Pacientii cu angina in perioada imediata postinfaret (primele 3 saptamani) trebuie tratati intr-o maniera similara celei utilizate pentru pacientii cu angina insila ( modulul 18). Nu este neobisnuit ca pacientii cu infarct acut de miocard sa prezinte un disconfort toracic rezidual timp de 2-3 zile dupa evenimentul acut. Mai mult, un numar semnificativ de pacienti cu infarct acut prezinta precoce (primele 72 de ore) sau tardiv (7 zile pana la cateva luni) o pericardita ( modulul 20). Durerea din acest ultim context poate fi usor confundata cu cea anginoasa atunci cand caracterul pozitional (
durere accentuata in pozitie culcat si ameliorata in pozitie sezand) si pleuritic (durere accentuata de inspir) al durerii pericardice nu este edent. Frecatura pericardica este de obicei prezenta; cu toate acestea, absenta frecaturii nu inlatura diagnosticul de pericardita. Angina insila ce apare dupa
infarctul miocardic acut este frecventa la pacientii tratati cu agenti trombolitici.
Protocol
1. Daca pacientul prezinta disconfort toracic sugestiv pentru ischemie miocardica (in repaus, sau asociat cu efortul, cum ar fi toaleta de dimineata), daca aceasta durere apare intre ziua 2 si 21 dupa infarct si daca pericardita nu este cauza, atunci trebuie considerat ca pacientul prezinta angina pectorala imediat post-infarct.
2. Trebuie cautate simptome si semne de
insuficienta de ventricul stang, deoarece un ventricul stang dilatat si cu o presiune de umplere crescuta are un consum miocardic de oxigen mai mare decat acelasi ventricul cu un volum mai mic si cu o presiune de umplere mai scazuta.
a. Pacientii care sunt considerati a avea o insuficienta de ventricul stang semnificativa (de exemplu: raluri, Z3, cardiomegalie si redistributie a vascularizatiei pulmonare pe radiografie, presiuni de umplere ridicate) trebuie tratati cu digitala,
diuretice si vasodilatatoare, dupa cum s-a descris in modulul 14.
b. Daca angina este inca prezenta in absenta, sau dupa tratamentul adecvat al insuficientei de ventricul stang, atunci propranololul sau alt beta blocant, nitrati si/sau blo-cante ale canalelor de calciu trebuie administrate cum s-a descris in modulul 18. Toate episoadele anginoase trebuie tratate prompt cu nitroglicerina sublingual (cu 2-3 doze repetate daca este necesar si daca
tensiunea arteriala este adecvata). Actitatea trebuie redusa moderat pana cand se ajunge la o beta blocada si la o dozare a nitratilor adecvate (de exemplu, propranololul 20-60 mg oral la 6 ore; izosorbid 5-20 mg la 2-3 ore si dilitiszem 60 mg la 8 ore). Ulterior, actitatea poate fi reluata pentru a vedea daca reapar episoadele de angina pectorala. Tripla terapie concomitenta (beta blocante, nitrati si blocante ale canalelor de calciu), terapia cu nitroglicerina intravenoasa sau ambele, pot fi necesare in cazuri rezistente de angina postinfaret ( modulul 18). Trebuie administrata aspirina (325 mg oral zilnic) si heparina intravenoasa. Un test de efort modificat este realizat la toti pacientii inainte de externare.
c. Daca angina pectorala reapare la actitate minima sau usoara, sau daca pacientul are un test de efort pozitiv clar, este probabil ca atacurile anginoase vor aparea si mai frecvent acasa, in urma externarii. Ca urmare, acesti pacienti sunt considerati candidati pentru cateterism cardiac si interventie chirurgicala de by-pass coronarian sau angioplastie coronariana {modulul 27).
d. Interventia chirurgicala de by-pass coronarian se realizeaza mai bine dupa 3-4 saptamani de la un infarct miocardic acut transmural. Daca angina pectorala poate fi controlata medical, atunci interventia chirurgicala poate fi amanata in siguranta 4 saptamani dupa infarct. Edent, multi pacienti prezinta angina rebela la tratament si interventia chirurgicala nu poate fi amanata. Momentul pentru cateterism si interventie chirurgicala la astfel de pacienti trebuie silit indidual.
