in BH survin frecvent complicatii al caror mecanism de producere este in stransa legatura fis^ cu evolutia bolii de la un stadiu localizat inspre stadii in care aceasta este diseminata, fie cu consecintele mijloacelor terapeutice aplicate (chimioterapia citostatica, radioterapia, corticoterapia); acest ultim mecanism caracterizeaza asa-numitele "complicatii iatrogene").

Complicatiile BH pot fi sistematizate astfel:

1. Complicatii de natura nemaligna:

a. infectioase si imunologice

b. compresive
c. afectarea severa a functiilor unor organe vitale (ficat, maduva osoasa, rinichi, miocard, plaman)
d. complicatii endocrine si afectarea capacitatii de reproducere

e. complicatii neurologice

f. sechele psiho-sociale
2. Complicatii de natura maligna (aparitia unei a doua neoplazii in evolutia BH)

Complicatii de natura nemaligna ale BH

Complicatii infectioase si imunologice

O larga varietate de perturbari imunologice exista in BH ca o caracteristica a conditiilor in care apare aceasta afectiune. Complicatiile infectioase apar, ca atare, relatifrecvent inca de la debutul BH si se constituie in factori de prognostic sever de-a lungul cursului evolutial acesteia. De multi ani este dovedita perturbarea imunitatii mediata celular la pacientii inca netratati si care explica aparitia frecventa a infectiilor virale (indeosebi zona zoster, herpesul simplu, varicela) cu mai mult timp inaintea diagnosticarii bolii. Modificarea imunitatii de tip celular se manifesta prin pierderea sensibilitatii la tuberculina, la antigene fungice si prin intarzierea rejectiei la homogrefa de piele. Scaderea imunitatii de tip celular se accentueaza paralel cu evolutia BH. Desi s-a apreciat initial ca' imunitatea umorala ramane neafectata, in prezent este unanim acceptat faptul ca atat imunitatea celulara cat si cea umorala sunt inca de la inceput compromise, la acestea adaugandu-se perturbari importante si ale functiilor celulelor NK. Substratul imun deficitar existent in BH (si care se constituie in factor predispozant pentru aparitia acestei afectiuni) persista si dupa aplicarea masurilor terapeutice si obtinerea remisiunii complete (8,15).
Splenectomia, efectuata adesea in cadrul actiunii de stadializare a bolii, reprezinta un alt factor care predispune la aparitia frecventa a unor infectii (prin inlaturarea functiei splenice de opsonizare sau de producere de anticorpi, cu accentuarea deficitului imun si inducerea deficitului functional leucocitar). Desi initial s-a apreciat ca pneumococul ar constitui principalul germen in complicatiile infectioase postsplenectomie, multe alte studii din literatura relateaza despre o incidenta mult mai frecventa a altor germeni necapsulati Gram-pozitivi sau Gram-negativi.

a. Infectiile virale. Deficitul imun celular favorizeaza infectiile virale cu virusul herpes zoster, virusul varicelei sau cu virusul incluziilor citomegalice, cu risc de evolutie diseminata, sistemica si severa, uneori letala (indeosebi la copii). Se apreciaza ca aproximati5-l0% dintre bolnavii cu BH vor prezenta pe parcursul evolutiei bolii, o zona zoster. Virusurile herpetice pot cauza bronhopneumonii herpetice severe, iar zona zoster poate imbraca uneori aspect de forma generalizata (varioliforma). Infectiile herpetice sunt exarcebate indeosebi de curele de polichimioterapie citostatica asociata radioterapiei.
De altfel, infectiile cu virusurile herpetice, pe linga faptul ca sunt agravate de tratamentul imunosupresiv, la randul lor vor induce o si mai accentuata supresie a raspunsului imun al organismului. Aceasta va face ca infectiile herpetice sa devina recurente, mult mai frecvente si mai severe decat cele care apar la persoanele sanatoase purtatoare de virus in stare latenta; adesea leziunile herpetice muco-cutanate sunt multiple, persista saptamani sau luni si pot fi localizate concomitent pe mucoasa naso-labiala si pe cea genitala. Aparitia leziunilor mucoase extinse bucale si/sau esofagiene (forme'mucozitice severe, dureroase) va cauza si perturbari in alimentatia bolnavului, cu afectarea ulterioara a starii de nutritie. Zona zoster este mai frecventa la bolnavii cu BH aflati in stadii avansate, ea aparand indeosebi in teritoriile din apropierea adenopatiilor sau in cele pe care s-a aplicat radioterapia locala (cei mai adesea in primul an dupa acest tip de tratament).
Alti factori virali, descrisi a complica evolutia BH sunt reprezentati de VEB, adenovirusurile si unele enterovirusuri (Coxsackie Al). Diseminarea viscerala a infectiilor virale este asociata cu scaderea supravietuirii bolnavilor cu BH.
b. Infectiile bacteriene, fungice si cu protozoare. Frecventa crescuta a infectilor cu acesti germeni este favorizata de neutropenia "iatrogena", de accentuarea deficitului imun si de coexistenta unor infectii virale, mai ales a celor cu virusul herpetic si cu virusul citomegalic. Adesea izolarea virusului citomegalic la bolnavii cu BH duce la confirmarea existentei concomitente a infectiei cu alte bacterii (mai ales bacili gram-negativi), fungi (Candida, Aspergillus) sau protozoare (Pneumocystis carinii). Aceste infectii imbraca frecvent caractere septicemice. Stafilococul auriu a dominat mult timp infectiile bacteriene la bolnavii cu BH; in ultimii ani stafilococul epidermidis, pneumococii si enterococii, precum si Hemofilul influenzei s-au dovedit factori etiologici ai unui important numar de infectii, indeosebi la bolnavii cu BH care au fost supusi splenectomiei. Nu rareaori Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, precum o serie de germeni oportunistici (Corynebacteria, Chlamydia, Bacillus cereus, Legionella sp, Clostridium difficile, etc.) sunt incriminati in infectiile care apar in BH.
Bolnavii cu BH prezinta, de asemena, o crestere a incidentei infectiilor cu fungi, in majoritatea cazurilor fiind pusi in evidenta germeni precum: Candida albicans (raspunzatoare de infectii locale sau sistemice), Cryptoccocus, Aspergillus, Actinomyces, histoplasme. Totodata, unele protozoare (Pneumocystis carinii, Toxoplasma) pot fi raspunzatoare de infectii severe, adesea letale, la pacientii suferinzi de BH.
c. BH si TBC pulmonara. Asocierea celor doua afectiuni este relatata in literatura de specialitate de multa vreme, apreciindu-se ca infectia tuberculoasa apare semnificatimai frecvent la bolnavii cu BH decat tn restul populatiei, fiind raportate procente de 5-l0% a cazurilor cu BH complicate cu TBC pulmonara (. 2.12.1.). Imunitatea deprimata (in special cea celulara) reprezinta un factor favorizant al infectiei tuberculoase la acesti bolnavi. Aspectul asemanator al celulelor epiteloide si al celulelor Langhans din leziunile tuberculoase cu cel al celulelor epiteloide din BH pune adesea probleme dificile de diagnostic. La aceasta contribuie si efectul corticoterapiei utilizate in schemele de tratament al BH si care face ca leziunile tuberculoase la acesti bolnavi sa aiba frecvent caractere atipice. in plus, terenul imunologic deprimat existent in cazurile de BH, explica negativitatea reactiei intradermice la tuberculina chiar in situatia asocierii procesului tuberculos la BH. Agravarea starii generale, persistenta unei subfebrilitati prelungite, eventual asociate si cu manifestari respiratorii (dispnee, tuse) si imagini radiologice apicale pulmonare suspicionate a nu fi explicate prin evolutia BH, trebuie sa atraga atentia asupra unui posibil proces bacilar (TBC) care complica evolutia BH.

Complicatii compresive
In evolutia BH apar frecvent complicatii legate de localizarile bolii si care sunt raspunzatoare de constituirea unor simptome de compresie. Acestea pot fi:
a. manifestari de compresiune mediastinala, in urma dezvoltarii in formele cu debut mediastinal sau cu determinari mediastinale voluminoase (de regula in mediastinul anterior si mijlociu), a unor mase solide ganglionare sau ca urmare a deplasarii organelor din acest segment al mediastinului. In BH cu debut mediastinal, diagnosticul este dificil pana la afectarea ganglionilor periferici. Manifestarile respiratorii functionale de compresiune pot lipsi in peste 50% din cazuri.
b. simptome de ocluzie intestinala, intalnite frecvent in stadiile avansate ale BH; adenopatii voluminoase mezentrice sau retroperitoneale pot duce la dificultati in desfasurarea unui tranzit intestinal normal, frecvent cu loul clinic al unei subocluzii sau ocluzii intestinale. Mai rar, asemenea manifestari pot apare in cazurile sporadice de BH cu debut splenic sau in ganglionii abdominali; unii bolnavi apeleaza la medic pentru fenomenele compresive intestinale (ocluzie), ocazie cu care se precizeaza diagnosticul bolii. Au fost constatate si cazuri de ileus paralitic instalat in urma chimioterapiei citostatice intensive si care pot pune probleme de diagnostic etiologic al opririi tranzitului intestinal cu cele conferite de compresia unor mase tumorale ganglionare abdominale voluminoase.
c. edemele limfatice pot apare in urma compresiei exercitate de ganglionii mariti din BH asupra trunchiurilor limfatice, cel mai adesea fiind afectat teritoriul membrelor inferioare. Aceste fenomene compresive apar in mai multe situatii:
a debutul BH in ganglionii limfatici inghinali sau iliaci si care duce la constituirea unui limfedem, adesea simuland o tromboflebita profunda a membrelor inferioare; examenul clinic atent, completat de aspectul ecografic abdominal sau de cel al unei limfografii bipedale, va evidentia adenopatiile silind relatia cauzala a acestora cu limfedemul, iar examenul histopatologic ganglionar va duce la precizarea diagnosticului;
a in evolutia BH apare, in stadiile avansate ale acesteia sau in recaderile de boala (adenopatii rezistente), simptomatologia clinica a compresiei trunchiurilor limfatice in regiunea inghino-femurala si limfedemul secundar;
a sechelele dupa indepartarea ganglionilor (in scop diagnostic si/sau terapeutic) din regiunea inghinala se manifesata cel mai adesea prin aparitia unui edem limfatic (de regula unilateral) la membrele inferioare; acelasi aspect este realizat, in unele cazuri, de modificarile tisulare secundare radioterapiei aplicate pe regiunea inghinala. Edeme limfatice pot apare si in cazul in care conditiile de mai sus fac referinta la alte regiuni corporale, indeosebi la regiunea axilara sau in interventiile chirurgicale pe mediastin (in cazul debutului mediastinal al BH).
d. icterul mecanic este un fenomen instalat exceptional ca urmare a compresiei din partea unor ganglioni in hilul hepatic sau periportali. Acest lucru poate apare in formele avansate de boala (cu prezenta adenopatiilor abdominale diseminate) sau, extrem de rar, in cazul in care BH debuteaza in ganglionii la acest nivel.

Afectarea severa a functiilor unor organe vitale
Afectarea functiilor unor importante organe in BH se produce prin doua mecanisme:
a diseminarea bolii, in stadiul IV de visceralizare al acesteia, cu infiltrarea tumorala indeosebi a ficatului, maduvei osoase, rinichiului etc.
a efectul terapiei citostatice agresive si al radioterapiei asupra unor tesuturi si organe.
a. Afectarea hepatica prin determinare de boala, asa dupa cum s-a mai amintit, este secundara interesarii splinei. Se constata aparitia unei hepatomegalii, frecvent dureroase, in cazuri severe aparand si un sindrom icteric mai mult sau mai putin sever. Leziunile hepatice precoce pot fi sesizate prin cresterea progresiva a valorilor serice ale fosfatazei alcaline. in cazurile de leziune hepatica prin chimioterapie citostatica, simptomatologia apare in urma aplicarii acestei terapii, se instaleaza relatibrusc, ficatul devine mult mai sensibil (dureros) ca urmare a constituirii unei hepatite acute toxice; transaminazele serice si valorile bilirubinemiei vor fi crescute.
b. Afectarea maduvei osoase este raspunzatoare de apritia in stadiile avansate de BH a unei insuficiente medulare, caracterizata prin pancitopenie si grade diferite de manifestare a sindroamelor anemic, infectios si hemoragipar. Chimioterapia si radioterapia prin afectarea maduvei osoase vor accentua aceste sindroame si vor creste in timp riscul aparitiei unei neoplazii secundare (leucemie acuta).
c. Complicatii cardiace si pulmonare. BH produce rareori perturbari cardiace sau pulmonare, prin infiltrarea pericardului, miocardului si plamanului. Cel mai adesea pot apare insa complicatii pe termen lung ca urmare a radioterapiei si tratamentului citostatic. Utilizarea radioterapiei in formele localizate sau cu debut mediastinal (ca tratament de consolidare dupa chimioterapie) este raspunzatoare de perturbari cardiace precum afectarea pericardului, miocardului (miocardite), sistemului electro-conductor si a endoteliului coronarian, aortita si valvulite; infarctele miocardice aparute la bolnavii supusi iradierii mediastinale ar fi favorizate de instalarea unei ateroscleroze coronariene premature secundare radioterapiei (mecanismele reparatorii endoteliale duc la depozite endoteliale excesive de fibrina). Cea mai frecventa complicatie ramane insa pericardita cu caracter fibros, adesea cu aparitia si a unei cantitati de lichid in sacul pericardic. La aproximati50% dintre bolnavii supusi iradierii mediastinale sunt evidentiate modificarii ECG (tulburari de conducere intraventriculara, modificari nespecifice ale segmentului ST si undei T). Afectarea cardiaca secundara radioterapiei pentru BH nu este manifesta clinic decat la un numar redus de bolnavi. Afectarea cardiaca poate apare si in urma administrarii regimurilor chemoterapeutice care contin antracicline (schema ABVD), indeosebi a doxorubioinei. Efectul toxic asupra miocardului producandu-se doar la doze cumulative de 420-430 mg / m2, numarul relatiredus de cure ABVD aplicate pentru tratamentul BH nu va contribui decat intr-o masura nesemnificativa la aparitia de complicatii cardiace (insuficienta cardiaca) (8).
Afectarea pulmonara apare dupa 6-l0 saptamani de la iradierea toracica si se manifesta ca pneumonie de iradiere, cu infiltrate pulmonare in campurile iradiate. Ea este descrisa ca aparand la aproximati20% dintre bolnavii supusi iradierii in manta (1,5). Asocierea radioterapiei cu administrarea de nitrozuree si bleomicina (in cadrul chimioterapiei) poate contribui, pe termen lung, la aparitia fibrozei pulmonare si modificari ale functiilor pulmonare, cu manifestari clinice mai mult sau mai putin evidente.
d. Afectarea renala in BH poate apare ca urmare a rasunetului compresiei ganglionare pe vena cava inferioara, prin depunere de substanta amiloida in parenchimul renal, prin diseminarea bolii in stadiul IV al acesteia sau prin suferinta pluriviscerala (indeosebi insuficienta hepato-renala) din stadiul terminal al bolii. Constituirea unui sindrom nefrotic a fost cel mai adesea relatata.

Complicatii endocrine si afectarea capacitatii de reproducere
Statusul imun deficitar si perturbarile mai mult sau mai putin evidente ale starii generale din BH caracterizeaza o suferinta organica generala in cadrul careia rasunetul asupra sferei endocrine nu poate fi neglijat. Dintre glandele endocrine a caror functie este cel mai adesea afectata si se insoteste de manifestari clinice trebuie amintite tiroida, testiculul si ovarul.
a. Afectarea tiroidiana in BH, manifestata ca hipotiroidism, este de mult timp recunoscuta ca un efect secundar al radioterapiei aplicate pe regiunea cervicala in cadrul metodei de iradiere "in manta". Incidenta hipotiroidismului (cu manifestare clinica) este apreciata la 6-l0% dintre bolnavii supusi acestei proceduri, la alti 25-30% dintre pacienti existand un hipotiroidism subclinic si compensat (cu valori serice crescute ale TSH). Aceasta disfunctie tiroidiana este mai frecventa la copii (susceptibilitate mai mare). Cel mai adesea hipotiroidismul apare la 3-5 ani dupa aplicarea radioterapiei, desi inca dupa 12-l8 luni de la inceperea acesteia poate fi constatata o afectare a functiei tiroidiene. La o parte dintre bolnavi hipotiroidismul ramane definitiv, pe cand la altii revenirea la o functie tiroidiana normala se poate face spontan .
b. Afectarea functiei gonadelor. in BH afectarea functiei gonadelor apare in general in urma aplicarii chimioterapiei citostatice, radioterapia avand un rol mai limitat la situatiile in care se recurge la procedura de iradiere in "y inversat" pentru determinarile inghinale si iliace de toala.
La barbati, in aproximati75-80% din cazuri, utilizarea curelor MOPP/COPP sau numai a ciclofosfamidei duce la aparitia unei azoospermii sau a unei oligospermii severe. Valorile scazute ale testosteronului indica existenta unei afectari a celulelor Leydig. Natulanul (procarbazina) afecteaza in mod particular epiteliul germinai, actiunea sa nociva avand un efect mult mai prelungit in timp decat agentii alchilanti. Biopsiile testiculare arata existenta unor atrofii tubulare. Spermatogeneza se poate relua (la peste 50% dintre bolnavi) intr-un interval de 1-3 ani dupa oprirea tratamentului. Dupa chimioterapia citostatica poate apare scaderea consistentei si dimensiunilor testiculare, uneori ginecomastie, iar in multe cazuri scaderea libidoului cu impotenta. Valorile testosteronului se mentin scazute si la 2 ani dupa polichimioterapie. Azoospermia poate fi produsa si prin efectul radioterapiei, aparand de regula la o doza de iradiere de 50-l00 rads, cu revenirea la normal in decurs de un an; la un numar de pacienti se poate constata oligospermie persistenta si dupa 3-4 ani dupa aceasta doza de radiatii. Doza de peste 300 rads se asociaza, de regula, cu aspermie permanenta.
La femei, insuficienta functiei ovariene apare in cel putin 50% din cazurile tratate cu schema MOPP, manifestandu-se cu amenoree, atrofie epiteliala vaginala si hipoplazie endometriala. Se poate instala o menopauza prematura, complicata cu osteoporoza si un risc crescut al afectiunilor cardio-vasculare. Radioterapia duce si ea la amenoree si sterilitate tranzitorie (dozele mici si fractionate) sau permanente (dozele de peste 600-800 rads, mai ales la femeile in varsta de peste 35 de ani). Recurgerea la ooforopexia mediana de aparare in timpul iradierii va permite prezervarea functiei ovariene la 2/3 dintre femei.

Complicatii neurologice

Manifestarile neurologice din BH sunt consecinta:
a infiltrarii specifice in substanta nervoasa a creierului, maduvei spinarii, meningelui sau nervilor periferici;
a compresiunii terminatiilor nervoase;

a leziunilor degenerative in sistemul nervos.

Aceaste manifestari neurologice reprezinta, de obicei, o complicatie tardiva a BH; mai rar, ele pot fi prezente la scurt timp de la debutul bolii si extrem de rar apar ca o manifestare revelatoare, precedand cu cateva luni debutul clinic al BH (manifestare paraneoplazica). Pot apare nevralgii, tulburari de sensibilitate, uneori paralizii de nervi cranieni (III.V.VII) sau leucoencefalopatii .

Sechele psiho-sociale
Diagnosticul unei suferinte de natura canceroasa produce perturbari psihice si fizice grave la majoritatea bolnavilor. Acestea se repercuta asupra modului lor de viata, asupra relatiilor familiale si cu alte persoane din anturajul bolnavului, influenteaza capacitatea de munca si afectiva a acestuia. Perturbarile psiho-afective sunt variabile, in stransa legatura cu tipul de tratament ce urmeaza a fi aplicat (polichimioterapie, radioterapie, proceduri chirurgicale) si pot fi exacerbate de aparitia anumitor efecte secundare ale acestuia (alopecie, tulburari in sfera endocrina si/sau sexuala etc). La bolnavii tineri suferinzi de BH se adauga si probleme care pot sa apara in urma impactului cu profesia si locul de munca, cu nevoia (in anumite situatii) de a renunta pentru o perioada la activitatea profesionala sau chiar de a se pensiona. Nu sunt de neglijat elementele legate de intemeierea unei familii sau, in cazul bolnavelor tinere, de dorinta de a avea copii, aspecte care sunt influentate in majoritatea cazurilor negatide existenta bolii, de impactul cu procedurile terapeutice si efectele lor secundare, de evolutia in timp cu riscul de recadere a bolii (9,16,19).
Desi nu intotdeauna evidente, sechelele psiho-sociale sunt prezente la toti bolnavii cu BH. Ele impun o atentie sporita din partea medicului curant in conduita terapeutica si adesea recurgerea la proceduri de psihoterapie.

Complicatii de natura maligna. BH si aparitia unui neoplasm secundar.
Literatura de specialitate a relatat, in ultimele doua decenii, despre o incidenta in crestere a leucemiilor acute si a LMNH la bolnavii tratati o perioada indelungata (si cu supravietuiri prelungite) pentru BH; in ultimii ani, din ce in ce mai multe studii fac referire la riscul crescut al dezvoltarii unor neoplasme solide in evolutia BH (10,14,20).
Pe langa efectul polichimioterapiei citostatice si a radioterapiei aplicate (cu producerea de mutatii cromosomiale) s-a emis si ipoteza existentei, in BH, a unei posibile predispozitii genetice pentru dezvoltarea secundara de neoplasme .

BH si aparitia unei LA
Riscul de dezvoltare al unei LA la bolnavii tratati pentru BH a fost evaluat de studii efectuate pe loturi extinse de pacienti. Cele mai multe date indica cifre de 3-l0% pentru aparitia unei LA ca o a doua neoplazie in BH. Aproape in toate cazurile este vorba despre o LA nonlimfoblastica, in 20-30% dintre acestea existand o importanta componenta monocitara. Riscul cel mai crescut de aparitie a acestei hemopatii acute este inregistrat la pacientii care au fost supusi radioterapiei urmata ulterior de polichimioterapie citostatica. intrucat dupa aplicarea doar a radioterapiei pentru BH incidenta LA secundare este extrem de scazuta, se apreciaza ca rolul leucemogen cel mai important revine terapiei citostatice. Intervalul de instalare a LA variaza in majoritatea studiilor intre 3-l0 ani de la inceperea tratamentului; desi riscul aparitiei LA se mentine crescut si la bolnavii care supravietuiesc mai mult de 10 ani, unele studii (Li F. P., citat de 20) relateaza despre un risc neglijabil dupa 10 ani de evolutie la copii cu supravietuire indelungata. Pacientii mai in varsta dezvolta mai frecvent o LA decat copin, riscul fiind mai crescut la barbati.
Dintre citostaticele utilizate se pare ca agentii alkilanti (indeosebi) si procarbazina (prezente in schema MOPP) au un potentiai leucemogen crescut, mai ales atunci cand au fost aplicate mai mult de 6 cicluri terapeutice . Combinatia ABVD (doxorubicin, bleomicina, vinblastin si dacarbazin) este raspunzatoare intr-o mult mai mica masura de aparitia unei LA. Aproape o treime dintre pacienti trec printr-o faza "preleucemica" cu o durata de 2-l2 luni, in care se constata existenta unei pancitopenii cu sau fara semne de diseritropoeza si prezenta (in unele cazuri) si a unor sideroblasti inelari. S-a constatat ca la bonavii cu BH la care s-a efectuat splenectomia, LA apare, in timp, de 3-4 ori mai frecvent decat la pacientii nesplenectomizati. De asemenea, un stadiu avansat al BH este corelat cu risc mai mare de aparitie a unei LA decat stadiul I de boala.
LA aparuta ca o neoplazie secundara in evolutia BH are o evolutie severa, fiind refractara la polichimioterapia standard; mijloacele terapeutice utilizete de regula (inclusitranstul medular) nu reusesc sa duca la obtinerea unor rezultate satisfacatoare, prognosticul fiind ca atare deosebit de nefavorabil.

BH si aparitia unui LMNH

LMNH apar ca o a doua neoplazie in 1-3% din cazurile de BH supuse radioterapiei si chimioterapiei citostatice. Se considera ca aparitia lor este in corelatie cu efectele oncogenice ale acestor mijloace terapeutice si cu perturbarile imunologice peristente existente la bolnavii cu BH si supravietuire indelungata. Intervalul dintre inceputul tratamentului pentru BH si aparitia LMNH este in medie de 5-8 ani de zile. Cel mai adesea LMNH sunt de malignitate inalta si au o evolutie clinica agresiva. LMNH au frecvent localizari extraganglionare, indeosebi in tractul gastro-intestinal si in sistemul nervos central, similar cu limfoamele care apar, in general, in starile de imunodeficienta. Peste 75% din cazuri sunt reprezentate de LMNH cu celule mari, nediferentiate, imunoblastice, limfoblastice, de tip Burkitt; a fost descrisa si aparitia la un pacient a doua tipuri de LMNH la intervale de timp diferite dupa tratamentul BH .

BH si aparitia unor neoplasme solide
Din ce in ce mai multe studii scot in evidenta riscul crescand al aparitiei tumorilor solide la pacientii tratati pentru BH si avand o supravietuire prelungita. Intervalul in care aceste neoplazii pot apare este mai lung decat cel in care survin leucemiile secundare. Riscul este crescut pentru cancerele viscerale (plaman, stomac, os, tesut conjunctiv) ca si pentru leucemii si LMNH, acest risc cunoscand o crestere in corelatie pozitiva cu durata de timp de la inceperea tratamentului pentru BH. De remarcat faptul ca toate situatiile de cancer gastric, osos sau de structuri ale tesutului conjunctiapar in teritorii care au fost supuse radioterapiei. Tumorile solide apar, in general, dupa un interval de cel putin 5 ani de la diagnosticarea BH si cunosc o incidenta maxima dupa un interval de 10-l5 ani; pentru cancerul tiroidian incidenta maxima este constatata dupa 15-l6 ani de zile. Se considera ca utilizarea unor regimuri terapeutice cuprinzand mai multi agenti citostatici contribuie la cresterea riscului de aparitie al neoplasmelor solide secundare in BH .
Mai multe studii au relatat despre cele mai diverse localizari ale posibilelor tumori solide aparute in evolutia BH; de la cancere de pancreas, plaman, ca biliara la neoplazii ale cavitatii bucale, faringelui, glandelor mamare sau tiroidei. Se apreciaza ca riscul cel mai crescut este cel al cancerelor pulmonare, de san si cutanate. in ultimii ani este relatata incidenta crescuta si a melanoamelor sau cancerelor de col uterin. Procedurile terapeutice aplicate raman principalii factori care favorizeaza, in cele mai multe cazuri, aparitia celei de a doua neoplazii. Alti factori care contribuie semnificatila acest fenomen sunt reprezentati de fumat (pentru cancerul pulmonar) si de existenta unor nevi displazici (pentru melanoamele maligne).
Neoplasmele solide ca si complicatii ale evolutiei BH sunt mai frecvente la barbati decat la femei; pacientii la care apar sarcoame osoase sau ale tesuturilor
Rnoi sau cancere tiroidiene sunt, in general, mai tineri in momentul diagnosticarii 3H decat pacientii la care apar alte tumori solide metacrone. Dupa cum s-a amintit, cele mai multe tumori solide apar in zonele supuse radierii pentru BH; contributia terapiei citostatice nu este complet clarificata, dar intrebuintarea regimurilor ABVD este urmata intr-o masura semnificativa mai redusa (aticu regimul MOPP) de aparitia tumorilor solide secundare.