Factori infectiosi in patogeneza BH
Discutiile asupra etiologiei si patogenezei BH, purtate de-a lungul ultimelor decenii, nu au reusit sa ajunga la clarificarea acesteia. Ceea ce este in prezent unanim acceptat, o reprezinta natura maligna a bolii. Denumita initial si "limfogranulomatoza" (pe seama unor aspecte morfologice), BH a fost considerata o afectiune in care, cel putin intr-un moment initial al sau, intern anumiti factori infectiosi.
Initial, studii epidemiologice au relatat despre aglomerari ale cazurilor de BH in anumite regiuni geografice, ceea ce ar fi putut sustine implicarea unui agent infectios din mediul inconjurator. Au fost aduse ulterior si alte argumente (Gutensohn si Cole, 1981) in sprijinul etiologiei infectioase (8). Unele aspecte ale aglomerarii BH la persoane inrudite sau locuind perioade prelungite de timp impreuna, in aceleasi conditii, au ridicat posibilitatea transmiterii bolii.
Din cauza incidentei crescute a tuberculozei pe parcursul evolutiei BH, Mycobacterium tuberculosis a fost suspicionat a fi agentul etiologic al acesteia. Ulterior s-a dovedit ca aparitia mai frecyenta a infectiei bacilare la bolnai cu BH este urmarea rezistentei mai scazute a organismului gazda, pe fondul unor importante perturbari imunologice cvasiconstante in BH. in cadrul ipotezei infectioase a BH au mai fost incriminati, de-a lungul anilor, si alti agenti precum organismele difteroide, brucella, fungi, corynebacterium etc, nereusindu-se insa confirmarea participarii lor directe la producerea bolii (2,4,13).In ultimii 20-30 de ani, o atentie crescuta a fost acordata unor rusuri care ar putea fi implicate in determinarea BH. Asa dupa cum este prezentat si la modulul de epidemiologie a BH, cele mai incriminate rusuri cu posibil rol etiologic sunt VEB si herpes-rusurile (indeosebi HHV-6); de asemenea, infectia cu HIV ar favoriza aparitia BH si i-ar conferi anumite caracteristici clinico-evolutive (5). Cercetarile multiple, epidemiologice si serologice, au luat in studiu VEB, agentul cauzal al mononucleozei infectioase si incriminat in producerea limfomului african Burkitt si carcinomului rino-faringian. Rolul molecular al VEB, ca si cofactor infectios posibil pentru oncogeneza BH sau pentru efectele secundare ale imunodeficientelor celulare, nu este clar (6). Proportia de bolna cu BH si cu titru crescut de anticorpi impotriva antigenului capsidei rale a VEB este ridicata. Pe de alta parte, a fost dovedit ca dezvoltarea BH este precedata de cresterea activarii VEB . La peste 50% din pacientii cu BH a fost demonstrata prezenta genomului VEB pe materialul biopsie, acidul nucleic al acestuia fiind localizat in celulele Reed-Sternberg (RS) in 35-40% din cazuri. Infectia cu VEB prezinta in aceste celule un caracter monoclbnal. Mueller si colab. (citati de 5) au dovedit, inca din 1989, ca infectia cu VEB precede dezvoltarea BH, asocierea VEB- BH ramanand indirecta. Unele studii au edentiat in leziunile din BH atat secvente de ADN al VEB cat si secvente de HHV-6, sugerand un sinergism al celor doua rusuri. Se apreciaza insa ca, lipsa detectarii genomului de HHV-6 in celulele RS nu sustine aceasta presupunere; in timp ce HHV-6 poate juca un rol direct intr-un mic procent al cazurilor, el pare a fi mai degraba un marker al altui rus implicat in etiologia BH Incidenta crescuta a bolii la persoane tinere (cu un varf maxim al acesteia in a 3-a decada de varsta) a ridicat ipoteza unei posibile infectii rale la o anumita varsta a copilariei sau adolescentei; in anumite conditii, tinand de organismul gazda, aceste infectii ar putea favoriza transformarea maligna din structura ganglionului, ca urmare a afectarii in timp a mecanismelor imune de aparare. Studiile prind rolul VEB in etiopatogeneza BH au ridicat anumite aspecte in legatura si cu ipotezele etiologiei BH. Astfel, modelul "polio" al etiologiei BH sustine ca in BH aparuta la copii si adultii tineri este prezent un precursor (factor) infectios comun si, ca atare, BH la copii in tarile in curs de dezvoltare este produsa de acelasi agent ca si BH la adultii tineri din tarile dezvoltate. BH la copii este aproape intotdeauna asociata cu VEB, in timp ce infectia celulelor RS cu VEB lipseste in BH de la adultii tineri din tarile dezvoltate. De aceea, nu exista suficiente elemente pentru a sustine modelul "polio" al etiologiei BH. Mai degraba, distributia in functie de varsta si variatiile geografice ale cazurilor de BH asociate cu VEB, sustin ipoteza etiologiei multiple propusa de Mac Mahon inca din 1966 (5).
Studiul relatiei dintre BH si VEB a dus la constatarea unor diferente certe in rata de asociere, cu referire la subtipul histologic de BH. Aceste date au permis, in ultimii ani, a se afirma ca BH este o afectiune heterogena, in al carei cadru nosologic sunt posibile 2 sau 3 subtipuri. Astfel, un prim grup ar fi reprezentat de formele histologice cu CM, SN si cu DL, in care asocierea BH-VEB este frecventa; un al doilea grup ar fi alcatuit din formele de BH caracterizate histologic prin PL, forme care aproape intotdeauna sunt EBV-RS negative.
Modelul prezentei genomului VEB si exprimarae produsilor genelor VEB latent in celulele tumorale din BH, sustin interventia diferita a VEB in subtipurile histologice ale bolii. Daca aceste aspecte se coreleaza cu datele recente de ordin imunofenotipic si analiza genotipica, date conform carora subtipul PL isi dovedeste originea intr-un limfocit B malign (clonal), iar celelalte subtipuri histologice de BH nu exprima (in general) antigene de limfocit B sau de limfocit T (6), atunci segregarea celor doua "subtipuri" de BH pare un fapt dovedit (5,6,8). BH cu PL poate fi astfel considerata o entitate distincta. Studii recente (5,14) au confirmat si faptul ca BH cu SN aparuta la adulti tineri este o entitate separata, in producerea careia participa un factor (precursor) infectios, altul decat VEB.
Argumente (care nu au putut fi sustinute cu certitudine) in sprijinul participarii unor agenti infectiosi in patogenia BH, au fost si cele legate de posibila lor poarta de intrare (digestiva sau respiratorie), cunoscuta fiind incidenta mai crescuta a adenopatiilor la debutul bolii in regiunea latero-cercala sau la nivelul mediastinului (2,4,7). Pentru subtipul cu SN al BH, date recente sustin implicarea unui agent infectios care, initial, afecteaza mediastinul sau regiunea cercala inferioara (8).
Desi exista un mare volum de date care acorda un rol aparte contributiei factorilor infectiosi (indeosebi VEB) in etiopatogeneza BH, se apeciaza ca pentru producerea bolii sunt necesare si alte conditii (a se vedea in continuare). Mai recent, infectia cu VEB este apreciata a fi ubicuitara si se considera ca ea poate reprezenta doar o conditie favorizanta in complexul mecanism patogenetic al BH.

Modificari imunoiogice in BHIn patogenia BH (ca si a celorlalte LM) un rol important este jucat de modificarile sistemului imunologic. BH apare frecvent la persoane cu un sistem imunitar deficitar (congenital sau dobandit in urma unor tratamente imunosupresoare de lunga durata sau a unor repetate infectii rale), avand la randul ei o influenta neta asupra capacitatii imunoiogice a pacientului.
BH este caracterizata prin prezenta unui deficit imun celular prezent de timpuriu in cadrul bolii si care este reflectat prin cresterea susceptibilitatii la infectii fungice, bacteriene si rale. Modificarile sistemului imun din BH sunt reprezentate de :

a un deficit imun generalizat;

a un raspuns imunologic ineficient impotriva celulelor RS. Principalele elemente patogenetice care reflecta aceste aspecte sunt ilustrate de un influx al limfocitelor T mature in tesuturile afectate de BH, precum si de secretia si prezenta in circulatie a unor molecule cu rol inhibitor asupra sistemului imunitar.

1. Deficitul imun generalizat din BH

Acest deficit imun este dovedit atat clinic cat si printr-un numar de teste de laborator (elul 2.2.1) si este prezent inca din primele momente ale evolutiei BH .
Clinic, modificarea generala a sistemului imunologic este tradusa printr-o suaceptibilitate crescuta la infectii (bacteriene, fungice, rale); aceste infectii reprezentau, inainte de introducerea terapiei specifice pentru boala, principala cauza de deces in BH. Chimioterapia aplicata in prezent in BH accentueaza la randul ei acest deficit imun existent, astfel incat si astazi infectiile reprezinta o posibila complicatie in evolutia bolii (2,4).
Modificarile de laborator ilustreaza, la randul lor, un raspuns modificat din partea limfocitelor T si a limfocitelor B, atat in vo cat si in tro, implicate direct fiind doar limfocitele T. Se poate constata astfel, o modificare pana la absenta a reactiei IDR la tuberculina, afectarea raspunsului cutanat la dinitroclorbenzen (DNCB), ca si o reducere a reactiei de respingere a grefelor. Scaderea numarului total limfocitar apare in stadiile avansate de BH, dar numarul real al limfocitelor T este scazut la toti bolnai, aspect dovedit prin testul rozetelor E si cu ajutorul anticorpilor monoclonali impotriva limfocitelor T.

Numarul limfocitelor T helper I inductoare (CD 4) este scazut in sangele periferic prin trecerea acestora in tesuturile acestora in tesuturile afectate, unde numarul lor este crescut. Aceasta distributie perturbata a limfocitelor (ecotaxopatie) este insotita si de cresterea tumoverului limfocitar prin apoptosis in tesuturile afectate de boala. Numai constatarea limfocitopeniei nu este suficienta pentru explicarea deficitului imun. Limfocitele CD-4, care diminua din circulatie, sunt limfocite T cu memorie si ele se activeaza ulterior in tesuturi, recirculatia lor fiind oprita. Aceste celule activate exprima antigenul FAS si au un continut scazut de proteina BCL-2, fiind supuse intr-un procent crescut in situ procesului de

apoptosis (3,11).

Numarul limfoctelor T supresoare (CD8) este de regula normal. Actitatea supresoare este modificata, fie prin afectarea limfocitelor T supresoare, fie prin cea a unor factori serici imunosupresi. Astfel, in BH monocitele produc prostaglandine cu efect supresor asupra limfocitelor. Pe langa prostaglandine, in deficitul imun au fost implicati si alti factori serici: unii, precum feritina, se leaga de rozetele E (putand fi indepartati de pe limfocite prin tratament cu levamisol), altii sunt anticorpi anti-limfocitari sau anticorpi reacti cu antigenele HLA de clasa a ll-a (6,11,13).
Hiperactivarea limfocitelor pare a se produce inca din circulatie, acestea neraspunzand ulterior la stimularea antigenica. in sangele periferic si in tesuturi sunt depistate, in numar crescut, limfocite T sintetizatoare spontan de ADN, actitatea crescuta a limfocitelor T din circulatie fiind asociata cu receptorii de membrana. Productia de citokine (interferon, interleukina 2) de catre limfocitele T periferice este redusa dupa stimulare si normala sau crescuta in absenta acesteia. Aceasta sugereaza prezenta unei populatii deja activate asociate majoritatii limfocitelor T imature (6,11). Numarul limfocitelor B este in .limite normale, dar raspunsul primar este diminuat; valorile serice spontane crescute de IgG, IgA, IgD si IgE, productia scazuta de imunoglobuline la stimularea cu mitogeni si antigene, ca si titrul seric crescut al anticorpilor antirali si prezenta de complexe imune sugereaza activarea limfocitelor B (1,11).
Complexitatea modificarilor mecanismului imun de aparare este ilustrata si de afectarea funcpilor celulelor NK ("natural killer"), cu rol in supravegherea anticanceroasa, precum sj de perturbarile factorilor de crestere celulara, a diverselor citokine-interieukine (6,9,11).In prezent se considera ca perturbarile imunologice generale din BH sunt multifactoriale. Afectarea funcpilor limfocitare este preexistenta aparipei bolii, fiind dovedita inca din stadiile timpurii ale BH si persista pe tot parcursul bolii. Raspunsul scazut la mitogeni a fost descris la gemenii sanatosi ai bolnalor cu BH, sugerand o transmisie orizontala a deficitului imun si care predispune la boala, numite molecule (receptorul pentru IL. CD 30 etc.) sunt eliberate de catre limfocitele activate, similar celulelor tumorale, aceste molecule putand in tem*" reactia normala dintre limfocite si citokine sau cu celulele prezentatoare de antigeri'"--A^ (6,11,15). Afectarea generala a sistemului imunitar reprezinta un element deosebit de important in cadrul patogeniei BH, favorizand dezvoltarea si evolutia specifica a acesteia (7,11).

2. Raspunsul imun deficitar impotriva celulelor RS si a antigenelor VEB
Celulele RS exprima proteina latenta de membrana LMP-l si ca atare exista un raspuns imun puternic in tesuturile afectate de BH; lipsa din aceste tesuturi a limfocitelor T citotoxice (CD8) si a celulelor NK face ca raspunsul imun sa fie ineficient. Exista o serie de factori specifici celulelor RS care permit acestora sa se sustraga efectului citotoxic; ele scapa fenomenului de recunoastere si datorita faptului ca bolnai cu BH sunt HLA-A2 negati. Celulele RS nu exprima HLA-At si nici antigene HLA clasa I; intrucat proteinele HLA clasa I sunt necesare pentru recunoasterea antigenelor tumorale sau rale de catre limfocitele CD-8, lipsa acestora poate explica absenta unui raspuns imun citotoxic, in ciuda prezentei proteinelor latente induse ral pe membrana celulelor RS . A
Natura raspunsului imun din mediul inconjurator al celulelor RS prezinta anumite caracteristici. S-a dovedit (prin tehnici imunologice) ca limfocitele T infiltrante sunt de tip CD4 (helper/inducer), exprima antigenele CD38, CD69, CD71, CD25, HLA clasa II ca marker'i ai activarii si sunt limfocite cu memorie (CD45RO*). Limfocitele CD8 lipsesc din tesuturile afectate de BH. Cu ajutorul citometriei in flux ("flow cytometry") si prin imunohistochimie' ativa a fost dovedita cresterea raportului CD4/CD8 si a raportului CD45RO (limfocitele T cu memorie)/CD45RA (limfocitele T nestimulate).
Limfocitele T din BH sunt secretoare de anumite citokine, din acest punct de vedere fiind cunoscute mai multe populatii
a un set de limfocite T produce interferon y (IFN-y) si interleukina 2 (IL-2), raspunzatoare de un raspuns inflamator, cu stimularea limfocitelor CD8 (Th1 responsive);
a un alt set produce IL-4, IL-5 si IL-l0 si caracterizeaza un raspuns predominant umoral, cu producerea de IgE;
a exista si o populatie de limfocite care pot fi considerate ca precursori Th1 si Th2 si care produc IFN-y, IL-2 si IL-4 (celule ThO).
Cand limfocitele T sunt stimulate necorespunzator, se dezvolta o stare anergica; caracteristica celulelor anergice este absenta productiei de IL-2 si un raspuns proliferativ.
Interactiunea dintre celulele RS si limfocite implica unii membrii ai familiei TNF/NGF ("tumor necrosis factorTnormal growth factor")- Acestia sunt reprezentati de antigenul CD40 (exprimat pe limfocitele CD4* activate in tesuturile afectate de BH), de antigenul CD30 (exprimat in mica masura pe unele limfocite din imediata vecinatate a celulelelor RS si pe un numar mic de celule CD8 localizate la periferia ganglionilor) si de antigenul FAS.
Celulele RS exprima antigenele HLA clasa II si alte antigene cu rol intr-o adeziune eficienta, ceea ce face ca ele sa fie bune prezentatoare de antigene pentru limfocitele CD4. Cu toate acestea, celulele RS pot functiona ca un superantigen, rezultatul fiind un raspuns anergic. Celulele RS nu exprima antigenele HLA de clasa l-a, ceea ce face ca ele sa scape raspunsul imun mediat citotoxic (CD8). Ele exprima antigenul FAS, care este o molecula tinta pentru inducerea apoptosisului si poate interactiona cu ligandul FAS, atat pe limfocitele CD4 cat si pe limfocitele CD8. Celulele RS exprima frecvent proteina BAX inductoare a apoptosisului, pe langa BCL-2, BCL-X si MCL-l, care sunt proteine preventive ale apoptosisului. Echilibrul acestor proteine afecteaza inductia apoptosisului in celulele RS din BH (11,15).In concluzie, legatura intre raspunsul imun ineficient din tesuturile afectate si deficitul imun generalizat din BH poate avea mai multe componente. Acestea includ influxul de limfocite T in tesuturile afectate, secretia de molecule inhibitorii de catre celulele neoplazice si conferirea unui raspuns anergic al limfocitelor T in circulatia generala (fie prin antigene legate de BH, fie ca rezultat al raspunsului dominat de IL-4); ultima posibilitate poate fi, de asemenea; legata de hipelobulinemie si de valorile frecvent crescute ale IgE .

BH-afectiune maligna cu patogenie complexa Pe fondul complexelor modificari imunologice, stimulul oncogen ar duce la proliferarea celulelor din structura ganglionului, cu selectarea unei clone maligne si aparitia celulelor caracteristice pentru BH, celulele Reed-Sternberg (RS). Cheia pentru clarificarea patogeniei BH se poate gasi in studiul acestor celule
patognomonice pentru boala.
Mult timp, BH a fost definita ca o suferinta situata la interferenta dintre afectiunile neoplazice si afectiunile inflamatorii, prezentand in evolutia sa clinica aspecte caracteristice ambelor grupuri. Cercetari efectuate de-a lungul deceniilor au dus la concluzia ca BH reprezinta o afectiune in care se combina o perturbare centrala oncogenica (caracterizata prin multiplicare neoplazica, atat mitotica cat si amitotica) cu perturbari colaterale (in cadrul carora se constituie un infiltrat leucocitar pleiomorf, format din limfocite si eozinofile).
1. Mozaicismul amitotic-mitotic BH este caracterizata de prezenta unor celule "imbolnate" care prolifereaza lent, in conditii de hipoxie si de nutritie neadecvata; in termeni de biologie celulara, BH este o perturbare genomica, ce rezulta in urma activarii unor forme arhaice de proliferare celulara. Dezvoltarea celulelor RS din clone capabile a se multiplica prin mitoza este consecinta modificarii conditiilor care ii permiteau respectivei clone sa-si mentina caracteristicile amitotice, preeucariotice intr-un organism eucariotic. BH incepe printr-o crestere lenta, amitotica a celulelor RS, pentru a se ajunge la o proliferare sistemica si ireversibila de celule RS mitotice.
Dezvoltarea acestor celule H si RS a facut obiectul a numeroase studii pana a se ajunge la o explicatie satisfacatoare a fenomenului de endomitoza, cu cresterea masei cromosomiale, fara diziune celulara. Acesta diziune a celulelor preeucariotice (endomitoza) ar putea reprezenta o etapa in evolutia fenomenului de diziune celulara de la amitoza la mitoza. Generarea celulelor H si RS este caracterizata prin dificultati in separarea mitotica sau amitotica a citoplasmei, prin existenta unui nucleu voluminos, cu nucleoli si sinteza de ADN in timpul diziunii celulare. Celule RS binucleate ("owl-eyed"=in ochi de bufnita), formate prin diziunea binara a nucleului si nucleolului unei celule H, sufera in continuare un proces de amitoza, cu aparitia de celule RS multinucleate. Clonele amitotice au insa o durata scurta de ata, ele fiind ulterior inlocuite de clone mitotice. ura 2.2.1. ilustreaza generarea mitotica a celulelor Hodgkin (H) si RS. Celulele candidate imortalizate sufera mitoze repetate, cu cariokineza deficitara, ceea ce va duce la hiperdiploidie. Cinetica celulara, deficitara si ea, va avea ca rezultat formarea de celule RS multinucleate si celule H mari. Aceste celule RS sunt intens proliferative si s-au dovedit a fi toxice pentru organism .

BH este considerata si ca o forma arhaica de neoplazie; spre deosebire de celelalte neoplazii, celulele maligne proliferante (celulele RS) nu si-au pierdut inhibitia de contact. Producerea celulelor RS este un fenomen biologic rezultat dintr-o varietate de conditii, incluzand infectia rala si carcinogeneza. Formarea celulelor RS este un proces care se desfasoara in mai multe etape:
a. sinteza de ADN in celulele candidate;

b. modificarea ulterioara a citoplasmei;

c. aparitia (nu intotdeauna necesara) a imortalizarii celulare. Transformarea maligna secventiala reprezinta o caracteristica primara a
bolii. Progresia BH este sustinuta (reflectata) de variateie sale manifestari histologice, mergand de la un tip initial de PL, la unul cu CM si la unul cu DL.
Malignitatea celulelor RS este caracterizata atat de imortalizarea cat si de transformarea celulara; aceste celule (RS) se dezvolta in faza timpurie a carcinogenezei, cand nu este inca prezenta imortalizarea celulara. Factori umorali secretati de insesi celulele H si RS si care stimuleaza sinteza de ADN, alaturi de produsi ai expresiei unor oncogene, contribuie la transformarea celulelor RS. Prezenta inhibitiei de.contact va duce la o formare lenta de celule RS si posibil si la o dezintegrare a acestora. Celulele H si RS generate prfn amitoza au o mai mare capacitate de a se dezintegra decat cele produse in urma procesului de mitoza. Se considera ca degenerarea celulelor H si RS stimuleaza producerea febrei periodice Pel-Ebstein.

Tipul de BH cu scleroza nodulara (SN) este format din celule RS, fiind caracterizat prin hiperploidie si alte anomalii cromozomiale. Acest tip histologic reprezinta, in acceptiunea actuala, faza mitotica a bolii si este considerat, din acest motiv, ca lipsit de regresiune; etiologia acestui subtip histologic este strans legata
de VEB.
Celulele RS care pot prolifera prin mitoza sunt caracterizate prin frecvente
mutatii ale genei supresoare p Aceste mutatii, care afecteaza functionalitatea
genei p53, impreuna cu interesarea si a oncogenei ras, induc transformarea
celulelor RS. in formale cu PL, CM si DL de BH, populatiile celulare (RS) care
prolifereaza mitotic sunt cele care confera, intr-un anumit moment al evolutiei,
aspectul non-regresiv al bolii. Aceste corelatii sugereaza ca perturbarea
oncogenica centrala a BH consta atat in etape amitotice cat si in etape

mitotice.

Din aspectele mentionate se pot desprinde doua variante cu prire la

formarea celulelor RS :

a formarea celulelor RS este un fenomen biologic independent atat de o proliferare imortalizata cat si de fenomenul de malignitate. Formarea lor nu este, in mod necesar, ireversibila si in unele cazuri, regresia poate fi posibila. Celulele RS pot fi amitotice sau mitotice, dezvoltarea lor putand fi urmarea unor anomalii structurale microtubulare;
a exista posibilitatea unei dezvoltari temporare diferite (amitotice si mitotice) a celulelor RS; faza initiala a formarii celulelor RS este amitotica, evolutia secventiala amitotica - mitotica ducand in final la constituirea unei perturbari centrale oncogenice.
2. Perturbarile colaterale din BH tin de secretia unei. varietati de citokine care produc un intens raspuns inflamator, avand drept consecinta un infiltrat pleiomorf, limfocitar si eozinofilic . Aspectul clinic si histopatologic al BH poate fi legat de o productie anormala sau dezechilibrata de citokine si de antigene de suprafata (6). Celulele RS secreta interleukine (IL-l, IL-5, IL-6, IL-9), factorul de necroza tumorala alfa (TNF-a), factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF). Aceste molecule sunt responsabile de proliferarea celulara reactionala si de fibroza, avand un important rol in crestera tumorala . Natura canceroasa a bolii este astfel cel mai bine conturata.
Se apreciaza astfel ca BH reprezinta un raspuns final la diverse procese patologice, precum infectiile (indeosebi) rale, expunerea la factori de mediu sau profesionali, actiunea hormonilor sexuali si raspunsul determinat genetic al organismului (susceptibilitate genetica) (5,12). Acesti factori interactioneaza in determinarea proliferarii autoimune/necontrolate a bolii, facand din BH o afectiune maligna cu patogenie complexa.