Principalele obiective, structura si functia unui serviciu de urmarire a stimulatoarelor cardiace

Principalele obiective,
structura si functia unui serviciu de
urmarire a stimulatoarelor cardiace

Urmarirea pe termen lung a unui purtator de stimulator implica existenta unei clinici cu organizare corespunzatoare, a carei infrasctructura, profesionalism si personal sunt suficiente pentru a asigura o evaluare periodica a starii generale de sanatate a pacientului si in mod deosebit a functiei stimulatorului. Scopurile acestei clinici sunt indicate in Tabelul A.2.

Scopul clinicii ar trebui sa fie mentinerea unor parametrii de functionare optimi in concordanta cu nevoile pacientului, astfel incat sa mareasca durata de viata a bateriei, sa indentifice problemele sau complicatiile legate de sistemul de stimulare si sa asigure o recunoastere prompta a epuizarii bateriei, facand astfel posibila ificarea schimbarii aparatului la momentul corespunzator. Trebuie s 848b16i ubliniat faptul ca urmarirea pacientului trebuie sa includa si o evaluare calitativa a rezultatelor stimularii. Simptomele si semnele, chiar si cele secundare, care sunt asociate frecvent sindromului de pacemaker, precum si raspunsul inadecvat la nevoile pacientului, necesita o analiza detaliata si solutionare.

Structura clinicii trebuie sa includa un spatiu corespunzator, secretariat adecvat, facilitati pentru arhivarea conventionala sau electronica a datelor inregistrate ale pacientului si echipamentul necesar (Tabelul A.3 si A.4). Functionarea armonioasa a clinicii, mai ales in zilele noastre cand dezoltarea dispozitivelor tehnologice este rapida, depinde de pregatirea profesionala a personalului, care trebuie sa fie in permanenta bine informat si sa-si imbunatateasca permanent cunostintele. Stuff-ul clinicii ar trebui sa includa personal specializat pe probleme de nursing, un tehnician pentru stimulatoare cu activitate full-time sau part-time si bineinteles un medic specialist cardiolog, experimentat nu doar in imtarea dispozitivului ci si in solutionarea problemelor de detectie si stimulare.

Metodologia evaluarii pacientului inainte de externare si pe termen lung

In general, pacientii care nu sunt dependenti stimulator si nu au prezentat complicatii, sunt spitalizati 24 de ore dupa procedura de imtare. In cazurile atent selectionate, tehnologia moderna permite o politica de externare timpurie, in care pacientul stimulat paraseste spitalul dupa cateva ore. O discutie despre beneficiile si preocuparile legate de aceasta politica necesita un document mai extins.

In cele 24 de ore dupa imtare si dinaintea externarii, trebuie urmarit un protocol de examinare atenta:

Evaluarea plagii si a buzunarului aparatului;

ECG-uri in 12 derivatii;

Radiografii toracice in ortostatism postero-anterioare si latero-laterale;

Programarea adecvata a parametrilor fundamentali de detectie si stimulare;

Ajustarea intregului spectru de setari disponibil pentru asigurarea in cadrul stimularii a unui efect hemodinamic optim si unui raport bun cost-beneficiu.

Programul pentru urmarirea pe termen lung a pacientilor este strict dependent de o serie de parametrii, cum ar fi indicatia pentru stimularea primara, starea clinica globala a pacientului, tipul de stimulator imtat, orice complicatii asociate precum si evolutia post-imt. Ca o regula generala, in cazul celor mai simple stimulatoare unicamerale, prima vizita trebuie programata dupa 4-6 luni si cea de a doua dupa un interval asemanator. Apoi, pacientii trebuie sa fie investigati anual, pana cand apar primele semne de descarcare a bateriei, dupa care examinarile trebuie sa fie mai frecvente, la fiecare 3 luni, pana la inlocuirea dispozitivului.

Pentru stimulatoarele mai complexe, bicamerale, programul sugerat dupa externare este acelasi; cu toate acestea, este de preferat ca examinarile sa aiba loc la fiecare 6 luni, pentru ca este posibil ca multiplii parametrii posibil de programat sa fie ajustati conform nevoilor pacientului.

Ca o completare a celor spuse anterior, monitorizarea transtelefonica este intr-adevar valoroasa; in ciuda utilitatii, ea este putin folosita in Europa. Acest tip de monitorizare asigura o evaluare mai frecventa a performantei sistemului de stimulare si permite clinicii sa primeasca si sa inregistreze ritmul cardiac in timpul anumitor simptome cum sunt ameteala si palpitatiile. Monitorizarea transtelefonica este utila in particular pacientilor care locuiesc la distanta de centrele de urmarire, in zone indepartate sau celor cu mobilitate redusa. Ne putem astepta ca aceste facilitati transtelefonice cum ar fi crearea unui sistem la distanta, wireless si independent, de monitorizare a pacientului sa capete un rol din ce in ce mai important in urmarirea pacientului purtator de stimulator.

Monitorizarea wireless a stimulatoarelor sau mai multe date privind sistemele hibrid de monitorizare a ritmului cardiac, ca un service de imbunatatire a ingrijirii medicale, sporirea sigurantei pacientului si optimizarea alocarii resurselor de sanatate umane si financiare, vor fi subiectul unui document independent.

Complicatii, esecuri si efecte adverse ale tratamentului prin cardiostimulare

Imtarea de stimulator, ca procedura invaziva, atrage dupa sine riscul aparitiei de complicatii si esecuri, nu numai in perioada perioperatorie, dar de asemenea pe termen mai lung. Mai mult de cat atat, stimularea cardiaca reprezentand o terapie complexa cu implicarea unor aspecte mecanice si electrice pentru sustinerea fiziologiei cordului, este inevitabil supusa esecurilor sau aparitiei efectelor adverse, acestea fiind descrise in toate cartile relevante. Pe baza incidentei lor si a semnificatiei clinice, pneumotoracele intraoperator, hematoamele, dislocarea sondelor de stimulare si problemele functionale cum ar fi sindromul de pacemaker, tahicardia mediata de stimulator si fenomenul de crosstalk, au fost selectionate pentru a fi mentionate si in acest document.

Pneumotoracele intraoperator si hemotoracele, reprezentand complicatii serioase, a caror incidenta nu este de neglijat, sunt datorate in primul rand comunei si aspru criticatei punctii de vena subclavie efectuata pentru a introduce tecile impreuna cu sondele de stimulare ventriculara. Complicatia necesita un diagnostic prompt pentru aplicarea masurilor adecvate de tratament.

Hematoamele in regiunea buzunarului aparatului apar mai ales la pacientii aflati pe tratament cu medicatie anticoagulanta si antiplachetara. Se recomanda ca in asemenea cazuri, sa fie sistat tratamentul cu 3-8 zile preoperator si inlocuit cu heparina. Daca aceasta optiune nu este fezabila si imtul trebuie efectuat, desi pacientul este sub tratament anticoagulant, procedura trebuie executata de un chirurg cu experienta care va fi foarte atent la hemostaza in zona buzunarului generatorului.

Una dintre cele mai comune complicatii a terapiei de stimulare este reprezentata de dislocarea sondelor de stimulare, cel mai frecvent a celei atriale atunci cand nu se utilizeaza sonde cu fixare activa. Evaluarea de rutina, dupa procedura a aspectului electrocardiografic secundar stimularii in combinatie cu efectuarea unei radiografii toracice postero-anterioara si latero-laterala, sunt suficiente pentru a confirma aparitia acestei comlicatii. Desigur si testele de stabilitate a sondelor in timpul plasarii lor sunt esentiale pentru a confirma siguranta stimularii si detectiei atat intraoperator cat si pe termen lung.

Aspecte speciale ale vietii pacientului purtator de stimulator

Viata pacientului stimulat si functionarea stimulatorului sunt intr-o relatie de interdenependenta reciproca atat pe termen lung cat si in perioada post-imt. Medicul cardiolog curant, centrul de urmarire si medicii de familie sunt adesea intrebati de catre pacientii stimulati despre ce fel de viata vor duce dupa imtul de stimulator, cu referire la relatia cu sporturile, condusul si posibilul efect al variatelor surse de interferenta electromagnetica asupra functiei stimulatorului.

Datorita ultimelor descoperiri in tehnologia dispozitivelor si a sondelor de stimulare pacientii pot duce o viata activa normala, care poate include si sportul atata timp cat nu exista pericolul ranirii sau al suprasolicitarii structurilor din zona stimulatorului. Condusul este de asemenea permis, de obicei la o saptamana dupa imtul aparatului, cu conditia sa nu existe alti factori invaliditanti sau lagislatia locala sa nu permita.344

Interferentele electromagnetice din diverse surse, mai ales in conditiile unei dezvoltari tehnologice rapide a mediului inconjurator, pot constitui o cauza a disfunctiei de stimulator.

Aceasta inseamna ca medicul curant trebuie sa fie constient de aceasta problema, pentru a minimaliza posibilitatea aparitiei unor evenimente nedorite. In acelasi timp, ei trebuie sa isi asigure pacientii ca riscul interferentei electromagnetice este supraestimat, pentru a le inlatura anxietatea.

Sursele de interferenta electromagnetica pot fi impartite in doua mari categorii: acelea care apar in mediul intraspitalicesc ca rezultat unor proceduri diagnostice si teraputice si cele din exteriorul spitalului, cum ar fi telefoanele mobile si echipamentul de supraveghere electronica.345-347

Mediul intraspitalicesc reprezinta fara nici un dubiu cea mai importanta sursa de interferenta electromagnetica cu stimulatoarele. In ciuda protectiei eficiente a dispozitivelor de stimulare, disfunctiile pot aparea frecvent in timpul anumitor proceduri, cum ar fi electrocauterizarea, litotritia, ablatia de radiofrecventa si rezonanta magnetica nucleara (RMN), de aceea reprogramarea si monitorizarea speciala sunt necesare pe termen lung.348,349

Electrocauterizarea, o tehnica obisnuita in timpul procedurilor chirurgicale, trebuie atent selectionata pentru ca poate conduce la numeroase raspunsuri ale stimulatorului incluzand reprogramarea sau inhibitia acestuia. Ea poate cauza o incalzire locala a electrodului, determinand lezarea miocardului ce poate duce la cresterea pragului de stimulare, de sensing sau ambele.350,351 Trebuie avut astfel grija ca la pacientii stimulati ce necesita folosirea electrocauterului, durata si energia acest trebuie i folosiri sa fie redusa la minim, cu aplicatii a unor descarcari scurte care nu sunt in apropierea dispozitivului. Sistemele de electrocauterizare bipolare preferbile deoarece sunt mai putin riscante. La pacientii dependenti de stimulator, reprogramarea preoperatoie luata in considerare. In oricare alte cazuri, trebuie sa existe o pregatire pentru stimularea asincrona fie prin folosirea unui programator sau a magnetului.

Consideratii similare se aplica si ablatiei transcateter, fiindca aproape toate procedurile din ziua de azi sunt executate cu ajutorul radiofrecventei (400-500kHz).352 Inaintea ablatiei de radiofrecventa, stimulatorul trebuie interogat si setarile lui inregistrate. La sfarsitul procedurii, testarea suplimentara a dispozitivului va determina daca este necesara o reprogramare a acestuia.

Litotritia, in tratamentul nefrolitiazei sau colelitiazei, presupune un risc in ceea ce priveste atat interferenta electromagnetica cat si lezarea mecanica datorita undei hidraulice de soc generata. Procedura se considera a fi relativ sigura, cu conditia ca socul sa fie sincronizat cu unda R pe ECG si ca dispozitivele bicamerale sa aiba activata optiunea de safety pacing. Daca pacientul este dependent de stimulator si are un stimulator bicameral, dispozitivul ar trebui programat in mod VVI, VOO sau DOO pentru a evita inhibitia ventriculara.353

RMN este riscanta pentru pacient deoarece procedura implica generarea unui camp magnetic puternic modulat de un semnal electric de radiofrecventa. Aceasta procedura este contraindicata la pacientii stimulati, dar daca se considera a fi esentiala, se recomanda o monotorizare atenta de-a lungul procedurii si verificarea ulterioara a stimulatorului. Potentialele efecte adverse ale RMN-ului asupra stimulatorului au fost demonstrate la un numar studii pe animale de cercetare si includ stimulare asincrona si inhibitia stimulatorului prin semnalul de radiofrecventa. Probleme similare au fost raportate la oameni fiind inregistrate si de decese.354 Daca RMN-ul este considerat absolut necesar si pacientul nu este dependent de stimulator, acesta trebuie informat in detaliu despre posibilele complicatii si trebuie obtinut consimtamantul scris. In asemenea cazuri, pacientul trebuie monitorizat din momentul in care stimulatorul a fost reprogramat pentru a nu stimula si pana la definitivarea procedurii. Chiar si aceste masuri nu pot elimina riscurile RMN-ului, deoarece exista o posibilitate, desi mica, astfel incat campul magnetic sa cauzeze o incalzire a conductorului sau varfului sondei, rezultand o leziune la contactul acestuia cu miocardul.

Desi sursele electromagnetice din exteriorul spitalului impun un risc mai redus de afectare a functiei stimulatorului, pacientului trebuie sa ii fie aduse la cunostinta acestea si sfatuit sa evite ariile cu campuri electromagnetice puternice. Principale surse de interferenta care au atras atentia sunt unele dispozitive casnice, cum ar fi cuptoarele cu microunde, sistemele de supraveghere electronica si telefoanele mobile.345-347 La stadiul nostru actual de tehnologie, s-a demonstrat ca microundele nu mai reprezinta o sursa semnificativa de interferenta. Sistemele de supraveghere electronica utilizate ca masura de securitate in multe magazine, pot afecta de asmenea functia stimulatorului. Totusi, posibilitatea efectelor adverse semnificative este scazuta daca pacientul trece suficient de repede prin aria de actiune a acestora.

Telefoanele mobile au de asemenea potentialul de a afecta stimulatoarele si acesta creste daca ele sunt plasate deasupra dispozitivului. Oricum, interferenta electromagnetica semnificativa clinic este improbabila in cadrul utilizarii zilnice a telefoanelor mobile si majoritatea efectelor adverse sunt eliminate daca telefonul este plasat la cel putin 15 cm distanta de dispozitiv. Daca pacientul utilizeaza urechea opusa locului de imt interferentele sunt minime.