Diagnosticul pozitiv al BH
Etapa de diagnostic clinic permite orientarea diagnostica prin prezenta adenopatiei unice sau multiple, asociate adesea cu simptomele generale de boala (febra ondulanta, prurit, transpiratii profuze nocturne) sau cu fenomene compresive mediastinale sau abdominale; examinarile de laborator vor evidentia modificari care pot sustine existenta unei afectiuni evolutive (cresterea lorilor VSE, fibrinogenului, altor teste de reactie acuta, limfopenia, eozinofilia). Constatarea unei intradermoreactii negative la testul cu tuberculina este, de asemenea, un argument important pentru diagnostic.
Diagnosticul cert de BH se sileste insa numai pe baza examenului histopatologic. Acesta trebuie efectuat in urma mai multor biopsii (sectiuni) din ganglionii afectati sau, dupa caz, din tesuturile sau organele interesate. in cazul unei adenopatii periferice trebuie ales un ganglion mare, usor de abordat, fiind preferabila scoaterea intregului grup ganglionar, nu numai a unui singur ganglion. Pe cat este cu putinta, este bine sa se evite scoaterea de ganglioni din regiunea inghinala, intrucat la acest nivel sunt frecvent prezente leziuni inflamatorii nespecifice. Se impune, de asernenea, efectuarea de sectiuni histologice din intreg ganglionul excizat, stiut fiind faptul ca in majoritatea cazurilor celula RS nu apare frecvent pe sectiuni. Punctia ganglionara singura nu este suficienta pentru precizarea diagnosticului intrucat nu permite obtinerea de material suficient pentru aprecierea corecta, poate fi efectuata intr-o zona ganglionara fara afectare specifica de boala sau poate extrage tesut in care sa fie prezente celule de talie mare, epiteloide intalnite nu numai in BH ( a caror natura, in lipsa eluarii corecte a intregii structuri ganglionare, nu poate fi cert apreciata sau poate duce la confuzii diagnostice cu o sarcoidoza sau cu un proces bacilar). Repetarea biopsiei ganglionare este necesara in cazul unui rezultat morfologic incert sau atunci cand aspectul histopatologic nu permite incadrarea bolii intr-unui din subtipurile histologice (in aceste ultime situatii nu se poate exclude cu certitudine o alta limfoproliferare, in speta un LMNH, sau existenta unei metastazari ganglionare de la un cancer visceral).
Probleme deosebite de clarificare a diagnosticului, in sensul obtinerii unor date histopatologice, apar in situatiile de BH cu debut mediastinal sau abdominal, in cazurile in care boala este localizata primar mediastinal, ea poate fi o descoperire radiologica intamplatoare sau poate fi sugerata de prezenta asociata a unor semne compresive (tuse, dispnee, disconfort toracic). Lipsa unei adenopatii periferice asociate impune recurgerea la punctia dirijata sub ecran tomografie a formatiunii tumorale, sau ia o toracotomie minima care, pe langa prelerea de material necesar examinarii histopatologice, permite si indepartarea unei mase tumorale. Se mai poate obtine material in scop diagnostic prin biopsie de tesut prescalenic (Daniels) sau prin bronhoscopie cu biopsie. in cazurile fara adenopatie periferica, dar cu splenomegalie se face laparotomie exploratorie cu splenectomie. La laparotomie se recurge si in cazurile cu debut abdominal ganglionar (fara adenopatii periferice, dar cu adenopatii palpabile sau evidentiate prin mijloacele de investigare utilizate).

Diagnosticul diferential al BH

Diagnosticul diferential al BH trebuie sa fie facut in functie de aspectul clinic al bolii, de localizarile adenopatiilor si de alte manifestari clinice asociate, in special cele care tin de modul de debut al bolii.
2.11.2.1. Diagnosticul diferential al BH cu adenopatii perifericeIn forma sa tipica, cu localizare periferica a limadenopatiei, se impune diagnosticul diferential cu alte limfadenopatii.
1. Limfoamele maligne nehodgkiniene (LMNH). in aceste limfoproliferari maligne adenopatia este mai frecvent generalizata inca din momentul precizarii diagnosticului. Spre deosebire de BH sunt afectate mult mai frecvent arii ganglionare sau zone de tesut limfatic situate in inelul Waldeyer, preauricular, occipital; de asemenea, determinarile extraganglionare (cutanate, tub digestiv, sistem nervos) sunt caracteristice evolutiei LMNH. in LMNH starea generala este si ea mai frecvent afectata inca din stadiile incipiente ale bolii (de fapt la prezentarea la medic, cand in LMNH boala este adesea generalizata); un sindrom anemic este prezent in 10-30% din cazurile de LMNH inca din momentul diagnosticului, iar incidenta infectiilor si a starilor febrile este mult mai mare. Aspectul semiologic al adenopatiilor din LMNH nu difera semnificativ de cel intalnit in BH, singura biopsia ganglionara putand preciza un diagnostic corect.
2. Leucemia limfatica cronica (LLC) poate fi eliminata prin caracterele adenopatiei: generalizata simetric, prinderea simultana a mai multor teritorii si mai ales pe aspectul sangelui periferic, cu cifre leucemice ale leucocitelor, limfocitoza absoluta; infiltrarea limfocitara masi a maduvei osoase ofera elemente de diferentiere in cazurile evoluand cu numar leucocitar mai putin crescut.
3. Tuberculoza ganglionara evolueaza cu adenopatie adesea unilaterala, localizata preferential latero-cervical si axilar, cu ganglioni sensibili durerosi, and tendinta de a forma conglomerate si tendinta la ramolire si fistulare la piele. Ganglionii sunt aderenti de piele, initial de consistenta ferma, iar in urma fistulizarii (in lipsa tratamentului) lasa cicatrici stelate. Examinarea histopatologica ganglionara evidentiaza aspectul de cazeificare. I.D.R. la tuberculina este poziti. Dificultati pot apare atunci cand un proces hodgkinian exarcebeaza un proces tuberculos mai vechi si in cazul asocierii BH cu tuberculoza. Prezenta semnelor de impregnare bacilara ridica o supozitie diagnostica, clarificarea situatiei fiind facuta doar de examinarea histopatologica. In cazul TBC ganglionare, examenul bacteriologic din tesutul ganglionar poate evidentia (extrem de rar insa) prezenta de bacili Koch. Adenopatia tuberculoasa apare mai frecvent la tineri si batrani, dar poate aparea la orice rsta. Poate fi insotita de alte manifestari viscerale ale infectiei tuberculoase sau poate fi singura localizare a acesteia.
4. Limfadenitele acute regionale pot fi usor diferentiate de BH. in toate cazurile este evidentiata poarta de intrare a infectiei. Adenopatiile sunt localizate cel mai adesea in regiunile cervicala, submandibulara sau inghinala, cu un caracter dureros, iar limfangita este aproape intotdeauna prezenta. Marimea ganglionilor precum si semnele generale de afectiune infectioasa dispar odata cu stingerea procesului piogen primar. Mai ales in cazurile in care adenopatia este generalizata, lucru foarte rar de la inceput in BH (numai in stadiile ansate, cu prezenta manifestarilor generale de boala si a afectarii extranodale), trebuie luate in discutie aceste cauze infectioase, cel mai adesea virale, dar si bacteriene, fungice sau mycobacteriene.
5. Mononucleoza infectioasa debuteaza brusc, cu limfadenopatie latero-cervicala sau de la inceput multipla, cu evolutie acuta benigna, forma ganglionara intalnindu-se in special la copii. Angina este prezenta in aproape toate cazurile, insotita de febra si de un grad de hepato-splenomegalie. In sange se constata leucocitoza, cu prezenta limfomononucleozei caracteristice in frotiul periferic. Reactia Paul-Bunnel-Hanganutiu este poziti si confirma diagnosticul, iar
(in cazurile mai dificile efectuarea unei biopsii ganglionare evidentiaza o hiperplazie de tip inflamator subacut banal. Limfadenopatia diminua in timp in dimensiuni, dispare din anumite teritorii, dar poate persista luni sau ani, mai ales in regiunea latero-cervicala, fara a avea insa caracter progresiv. 6. Metastazele ganglionare ale altor tumori maligne pot crea probleme de diagnostic diferential cu BH intr-un stadiu de debut. Adenopatiile metastatice evolueaza insa cu un aspect semiologic caracteristic, and o duritate foarte crescuta (sunt cei mai duri ganglioni din practica medicala), sunt nedurerosi si aderenti de urile subiacente. Adesea se unesc in pachete, indeaza tesuturile din jur. Afectarea zonelor ganglionare este in functie de sediul tumorii primare. Cele mai frecvente tumori care dau metastaze in ganglionii latero-cervicali si submandibulari sunt cele faringiene, amigdaliene si tiroide. Limfoganglionii supraclaviculari pot fi metastatici din cancerul de san, gastric, orian etc. Cancerul bronho-pulmonar da metastaze ganglionara predominant pe partea dreapta, in regiunea supraclaviculara. in regiunea axilara metastazeaza cancerul de san si toate tumorile maligne intratoracice. in regiunile inghinale se produc metastaze din tumorile maligne ale membrelor inferioare (fibrosarcoame), ale sferei genitale precum si de la alte tumori maligne abdominale.
7. Adenopatia sifilitica poate fi regionala, de obicei inghinal, tn vecinatatea sancrului (in sifilisul primar) sau cu caracter generalizat (in stadiul secundar, cand poate ramane palpabila luni de zile dupa trecerea celorlalte semne de boala). Diagnosticul se precizeaza cu ajutorul anamnezei, a altor semne de boala (cicatricea sancrului), a reactiilor serologice pozitive si a rezultatelor favorabile dupa tratamentul specific aplicat.
8. Alte cauze de adenopatii periferice generalizate pot pune uneori probleme de diagnostic diferential cu BH:
a anumite boli autoimune, cum este lupusul eritematos sistemic, in care adenopatia generalizata sau limitata la 1-2 grupe ganglionare este prezenta in peste jumatate din cazurile de boala acti ce apare indeosebi la copii si tineri; manifestarile clinice caracteristice, cu afectare pluriviscerala ajuta orientarea diagnostica, iar la nevoie acesta este transat de efectuarea unei biopsii ganglionare;
a sarcoidoza in formele care evolueaza cu adenopatii periferice si in care acestea sunt de mici dimensiuni, ferme, cu localizare preauriculara, occipitala, submandibulara, latero-cervicala sau epitrochleara (a se vedea si la diagnosticul diferential al formei mediastinale);
a limfadenopatii asociate infectiei cu HIV, in care asocierea starilor febrile, alterarea progresi a starii generale si mai ales examinarile virusologice specifice duc la precizarea diagnosticului.

Diagnosticul diferential al BH cu debut mediastinal
1. Sarcoidoza (boala Boeck-Besnier-Schaumann) prezinta unele semne comune cu BH si anume: febra, limfadenopatie, hepato-splenomegalie, eozinofilie. Exista insa forme in care boala debuteaza printr-o limfadenopatie mediastino-hilara, situatie in care diagnosticul diferential trebuie facut cu o BH cu determinari primare mediastinale. in sarcoidoza adenopatia este in general mai localizata si de dimensiuni mai mici, cu afectarea simetrica, bilaterala si policiclica a ganglionilor mediastinali si paratraheali. Aspectul clinic este benign, cu stare generala buna si lipsa febrei. Radiologie pot fi prezente modificari chistice lacunare ale oaselor mici de la maini si picioare in cadrul unei osteite chistice multiple (boala Jungling). Mai sunt prezente determinari parotidiene si oculare (sindrom Heerfordt cu parotidita, pareza de facial si simptome oculare), ale glandei lacrimale, eritem, nodos, manifestari neurologice si din partea altor organe in care apar noduli Boeck specifici sarcoidozei. Reactia Nickerson-Kveim este, de regula, poziti. Dozarea angiotensinconvertazei serice (lori crescute peste limita superioara normala de 28 UI / ml) si lajul bronho-alveolar ajuta diagnosticul. I.D.R. la tuberculina poate fi frecvent negati. Examenul histologic ganglionar sau in urma toracotomiei este hotarator pentru diagnostic, el evidentiind prezenta nodulului epiteloid, format din celule epiteloide mari, cu nucleu olar, bogat in cromatina, rar celule gigante de tip Langhans, dar fara cazeum.
2. Adenopatia hilara tuberculoasa se caracterizeaza prin ganglioni hilari bine delimitati, "nodurosi", care pot sa apara atat unilateral cat si bilateral. in situatia in care sunt prezenti bilateral caracteristica lor este simetria, pe cand in BH aspectul este, de regula, asimetric. in unele cazuri se mai vede focarul primar pulmonar, dar adesea nu se gaseste decat un desen pulmonar accentuat intr-o zona circumscrisa. Aspectul riaza, dupa cum este vorba despre o tuberculoza florida (primara sau secundara) sau de forme vechi, vindecate, cicatrizate, deseori calcificate. Semnele de impregnare bacilara, atunci cand sunt pezente si IDR poziti la tuberculina ajuta diagnosticul pledand pentru un proces bacilar. in cazul adenopatiilor hilare tuberculoase in curs de vindecare sau vindecate, imaginea hilara apare de obicei destramata, fara o delimitare precisa. Prezenta calcificarilor este un element impotant pentru un proces bacilar vindecat si nu pune decat exceptional problema existentei BH.
3. Carcinomul bronsic este raspunzator de marirea unilaterala a nilului si pune de aceea probleme de diagnostic diferential cu BH primar mediastinala sau hilara. Simptomatologia clinica, cu tuse rebela, expectoratie redusa cu striatii sanguinolente sau uneori aparitia hemoptiziei masive, alterarea starii generale cu scaderea ponderala si eventual alte semne de compresie mediastinala aparute la un vechi fumator (cel mai adesea barbat in rsta) pledeaza mai degraba pentru neoplasmul bronhopulmonar. Radiologie poate fi prezent un aspect bine delimitat al formatiunii din hilul pulmonar, alteori cu indare radiara in parenchim (initial bine delimitat, pentru ca ulterior sa predomine aspectul indant). Datorita metastazelor ganglionare procesul poate deveni timpuriu bilateral, iar in evolutie sa apara imagini ale unei bronhopn.eumonii cu evolutie cronica si ale unei atelectazii. Bronhoscopia si examenul citologic al masei tumorale (mai rar din sputa) contribuie la precizarea diagnosticului si diferentierea de o BH.
4. LMNH pot debuta intr-un numar relativ mare al. cazurilor la nivelul mediastinului, uneori chiar cu masa tumorala voluminoasa si aparitia in scurt timp a semnelor de compresiune mediastinala. Localizarea tumorii este la fel ca in BH in mediastinul anterior si/sau mijlociu, dar aspectul radiologie nu este decat rareori cu acel caracter policiclic intalnit in BH. in majoritatea cazurilor, intr-un interl relativ scurt de timp apar si alte adenopatii (periferice), daca cum acestea nu sunt prezente in zone mai putin expuse, examinarea minutioasa a acestora putandu-le depista. Starea generala este mai alterata decat in BH. Singur examenul histologic efectuat in urma prelerii de material biopsie (dupa toracotomie sau punctie dirijata sub tomograf) putea clarifica diagnosticul.
5. Timoamele si alte tumori mediastinale (neurinoame, ganglio-neurinoame, neurofibroame) precum si chisturile, gusa intratoracica sau un anevrism al aortei pun, mai rar, probleme de diagnostic diferential cu o BH. Existenta semnelor de compresie mediastinala (indeosebi asupra formatiunilor nervoase si sculare), biopsierea unui posibil ganglion limfatic de vecinatate, biopsia Daniels, mediastinoscopia sau toracotomia vor permite orientarea corecta a diagnosticului.

Diagnosticul diferential al BH cu debut prin alte manifestari
1. intr-un numar de cazuri, BH poate sa debuteze prin simptomele generale de boala; prezenta unei stari febrile sau subfebnle, a transpiratiilor nocturne, a scaderii ponderale si a pruritului, pune probleme diagnostice dintre cele mai dificile. Se impune in fiecare caz un examen clinic deosebit de atent, stiut fiind faptul ca prezenta simptomelor amintite poate insoti o adenopatie in zone care scapa examinarii, la fel cum o examinare superficiala omite depistarea unor ganglioni mariti. Lipsa depistarii unor adenopatii superficiale sau in teritorii profunde (prin mijloace imagistice) indrepta, cel putin pentru un timp, orientarea diagnostica inspre alte afectiuni: un alt cancer cu evolutie "mascata", o boala infectioasa (indeosebi TBC), o colagenoza, inflamatii cronice etc.
2. Afectarea extraganglionara in BH se produce de regula prin contiguitate sau in stadiul IV al bolii. Manifestarile extranodaie de tipul leziunilor cutanate (nodulare, eczematiforme, papule etc.), al determinarilor gastrice si/sau intestinale, al leziunilor meningo-cerebrale sau in alte tesuturi si organe, fara existenta si a adenopatiilor, pledeaza mai degraba impotri diagnosticului de BH, ele fiind cel mai verosimil in contextul unei alte limfoproliferari (LMNH). in cazul unor leziuni in afara sistemului ganglionar nu trebuie omise cauze infectioase sau manifestari (metastaze) din partea altor neoplasme viscerale.
3. in formele cu debut ganglionar abdominal, situatie mai putin intalnita in BH, pot apare probleme de diagnostic diferential legate de fenomenele compresive ce pot apare, eventual de aparitia unui sindrom icteric. Intra in discutie o multitudine de afectiuni ale viscerelor abdominale, indeosebi cele de natura neoplazica (tumori gastrice, pancreatice, renale, hepatice, ale colonului sau in sfera genitala) si care trebuie cautate si investigate. Prezenta unui primit sau a unei febre inexplicabile, mai ales de tip ondulant, pot sugera diagnosticul. Nu rareori este vorba despre debutul abdominal al unui LMNH; aceasta eventualitate este frecventa si in cazul in care se constata prezenta unei splenomegalii ( mai mult sau mai putin voluminoase) si in care, daca exista un proces limfoproliferativ acela este, mai degraba, un LMNH decat o BH (care debuteaza doar exceptional in splina). Mai trebuie luate in discutie TBC splenica, chistele si sarcoamele splenice; examinarile echografice si tomografice abdominale vor evidentia aspecte specifice acestor afectiuni, iar splenectomia oferi posibilitatea efectuarii de investigatii histopatologice edificatoare pentru un diagnostic corect. Cand icterul este simptomul revelator al BH (eventualitate rara), diagnosticul este foarte dificil. Precizarea naturii bolii se face odata cu aparitia unei adenopatii periferice sau la laparotomie pentru alte afectiuni chirurgicale. Desi a fost descris debutul BH in ganglionii mezenterici si cu instalarea unui sindrom icteric, aparitia icterului trebui sa orienteze mai degraba diagnosticul inspre un LMNH.