in Terapie-Intensiva, dovedint o buna eficienta, asa cum sustin si alte studii(413, 414).

Mortalitatea globala a fost de 8% la nivelul intregului lot de pacienti, insa la nivelul grupului septic s-a ridicat la 36,84%, aparand doar la pacienti cu sepsis sever si evolutie spre MODS, cu valori ridicate, persistente ale indicelui de stres oxidativ, rezultate abile cu ale altor studii similare (415, 416). Sase pacienti au decedat in ziua 2-4 postoperator cu criterii clinice de SIRS, cu scor LOD mai mare de 1 , toti avand tratamente antineoplazice efectuate preoperator, cu interval de 17-28 zile de la data terminarii secventei terapeutice anterioare interventiei chirurgicale programate. Scorul LOD, stabilirea prezentei criteriilor de SIRS si determinarea valorii indicelui de stres oxidativ s-au dovedit predictive pentru dezvoltarea unui sepsis sever , urmarirea zilnica putand detecta dezvoltarea unor disfunctii organice incipiente. Stabilirea precoce a riscului, asociata unui management perioperator agresiv de profilaxie asa cum se prevede si in alte studii(417, 418), pot reduce durata stationarii pacientilor in sectia de terapie-intensiva si, in special , amelioreaza morbiditatea si mortalitatea postoperatorie.

6.Concluzii

Toti parametrii biochimici investigati au fost modificati in sensul cresterii stresului oxidativ la lotul de pacienti tratati, sugerand ca tratamentele anterioare sunt inductoare de radicali liberi in exces. Pentru celula transformata malign acest stres oxidativ poate sa fie initiatorul citotoxicitatii, valorile mari se asociaza cu eficienta tratamentului anterior aplicat. Atunci cand sistemele naturale de protectie sunt depasite de producerea in exces a acestor specii reactive, radicalii liberi pot migra de la locul producerii initiind reactii devastatoare pentru celulele inconjuratoare si afectand astfel si celulele efectoare ale sistemului imun. Acest mecanism, neelucidat inca pe deplin este responsabil de instalarea raspunsului inflamator nespecific si de aparitia cu frecventa crescuta a complicatiilor in perioada perioperatorie.

Datele obtinute de noi furnizeaza medicului implicat in ingrijirea perioperatorie a pacientilor oncologici informatii despre incidenta complicatiilor post-chirurgie oncologica. Frecventele evenimentelor de tip septic au fost semnificativ statistic mai mari la pacientii pretratati antineoplazic si s-au corelat semnificativ statistic cu modificarile parametrilor biochimici investigati. Introducerea in evaluarea preoperatorie a pacientilor programati pentru interventii chirurgicale oncologice majore a parametrilor biochimici de stres oxidativ poate furniza date suplimentare utile in managementul perioperator al acestei categorii de pacienti

Studiul are cateva limite: in primul rand un numar mic de pacienti pentru a putea impune un nou sistem de evaluare a riscului perioperator, dar studii ulterioare, mai ample, vor putea confirma utilitatea acestor parametri. In al doilea rand, rata complicatiilor septice poate pare foarte mare pentru o chirurgie electiva, dar este in concordanta cu datele altor studii (387,419). Din pacate, nu am putut efectua un studiu asupra frecventei sepsisului sever dupa chirurgia majora la pacientii cu cancer, ativ cu pacientii fara cancer .